Regenersis (Warsaw) Sp. z o.o. ul. Falencka 1B 05-090 Raszyn-Janki Dział Obsługi Klienta tel. [phone] Fax [phone] [e-mail] www.regenersis.pl	ZGŁOSZENIE DO NAPRAWY	Data przyjęcia
						Data wysłania do serwisu
						Numer naprawy klienta

PRZYJMUJĄCY DO NAPRAWY Nazwa/nazwisko Adres Nr telefonu Nr fax

KLIENT Imię i nazwisko Nazwa firmy Nr telefonu

INFORMACJE O SPRZĘCIE Model typ Nr IMEI

GWARANCJA Nr karty

RĘKOJMIA Expertyza Naprawa NIEZGODNOŚĆ Z UMOWĄ TAK NIE

WYPOSAŻENIE WYSŁANE DO SERWISU Bateria TAK NIE nr Antena TAK NIE Obudowa TAK NIE Ładowarka TAK NIE Inne (podać jakie)

CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA USTERKI (podać szczegóły) WIDOCZNE USZKODZENIA MECHANICZNE (pęknięcie, zarysowania, odkształcenia)

OPIS USTERKI Nie włącza się Nie loguje się Uszkodzona klawiatura Nie ładuje akumulatora Nie odbiera rozmów

Uszkodzony wyświetlacz Za mocno się grzeje Uszkodzona obudowa Nie wysyła rozmów Problem z Audio

Gubi zasięg Problemy SIM Mała pojemność baterii Wyłącza się Zawiesza się

UWAGI DODATKOWE

INFORMACJE O KOSZCIE NAPRAWY TAK NIE Górny limit kosztów Kosztorys przesłać na numer faxu

DANE DO FAKTURY Nazwa firmy Ulica, numer Kod, miasto NIP Telefon

Wyrażam/nie wyrażam zgodę na pokrycie kosztów ekspertyzy w przypadku naprawy odpłatnej i mojej rezygnacji z naprawy lub braku możliwości naprawy. Brak wymaganej dokumentacji spowoduje wydłużenie naprawy o czas niezbędny na uzupełnienie dokumentów lub spowoduje odesłanie sprzętu bez naprawy na koszt odbiorcy. Jednoczenie przypominamy o konieczności sporządzania kopii zapasowej wszelkich istotnych danych, które w serwisie mogą być utracone z powodu usterek występujących w telefonie. Serwis nie ponosi odpowiedzialności za utratę danych lub zysków, czy też za wszelkie szczególne, przypadkowe, wynikowe lub pośrednie szkody spowodowane w dowolny sposób w uszkodzonym urządzeniu w trakcie wykonywania czynności serwisowych.

Podane dane osobowe (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu) będą przetwarzane przez Regenersis (Warsaw) Sp. z o.o. z siedzibą w Jankach przy ulicy Falenckiej 1B, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach dokonania usługi serwisowej. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do wykonania usługi związanej z naprawą urządzenia

………………….

podpis klienta

Formularz nadzorowany nr ZDN wyd. 3, obowiązuje od 04/11/2004

---