Metoda wymuszania ruchu CIT
W procesie kompleksowej rehabilitacji chorych po udarze mózgu obowiązują uniwersalne priorytety:
1.dążenie do uzyskania możliwie max niezależności chorego w wykonywaniu czynności życia codziennego i w lokomocji.
2.świadome uczestnictwo w terapii i jej programowaniu
3.wśród czynności życia codziennego najważniejsza jest samoobsługa, a zwłaszcza spożywanie posiłków, mycie, ubieranie.
4.ustalenie celów, planowanie rehabilitacji powinno się odbywać z udziałem pacjenta i jego rodziny.
5.regularnie trzeba oceniać stan funkcjonalny chorego np.skala Bartel
PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU JAKO PODSTAWA TERAPII
1.Udar zabija, ale dzięki postępowi medycyny coraz częściej udaje się chorych uratować. Żyją z ubytkami neurologicznymi.
2.Przykłady ubytków neurologicznych: paraliże, utrata mowy, wzroku, słuchu, oraz cała gama innych następstw śmierci neuronów.
3.Wydaje się że do pewnego stopnia tym problemom można zaradzić. Co w przeciwieństwie do komputera, którego możliwości i tryb pracy wynikają wyłącznie z jego budowy i załadowanych w nim oprogramowań, ludzki mózg cechuje plastyczność.
4.Kluczem jest zatem plastyczność mózgu.
PLASTYCZNOŚĆ MÓZGU-to zdolność zdrowej tkanki nerwowej do przejmowania funkcji pełnionych dotychczas przez te obszary mózgu, które zostały uszkodzone. Plastyczność leży u podstaw nabywania różnych umiejętności.
Plastyczność pozwala na powrót niektórych funkcji mózgu po udarze. Można wzmagać te procesy w różny sposób i dzięki temu nie tylko poprawiać rokowanie chorych ale także komfort ich życia. Mózg ma zdolność do ciągłych zmian własnej struktury, z co za tym idzie do zmian funkcji przez całe życie. Zdolność ta umożliwia mu reagowanie na zmiany zachodzące w otoczeniu albo w obrębie samego organizmu. Nawet po zakończeniu procesu fizjologicznej poprawy mogą jeszcze wystąpić zaburzenia funkcji. Dzieje się tak dlatego że funkcja danej sieci, czy systemu neuronowego nie stanowi tylko sumy czynności wszystkich neuronów wchodzących w skład tej sieci. Funkcja mózgowa to złożona całość, która z kolei stanowi element całego procesu mózgowego.
3 RODZAJE PLASTYCZNOŚCI:
1.NEUROANATOMICZNA- może przybierać postać szybkich zmian w aktywności neuronów, zachodzących w trakcie kilku sek. czy min. Oraz zmian strukturalnych trwających kilka dni czy tygodni.
2.FUNKCJONALNA- reorganizacja pracy jednej lub więcej sieci neuronalnych, w taki sposób, aby zastąpić uszkodzony obszar.
3.BEHAWIORALNA- zmiana sposobów reagowania człowieka na różne powstałe sytuacje.
3 KATEGORIE ZMIAN WPŁYWAJĄCYCH NAPOPRAWĘ PO UDARZE:
1.zmiany zachodzące na poziomie komórkowym
2.przeorganizowanie pracy sieci neuronalnych
3.przekształcenie zachowania się człowieka
Kategorie te nie stanowią wykluczających się nawzajem alternatyw, ale raczej 3 różne mocno powiązane ze sobą procesy.
6 RODZAJÓW BIOCHEMICZNYCH I FIZJOLOGICZNYCH MECHANIZMÓW PLASTYCZNOŚCI:
1.Regeneracja właściwa- gdy akson uszkodzonego neuronu wysyła nowe włókna
2.Regeneracja boczna- gdy inne neurony wokół uszkodzonego neuronu wysyłają dendryty uzupełniające brakujące połączenia.
3.Rezerwa mózgowa- wykorzystanie rozlicznych nieaktywnych wcześniej synaps. Zakłada ona wykorzystanie tych synaps, po uszkodzeniu głównych połączeń jako zastępcze obejście przekazywania informacji. Zjawisko to polega na tym, że doblowanie funkcji i struktur w mózgu tworzy zapasy czyli rezerwę mózgową która może być wykorzystywana w miejscu zniszczonego obszaru.
4.Przebudowa sieci neuronowej- komórki nerwowe w obszarze okalającym obszar martwicy wysyłają nowe dendryty do innych nie uszkodzonych komórek, a te z czasem tworzą nowe szlaki zastępujące zniszczony obszar tkanki nerwowej.
5.Nadwrażliwość denerwacyjna- po urazie neuron wykazuje niższy próg aktywizacji w odpowiedzi na stymulację z jakichkolwiek zachowanych włókien aferentnych.
6.Długofalowa aktywizacja potencjałów- jest przypuszczalnie neuronalną podstawą uczenia się i pamięci.
Pojawienie się „utraconej” funkcji po udarze nazywane jest REORGANIZACJĄ FUNKCJONALNĄ, wyróżnia się w tym zakresie 6 teorii:
1.Ustępowanie diaschizy- polega na zanikaniu diaschizy, co pozwala nieuszkodzonym obszarom mózgu podjąć ponownie pracę.
2.Teoria zmasowanej akcji (teoria ekwipotencjalności)- dowolna część mózgu posiada zdolność obsługiwania dowolnej funkcji, oraz że większość ma reprezentacje rozproszone po całej korze.
3.Teoria redundancji (reduplikacji)- istnienie reduplikowanych struktur neuronalnych obsługujących te same funkcje.
4.Teoria zastępczych funkcji- obszar mózgu poprzednio niezaangażowany w wykonywaniu funkcji, może ją przejąć odpowiedzialnych za nią obszarów.
5.Substytucja- dane zachowanie staje się możliwe dzięki odmiennemu mechanizmowi.
6. Przejęcie funkcji- w przypadku funkcji zlateralizowanych i polega na przejęciu funkcji uszkodzonych obszarów przez odpowiednie obszary przeciwległej półkuli.
BAHAWIORALNE MECHANIZMY PLASTYCZNOŚCI:
1.przywracanie, odbudowa, reaktywizacja- przywracanie utraconych funkcji za pomocą tego samego systemu funkcjonalnego.
2.reorganizacja, przekształcanie, substytucja- oznaczają że w obrębie systemu funkcjonalnego istnieje możliwość przekierowania części funkcji bez wykluczenia całego systemu.
3.przeuczanie- zdolność stosowania strategii ponownego uczenia się lub odtwarzania utraconej znajomości reguł lub procedur obowiązujących w danym systemie funkcjonalnym.
4. ułatwianie- ubytek funkcjonalny polega na utracie dostępu do informacji, a nie na utracie tej informacji.
5.funkcjonalna substytucja, funkcjonalna reorganizacja i funkcjonalna kompensacja- wykorzystanie alternatywnych procesów neuropsychologicznych w przypadku nieodwracalnej utraty pierwotnej funkcji.
6. modele konekcjonistyczne- uwzględniające interakcje funkcji w obrębie modelu informatycznego funkcji mózgu.
PODSTAWY METODY CIT
Metoda opiera się na:
1.wymuszeniu posługiwania się kończyną niedokładną,
2.realizacja poprzez okresowe unieruchomienie kończyny zdrowej u chorych z niedowładem połowiczym.
TWÓRCY I HISTORIA
Metodę CIT zaczeli stosować w połowie lat 90 XX wieku prof.Taub i jego współpracownicy. Pod koniec lat 70 przeprowadzili oni eksperyment, który polegał na denerwacji pola reprezentacji kończyny górnej w korze ruchowej. Zaobserwowano, że można zmusić małpę do wykonywania ruchów kończyną poddaną odnerwieni aferentnemu, jeżeli ograniczy się lub całkowicie uniemożliwi ruchy kończyną zdrową.
CEL I WSKAZANIA DO STOSOWANIA
1.Metoda ta jest rodzajem terapii behawioralnej
2.Ma ona na celu zwalczanie niekorzystnego zjawiska obserwowanego po odnerwieniu kończyny, zwanego wyuczonym nieużywaniem.
3.Najczęściej stosuje się ją w rehabilitacji osób po udarze mózgu zwłaszcza u starszych chorych.
4.Początkowo metodę zastosowano u osób po udarze w przypadku niedowładu kończyny górnej.
5.W okresie późniejszym opracowano modyfikację w odniesieniu do kończyny dolnej.
6.W następnych latach rozszerzono wskazania do stosowania metody CIT:
- u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym
- u dzieci z porażeniem mózgowym
- u pacjentów z częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego
- po złamaniu szyjki kości udowej
- ostatnio także u chorych z dystonią ogniskową i z bólami fantomowymi.
METODYKA
1.U unieruchamia się kończynę zdrową na 4-9 h dziennie przez 2-3 tygodnie.
2.Zwylke używa się do tego specjalnej łuski wykonanej z tworzyw termoutwardzalnych, unieruchamiającej nadgarstek i palce.
3.Można też przymocować kończynę do tułowia za pomocą opaski elastycznej lub zastosować temblak albo hustę trójkątną.
4.Można również nałożyć na zdrową rękę grubą rękawicę jednopalcową.
5.Ten ostatni sposób jest najbardziej bezpieczny gdyż nie zaburza funkcji utrzymania równowagi i nie zagraża w takim stopniu jak poprzednio obrażeniami podczas upadków.
ĆWICZENIA
1.W pierwszych latach stosowania CIT wykorzystywano wolontariuszy do kontrolowania używania przez chorych kończyny niedokładnej w czynnościach życia codziennego.
2.Później opracowano specjalne ćwiczenia zawierające elementy torowania prioprioceptywnego i modelowania ruchów.
3.Obejmują one głównie elementy:
a.) podstawowych czynności życia codziennego
b.) rozszerzonych czynności życia codziennego
c.) terapii zajęciowej (np. gra w szachy, ćw. z włącznikiem, ćw. z kłębkami wełny, ćw. z tablicą z pinezkami, spożywanie posiłków, otwieranie i zamykanie szafki)
EFEKTYWNOŚĆ
W niektórych pracach dowiedziono za pomocą badań neuroobrazowych ( MRI, przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, badania potencjałów wywołanych) przyrost objętości kory mózgowej ruchowej w obszarze reprezentacji stymulowanej kończyny.
WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA
1.Metoda CIT wydaje się być na etapie eksperymentalnym
2.Należy wyjaśnić wiele problemów nie tylko natury medycznej, metodologicznej i psychologicznej, ale także natury prawnej i etycznej
3.Przede wszystkim należy skrupulatnie rozważyć wskazania i przeciwwskazania do stosowania tej metody
4.Wydaje się, że głównym przeciwwskazaniem do zastosowania CIT będzie całkowite porażenie kończyny i brak zgody pacjenta.
5.Metoda zawiera pewien element przymusu- zatem zgoda pacjenta musi być
w pełni świadoma.