ANATOMIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH ŻEŃSKICH

TERMINOLOGIA

• Suspensio- zawieszenie narządów płciowych na więzadłach wewnętrznych

• Suppositio- podparcie wewnętrznych narządów płciowych przez dno miednicy

• Przodozgięcie macicy (Anteflexio)- oś trzonu w stosunku do osi szyjki

• Przodopochylenie macicy (Anteversio)- cała macica w stosunku do osi ciała

• Skręcenie prawo-, lewostronne (Dextro-, sinistrotorsio)

MIĘŚNIE DNA MIEDNICY

• Przepona moczowo-płciowa (diaphragma urogenitale):

• Mięsień poprzeczny krocza głęboki

• Mięsień zwieracz cewki moczowej

• Przepona miednicy (diaphragma pelvis):

• Mięsień dżwigacz odbytu

• Mięsień guziczny

• Warstwa powierzchowna:

• Mięsień kulszowo-jamisty

• Mięsień opuszkowo-gąbczasty

• Mięsień poprzeczny krocza powierzchowny

• Mięsień zwieracz odbytu

Badania w ginekologii

• Badania profilaktyczne

• Badania podstawowe

• Badania dodatkowe

Badanie podstawowe

• Wywiad

dolegliwości główne, objawy dodatkowe, wiek pacjentki, wywiad miesiączkowy (PM, OM), przeszłość położnicza (G, P, A), przebyte operacje, zabiegi na szyjce macicy, choroby społeczne, stosowane leki hormonalne i inne

• Badanie przedmiotowe

• Badanie ginekologiczne

• Badanie piersi

Badania dodatkowe

• kolposkopia→ wycinki z tarczy części pochwowej szyjki; konizacja chirurgiczna,

• przezbrzuszne i przezpochwowe badanie USG,

• badania labolatoryjne,

• HSG,

• diagnostyczna laparoskopia i histeroskopia

Badania profilaktyczne

• Cytologia: 1x/rok

w przypadku wyników podejrzanych powtórzyć po 3 miesiącach

• Mammografia: 40 r.ż., potem po 5 latach

>45 roku życia 1x/rok

Badanie ginekologiczne
Oględziny zewnętrznych narządów płciowych

• Badanie we wziernikach

• Cytologia

• Wymaz z pochwy

• Dwuręczne badanie ginekologiczne

• Badanie przez odbytnicę

• Badanie odbytniczo- pochwowe

ULTRASONOGRAFIA

Cytologia

• Papanicolau

• Bethesda

Podział obrazów cytologicznych
wg Papanicolaou (1943)- obrazy prawidłowe

• Grupa I. Rozmaz zawiera prawidłowe komórki powierzchniowe i pośrednie nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Tło preparatu czyste. Mogą występować leukocyty.

• Grupa II. Rozmaz zawiera komórki pochodzące ze wszystkich warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Obok komórek prawidłowych komórki zmienione zapalnie. Występują komórki metaplastyczne, walcowate szyjkowe i endometrialne, świeże i stare leukocyty, bakterie, rzęsistki pochwowe, śluz.

Podział obrazów cytologicznych
wg Papanicolaou- obrazy nieprawidłowe

• Grupa III. Obok prawidlowych lub zmienionych zapalnie komórek pochodzących ze wszystkich warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego i komórek nabłonka gruczołowego obecne komórki dysplastyczne

• Grupa IV. Obraz jak w grupie III oraz niewielka liczba komórek nowotworowych. Obecne są krwinki czerwone.

• Grupa V. Liczne komórki nowotworowe. Tło preparatu zawiera liczne krwinki czerwone.

SYSTEM BETHESDA 2001

Typ próbki: wymaz konwencjonalny (PAP), płynna cytologia, inny

Jakość materiału:

Odpowiednia do oceny (obecność/brak komórek z kanału szyjki/strefy przejściowej i in. czynników wpływających na jakość materiału

Nieodpowiednia do oceny… (podać przyczynę)

Ogólny opis wyniku (opcjonalnie)

Ujemny pod względem zmian śródnabłonkowych lub złośliwych

Nieprawidłowości komórek nabłonkowych (nabłonka płaskiego lub gruczołowych)

Dane urządzenia (gdy badanie wykonane przez automat)

Badania pomocnicze (opis użytych metod i wyniki)

SYSTEM BETHESDA 2001

Interpretacja/wynik

Ujemy pod względem zmian śródnabłonkowych i złośliwych (podać czy obecne mikroorganizmy lub inne zmiany nienowotworowe)

MIKROORGANIZMY:

• Trichomonas vaginalis

• Candida albicans

• Bacterial Vaginosis

• Bakterie o morfologii Actinomyces

• Zmiany komórkowe związane z zakażeniem HSV

INNE ZMIANY NIENOWOTWOROWE

Zmiany reaktywne związane z: procesem zapalnym, napromienianiem, IUD

Obecność komórek gruczołowych u osoby po wycięciu macicy

Atrofia

Inne

komórki endometrialne u kobiety ≥40 r.ż.

SYSTEM BETHESDA 2001

Interpretacja/wynik c.d.

Nieprawidłowości komórek nabłonka

KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO

Atypowe: nieokreślonego znaczenia (ASC-US)

nie można wykluczyć HSIL (ASC-H)

LSIL ( low grade sqamosus interaepithelial lesion)
obejmuje: HPV/dysplazję małego stopnia/CIN I

HSIL (high grade squamosus interaepithelial lesion)
obejmuje umiarkowaną i nasiloną dysplazję, CIS/CIN II i CIN III
oraz  
HSIL podejrzany o inwazję (with features for invasion)

Rak płaskonabłonkowy

KOMÓRKI GRUCZOŁOWE

Atypowe: z kanału szyjki macicy/komórki endometrium/komórki gruczołowe

nieokreślone/prawdopodobnie nowotworowe

Rak gruczołowy in situ z kanału szyjki macicy

Rak gruczołowy: z kanału szyjki macicy

pochodzenia endometrialnego

pozamaciczny

nieokreślony

Inne nowotwory złośliwe (jakie)

NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
 
dawniej CIN I, CIN II, CIN III
 
obecnie
LSIL lub LGSIL ( low grade sqamosus interaepithelial lesion)
- co odpowiada HPV/dysplazji małego stopnia/CIN I

HSIL lub HGSIL (high grade squamosus interaepithelial lesion)

- co odpowiada umiarkowanej i nasilonej dysplazji/CIN II i CIN III

oraz  
- HSIL podejrzany o inwazję (with features for invasion))

NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
 
ATYPOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
 
 dawniej ASCUS - (atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu)
obecnie
I.    ASC-US (atypical squamosus cells of underterminated significance)
II.   ASC-H (atypical squamosus cells - cannot exclude HSIL)
 
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI GRUCZOŁOWE

dawniej
AGUS ( atypowe komórki gruczołowe o nieokreślonym znaczeniu)
 
obecnie
AGC
- atypowe komórki gruczołowe bliżej nieokreślone (atypical glandular cells not otherwise specified)

- atypowe komórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe (atypical glandular cells favor neoplastic)

ZNACZENIE KOLPOSKOPII W UŚCIŚLANIU ROZPOZNANIA ZMIAN PATOLOGICZNYCH SZYJKI MACICY

PODZIAŁ NADŻEREK SZYJKI MACICY wg J. Madeja 1966

- erythroplakia simplex- żywoczerwona zmiana o gładkiej powierzchni i gładkich obrysach

- erythroplakia papillaris- czerwona zmiana o brodawkowatej powierzchni i ostrych obrysach

- erythroplakia follicularis- grudkowa powierzchnia koloru czerwono-żółtego, o nierównych granicach

- erythroplakia sanguinans - łatwo krwawiąca

PODZIAŁ MAKROSKOPOWY NADŻEREK SZYJKI MACICY wg Matthewsa i Hymmsa

Erosio I 2% raki

Erosio II 27% raki

Erosio III 54% raki

Erosio IV 17% raki

Hinselmann 1924
BADANIE KOLPOSKOPOWE 4 - 50X ......
BADANIE KOLPOSKOPOWE ROZSZERZONE

ROZSZERZONE BADANIE KOLPOSKOPOWE

• 3% kwas octowy- test Hinselmanna

• Płyn Lugola- test Lahme-Schillera

• Test z 3-10% azotanem srebra

• Testy z hematoksyliną- Antoine

• Test z błękitem toluidyny- Richarta

• Test z noradrenaliną, wazopresyną

• Filtry- zielony

PODEJRZANE OBRAZY KOLPOSKOPOWE

1. Rogowacenie białe

a) pierwotne, o różnym nasileniu zmniejszenie przezierności (zbielenie) obszarów nabłonka paraepidermoidalnego

b) wtórne zmniejszenie przezierności (zbielenie nabłonka po próbie kwasowej Iş-IIIş), zwykle o ostrych granicach, łączy się często z poletkowaniem i naczyniami punkckikowatymi

2. Podłoże rogowacenia białęgo- punkcikowanie- zwykłe, wypukłe, brodawkowate

3. Poletkowanie- mozaika- zwykłe, wyniosłe, nieckowate

4. Podłoże brodawkowate, ziarniste

5. Nadżerka prawdziwa

6. Rozrost egzofityczny

7. Jodonegatywne obszary nabłonka paraepidermoidalnego zwykle o ostrych granicach

NACZYNIA PATOLOGICZNE

• SCHEMAT I STOPNIA

• A- twistujące

• B- kleksowate

• C- szpilki do włosów

• SCHEMAT II STOPNIA

• A- wydłużone włośniczki

• B- rurki endotelialne

• C- wężowate

Stopnie czystości pochwy

• 1⁰. Pałeczki kwasotwórcze (Lactobacillus acidophilus), komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka wielowarstwowego nierogowaciejącego pochwy

• 2⁰. Pałeczki kwasotwórcze, komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka pochwy, przecinkowce, leukocyty

• 3⁰. Nieliczne pałeczki kwasotwórcze, komórki nabłonka pochwy, leukocyty, przecinkowce, ziarniaki Gram (+) (gronkowce, paciorkowce, sześcianki, pakietowce) ziarniaki Gram (-) (dwoinki rzeżączki, krętki)

• 4⁰. Komórki wszystkich warstw nabłonka pochwy, leukocyty, obfita mieszana flora bakteryjna, ziarniaki jak w 3⁰, pałeczki Gram (+) i Gram (-), rzęsistek pochwowy i grzyby

ZAKAŻENIA POCHWY:

• Trichomonas vaginalis

• Candida albicans

• Bacterial Vaginosis

• Zmiany alergiczne w pochwie i sromie

Wartość pH w diagnostyce różnicowej zakażeń pochwy

stan pH 4,5 BV

prawidłowy wydzieliny pochwowej

rzęsistkowica

drożdżyca

Bacterial Vaginosis

• Zakażenie autogenne

• Zespół zaburzeń ekosystemu pochwy, charakteryzujący się nadmiernym wzrostem liczby bakterii, głównie beztlenowych

• Brak pałeczek kwasu mlekowego, wytwarzających H2O2

• Nie jest zaliczany do STD

• Nie leczone może prowadzić do powikłań (PID, dysplazja szyjki macicy, ZUM, poronienia nawykowe, PROM, endometritis)

Czynniki usposabiające do BV

• Młody wiek

• Zaburzenia miesiączkowania

• Tampony

• Płukanie pochwy

• Częste zmiany partnerów seksualnych

Kryteria rozpoznania BV wg Amsela

• Jednorodna wydzielina pochwowa

• pH wydzieliny pochwowej >4,5

• Cuchnący, rybi zapach po dodaniu 10% KOH

• Obecność clue cells (komórki jeżowe)

Leczenie BV

• Klindamycyna 2% krem miejscowo do pochwy przez 7 dni

lub

• Metronidazol 0,75% żel miejscowo przez 5 dni

lub

• Metronidazol doustnie 2x 500 mg przez 7 dni

lub

• Metronidazol doustnie jednorazowo 2000 mg

Diagnostyka niepłodności mechanicznej.
Metody określające stan anatomiczny

• Persuflacja

• HSG

• Salipgosonografia kontrastowa

• Selektywna salpingografia

• Histeroskopia

• Laparoskopia z chromotubacją

• Salpingoskopia

Diagnostyka niepłodności mechanicznej.
Metody określające czynność jajowodów

• Persuflacja kimograficzna

• Metoda Fernstroma (wstępujące i zstępujące przenoszenie jajowodowe)

• HSS (^Tcalb)

Histerosalpingografia

• Ważny test w diagnostyce niepłodności

• Zdjęcie Rtg macicy i jajowodów.

• Badanie pozwala zobrazować wnętrze macicy i jajowodów.

• Zdjęcie ujawnia nieprawidłowości wewnątrz macicy oraz w jajowodach (zwężenia i rozszerzenia- sactosalpinx)

HSG- warunki wykonania

• Pierwsza faza cyklu

• I lub II⁰ cytologiczny

• 1 lub 2⁰ czystości pochwy

• Ujemny test termiczny

• Brak stanu zapalnego w narządzie rodnym

(OB., badanie ginekologiczne, temperatura)

Laparoskopia

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej

• Niepłodność

• Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii

• Podejrzenie endometriozy

• Niemożność zajścia w ciążę po kilku cyklach AIH/IUI

• Podejrzenie anomalii rozwojowych w obrębie narządów płciowych

• Ocena narządów miednicy mniejszej przed planowanym zabiegiem mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami wspomaganego rozrodu (ART.).

• Niewyjaśniona przyczyna niepłodności

• Zespół bólowy miednicy mniejszej

• Podejrzenie ciąży ektopowej

• Endometrioza miednicy mniejszej

• Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej

• Laparoskopia „second look” (powtórnego wglądu)

• Istnienie nadal dolegliwości po farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu endometriozy

• Ocena skuteczności leczenia nowotworów jajnika

• Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego

Wskazania do laparoskopii operacyjnej

• Operacje laparoskopowe w ciąży ektopowej jajowodowej

• Koagulacja segmentu jajowodu

• Wycięcie segmentu jajowodu

• Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego

• Operacje na macicy

• Zeszycie rany po perforacji

• Przednie podwieszenie macicy

• Wyłuszczenie mięśniaków

• Usunięcie macicy

• Operacje laparoskopowe jajników

• Biopsja jajników

• Uwolnienie zrostów okołojajnikowych

• Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z torbieli

• Częściowa resekcja jajników

• Koagulacja lub waporyzacja laserowa powierzchni jajnika

• Usunięcie jajników

• Operacje laparoskopowe na jajowodach

• Uwolnienie zrostów okołojajowodowych

• Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznych

• Usunięcie jajowodów

• Laparoskopia operacyjna w leczeniu endometriozy

• Biopsja

• Usuwanie zrostów

• Elektrokoagulacja ognisk endometriozy

• Usuwanie torbieli endometrialnych

• Sterylizacja w laparoskopii

• Operacyjne leczenie zespołu bólowego w miednicy mniejszej

• Wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej

Bezwzględne przeciwwskazania do laparoskopii

• Znaczna niewydolność krążeniowo- oddechowa

• Wstrząs hypowolemiczny

• Niedrożność jelit

• Zapalenie otrzewnej

• Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa

• Duże guzy w jamie brzusznej

Względne przeciwwskazania do laparoskopii

• Nadmierna masa ciała

• Ciąża wewnątrzmaciczna (duże ryzyko urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości wizualizacji pozostałych narządów)

• Przebyte zapalenie otrzewnej

• Poprzedzająca laparoskopię laparotomia

• Nietolerancja pozycji Trandelenburga

• Ciężkie choroby serca i płuc

Powikłania laparoskopii

• Powikłania anesezjologiczne

• Nieudana próba laparoskopii lub wytworzenia odmy otrzewnowej

• Bezpośredni uraz:

• Narządów miednicy

• Jelita

• Dróg moczowych

• Krwotok

• Z naczyń miednicy i krezki jajowodu

• Ze ściany brzucha

• Z krezki jelita

• Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika

• Zakażenie

• Rany w powłokach brzusznych

• W miednicy

• Dróg moczowych

Histeroskopia
Ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów.
Pozwala na wykonywanie operacji wewnątrzmacicznych

Wskazania do histeroskopii

Diagnostyczne:

• Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włącznie z krwawieniami po menopauzie)

• Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia

• Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów, cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)

• Obecność ciał obcych w macicy

• Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody, zrosty, wady rozwojowe)

• Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia, kontrola leczenia rozrostów endometrium)

Operacyjne

• Pobieranie wycinków

• Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)

• Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznych

• Usuwanie polipów

• Elektroresekcja endometrium, resekcja mięśniaków podśluzówkowych

• Ubezpłodnienie (korki silikonowe)

Przeciwwskazania do histeroskopii:

• Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny narządów płciowych

• Obfite krwawienie z macicy

• Ciąża

• Rak szyjki macicy

Powikłania histeroskopii

• Uszkodzenie ściany macicy

• Krwawienie

• Zakażenie

• Zator płucny (rzadko, przy medium gazowym CO₂)

MARKERY NOWOTWOROWE

• CA 125- marker raka gruczołowego.

W rakach gruczołowych jajnika, endometrium, szyjki macicy i sutka. Reakcja barwna na powierzchni komorek gruczołowych i w wakuolach. Dostępne 2 rodzaje Ab p/w Ag CA 125- M2 i M11.

• β-HCG- syntetyzowana przez syncytiotrofoblast. ↑ w raku kosmówki (stężenie β -HCG koreluje z masą neo.) Ponadto ↑ w zaśniadzie groniastym.

• AFP- wytwarzana przez komorki pęcherzyka żółtkowego i wątroby płodowej. Występuje w neo germinalnych (endometrial sinus tumor, ca embrionale).

• Markery genetyczne: mutacja BRCA1 i BRCA2.

• CA 19-9 ca jajnika

---