OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
|
Ostra niewydolność nerek ( onn ) jest to nagłe, odwracalne bądź nieodwracalne, ustanie lub upośledzenie czynności wydalniczej nerki, uniemożliwiające utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego organizmu. Najczęściej ostra niewydolność nerek przebiega z bezmoczem lub skąpomoczem.
o bezmoczu ( anuria ) świadczy dobowa ilość moczu mniejsza od 60 ml/m2 pow. ciała
o skąpomoczu (oliguria ) - dobowa ilość moczu mniejsza od 180 ml/m2 pow. ciała
Podział ostrej niewydolności nerek
W zależności od mechanizmów prowadzących do jej powstania, wyróżnia się 3 zasadnicze postacie ostrej niewydolności nerek :
przednerkową ( niedokrwienną )
nerkową ( miąższową ) :
niezapalną
zapalną
zanerkową ( mechaniczny bezmocz )
Przednerkowa ostra niewydolność nerek |
Jest spowodowana ostrym niedokrwieniem nerek wywołanym działaniem czynników ogólnoustrojowych, pozanerkowych. W przypadku utrzymywania się działania czynników sprawczych, przednerkowa ostra niewydolność nerek przechodzi w postać nerkową.
Przyczyny przednerkowej ostrej niewydolności nerek
Hipowolemia wywołana :
-utratą wody i elektrolitów w przebiegu biegunki i/lub
wymiotów
- utratą wody spowodowaną niedostateczną podażą płynów,
forsowaną diurezą, udarem cieplnym
- utratą krwi
- utratą osocza ( rozległe oparzenia )
- przesunięciem płynu do tzw. III przestrzeni w porażennej
niedrożności jelit, zapaleniu otrzewnej, we wstępnym okresie
biegunki gronkowcowej
- gwałtownym narastaniem obrzęków w nerczycy
- niedostateczną podażą soli kuchennej u chorych z dużymi
nerkowymi stratami sodu ( zaostrzenie przewlekłej
niewydolności nerek )
Znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego ( nagłe rozszerzenie łożyska naczyniowego ) wywołane :
- wstrząsem septycznym
- przedawkowaniem leków hipotensyjnych
Niewydolność krążenia
Zwiększenie oporu naczyniowego :
- po dużych zabiegach operacyjnych
- w zespole wątrobowo - nerkowym
Nerkowa ostra niewydolność nerek |
Jest wynikiem uszkodzenia kłębuszków nerkowych, cewek nerkowych, tkanki śródmiąższowej, układu naczyniowego nerek. Może być skutkiem działania czynników zapalnych
i niezapalnych. Dochodzi w niej do zaburzeń, w których zmiana czynników pozanerkowych nie wpływa na poprawę czynności nerek.
Przyczyny nerkowej ostrej niewydolności nerek :
Zakrzepica żył nerkowych i zatory tętnic nerkowych
Choroby kłębuszków nerkowych oraz drobnych naczyń wewnątrznerkowych :
a) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i inne postacie :
- gwałtownie postępujące zewnątrzwłośniczkowe
kłębuszkowe zapalenie nerek
- mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek
b) zespół Schönleina i Henocha
c) guzkowe zapalenie okołotętnicze
d) zespół hemolityczno - mocznicowy
e) złośliwa faza nadciśnienia
f) DIC
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek :
- w bardzo ciężkich przypadkach ostrego odmiedniczkowego
zapalenia nerek
- w przebiegu reakcji uczuleniowej na leki
Ostra niezapalna niewydolność nerek :
- przedłużająca się przednerkowa ostra niewydolność nerek
- bezpośrednie działanie nefrotoksyn, np. : sole rtęci, glikol
etylenowy, insektycydy, arsen, antybiotyki : gentamycyna,
kolimycyna
- hemoliza wewnątrznaczyniowa
Zanerkowa ostra niewydolność nerek |
Spowodowana jest mechanicznym zatrzymaniem moczu przy obturacji dróg odprowadzających mocz.
Przyczyny zanerkowej ostrej niewydolności nerek
Upośledzenie spływu moczu z nerek/ i przez :
- kamienie
- złogi kwasu moczowego
- sulfonamidy
- zmartwiałe brodawki
Zatkanie moczowodów lub moczowodu jedynej czynnej nerki :
- złogi
- skrzepy krwi
- zmiany zapalne błony śluzowej w miejscu patologicznego
zwężenia
Ucisk moczowodów z zewnątrz :
- nowotwory
- omyłkowe podwiązanie moczowodów podczas zabiegów
chirurgicznych
Przecięcie moczowodów
Choroby pęcherza moczowego :
- nowotwory
- pęcherz neurogenny
Niedrożność cewki moczowej :
- wady wrodzone - zastawka cewki tylnej
- ciało obce
W zależności od wieku dziecka dominują różne przyczyny ostrej niewydolności nerek
Kształtują się one następująco :
Noworodki :
przednerkowa ostra niewydolność nerek w przebiegu :
- odwodnienia
- zespołu niedotlenienia
- posocznicy
wady wrodzone z zaburzeniami w odpływie moczu
zakrzepica żył nerkowych
Niemowlęta :
przednerkowa ostra niewydolność nerek w przebiegu toksycznych biegunek
zespół hemolityczno - mocznicowy
ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
zanerkowa ostra niewydolność nerek
Dzieci starsze :
ostre kłębuszkowi zapalenie nerek
inne glomerulopatie
PATOGENEZA OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK |
Przednerkowa ostra niewydolność nerek
Główną przyczyną wystąpienia objawów przednerkowej ostrej niewydolności nerek jest spadek przepływu krwi przez nerki. Związane z tym obniżenie ciśnienia tętniczego może być tak znaczne, że nerki tracą swe zdolności autoregulacyjne. Prowadzi to do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego oraz zwiększenia wchłaniania zwrotnego sodu i wody
w cewkach bliższych. Towarzyszy temu wzrost wydzielania hormonu antydiuretycznego oraz aldosteronu.
Dochodzi do :
- spadku produkcji moczu
- retencji wody
- retencji toksyn mocznicowych
Nerkowa ostra niewydolność nerek
Ostrą niewydolność nerek można podzielić na dwie główne postacie :
naczyniową
cewkową
Zarówno spadek całkowitego przepływu krwi przez nerki, jak i upośledzenie właściwości filtracyjnych kłębuszków oraz zaburzenia funkcji cewek w postaci zatkania ich światła czy patologicznej absorpcji zwrotnej, mogą doprowadzić do spadku przesączania kłębuszkowego.
Zanerkowa ostra niewydolność nerek
Zanerkowa ostra niewydolność nerek spowodowana jest zamknięciem światła dróg moczowych. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w drogach moczowych oraz cewkach nerkowych. W efekcie w kłębuszkach przesącza się tylko tyle osocza, ile przesączu zostaje wchłonięte z cewek nerkowych do krwi.
OBJAWY KLINICZNE I BADANIA DODATKOWE W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK |
W obrazie klinicznym dominują :
- obrzęki
- zaburzenia związane z gromadzeniem się toksyn
mocznicowych
- dyselektrolitemia
- zachwiania równowagi kwasowo - zasadowej
- postępująca anemizacja
Objawy przednerkowej ostrej niewydolności nerek
Pierwszym objawem jest wyraźne zmniejszenie się ilości moczu.
Osłabienie, apatia ( w odwodnieniu hipertonicznym - niepokój i pobudzenie )
Wzmożone pragnienie i obniżone łaknienie
W badaniu fizykalnym stwierdza się :
- zmniejszoną sprężystość skóry
- suchość błon śluzowych
- zapadnięte ciemię
- miękkie, zapadnięte gałki oczne ( w odwodnieniu
hipertonicznym - twarde )
- przyspieszone tętno
- obniżone wartości ciśnienia tętniczego krwi ( w przypadku h
hipertonicznego - prawidłowe )
- mogą wystąpić drgawki : wczesne w przypadku odwodnienia
hipertonicznego, późne w odwodnieniu hipotonicznym
We krwi :
- wzrasta stężenie mocznika
- wzrasta stężenie kreatyniny
- wzrasta stężenie kwasu moczowego
- wzrasta stężenie azotu niebiałkowego
- wzrasta stężenie fosforanów i potasu
- zmniejsza się stężenie wodorowęglanów
- stwierdza się poliglobulię
- zwiększa się wskaźnik hematokrytowy
Leczenie :
Uzupełnienie objętości płynu wewnątrznaczyniowego
- diureza szybko się zwiększa i następstwa skąpomoczu
cofają się .
NIEZAPALNA OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
|
Początek niezapalnej ostrej niewydolności nerek maskują objawy choroby podstawowej, które zazwyczaj przebiegają burzliwie. W kilku pierwszych dniach nie stwierdza się dolegliwości podmiotowych zależnych od ostrej niedomogi nerek. Jej oznaką jest wówczas skąpomocz lub bezmocz.
W przypadku przewodnienia obserwuje się :
- obrzęki, często uogólnione
- niekiedy :
obrzęk mózgu ( bóle głowy, drgawki )
obrzęk płuc ( duszność, przyspieszenie i spłycenie oddechów, kaszel z odkrztuszaniem pienistej, różowej plwociny, słuchowo nad płucami rzężenia i trzeszczenia )
Nadciśnienie tętnicze może mieć związek z przewodnieniem
organizmu oraz z chorobą, która doprowadziła do rozwoju
ostrej niedomogi nerek. Nagłe, znaczne podwyższenie
ciśnienia, może być przyczyną encefalopatii nadciśnieniowej.
Rozwija się umiarkowana lub ciężka kwasica metaboliczna.
Hiperkaliemia jest wynikiem :
zmniejszonego wydalania potasu
uwalniania go z komórek w stanach hemolizy, zakażenia, niedotlenienia
- w okresie wielomoczu istnieje niebezpieczeństwo
wystąpienia hipokaliemii
Hipokalcemia bywa znaczna, ale wystąpieniu objawów
tężyczki w dużym stopniu zapobiega kwasica :
wzrost stężenia fosforanu i magnezu w surowicy krwi
poziomy mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego we krwi są podwyższone w stopniu zależnym od uszkodzenia nerek, tkanek, katabolizmu azotowego
Wyrazem anemizacji jest m.in. bladość powłok skórnych
i błon śluzowych
Niekiedy występują objawy skazy krwotocznej
W oparciu o zachowanie się diurezy w przebiegu choroby wyróżnia się 4 okresy :
okres wstępny - od zadziałania czynnika uszkadzającego do wystąpienia skąpomoczu/bezmoczu. Z reguły trwa parę godzin.
okres skąpomoczu/bezmoczu - może trwać kilka, kilkanaście dni, w wyjątkowo ciężkich przypadkach 3-4 tygodnie lub dłużej
okres wielomoczu - okres narastającej diurezy. Zwykle trwa 1-2 tygodnie
okres zdrowienia - rozpoczyna się w momencie odzyskania przez nerki zdolności do regulacji gospodarki wodno - elektrolitowej. Trwa różnie długo, w dużej mierze jest zależny od stopnia uszkodzenia miąższu nerek
Obok wymienionych już odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych w ostrej niewydolności nerek stwierdza się :
- przyspieszenie OB.
- w rozmazie krwinek białych - eozynofilię, w postaciach
alergicznych
- w moczu :
niskie ciężary właściwe
białkomocz
w osadzie : wałeczki złożone z komórek cewkowych, krwinek białych, wałeczki gruboziarniste, wałeczki niewydolności nerek, krwinki czerwone
w niektórych przypadkach może pojawić się methemoglobina, hemoglobina, mioglobina
Zanerkowa ostra niewydolność nerek
Do objawów należą :
- nagły, całkowity bezmocz, któremu mogą towarzyszyć
objawy kolki nerkowej lub znaczny niepokój ( niemowlęta )
- bezmocz przepuszczający ( z okresowo pojawiającą się
diurezą )
- powiększenie nerek i ich bolesność
- stosunkowo dobry stan ogólny dziecka
POSTĘPOWANIE W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK |
- zebrać dokładny wywiad
- ocenić stan ogólny pacjenta ze zwróceniem szczególnej
uwagi na stopień nawodnienia i wartość ciśnienia
tętniczego krwi
- zacewnikować dziecko
- wykonać badania dodatkowe pozwalające na określenie
stopnia zaawansowanej ostrej niedomogi nerek
Pomocne są również badania radiologiczne :
- cystouretrografia mikcyjna
- badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej ze
szczególnym uwzględnieniem układu moczowego
- badania izotopowe
Leczenie przyczynowe ostrej niewydolności nerek |
W przednerkowej ostrej niewydolności nerek :
próba nawodnienia roztworem będącym mieszanką 5% glukozy i soli fizjologicznej
w przypadku braku odpowiedzi diuretycznej należy zastosować lek moczopędny - Furosemid
W nerkowej ostrej niewydolności nerek uzasadnione jest także podawanie Dopaminy w ciągłym wlewie dożylnym.
Jedyną skuteczną metodą leczenia w zanerkowej ostrej niewydolności nerek jest usunięcie przeszkody.
Leczenie objawowe ostrej niewydolności nerek |
Przewodnienie zwalczamy przez ustalenie dopuszczalnej dobowej podaży płynów.
Nadciśnienie tętnicze - skuteczna jest Nifedipina, bloker kanału wapniowego
Wyrównanie hiperkaliemii wymaga zastosowania żywic jonowymiennych ( Resonium A, wymieniające potas na sód lub Calcium - Resonium, wymieniające potas na wapń ), doustnie lub doodbytniczo
Doraźnie można stosować :
- 10% Calcium Glukonicum
- 8.4% NaHC03
Wyrównanie kwasicy metabolicznej
Niedokrwistość wyrównuje się przy wartości
erytrocytów poniżej 2.500.00
Zakażenia bakteryjne wymagają bezwzględnej podaży
antybiotyków
Żywienie chorego - dieta zbilansowana
Gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne nie należy zwlekać z podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego.
Bezwzględne wskazania do oczyszczania pozanerkowego :
Wskazania biochemiczne :
- stężenie potasu w surowicy krwi powyżej 7 mmol/l
- stężenie mocznika powyżej 33.3 mmol/l ( 200 mg% ) lub
szybki jego przyrost ( powyżej 8.3 mmol/l/d;
30 - 50 mg%/d )
- niewyrównana kwasica
Wskazania kliniczne :
- bezmocz lub przedłużający się skąpomocz
- przewodnienie
- wymioty uniemożliwiające wystarczającą podaż pokarmów
- pogarszający się stan ogólny chorego
Wybór metody leczenia nerkozastępczego ( hemodializa, dializa otrzewnej, tętniczo - żylna hemofiltracja ) zależy od :
- wieku dziecka
- przyczyny ostrej niewydolności nerek
- warunków technicznych
7