OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
(ONN)
- jest to stan kliniczny spowodowany nagłym (z reguły odwracalnym) ustaniem lub zmniejszeniem się czynności wydalniczej nerki w stopniu uniemożliwiającym utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego
- u większości chorych przebiega ona ze skąpomoczem lub bezmoczem (utrata < 500 i 200 ml moczu / dobę)
- na obraz kliniczny składają się objawy będące skutkiem utraty zdolności wytwarzania moczu (* obrzęki, * dyselektrolitemia, * kwasica, * retencja produktów przemiany azotowej), brak czynności wewnątrzwydzielniczej nerek i wpływ tych zaburzeń na inne narządy
- 3 postacie - przednerkowa, nerkowa i zanerkowa
PRZEDNERKOWA ONN
- spowodowana jest nagłym obniżeniem przesączania kłębuszkowego w następstwie zmniejszenia przepływu krwi przez nerki w stanach hipowolemii lub obniżonego ciśnienia tętniczego
- najczęstsze przyczyny:
nadmierna utrata płynów
biegunka
wymioty
wielomocz w cukrzycy, moczówce prostej i hipokaliemii
rozległe oparzenia
przemieszczenie płynów z zewnątrz do wnętrza komórki lub pomiędzy przestrzeniami
niedrożność jelit
hipowolemia w ciężkim zespole nerczycowym, niewydolności wątroby
wstrząs septyczny
niewydolność krążenia
długotrwałe podciśnienie tętnicze
- przedłużająca się przednerkowa ONN może na skutek długotrwałego stanu niedotlenienia powodować → ostrą niezapalną niewydolność nerek (inaczej martwicę cewek)
NERKOWA ONN
(przyczyny)
Stany uszkadzające pierwotnie cewki nerkowe
działanie nefrotoksyn
ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
zamknięcie światła cewek przez kryształy kwasu moczowego, hemoglobinę, mioglobinę
Choroby kłębuszków nerkowych
liczne postacie KZN
Choroby naczyń
zespół hemolityczno-mocznicowy
zakrzepica żył nerkowych i zatory tętnic nerkowych
zamknięcie światła tętnic nerkowych
guzkowe zapalenie okołotętnicze
ZANERKOWA ONN
- jest następstwem zamknięcia drogi odpływu, co może być spowodowane niedrożnością cewki moczowej, moczowodu lub nerek
- najczęsztsze przyczyny - wady wrodzone i kamica układu moczowego
- przeszkodę w odpływie moczu sugerują:
całkowity, nagły bezmocz, któremu towarzyszą objawy kolki nerkowej i znaczny niepokój u niemowląt
bezmocz „przepuszczający” (z okresowym pojawianiem się diurezy)
powiększenie nerek i ich bolesność lub przepełnienie pęcherza moczowego
stosunkowo dobry stan dziecka
OBRAZ KLINICZNY (4 OKRESY)
I - uszkodzenie nerki (nefrotoksyny, wstrząs)
II - oliguria lub anuria
III - poliuria (utrata elektrolitów - sód i potas; utrata wody)
IV - normalizacja funkcji wydalniczej
POWIKŁANIA ONN
Płuca - ostra niewydolność oddechowa spowodowana wstrząsem („płuca wstrząsowe”); przewodnienie płuc („płuca nawodnione”); zapalenie płuc
Układ sercowo-naczyniowy - nadciśnienie tętnicze (z przewodnienia); niewydolność serca lub zapalenie osierdzia z wysiękiem; arytmia (z zaburzeń gospodarki potasowej)
Przewód pokarmowy - owrzodzenia stresowe (czasem krwawiące); mocznicowe zapalenie żołądka i jelit; zapalenie otrzewnej
OśUN - obrzęk mózgu
Układ krwiotwórczy - niedokrwistość; trombocytopenia; uszkodzenie czynności płytek krwi
Układ immunologiczny - zmniejszenie odporności
LECZENIE PRZYCZYNOWE
- jest możliwe w przednerkowej i zanerkowej ONN oraz w niektórych postaciach pochodzenia nerkowego (ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, gwałtownie postępujące KZN, zakrzepica żył nerkowych)
- w przednerkowej NN poprawę ich ukrwienia można uzyskać przez stosowanie - dopaminy (rorszerza naczynia nerkowe), furosemidu (zwiększa diurezę ale nie wpływa na przesączanie kłębuszkowe) i mannitolu (przesuwa płyny do krążenia co zwiększa objętość kompartmentu centralnego)
POSTĘPOWANIE DORAŹNE W POWIKŁANIACH
Hiperkaliemia - 10% Calcium gluconicum (0,5 ml/kg mc. rozcieńczone 2-4 krotnie w powolnej iniekcji dożylnej); NaHCO3 (2-3 ml/kg mc. we wlewie kroplowym w ciągu 30 minut); Glukoza (0,5 g/kg mc.) + Insulina (0,1 j/kg mc.) dożylnie w ciągu 30 minut; Salbutamol (w nebulizatorze - 2,5 mg u dzieci o masie < 25 kg i 5 mg u większyh)
Objawowa hipokalcemia - 10% Calcium gluconicum (jak w hiperkaliemii)
Nagły wzrost p tętniczego - Nifedypina (0,2-0,3 mg/kg mc. podjęzykowo)
Drgawki - Diazepam (0,25 mg/kg. i.v.), Fenobarbital (6 mg/kg i.m. lub doodbytniczo)
DIETA - o obniżonej podaży białka, niskosodowa i bardzo uboga w potas
WSKAZANIA DO OCZYSZCZANIA POZANERKOWEGO (DIALIZOTERAPII)
Wskazania kliniczne:
znaczne przewodnienie
pogarszający się stan ogólny
mocznicowe zapalenie osierdzia
nie poddające się leczeniu nadciśnienie tętnicze
brak możliwości żywienia pozajelitowego w pooperacyjnej ONN
Wskazania biochemiczne:
hiperkaliemia > 7 mmol/l
objawowa hipo- lub hipernatremia
niewyrównana kwasica metaboliczna
narastanie poziomu mocznika o ponad 50%/24 h
ROKOWANIE W ONN
Ponad 50% - powrót do zdrowia
15% - utrzymuje się niewielkie upośledzenie czynności nerek i/lub nadp tętnicze
10% - leczenie nerkozastępcze
20% - śmierć z powodu powikłań