Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Zakażenia przewodu pokarmowego.
I. Wprowadzenie
Choroby zakaźne przewodu pokarmowego to jedne z najczęstszych schorzeń infekcyjnych na świecie. W krajach rozwijających się zajmują pierwsze miejsce pod względem zapadalności i są podstawową przyczyną śmiertelności wśród dzieci. Szacuje się, że roczna liczba zakażeń przewodu pokarmowego przekracza kilka miliardów na świecie, a śmiertelność sięga 5-10 milionów. W Polsce w 2002 r. odnotowano .... schorzeń biegunkowych.
Mówiąc o zakażeniach przewodu pokarmowego należy mieć na myśli zapalenie błony śluzowej jelita grubego i dystalnego odcinka jelita cienkiego, które może mieć charakter:
ostry; należą tu zakażenia wywołane przez takie swoiste patogeny jak Campylobacter, Salmonella, Shigella czy Amoeba, zespół ostrej martwicy jelit i rzekomobłoniaste zapalenie jelit będące następstwem wcześniejszej antybiotykoterapii;
przewlekły, charakteryzujący się długotrwałą biegunką z towarzyszącymi niekiedy bólami brzucha, prowadzący do utraty wagi ciała i zespołu złego wchłaniania, wywołany przez grzyby, bakterie, mykobakterie i niektóre inwazyjne pasożyty takie jak Coccidioides.
Zwykle jednak zakażenia przewodu pokarmowego rozumiane są w szerszym kontekście. Niesłusznie utożsamia się je z szeroko pojętymi chorobami biegunkowymi, które są nie tylko konsekwencją zakażeń, ale mogą być również wynikiem zatruć pokarmowych (food poisoning) wywołanych obecnością toksyn bakteryjnych w pożywieniu lub schorzeń nie mających natury infekcyjnej, które pomimo znacznego zróżnicowania etiologicznego cechują się bardzo często zbliżonym obrazem klinicznym i stwarzają duże problemy w diagnostyce różnicowej. Wspólnym mianownikiem tych schorzeń jest zwiększona częstość i luźna konsystencja wypróżnień z obecnością lub bez objawów ogólnych oraz objawów gastrycznych. Zachodzi zatem potrzeba zdefiniowania podstawowych pojęć i dokonania podziału chorób biegunkowych.
II. Definicje i podział.
Biegunka definiowana jest jako oddawanie:
powyżej trzech stolców na dobę,
stolców o zwiększonej zawartości wody (> 75%),
zwiększonej masy stolców (> 250g/dobę).
Biegunka może być:
ostra, trwająca krócej niż 2-3 tygodnie; zwykle jest natury infekcyjnej (bakteryjnej, wirusowej lub pasożytniczej), ale może być również wywołana przez toksyny bakteryjne i leki;
przewlekła, trwająca powyżej 3-4 tygodni, wywołana przewlekłymi zakażeniami jelit (np. Helicobacter, Yersinia, wiciowce, ameby) a także przyczynami niezakaźnymi;
łagodna, bez towarzyszących objawów ogólnych i charakteryzująca się co najwyżej kilkoma wypróżnieniami na dobę;
umiarkowanie nasilona do ciężkiej, cechująca się licznymi wypróżnieniami w ciągu doby, zwykle z obecnością objawów gastrycznych, takich jak kurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, bolesne parcie na stolec oraz objawów ogólnych w postaci gorączki, bólów głowy, ogólnego złego samopoczucia i odwodnienia.
Często używanym określeniem jest dyzenteria. Pod tym pojęciem należy rozumieć szereg zaburzeń jelitowych, które cechują się zapaleniem śluzówki jelit (w szczególności jelita grubego) z towarzyszącymi bólami brzucha, bolesnym parciem na stolec (tenesmus) oraz wzmożoną perystaltyką z licznymi luźnymi wypróżnieniami zawierającymi domieszkę śluzu i krwi. Destrukcja śluzówki jelita grubego może być wywołana enteroinwazyjnymi szczepami bakterii (Shigella, Salmonella, enteroinwazyjne szczepy Escherichia coli), działaniem cytotoksyn uszkadzających komórki nabłonka jelit (Shigella dysenteriae produkująca klasyczną toksynę Shiga i inne bakterie produkujące toksyny Shiga-podobne) albo inwazją pasożytniczą. Tak więc termin dysenteria nie może być używany do tych schorzeń biegunkowych, w których śluzówka jelit pozostaje nie zmieniona (np. wywołanych przez enterotoksyny). Diagnostykę różnicową dyzenterii przedstawia tabela 1.
Ze względu na czynnik etiologiczny biegunkowe schorzenia przewodu pokarmowego dzieli się na:
zakażenia, które mogą być wywołane przez bakterie (E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, gronkowce, przecinkowce cholery), wirusy (Rota, Norwalk i inne), pierwotniaki (Entameba histolytica, Giardia lamblia);
zatrucia pokarmowe, wywołane przez toksyny bakteryjne (np. enterotoksyna gronkowca złocistego lub Bacillus cereus);
intoksykacje wywołane toksycznymi środkami chemicznymi;
biegunki polekowe (biegunki po środkach przeczyszczających, lekach immunosupresyjnych i innych);
rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile, zakażenie będące powikłaniem antybiotykoterapii,
biegunki alergiczne spowodowane alergią na produkty spożywcze;
przewlekłe biegunki niezakaźne występujące jako objaw wielu chorób ogólnoustrojowych (np. mocznica, nadczynność tarczycy) albo w przebiegu zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i inne);
biegunki czynnościowe (zespół jelita drażliwego).
Biegunkę można podzielić ze względu na lokalizację na:
biegunkę z jelita cienkiego, cechującą się oddawaniem dużej ilości wodnistych stolców bez domieszki śluzu i krwi;
biegunkę z jelita grubego zwykle niezbyt obfitą z domieszką śluzu i krwi.
Patomechanizm biegunki jest złożony. W schorzeniach natury nieinfekcyjnej luźne stolce mogą pojawiać się wskutek zjawisk osmotycznych (np. osmotycznie działające leki przeczyszczające, nieprawidłowe wchłanianie węglowodanów, alergie pokarmowe) albo w wyniku zaburzeń motoryki jelit, mających tło hormonalne lub czynnościowe. W zakaźnych schorzeniach biegunkowych patogeny wykorzystują liczne mechanizmy chorobotwórcze pozwalające na przełamanie obrony gospodarza, nierzadko kilka jednocześnie. Są to: adherencja umożliwiająca pokonanie perystaltyki jelit, inwazja śluzówki jelita, produkcja enterotoksyn i cytotoksyn. Podział biegunek zakaźnych ze względu na patomechanizm jest następujący:
biegunka wydzielnicza: w wyniku działania enterotoksyn, np. choleratoksyny, w komórkach nabłonka jelitowego stymulacji ulega cykliczny monofosforan adenozyny (cAMP) czego skutkiem jest aktywna sekrecja elektrolitów i wody do światła jelita cienkiego w ilości przekraczającej możliwości resorbcyjne jelita grubego; stolce są bardzo obfite, wodniste, bez domieszek śluzu i krwi, w krótkim czasie może dojść do odwodnienia; śluzówka jelita pozostaje morfologicznie nie zmieniona; enterotoksyny produkowane są przez takie bakterie jak Vibrio cholerae, enterotoksyczne szczepy E. coli (ETEC), Staphylococcus aureus i Bacillus cereus. Dwie ostatnie są źródłem toksyny formowanej poza organizmem gospodarza i dostającej się do organizmu wraz ze skażoną żywnością;
biegunka wysiękowa powstająca w wyniku uszkodzenia błony śluzowej jelita przez enteroinwazyjne patogeny takie jak Shigella, Salmonella, enteroinwazyjne szczepy E. coli (EIEC), Yersinia, Clostridium difficile, Helicobacter, ameby, wiciowce i inne; enteroinwazyjne organizmy mają zdolność adherencji i wnikania do komórek nabłonka, a następnie namnażania się co wywołuje żywą reakcję zapalną z następową martwicą komórek; klinicznie biegunka wysiękowa (dyzenteria) objawia się niezbyt obfitymi stolcami z domieszką śluzu i krwi, silnymi bólami brzucha, gorączką, ogólnym złym samopoczuciem. Ponadto przyczyną uszkodzenia błony śluzowej mogą być toksyny bakteryjne, wywołujące uszkodzenie komórek nabłonka w wyniku efektu cytotoksyczności. Cytotoksyny produkowane są przez Shigella (klasyczna toksyna Shiga), serotyp 0157 E. coli i Vibrio parahemolyticus.
III. Zakażenia przewodu pokarmowego.
Zakażenia bakteryjne.
Salmoneloza.
Choroba wywoływana jest przez bakterie z gatunku Salmonella spp., ruchome, zaopatrzone w rzęskę gram-ujemne pałeczki tlenowe lub fakultatywnie beztlenowe, nie fermentujące laktozy. Salmonelle mają skomplikowaną budowę antygenową. Posiadają antygeny umożliwiające serotypowanie: somatyczny antygen O, będący lipopolisacharydowym fragmentem ściany komórkowej i rzęskowe antygeny H oraz czynniki zjadliwości, którymi oprócz antygenu O są inwazyny umożliwiające adhezję i penetrację do komórek nabłonka oraz czynniki determinujące oporność na fagocytozę (katalaza, dysmutaza i inne). Opisano ponad 2200 serotypów Salmonella spp. Ich rozpoznanie ma znaczenie kliniczne i epidemiologiczne. Należy wspomnieć, że do tej grupy drobnoustrojów należą Salmonella typhi, wywołująca dur brzuszny, i Salmonella paratyphi, będąca czynnikiem sprawczym durów rzekomych. Jednakże ok. 98% izolatów to salmonelle niedurowe. Salmoneloza jest chorobą odzwierzęcą, ponieważ naturalnym miejscem bytowania bakterii jest przewód pokarmowy zwierząt. Podstawowym źródłem zakażenia są drób, jaja, produkty jajeczne i mleko. Również żywność zanieczyszczona odchodami myszy i szczurów może być zakażona pałeczkami Salmonella. Najpowszechniej spotykane serotypy to S. enteritidis, S. typhimurium, S. agona, S. heidelberg, S. newport.
Zakażenie pałeczką Salmonella najczęściej wywołuje objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego (gastroenterocolitis). Drobnoustroje mają naturę inwazyjną stąd w przebiegu choroby objawom ze strony przewodu pokarmowego towarzyszą zwykle objawy ogólne. Ponadto salmonelle produkują enterotoksynę zwiększającą sekrecję płynów. Okres wylęgania wynosi 8-48 godzin od spożycia zakażonej żywności. Nagle pojawiają się kurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty, a następnie wodnista biegunka. Stolce są liczne, trykające, zielonkawe, cuchnące. Zwykle występuje gorączka 38-39OC, bóle głowy, czasami dreszcze i bóle stawowo-mięśniowe. Objawy choroby ustępują samoistnie po 2-5 dniach, na ogół bez następstw. Cięższy przebieg salmonelozy obserwuje się u chorych na AIDS, osób z niedokwaśnością, po gastrektomii i w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Diagnostyka obejmuje izolację bakterii ze stolca względnie spożytej żywności. W stolcu obserwuje się zwiększoną liczbę krwinek białych. W uzasadnionych przypadkach materiałem do izolacji bakterii może być krew.
Leczenie nie powikłanej salmonelozy powinno być objawowe i obejmować nawadnianie, uzupełnianie elektrolitów, podawanie środków rozkurczowych, a w przypadku uporczywej biegunki dodatkowo środków zapierających. Nie udowodniono aby antybiotykoterapia wpływała korzystnie na przebieg nieżytu żołądkowo-jelitowego. Co więcej, wykazano, że stosowanie antybiotyków może przedłużać stan nosicielstwa pochorobowego. Wskazaniem do antybiotykoterapii, która ma charakter profilaktyczny, są chorzy szczególnie zagrożeni bakteriemią: niemowlęta do 3 m.ż., osoby w podeszłym wieku, pacjenci z chorobami rozrostowymi krwi, po przeszczepach narządów, posiadający protezy stawowe, osoby chore na AIDS. Wybór antybiotyku powinien być u dzieci podyktowany antybiotykowrażliwością, a u osób dorosłych antybiotyk z wyboru jest sprawą dyskusyjną, ale polecana jest tygodniowa podaż ciprofloksacyny.
Szczególne postaci salmonelozy to:
postać duropodobna, którą mogą rzadko wywołać pałeczki niedurowe, np. S. choleraesuis, cechująca się dłuższym przebiegiem, wysoką sztywną gorączką, szczególnie silnymi bólami brzucha, uporczywym bólem głowy do odurzenia włącznie, krwawieniem z przewodu pokarmowego;
postać czerwonkowata cechująca się niezbyt obfitymi bolesnymi wypróżnieniami z domieszką śluzu i krwi;
cholerowata, gdzie chory oddaje liczne obfite wodniste stolce, szybko prowadzące do odwodnienia.
Powikłaniem salmonelozy jest bakteriemia z następowymi zakażeniami przerzutowymi. Salmonelle mają szczególną predylekcję do osadzania się w blaszkach miażdżycowych, tętniakach, protezach stawowych, kośćcu i w oponach. Powikłaniem salmonelozy może więc być: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, szczególnie częste u niemowląt do 3 m.ż., zapalenie szpiku i kości oraz zapalenie wsierdzia. U ok. 0,2-0,6 % chorych obserwuje się stan przedłużonego nosicielstwa pochorobowego, czyli dodatnie posiewy stolca przez okres dłuższy niż 12 miesięcy od epizodu ostrego choroby. Zwykle miejscem przetrwałego bytowania bakterii jest drzewo żółciowe. Jeżeli towarzyszy temu kamica żółciowa to leczeniem z wyboru jest cholecystektomia a następnie dwutygodniowa podaż antybiotyków, np.chinolonów.
Shigeloza.
Przyczyną choroby zwanej shigelozą, albo czerwonką bakteryjną są gram-ujemne nieruchliwe pałeczki nie fermentujące laktozy, należące do jednego z czterech serotypów:
grupa A - (S. dysenteriae), wywołująca najcięższą postać choroby
grupa B - (S. flexneri)
grupa C - (S. boydii)
grupa D - (S. sonnei), najczęstsza, wywołująca chorobę o najłagodniejszym obrazie klinicznym.
Źródłem zakażenia i naturalnym rezerwuarem bakterii jest człowiek. Zakażenie szerzy się drogą pokarmową (droga fekalno-oralna za pośrednictwem brudnych rąk) najczęściej wśród domowników i w większych skupiskach ludzkich. Shigeloza jest jednym z najbardziej zakaźnych schorzeń. Do wywołania zakażenia, w przeciwieństwie do salmonelozy, wystarczy niewielka, nie przekraczająca 100, liczba bakterii. Wylęganie trwa 24-48 godzin od spożycia zakażonego produktu. Po tym czasie pojawia się gorączka, bóle brzucha i wodnista biegunka, a następnie dołączają się bolesne parcia i krew w stolcu.
Shigelle mają naturę inwazyjną. Atakują komórki nabłonka jelitowego w sposób zstępujący, w początkowej fazie choroby w obrębie dystalnej części jelita cienkiego, a następnie w jelicie grubym. Zatem klasyczny przebieg czerwonki jest dwufazowy. Najpierw pojawia się gorączka i biegunka z jelita cienkiego w postaci nielicznych obfitych i wodnistych stolców, a następnie biegunka typowa dla colitis, mniej obfita, ale częstsza, z domieszką krwi i śluzu.
Diagnoza polega na izolacji bakterii ze stolca. Bardzo rzadko w przebiegu shigelozy obserwuje się bakteriemię. Diagnostyczny jest również obraz śluzówki jelita grubego w badaniu rektosigmoidoskopowym (rozlane zapalenie i liczne płytkie owrzodzenia). W stolcu stwierdza się zwiększoną liczbę krwinek białych.
Bardzo rzadko dochodzi do powikłań shigelozy. U dzieci opisywano zespół hemolityczno-mocznicowy w następstwie działania shiga-toksyny. S. dysenteriae produkuje neurotoksynę, która może powodować podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych, a nawet napady padaczkowe. U osób o fenotypie HLA-B27 może dojśc do ciężkiego zapalenia stawów przypominającego zespół Reitera.
Leczenie obok postępowania objawowego powinno polegać na podaniu antybiotyków co skraca czas trwania dolegliwości i zapobiega nawrotom. Stosuje się chinolony względnie fluorochinolony. Alternatywą jest Biseptol w dawce 2 x 2 tabletki. Czas trwania leczenia nie jest precyzyjnie określony, ale nie powinien przekraczać 5 dni.
Zakażenia enteropatogennymi szczepami E. coli.
Escherichia coli to gram-ujemne tlenowe pałeczki wchodzące w skład flory fizjologicznej przewodu pokarmowego, jednak niektóre szczepy posiadają właściwości chorobotwórcze. Wśród pałeczek E. coli patogennych dla przewodu pokarmowego wyróżnia się:
enteroinwazyjne szczepy E. coli, spokrewnione z shigellami i często z nimi mylone z uwagi na wolną fermentację laktozy; należą tu pewne serotypy (028, 0112, 0115, 0124, 0136, 0143, 0145, 0147 i inne) wywołujące chorobę podobną do czerwonki z okresem inkubacji wynoszącym od 2 do 3 dni;
enterokrwotoczne szczepy E. coli (0157:H7), produkujące duże ilości toksyny shiga-podobnej (cytotoksyna Vero), hamującej syntezę białka, powodującej niszczenie komórek nabłonka i wywołującej martwicę krwotoczną oraz obrzęk przewodu pokarmowego. Zespół objawów klinicznych przypomina czerwonkę; niektórzy pacjenci, zwłaszcza dzieci, rozwijają w wyniku zakażenia tym szczepem pełną postać zespołu hemolityczno-mocznicowego;
enterotoksyczne szczepy E. coli (ETEC) inne niż szczep enterokrwotoczny, wywołujące tzw. biegunkę wodnistą (biegunka podróżnych i sporadyczne zachorowania wśród dzieci)
Diagnostyka opiera się na izolacji patogenu ze stolca. Hodowle prowadzi się na specjalnych podłożach MacConkeya. Ponieważ laboratoria rutynowo nie hodują E. coli, na skierowaniu należy zaznaczyć podejrzenie tego typu zakażenia, zwłaszcza jeżeli stolce biegunkowe zawierają domieszkę krwi.
Leczenie powinno być objawowe. Zwłaszcza ważne jest uzupełnianie płynów i elektrolitów. Nie zaleca się podawania antybiotyków. E. coli są co prawda wrażliwe na większość antybiotyków stosowanych rutynowo w leczeniu zakaźnych schorzeń przewodu pokarmowego, ale są doniesienia o zwiększonej ilości powikłań w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego po podaniu Biseptolu.
Yersinioza.
Chorobę wywołuje gram-ujemna pałeczka zwana Yersinia enterocolitica zaliczania do rodzaju Pasteurella, tego samego, do którego należy pałeczka dżumy (Yersinia pestis). Rzadko dokonuje się izolacji tych bakterii, ponieważ mają one dość szczególne wymagania hodowlane. Drobnoustrój jest szczególnie często spotykany w Europie Północnej.
Objawy kliniczne w postaci bólów brzucha, gorączki i biegunki pojawiają się jednocześnie, ale biegunkę demonstruje tylko ok. 50% zakażonych. Inne objawy związane z zakażeniem to rumień guzowaty, reaktywne zapalenie stawów, wysiękowe zapalenie gardła, zapalenie węzłów krezki. To ostatnie przypomina klinicznie zapalenie wyrostka robaczkowego i bywa powodem appendektomii. Izolowane zapalenie węzłów krezki powinno przywodzić na myśl zakażenie Y. Enterocolitica.
Przebieg yersiniozy jest trudny do zróżnicowania z innymi zakaźnymi schorzeniami przewodu pokarmowego, ale choroba może trwać nieco dłużej, nawet powyżej 2 tygodni.
Diagnostyka jest trudna i laboratorium powinno być poinformowane o podejrzeniu yersiniozy, bo wymaga to zastosowania do hodowli specjalnych wzbogaconych mediów. Wzrost bakterii jest dość długi, do kilkunastu dni.
Leczenie postaci biegunkowej yersiniozy powinno być objawowe. Choroba ustępuje samoistnie. W przypadku objawów zlokalizowanych poza przewodem pokarmowym (np. rumień guzowaty) dużą skuteczność wykazują fluorochinolony albo cefalosporyny III generacji w połączeniu z aminoglikozydem.
Campylobakterioza.
Zakażenia bakteriami Campylobacter są częstsze niż salmoneloza i shigeloza. Najczęściej izolowanym gatunkiem jest C. jejuni. Jest to niefermentująca gram-ujemna pałeczka wymagająca specjalnych warunków hodowli (stąd zapewne przez lata nie rozpoznana). Zachorowania są najczęściej sporadyczne, ale były opisywane ogniska epidemiczne. Głównym źródłem zakażenia jest surowy bądź niedogotowany drób, choć zdarzają się zakażenia fekalno-oralne za pośrednictwem brudnych rąk.