Arleta Kowala-Piaskowska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu
Arleta Kowala-Piaskowska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu
Zapalenie jelit (enteritis)
Zapalenie żołądka i jelit (gastroenteritis)
Zapalenie jelita grubego (colitis)
Biegunka (dysenteria)
Zaburzenia trawienia (dyspepsia)
Rzekomobłoniaste zapalenia jelit (enterocolitis
pseudomembranacea)
Zatrucia pokarmowe (intoxicationes alimentariae)
Uszkodzenia narządowe (wątroba, drogi żółciowe,
trzustka)
W przewodzie pokarmowym następuje
resorpcja i wydzielanie płynów.
W ciągu doby przechodzi przez przewód
pokarmowy 9-10 litrów płynu, a wydala
się z prawidłowym stolcem 100-200ml.
W jelicie cienkim wchłania się ok. 8,5
litra płynu i ok. 1 litra w jelicie grubym
Jest to najczęstsza zakaźna przyczyna dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego
Charakterystyka
Nagłe wystąpienie biegunki i bólów brzucha z
wymiotami
Badania mikrobiologiczne, często ujemne (50%),
Etiologia -
Campylobacter 20%,
Salmonella 15%,
Shigella 5%, C. difficile 5%, H. pylori
Wywiad:
podróże, nowe lub nieświeże pokarmy, ogniska
zachorowań
Obraz kliniczny:
stolec może zawierać krew (Shigella, Campylobacter,
EIEC), kurczowe bóle brzucha (zwłaszcza u młodych,
przy zakażeniu Campylobacter),
wymioty (Bacillus cereus),
objawy ogólne (gorączka, bóle głowy, mieśni itp.) -
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolica
Objawy często ustępują w ciągu 24-96 godzin
Biegunka :
oddawanie co najmniej 3 luźnych stolców
w ciągu doby
lub
jednego stolca z domieszką śluzu, krwi,
ropy.
Biegunka ostra- do 14 dni
Biegunka przewlekła – powyżej 14 dni
Absorpcyjna (osmotyczna, zapalna):
Shigella, Salmonella, Compylobacter, E.
coli, C. difficile, Yersinia, Entamoeba
hystolitica
Sekrecyjna (wydzielnicza, niezapalna):
V. cholerae, E. coli, Wirusy Norwalk,
Rotawirus
Enterotoksyny
(rodzaj egzotoksyn wydzielanych przez
niektóre bakterie chorobotwórcze) powodują obfite
stolce śluzowe, np.
E. coli. V. cholerae, Shigella,
Rotavirus
Enteroinwazje
- bezpośrednie wniknięcie patogenu do
komórek enterocytów i tworzenie błon rzekomych ze
złuszczaniem (efekt krwiste stolce)
Endotoksyny
(
to kompleksy lipopolisacharydowe,
stanowiące część zewnętrznych warstw komórek
bakterii
Gram-ujemnych
, mniej patogenne dla
człowieka, gł. powodują gorączkę)
-bakteryjna
-wirusowa
-grzybicza
-pasożytnicza
Biegunka pozaszpitalna lub biegunka podróżnych
Biegunka
szpitalna (> 3 dni hospitalizacji)
Biegunka przewlekająca się i przewlekła
(> 2 tygodni)
Wydzielnicze (sekrecyjne)
Osmotyczne (absorpcyjne)
Wysiękowe - wtórnie, po zapaleniu np.
choroba Leśniowskiego-Crohna
Czynnościowe (niezakaźne): hipertyreoza
Objawy dyspeptyczne
Dolegliwości bólowe j. brzusznej
Stany gorączkowe
Objawy otrzewnowe
Zaburzenia wypróżniania
Nieswoiste (w cukrzycy, neuropatii itp.)
Zdolność do
wiązania się z błoną
śluzową
i jej
kolonizacji
:
E.coli ETEC
E.coli ETEC
Zdolność do
niszczenia komórek błony
śluzowej
:
Shigella, Entamoeba
Shigella, Entamoeba
histolytica
histolytica
Niedokrwistość, leukocytoza, eozynofilia, OB, CRP
Wymazy, badanie kału
np. badanie bezpośrednie kału, analiza kału: leukocyty,
laktoferyna, próba benzydynowa, toksyny, C. diffcile
(A, B), analiza Rota
Posiewy - typowanie E coli,
Testy EIA, serologia
RTG (przeglądowe, kontrastowe, z podwójnym
kontrastem)
USG brzucha
Endoskopia, ERCP
TK, cholangio NMR
Przeniesienie bakterii od chorego
Zjedzenie pokarmów zawierających
bakterie
Zjedzenie pokarmów zawierających
jady bakteryjne
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Vibrio cholerae
Yersinia
Pseudomonas aeruginosa
Szczepy enterotoksyczne ETEC
Szczepy enteropatogenne EPEC
Szczepy enteroinwazyjne EIEC
Szczepy enterokrwotoczne EHEC
(zespół hemolityczno-uremiczny
HUS)
Ostra choroba biegunkowa
2300 serotypów
3/5 chorób jest wywołane przez:
S.typhimurium
S.enteritidis
S.heidelberg
S.newport
Uwaga – dur brzuszny to Salmonella typhi
Objawy kliniczne:
gorączka, biegunka,
kurczowe bóle brzucha
Rozpoznanie:
posiew kału
Leczenie:
uzupełnienie płynów i
elektrolitów, dieta, do decyzji
antybiotykoterapia
, zastosować na
pewno u małych dzieci, osób z deficytem
immunologicznym, np.
ampicylina
cefalosporyny III generacji
chinolony
Shigella flexneri
i
Shigella sonnei
najczęściej w
Polsce, poza tym np. Shigella dysenteriae, Shigella
Boydi
Epidemiologia:
140 mln zachorowań rocznie
600 tys zgonów u dzieci 5 lat
Objawy:
biegunka z domieszką krwi
silne parcia
kurczowe bóle brzucha
Diagnostyka:
posiew bakterii z kału
ew.
badanie endoskopowe - zmiany krwotoczne ,
ogniskowe owrzodzenia
Leczenie:
wyrównanie gospodarki wodno-
elektrolitowej
Biseptol, Ampicylina, Fluorochinolony
Zapobieganie - higiena
Ostra choroba biegunkowa doprowadzająca do
postępującego odwodnienia i śmierci
Etiologia:
Vibrio cholerae (przecinkowiec
cholery) Gram- ujemna bakteria, wiele
serotypów, dwa chorobotwórcze dla
człowieka O1 i O139
Drogi zakażenia:
woda i żywność
zanieczyszczone bakterią
Patogeneza:
rola toksyn (toksyna choleryczna)
Objawy:
wodnista biegunka, wymioty, wstrząs hipowolemiczny
kurcze mięśniowe
Badania biochemiczne:
podwyższony hematokryt, leukocytoza,
wzrost stężenia mocznika i kreatyniny,
spadek dwuwęglanów
Rozpoznanie:
objawy kliniczne, obecność bakterii w kale
Leczenie:
Szybkie uzupełnienie płynów i elektrolitów p.o. lub i.v.
(zwiększona podaż sodu – 90 mmol/l), ew.
antybiotykoterapia, np. tetracykliny
W zaawansowanym odwodnieniu płyny podaje się i.v.
np. płyn Ringera zawierający mleczany
Całkowity niedobór płynów powinien być uzupełniany przez
pierwsze 4 godziny, połowa w trakcie pierwszej godziny
Drobnoustroje obecne w przewodzie pokarmowym głównie
ptactwa domowego.
Pałeczki C. jejuni są 3-4 razy częściej izolowane w przypadku
zakażeń układu pokarmowego niż inne enteropatogeny tj.
bakterie rodzaju Salmonella lub Shigella.
Zakażenie przez spożycie np. niepasteryzowanego mleka,
niedogotowanego mięsa.
Ciężki przebieg u osób z hipogammaglobulinemią
Objawy:
biegunka, kurczowe bóle brzucha, gorączka
Powikłania:
bakteremia, zapalenie pęcherzyka żółciowego
Rozpoznanie:
posiew kału
Leczenie:
uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych, przy
ciężkim przebiegu antybiotyki, np. Erytromycyna 4x250mg,
chinolony, makrolidy
Do rodzaju Yersinia zalicza się 12
gatunków, spośród których trzy są
patogenne dla człowieka:
Y. pestis – wywołuje dżumę
Y. pseudotuberculosis – wywołuje
rodencjozę (gruźlica rzekoma – choroba
odzwierzęca)
Y. enterocolitica – wywołuje jersiniozę
Rezerwuar:
świnia, zwierzęta domowe, gryzonie
Zakażenie przez spożycie np. niepasteryzowanego mleka,
niedogotowanego mięsa wieprzowego. Zakażenie człowieka
od człowieka rzadko.
Dzieci:
ostre zapalenie jelit, gorączka, biegunka ze śluzem i
krwią
Dorośli:
zapalenie węzłów chłonnych krezkowych,
jelita krętego, gorączka, duża leukocytoza
U DOROSŁYCH PRZYPOMINA ZAPALENIE WYROSTKA
ROBACZKOWEGO I OBJAWY ”OSTREGO BRZUCHA”
zapalenie węzłów chłonnych krezki jelitowej (adenitis mesenterica
lub lympadenitis mesenterialis), przebiega z objawami typowymi
dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, występuje głównie
u dzieci i młodzieży (6-18 lat), rzadko u dorosłych;
zapalenie jelit (enterititis, gastroenterocolitis, enterocolitis)
określane jako łagodna postać brzuszna jersiniozy (rodencjozy);
bakteriemie i posocznice, często o charakterze jatrogennym,
dotyczą głównie pacjentów dializowanych i poddawanych
zabiegom transplantacji, zwłaszcza osób w podeszłym wieku z
marskością wątroby i cukrzycą, a także dzieci z hemopatiami;
zakażenia ropne z różną lokalizacją - występują raczej
sporadycznie. Są to ropne zapalenia stawu kolanowego, zapalenia
kości policzkowych, żeber, zapalenia płuc i opłucnej, zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych, ropnie wątroby, śledziony, zmiany
skórne, rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy oraz rzadziej
zakażenia układu moczowego;
gorączka przebiegająca z wysoką temperaturą, zaburzeniami
żołądkowo-jelitowymi oraz objawami bólu stawów i zapalenia
wielostawowego.
Często PRZYPOMINA CHOROBĘ
CROHNA LUB ZAPALENIE WYROSTKA
ROBACZKOWEGO
Rozpoznanie:
posiew kału, badania
serologiczne
Leczenie:
fluorochinolony, aminoglikozydy,
cefalosporyny III generacji, tetracykliny
Występuje na całym świecie.
Zakaźną dawkę stanowi już 10-100 wirusów.
Sezonowość:
chłodne miesiące zimowe, w tropiku występuje
przez cały rok
Najczęściej i najciężej chorują dzieci od 3 miesiąca do 3 roku
życia.
Wirus zakaża i zabija komórki szczytów kosmków jelita
cienkiego
Rozpoznanie:
antygen rotawirusowy
w kale, możliwe też RT-PCR
Leczenie:
uzupełnienie niedoborów wodno- elektrolitowych
Zapobieganie:
szczepionka p.os. (atenuowany wirus)
Rotarix firmy
(2 dawki od 6 tyg. co 4 tyg do 16
tyg. ew. 24 tyg.) i RotaTeq firmy
4 tyg. do 20-22 tyg.)
Objawy zapalenia żołądkowo – jelitowego
Okres wylęgania ok.
18 – 72 godziny
Objawy:
kurczowe bóle brzucha, wymioty, biegunka,
bóle głowy i mięśni
Rozpoznanie:
test
ELISA
, ew. PCR
Leczenie:
nawodnienie p.o., przy ciężkim przebiegu i.v.
Nawadnianie - p.o., i.v. (Saltoral, Gastrolit, PWE, glukoza)
Suplementacja elektrolitowa
Ew. antybiotykoterapia
Empirycznie-
biegunka podróżnych (E coli)- np. Bisepotol lub fluorochinolon,
Xifaxan
biegunka z gorączką (empirycznie, ale
po uprzednim oddaniu kału
do badań
)
Celowana-
Campylobacter (oporność na chinolony): makrolidy
Często leczenie p/bakteryjne niewskazane:
Salmonelloza- tendencja do samoistnego ustępowania
, ale
niemowlęta do 6 m.ż, ryzyko uogólnienia, również ciężki przebieg,
osoby z niedoborami immunologicznymi – wtedy rozważyć leczenie
antybiotykiem
Leki hamujące motorykę- bardzo ostrożnie!!!!, szczególnie u
dzieci
Clostridium difficile - 2 toksyny
ciepłochwiejne:
-
A (enterotoksyna) -hypersekrecja płynu do
jelita (wodnista biegunka),
-
B - nekroza enterocytów
Przyczyna 4% ostrych zapaleń żołądka i
jelit (cienkiego i grubego), najczęściej
colitis pseudomembranacea (owrzodzenia,
a następnie błony rzekome na powierzchni)
stosowanie antybiotyków- np. ampicylina,
amoksycylina, ceflosporyny, klindamycyna
niedrożność jelit
rak jelita grubego, inne nowotwory
chemioterapia
rozległe oparzenia, złamania
wstrząs
ciężkie infekcje
niewydolność nerek
Objawy
po kilku dniach od rozpoczęcia
antybiotykoterapii
(śluzowo-wodnista
biegunka z obecnością białych „kożuchów”,
bóle brzucha, gorączka, możliwa obecność
krwi)
Badania-
sigmoidoskopia
z pobraniem materiału
(naloty z błon rzekomych złożonych z
fibryny), badania kału (
posiew
i ew.
izolacja
toksyny
, gł.
B
), odczyny zapalne
Powikłania: możliwa perforacja jelita
Leczenie: eliminacja czynnika (np.
antybiotyku!)
I rzut - metronidazol, ew. wankomycyna,
bacytracyna, cefalosporyny III gen. - 7-10 dni
Cholestyramina - wiąże toksynę
(nie
podawać w czasie leczenia wankomycyną
- unieczynnienie antybiotyku! ew. po 2
godz. przerwie),
Probiotyki, niekiedy glikokortykosteroidy
Profilaktyka:
Nystatyna, Ketokonazol
, probiotyki (Lakcid,
Lacidofil, Trilac)
Leczenie objawowe:
Uzupełnianie niedoborów płynów – w ostrej biegunce
jest to najważniejszy, ratujący życie zabieg!!!
(odwodnienie szczególnie zagraża niemowlętom i
małym dzieciom)
WHO proponuje następujący skład płynu do
stosowania doustnego:
NaCl 3,5g
NaHCO
3
2,5g
KCl 1,5g
Glukoza 20g
Woda do 1000ml
Dostępne w Europie preparaty gotowe, np. Elotrans,
Dioralyte