Metody tradycyjne obejmują rehabilitację przyłóżkową:
- sadzanie
- pionizację
- nauka chodu
Ćwiczenia zaczynamy od ruchów prostych powtarzanych w ciągu dnia w seriach po 5-10 razy co 2-3 godziny. Powinny obejmować odcinki proksymalne a następnie dystalne.
Unieruchomienie pacjenta polega na wydłużeniu czasu przebywania chorego w fotelu lub wózku inwalidzkim, przystosowania chorego do spożywania posiłków w pozycji siedzącej. Równolegle należy prowadzić naukę wstawania i chodzenia. W celu przywrócenia prawidłowych reakcji postawnych i antygrawitacyjnych. wczesna pionizacja wyzwala odruchy postawne, w następstwie czego obserwuje się, że chory, który w pozycji leżącej nie jest w stanie wykonać ruchów naprzemiennych kończynami wykonuje je podtrzymywany
w pozycji stojącej.
Należy uczyć chorego przenoszenia masy ciała z kończyny zdrowej na niedowładną
i odwrotnie. Niedowłady i porażenia, zaburzenia czucia, głównie głębokiego, a także ubytki
w polu widzenia prowadzą u osób po udarze mózgu do zniekształceń sylwetki i zaburzeń chodu. Od stopnia zaburzenia lokomocji zależą możliwości uczestnictwa chorego w zwykłych czynnościach dnia codziennego.
Znajomość nerwowego mózgowego sterowania chodem u człowieka ma znaczenie praktyczne i stanowi podstawę w wyborze odpowiednich zabiegów usprawniających. Sterowanie ruchami dowolnymi obejmuje inicjowanie, planowanie i programowanie ruchu. Do czynności tych zaangażowane są tylko struktury mózgowe. W fazie wykonywania ruchu uczestniczą ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.
Chód jest czynnością ruchową automatyczną, ale pozostającą jednocześnie pod możliwym, ciągłym wpływem dowolnego sterowania nerwowego. Podstawowym elementem chodu jest zdolność pacjenta do osiągnięcia pozycji stojącej. Wymaga to równowagi oraz znacznej siły, ponieważ zgięcie w biodrach, kolanach i stopach stanowi sytuację mechanicznie niekorzystną dla mięśni. W dalszej fazie tułów musi być utrzymywany nad małym obszarem podparcia, gdy pacjent wstaje. Dopóki pacjent nie może samodzielnie uzyskać pozycji stojącej,
a również powrócić na krzesło, nie może być uznany za osobę samodzielną lokomocyjnie.
W warunkach prawidłowych chód polega na rytmicznym gubieniu i odzyskiwaniu równowagi połączonym z przemieszczaniem ciała w kierunku chodu. W trakcie chodu realizowane są podstawowe 3 zadania:
Przemieszczanie się do przodu czyli sięganie w przód jedną stopą po staniu na drugiej.
Utrzymanie równowagi na jednej nodze, co umożliwia jednoczesne przeniesienie drugiej do przodu.
Dostosowanie funkcjonalnej długości kończyny, co rekompensuje różnicę pomiędzy odległościami pionowymi i przekątnymi.
Dwa pierwsze zadania są niezbędne dla chodu natomiast trzecie jest potrzebne do utrzymania płynności chodu. Naukę chodu zaczyna się od wyrzucenia do przodu kończyny zdrowej
a następnie niedowładnej. Wtedy chód staje się bardziej fizjologiczny, dzięki temu zwiększa się stymulację proprioceptywną ze strony niedowładnej kończyny dolnej, co ma korzystny wpływ na stereotyp chodu. Dalsze etapy nauki samodzielnego chodzenia obejmują zależnie od możliwości pacjenta chodzenie z trójnogiem, laską, pokonywania przeszkód, chodzenie po schodach. W razie pojawienia się dużej spastyczności prowadzącej do powstania chodu koszącego stosuje się łuski, szyny lub obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym. Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni
i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają podczas chodzenia zaopatrzenia ortopedycznego.
Jak najwcześniej przechodzi się do wykonywania ćwiczeń czynnych, wspomaganych, samowspomaganych i czynnych. W miarę poprawy zdrowia oraz braku przeciwwskazań dotyczących układu sercowo-naczyniowego wprowadza się ćwiczenia grupowe.
Ćwiczenia całej kończyny dolnej mają na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji
i znaczne usamodzielnienie chorego.
Metody specjalistyczne:
Brumstróm
Bobach-Keiser (PNF)
Rood
Bobathów
Jacobsona
Ad.1.
Wyróżnia 4 okresy, które przyspieszają spontaniczny powrót funkcji ruchowych.
podstawowych zachowanych odruchów i innych,
wywołanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny poprzez wzmocnienie ich i powtarzanie,
uzyskanie kontroli nad wzorcami synergistycznymi przez łączenie ich elementów składowych w dowolne ruchy,
wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców.
W celu wywołania wzmocnienia reakcji ruchowych zaleca się wykorzystanie
odruchu tonicznego szyjnego (odpowiednie położenie T względem G),
odruchu tonicznego z T (odpowiednie położenie G w przestrzeni),
odruchu tonicznego z T (prawidłowej orientacji T w przestrzeni i prawidłowego położenia G względem T),
stosowanie oporu lub odpowiedniego ułożenia,
bodźców eksteroceptywnych i proprioceptywnych (oklepywania, opukiwania, rozciągania, uciskania mięśni lub ścięgien),
objawu Ramisa (odwiedzenie lub przywiedzenie zdrowej kończyny dolnej
z wprowadzeniem oporu wywołuje te same ruchy po stronie niedowładnej).
Pełną stymulację stosuje się jedynie we wczesnym okresie, w celu wywołania jakiejkolwiek reakcji ruchowej. W następnych okresach stymuluje się tylko grupy mięśni z obniżonym napięciem mięśniowym.
Ad. 2.
Teoretyczną podstawą metody stały się prawidłowości fizjologii i rozwoju człowieka - czynności ruchowe.
W metodzie wykorzystuje się techniki uczące ruchu, koordynacji ruchowej, rozluźniające, stabilizujące, przeciwbólowe, w zależności od potrzeb i możliwości pacjenta. Metoda ma być przyjemna dla pacjenta, bezpieczna i oparta na dobrej z nim współpracy. Ważną rolę przypisuje się komendzie słownej, chwytowi i oporowi. Komenda słowna musi być zrozumiała dla chorego, podana wyraźnie, krótko i powinna dodatkowo stymulować wykonywany ruch. Używa się określeń pchać i ciągnąć - jako kierunek ruchu, trzymaj, puść - jako napięcie mięśni. Chwyt powinien oddziaływać tylko na te obszary skóry i uciskać te grupy mięśniowe, ścięgna i stawy, których praca jest potrzebna do reedukacji wybranego wzorca ruchu.
Opór jest tym czynnikiem, który wzmaga pracę mięśniową i który w sposób bezpośredni lub pośredni wpływa na ilość zaangażowanych w pracę jednostek ruchowych mięśnia. Prawidłowy chwyt wraz z przyłożonym do obniżenia progu pobudliwości odruchów. Reedukacja ruchów zawsze ma charakter wielopłaszczyznowy, diagonalny (po przekątnej)
i złożony.
W praktyce stosuje się przeważnie następujące techniki ćwiczeń:
A. Powtarzane skurcze izometryczne, będące najprostszą techniką sterującą, która służy wyuczeniu oraz rozwija siłę i wytrzymałość mięśniową.
B. Rytmiczne zapoczątkowanie ruchu zwłaszcza u osób ze spastycznością lub sztywnością mięśniową.
C. Zmienianie kierunku ruchu na przeciwny, tak jak w warunkach prawidłowych.
Ad. 3. Metoda Rood
Podstawą są wzorce rozwoju układu nerwowo-mięśniowego dziecka, a nawet płodu. Zwraca się uwagę na stymulację różnymi bodźcami.
Ćwiczenia w niskich pozycjach oraz równoległa stymulacja układu wegetatywnego (drażnienie bodźcami węchowymi, smakowymi).
Ad. 4.
Metoda NDT opiera się na założeniu, że istotą deficytu ruchowego, w uszkodzeniu mózgu jest zaburzenie prawidłowych odruchów postawy, służących do koordynacji ruchów
w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia. Przez zmianę patologicznych wzorców postawy powstałych w wyniku udaru można wpłynąć na normalizację napięcia mięśniowego
i ułatwić realizację prawidłowych ruchów celowych.
Okresy ćwiczeń usprawniających:
Okres wiotki
Okres spastyczny
Okres względnej odnowy, połączony z etapową pionizacją.
Naczelną zasadą metody jest dobieranie tylko takich ułożeń i ćwiczeń, które nie wywołują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia się spastyczności zaleca się cofanie do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidłowych odpowiedzi ruchowych.
Metoda opiera się na zasadach:
- świadomego udziału chorego w usprawnianiu,
- dążeniu do zrównoważonego bilansu mięśniowego,
- usprawnianiu zgodnie z naturalnym rozwojem ruchowym (od pozycji niskich
do wyższych),
- prowadzenie ruchu od części proksymalnych do dystalnych,
- wczesnym rozpoczęciu usprawniania, co zapobiega rozwojowi nieprawidłowej reakcji,
- dążeniu do uzyskania „czystych” wzorców ruchu (nie wykorzystuje się wzorców nieprawidłowych),
- wyhamowaniu kontrolującego wpływu na ruch dolnych neuronów ruchowych,
a stymulowaniu górnych neuronów poprzez ułożenie przeciwne do pojawiających się synergii.
Ad. 5.
Metoda Jacobsona jest ukierunkowana na opanowanie emocjonalnych napięć. W metodzie tej kładzie się nacisk na rozwijanie umiejętności, regulowania napięcia mięśniowego w celu przeciwdziałania napięciom psychicznym i zmęczeniu.
Należy pamiętać, że każda z metod specjalistycznych ma tylko ograniczone możliwości oraz skuteczność w związku z tym stosuje się tylko niektóre elementy poszczególnych metod, dobierając je indywidualnie dla każdego pacjenta. Metody relaksacyjne wykorzystują elementy psychoterapii, muzykoterapii, farmakoterapii, fizykoterapii w celu uzyskania relaksacji psychicznej i fizycznej spastycznych mięśni. Ogólna zasada tych metod jest oparta na uzyskiwaniu stanu optymalnego napięcia mięśni czyli eutonii.
Metody instrumentalne, w nauce chodu stosujemy funkcjonalną elektrostymulację. Wykorzystuje się tutaj sprawność dolnego neuronu ruchowego przy braku zaburzeń czucia. Ćwiczenia logopedyczne, zabiegi fizjoterapeutyczne stosuje się jako uzupełnienie i odgrywają rolę pomocniczą.
Metody stosowane w celu obniżenia spastyczności:
Metody biomechaniczne obejmują:
- ćw. bierne, w tym:
- terapię złożeniową
- stymulację proprioceptywną
- ćw. oporowe
- ćw. przy muzyce
- treningi relaksujące
2. Metody fizyczne obejmuje leczenie:
- ciepłem
- zimnem
- zabiegi elektryczne
3. Metody chemiczne
- leki stosowane ogólnie
- miejscowe (toksylina botulinowa)
- neurolizy (alkohol, fenol)
4. Metody chirurgiczne.
Metody biomechaniczne
Z technik specjalistycznych leczenia ruchem wybiera się indywidualnie dla każdego chorego metodę w zależności od rodzaju uszkodzenia, stwierdzonych niedoborów i stanu ogólnego.
Mają one na celu:
- wzmocnienie słabego antagonisty mięśnia spastycznego,
- zahamowanie miejscowe mięśnia spastycznego,
- zachowanie ogólne napięcia mięśniowego,
- zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien.
Leczenie spastyczności ma na celu:
- zmniejszenie dolegliwości,
- poprawę czynności ruchowych,
- profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn),
- ułatwienie kinezyterapii,
- ułatwienie pielęgnacji.