Student:Paweł Miszczak gr.3 rok 6

Klinika Ginekologii i Położnictwa AM w Bydgoszczy

Szpital im. Biziela w Bydgoszczy

Historia

choroby

Dane personalne:Danuta Dobek l.42

Badanie podmiotowe

1.Główne dolegliwości

Chora nie podaje.

2.Dotychczasowy przebieg choroby

Chora przebywa w szpitalu od 18.01.2001 do 30.01.2001 (Oddz.Patol.Ciąży) z powodu konfliktu seroloricznego.Skierowana do niego została przez swojego lekarza rejonowego z powodu złych wyników badań dodatkowych. 27.01.2001-amniopunkcja,transfuzja wymienna u dziecka.Wypis . 04.-05.02.2001-hospitalizacja z powodu kolki nerkowej(w 28 HBD),infekcja dróg moczowych(E.coli),leczenie zachowawcze,zabieg urologiczny polegający na wszczepieniu 2 cewników(zewn. i wewn.,aktualnie tylko wewn. do czasu porodu). 06.02.2001-przekazana na O.P.C. w Bydgoszczy. 14.02.2001-transfuzja wymienna u dziecka. 16.02.2001-planowana transfuzja u matki.Chora pod opieką poradni K od 22 HBD.

3.Wywiad dotyczący położniczej przeszłości chorej.

Aktualnie 4. ciąża 31. tygodnia.Pierwsza w 1979 ,przebieg i poród fizjologiczny(2500 g.,dziewczynka).Druga w 1980,dziecko z konfliktem serolog.,przetoczono krew,poród fizjologiczny(3600 g,dziewczynka).Trzecia w 1986,wcześniak krótko leczony surfaktantem z konfliktem serolog.,ciąża rozwiązana przez cięcie cesarskie w 31. tygodniu,transfuzja wymienna u dziecka(1300g,dziewczynka).

4.Wywiad ginekologiczny.

Pierwsze krwawienie miesięczne : 14 roku życia

Miesiączki : regularne co 28 dni, trwające 3-4 dni o normalnej obfitości,ale przez 3 lata spirala do maja 2000,po jej usunięciu miesiączki nieregularne,krwawienia miesięczne skąpe, nieznaczna bolesność podbrzusza

Dolegliwości podczas cyklu miesięcznego : nie występowały przed założeniem spiralki

Ostatnia miesiączka : 18.07.2000 trwała do 22.07.2000

Porody : 3,o czasie 2,przedwczesne 1,dzieci urodzone żywo 3

Poronienia : nie miała

Krwawienia : nie występowały

Bóle : nie podaje

Upławy : nie miała

5.Przegląd dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów.

Skóra: owrzodzeń brak, czysta, bez wykwitów patologicznych;

Głowa: bóle głowy nie występują; omdlenia nie występują; urazów głowy - brak;

Oczy: ostrość wzroku prawidłowa;

Uszy: słuch prawidłowy, dolegliwości bólowych nie podaje;

Nos: powonienie prawidłowe, wydzieliny z nosa brak,

Jama ustna: brak dolegliwości

Układ oddechowy i krążenia: skarg nie podaje;

Układ pokarmowy: łaknienie i pragnienie prawidłowe, wymioty nie występują,

Układ moczowo - płciowy: chora oddaje mocz prawidłowo,brak uczucia parcia na mocz,

Układ ruchu: ograniczenia ruchomości i dolegliwości bólowych nie zgłasza, zniekształcenia stawów nie występują;

Układ nerwowy: pamięć dobra; bezsenność nie występuje; zaburzenia chodu i czucia nieobecne;

.Stan psychiczny: dobry

6.Wywiad dotyczący dziedziczności i choroby rodziców

Bez znaczenia dla przyjęcia chorej do kliniki. W rodzinie nie stwierdza się chorób genetycznie uwarunkowanych. Warunki mieszkaniowe dobre

Badanie przedmiotowe

1.Badanie stanu ogólnego

Przytomna, dobrze zorientowana, pogodna, ułożenie ciała dowolne, kontakt słowny prawidłowy.

Tętno : 80/min.

Oddychanie : częstość 16/min, rytm miarowy, tor piersiowy

Ciśnienie tętnicze : 120/70 mm Hg

Temperatura ciała : 36,6 st

Ocena odżywienia : prawidłowe

Budowa ciała : prawidłowa, zniekształceń nie stwierdzono

Skóra : bladocielista, bez wykwitów, dobrze napięta, sprężysta,blizna po cięciu cesarskim

Owłosienie : typu żeńskiego

Żylaki : nie występują

Obrzęki : nie ma

Węzły chłonne : niepowiększone, niebolesne

2.Głowa i szyja

Głowa : symetryczna, na opuk niebolesna

Gałki oczne : osadzone prawidłowo, spojówki wilgotne, ruchomość prawidłowa (objaw

Grafego, Mobiusa, Kochera w normie)

Źrenice : okrągłe, równe, symetryczne, reakcja na światło i akomodację prawidłowa

Twardówki : białe, spojówki blade

Nos : drożny

Jama ustna : prawidłowa, śluzówki bez zmian

Zęby : uzębienie uporządkowane

Język : bez nalotów , prawidłowo ruchomy

Migdałki : niewidoczne

Szyja : symetryczna, ruchomość prawidłowa

Tarczyca : niepowiększona, cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna, płaty niewyczuwalne, szmer naczyniowy nieobecny

3.Klatka piersiowa

Symetryczna, prawidłowo wysklepiona, ruchomość oddechowa prawidłowa, tętnienia nieobecne, na ucisk niebolesna, brodawki sutkowe symetryczne, uwypuklone, niebolesne.

4.Narząd oddechowy

Obmacywanie : drżenie głosowe prawidłowe

Opukiwanie : odgłos opukowy jawny,

Dolne granice opukiwania płuc:

	Linia Przymostkowa	linia środkowo obojczykowa	Linia pachowa Środkowa	linia łopatkowa	Linia Przykręgosłupowa
Płuco prawe	4 żebro	6 żebro	8 żebro	10 żebro	11 żebro
Płuco lewe	5 żebro	6 żebro	7 żebro	10 żebro	11 żebro

Osłuchiwanie : szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.

5.Narząd krążenia

-serce

Oglądanie : okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.

Obmacywanie : uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne

Opukiwanie : granice stłumienia prawidłowe

Granica prawa	Linia przymostkowa prawa
Granica lewa	1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej na wysokości V m.ż. 2 cm w lewo od mostka na wysokości II międzyżebrza
Granica górna	Na wysokości II przestrzeni międzyżebrowej
Granica dolna	Na wysokości 5 żebra

Osłuchiwanie:czynność serca miarowa 80/min. RR120/70 mmHg,tony serca prawidłowo

akcentowane, szmery i tony patologiczne nieobecne

-naczynia krwionośne

Tętno miarowe, 80/min, dobrze wypełnione i napięte, zgodne z czynnością serca, jednakowe w tętnicach jednoimiennych.

Obecność tętna :

	Tętnica szyjna	Tętnica ramienna	Tętnica Promieniowa	Tętnica udowa	Tętnica Podkolanowa	Tętnica grzbie- towa stopy
Po prawej	+	+	+	+	+	+
Po lewej	+	+	+	+	+	+

6.Jama brzuszna

Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, symetryczny, kulisty bez miejscowych uwypukleń, bolesności brak.

-narząd trawienia

Osłuchiwanie : szmery perystaltyczne zachowane

Opukiwanie : odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe zachowane

Obmacywanie : napięcie wzmożone, równomierne,brak bolesności, wątroba niepowiększona, śledziona niewyczuwalna, przepukliny nieobecne.

-narząd moczowy

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

7.Zewnętrzne narządy płciowe :

Bez zmian.

8.Stan psychiczny

Iluzje, urojenia, halucynacje nie występują. Orientacja, mowa, pamięć, uwaga i koncentracja prawidłowe.

9.Układ kostno-mięśniowy

Zniekształcenia nie występują, bolesność nieobecne. Ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe, kręgosłup bez zniekształceń, zaników mięśniowych nie stwierdzam.

10.Układ nerwowy

Miejsca wyjścia nerwu V czaszkowego niebolesne, porażenia nerwu VII nie występują, pole widzenia prawidłowe. Ruchy mimowolne i drżenia nieobecne. Czucie powierzchowne i głębokie prawidłowe. Objaw Babińskiego, Rosslimo, nie występuje. Siła mięśniowa prawidłowa.

Rozpoznanie wstępne: Colisio serologica

Wyniki badań dodatkowych

MORFOLOGIA

NORMA

WBC 9.38 x 10 - 10³ /μl 4-10

RBC 3.88 x 10⁵ / μl 4 - 6,5

HGB g/dl 11.1 11,5 - 18

Ht % 32.4 37 - 54

PLT tyś/ul 335 150 - 350

MCV fl 83.5

MCH pg 28.5

MCHC g/dl 34.1

Rozmaz:pałka 1,segment 71,limfo 19,mono 7,eos 2

CRP:9.2mg/l

Grupa krwi O Rh( - )

-p/c anty Rh D (+) 1:64

GLIKEMIA

Glukoza we krwi :

ELEKTROLITY

potas mM/l

sód mM/l

GAZOMETRIA

pH

pCO₂ mmHg

pO₂ mmHg

BE mM/l

HCO₃ mM/l

MOCZ

Posiew moczu

3*10⁴ E.coli

Ukł. Krzepnięcia

INR

APTT

AspAT

AlAT

Fosfataza alkaliczna

Bilirubina całkowita

Białko całkowite 5.05g/dl

Albuminy

Azot mocznika

Kreatynina

Kw.moczowy

EKG

USG :Struktury płodu prawidłowe.Łożysko- ściana tylna,prawidłowo usadowione.Ilość wód płodowych w normie

NST:zapis reaktywny,oscylacja falująca,FHR 132/min.,brak czynności skurczowej m. macicy.

Rozpoznanie ostateczne : Colisio serologica

Przemawia za powyższym rozpoznaniem wywiad dotyczący przeszłości położniczej chorej oraz wyniki aktualnych badań laboratoryjnych.

Proponowane leczenie

Wymienne przetoczenia krwi

5

---