Przyczyny dyskopatii szyjnej i lędźwiowo - krzyżowej
Dyskopatia szyjna
Rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, wielogodzinne pozostawanie w niefizjologicznych pozycjach podczas pracy, nieprawidłowe obciążenia kręgosłupa, genetyczne uwarunkowania, to niektóre z powodów występowania choroby zwyrodnieniowej, do której należy dyskopatia szyjnego odcinka kręgosłupa.
Dyskopatia szyjna jest procesem zwyrodnienia dysku szyjnego. Polega na przewlekłych postępujących procesach odwodnienia i degeneracji krążka międzykręgowego (zaburzenie składu chemicznego krążka, odwodnienie struktury nazywanej jądrem miażdżystym) . Dysk traci swoje właściwości sprężystości, elastyczności, a uszkodzona struktura krążka uciska na otaczające struktury układu nerwowego - rdzeń lub/i korzenie nerwowe.
Choroba zwyrodnieniowa dysków szyjnych dotyczy coraz szerszej grupy społeczeństwa, jest przyczyną występowania dolegliwości bólowych i objawów neurologicznych.
Leczenie chirurgiczne ma na celu eliminację tych objawów, ale też utrzymanie funkcjonalności (ruchomości) operowanego segmentu. Skutecznym sposobem leczenia jest odbarczenie (usunięcie uciskających zmian zwyrodnieniowych) rdzenia i korzeni nerwowych oraz implantacja sztucznego dysku szyjnego w miejsce usuniętego krążka międzykręgowego.
Dyskopatie szyjne są najczęstszą przyczyną dolegliwości w obrębie kręgosłupa szyjnego.
Najczęstsze objawy to ból szyi, głowy lub okolicy międzyłopatkowej promieniujący do jednej lub obu kończyn górnych, do rąk z towarzyszącymi drętwieniami i osłabieniem siły mięśni.
Na szyjne pochodzenie bólów głowy w przypadku dyskopatii szyjnej wskazuje umiejscowienie dolegliwości w okolicy potylicznej, nasilanie się dolegliwości przy skrajnych ustawieniach głowy, towarzysząca sztywność karku. Trudnymi do interpretacji, ale spotykanymi w chorobach kręgosłupa objawami mogą być bóle połowy głowy promieniujące do czoła (niemal identyczne jak w migrenie), bóle twarzy, uczucie dławienia w gardle. Zanim jednak ból zostanie przypisany patologii kręgosłupa szyjnego należy wykluczyć inne pochodzenie dolegliwości. Bóle głowy należą do bardzo rozpowszechnionych objawów towarzyszącym schorzeniom mózgowia, ucha środkowego, oka, zatok, zębów, są popularną manifestacją nadciśnienia, występują przy chorobach serca, infekcjach, zatruciach pokarmowych czy schorzeniach metabolicznych. W przypadku ucisku na szyjne nerwy rdzeniowe (zespół korzeniowy) pojawiają się zaburzenia czucia (parestezje), ubytki czucia oraz bóle w okolicach unerwionych przez uciskane włókna nerwowe.
Dyskopatia szyjna ma charakter przewlekły. Ostry zespół korzeniowy leczy się podając niesterydowe leki przeciwzapalne (diclofenac, nimesulid), miorelaksanty (np. baclofen) i leki z grupy benzodiazepin. W niektórych przypadkach stosuje się czasowe unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa.
Celem dokładnej diagnostyki dyskopatii szyjnej konieczne jest wykonanie klasycznego zdjęcia RTG w dwóch projekcjach, badania klinicznego oraz rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego.
Dobór chorych do przeprowadzenia zabiegu implantacji sztucznego dysku szyjnego przeprowadzany jest wg ścisłych zasad:
Wiek chorego 18 - 60 lat,
Wywiad, badanie ortopedyczne i neurologiczne potwierdzające chorobę dyskową,
W badaniu radiologicznym i rezonansie magnetycznym obecność dyskopatii ograniczonej do jednego, dwóch, a w niektórych przypadkach maksymalnie do trzech poziomów kręgosłupa szyjnego,
Brak zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawów tylnej kolumny kręgosłupa.
Dyskopatia lędźwiowo - krzyżowa
Dyskopatia, a szczególnie dyskopatia lędźwiowa, jest najczęściej spotykaną chorobą kręgosłupa z zajęciem lub uszkodzeniem struktur układu nerwowego
Zespół objawów klinicznych obejmuje: bóle okolicy lędźwiowej w rzucie kręgosłupa i okolicy przykręgosłupowej. Promieniowanie bólu, o ile występuje skierowane jest w stronę miednicy i kończyn dolnych. Najczęstszą przyczyną zespołu bólowego są patologie w obrębie krążka międzykręgowego, sąsiednich więzadeł, mięśni i ich przyczepów do układu szkieletowego. Postępujące zmiany biostruktury (głównie dehydratacja) doprowadzają do zwyrodnienia pierścienia włóknistego tarczy międzykręgowej, pękania skośnie ułożonych włókien okrężnych, a w konsekwencji do przemieszczania się jądra miażdżystego z wytworzeniem przepukliny oraz zmian wtórnych w obrębie samych kręgów i stawów międzykręgowych. Przy wieloletnim przebiegu procesu chorobowego tworzą się nieodwracalne zmiany wytwórcze o charakterze osteofitów czy zwężenia kanału kręgowego (stenoza wtórna).
Główne objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej:
Ból zazwyczaj kręgosłupowy w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym jest pierwszym i dominującym objawem u większości chorych. Często początek jest dość ostry by po kilku lub kilkunastu dniach przejść w postać przewlekłą.
Ostry i przewlekły ból zlokalizowany w rzucie kręgosłupa i w okolicy przykręgosłupowej: są wynikiem strukturalnego uszkodzeniem krążka międzykręgowego, a percepcja bólu rodzi się w przyległej okostnej trzonów i powierzchni chrzęstnych sąsiadujących stawów, a w późniejszym okresie również przyczepów tkanek miękkich (np. ścięgien, mięśni)
Ból pochodzenia korzeniowego w okolicy lędźwiowo-krzyżowej (również ostry lub przewlekły) ma charakter neuralgii nerwu kulszowego i jest umiejscowiony wzdłuż jego przebiegu: w okolicy pośladka, stawu biodrowego, w kończynie dolnej w okolicy stawu kolanowego, w łydce, w okolicy stawu skokowego aż do palców i krawędzi stopy.
Bólowi często towarzyszą zaburzenia czucia zazwyczaj powierzchniowego głównie w postaci parestezji, ale również osłabienia i układają się zgodnie z obszarem unerwienia uszkodzonego korzenia nerwowego;
Po dłużej trwającym okresie uszkodzenia funkcji i ucisku korzeni nerwowych może pojawić zniesienie odruchów okostnowo-ścięgnistych oraz objawy niedowładu mięśni czego widocznym odzwierciedleniem jest również zmniejszenie obwodu zajętej kończyny
U części chorych wyraźnie obserwuje się wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych, często po stronie ucisku korzeni nerwowych
Rzadko obserwuje się bóle w okolicy międzyłopatkowej a nawet karku, powstające niejako z przeniesienia odczynu zapalnego wzdłuż worka oponowego od poziomu lędźwiowego ku górze
U młodych pacjentów źródłem bólu jest zwykle centralny lub jednostronny mechaniczny ucisk na worek oponowy i korzeń nerwowy.
U osób powyżej 50 roku życia. poza zmianami w obrębie samej tarczy międzykręgowej dodatkowym podłożem przewlekłego wówczas zespołu bólowego korzeniowych może być całe spektrum zmian zwyrodnieniowych jak na przykład wtórne zwężenie kanału kręgowego
Patogeneza
W 95% przypadkach etiopatogeneza związana jest z niedoborem genowym czego skutkiem jest słaba „jakość” wiązań siarkowych włókien kolagenowych tworzących pierścień włóknisty tarczy międzykręgowej
przebyty uraz lub długo trwające urazy przeciążeniowe są czynnikiem nasilającym dolegliwości lub przyspieszającym nagły początek choroby,
podnoszenie ciężarów powyżej 10% wagi własnej w sposób nieprawidłowy i na przykład z dodatkową rotacją kręgosłupa.
czynniki zawodowe np. wibracja, wielogodzinne kierowanie pojazdami mechanicznymi, a nawet wielogodzinna praca biurowa w jednostajnej czy wymuszonej a niekorzystnej pozycji ciała i kręgosłupa.
Dodatkowe czynniki ryzyka:
fizjologiczny proces starzenia się po 20 roku życia,
anatomicznie wąski kanał kręgowy,
inne patologie układu kostno-stawowego
długotrwałe nieprawidłowe funkcjonowanie i wzmożone napięcie mięśni,
otyłość, szczególnie w przebiegu cukrzycy
osteoporoza i inne zaburzenia hormonalne
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Skrót ze Schrimmera nt. dyskopatii
Na skutek pionowego poruszania się krążki międzykręgowe poddawane są dużym naciskom. We wczesnym okresie niemowlęcym są one ukrwione, a w późniejszym okresie naczynia doprowadzające zarastają, a odżywianie krążków odbywa się poprzez dyfuzję między okostną górnej i dolnej powierzchni sąsiadujących ze sobą kręgów (fizjologiczny proces „starzenia się kręgosłupa”). Wiele czynników może spowodować zakłócenia czynności tego fizjologicznego procesu, a to prowadzi w następstwie do różnych dolegliwości.
W neurochirurgii znaczenie mają tzw. „wypadnięcia krążków międzykręgowych” określane też jako przepuklina jądra miażdżystego, przepuklina dysku czy wypadnięcie jądra galaretowatego. Na wypadnięcie dysku wpływ mają obciążenia naciskowe i ruchowe danej części kręgosłupa. Najczęściej występują one między 4. a 5. kręgiem lędźwiowym oraz między 5. kręgiem lędźwiowym a kością krzyżową.
Pod wpływem wielu obciążeń dochodzi do małych naderwań pierścieni włóknistych jąder miażdżystych w części grzbietowej pierścienia, gdzie występują małe blizny po istniejących wcześniej naczyniach krwionośnych. Powstałe w pierścieniu włóknistym naderwania prowadzą do przemieszczenia się tkanki jądra galaretowatego i powiększenia się naderwań. Przeważnie dochodzi do samowyleczenia, jednak w przypadku dalszego zwiększania się tych naderwań i wciskania się w nie tkanki jądra galaretowatego następuje uwypuklenie dysku lub pierścienia włóknistego → wypadnięcie jądra miażdżystego. Jeśli nastąpi odcięcie jądra galaretowatego od jego wypadniętej części → wypadnięcie krążka z oddzieleniem (sekwestracją).
Znaczenie protruzji (uwypuklenia) lub wypadnięcia polega na podrażnieniu lub uszkodzeniu przez nacisk rdzenia lub korzeni rdzeniowych - rozciąganie się więzadła powoduje silne bóle umiejscowione na poziomie powstałej protruzji lub wypadnięcia; jest to tzw. mięśnioból lędźwiowy („postrzał czarownicy”). Wypadnięcie krążków międzykręgowych powodujące ucisk rdzenia wywołuje zakłócenia w jego ukrwieniu, co może w konsekwencji doprowadzić do porażenia poprzecznego.
Osteochondroza - reakcja górnych i dolnych powierzchni kręgów na „rozkruszanie” się krążka. Doprowadza to do zapadnięcia się przestrzeni międzykręgowej oraz zgubienia górnych i dolnych powierzchni kręgów. To zjawisko może podrażniać korzenie nerwowe.
Zniekształcająca choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloarthrosis deformans) - to zmiany degeneracyjne powstałe w obrębie stawów kręgosłupa. Kiedy dochodzi do „artrotycznego” powiększania się stawów kręgosłupa, otwory międzykręgowe mogą się zmniejszyć, co doprowadza do uciśnięć nerwów rdzeniowych (ból w obrębie pleców).
Zespół ciasnego kanału kręgowego = spondyloarthrosis deformans + osteochondroza + skostnienie więzadeł żółtych
Wypadnięcie krążków lędźwiowych = „postrzał”, lumbago, ischias, rwa kulszowa lub lędźwiowa rwa kulszowa.
Występują miejscowe bóle kręgosłupa w okolicy lędźwiowo - krzyżowej. Nagły objaw postrzału jest spowodowany wypadaniem krążka; podrażnia on więzadło podłużne tylne, powodując umiejscowione bóle pleców → nie wymaga specjalistycznego leczenia, tylko krótkotrwałe leżenie w łóżku i nagrzewanie.
4. i 5. korzeń lędźwiowy i 1., 2., 3., korzeń krzyżowy tworzą nerw kulszowy, ucisk jednego z nich powoduje kliniczny objaw rwy kulszowej. W początkowej fazie dochodzi do zaburzeń czucia, a następnie do zaburzeń motorycznych. Przypadki, w których mowa o nagłym ustąpieniu bólu świadczą o „śmierci nerwu rdzeniowego”.
Kręgozmyk
Kręgozmykiem nazywamy przemieszczenie ku przodowi kręgu górnego w stosunku do kręgu dolnego. Do jego powstania dochodzi w wyniku utworzenia się jedno- lub dwustronnej szczeliny w pobliżu łuku stawu kręgowego (to powoduje przesunięcie się względem siebie kręgów).
Odwrotnością kręgozmyku jest retrozmyk, czyli stan, w którym górny kręg przesuwa się do tyłu w stosunku do kręgu niższego. Z pojęciem kręgozmyku związane jest również pojęcie kręgoszczeliny.
Kręgoszczelina jest to uszkodzenie części międzywyrostkowej łuku kręgu tzw. węziny bez przemieszczenia. Węzina jest miejscem przenoszącym olbrzymie siły. U osób aktywnych fizycznie na skutek nakładających się przeciążeń, szczególnie naprzemiennych zgięć i przeprostów, dochodzi do wytworzenia złamania stresowego w tym miejscu. Kręgoszczelina może pozostać bezobjawowa, może również zapoczątkować powstanie kręgozmyku.
Najczęściej kręgozmyk dotyczy przejścia lędźwiowo-krzyżowego (L5/S1), rzadziej poziomu L4/5 , a wyjątkowo rzadko wyższych poziomów.
Kręgozmyki dzielimy ze względu na wielkość i przyczynę powstawania.
Klasyfikacja Meyerdinga:
• Stopień I- przemieszenie mniej niż 25%
• Stopień II- przemieszczenie 25-50%
• Stopień III- przemieszczenie 50-75%
• Stopień IV- przemieszczenie powyżej 75%
• Spondyloptoza - całkowite przemieszczenie wyższego kręgu względem niższego
Podział kręgozmyków Wiltsego i Wintera
• kręgozmyk dysplastyczny jest typowy dla dzieci i młodzieży. Jego przyczyną jest nieprawidłowe wykształcenie (niedorozwój) przejścia lędźwiowo- krzyżowego kręgosłupa, a dokładniej wyrostków stawowych , łuku kręgu L5 oraz kości krzyżowej
• kręgozmyk węzinowy (istmiczny) typowy dla pacjentów w 3-4 dekadzie życia, a zarazem najczęściej występujący kręgozmyk. Ten typ kręgozmyku powstaje z powodu defektu części międzywyrostkowej łuku kręgu tzw. węziny Może osiągać duże rozmiary.
• kręgozmyk zwyrodnieniowy typowy dla populacji osób starszych, z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa. Powstaje na skutek zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego, którym często towarzyszą zmiany zniekształcające w stawach międzywyrostkowych. Istotą tego typu kręgozmyku jest więc niestabilność międzykręgowa- nie obserwujemy przerwania ciągłości łuku kręgu. Ten typ kręgozmyku osiąga niewielki stopień.
• kręgozmyk urazowy powstaje w efekcie zadziałania gwałtownych sił powodujących złamanie łuku kręgu w obszarze poza węziną - w obrębie wyrostków stawowych lub nasad łuków
• kręgozmyk patologiczny powstaje w sytuacji gdy ogólnoustrojowy lub miejscowy proces patologiczny prowadzi do zniszczenia części międzywyrostkowej łuku kręgu np. choroba Pageta, wrodzona łamliwość kości, zapalenia, nowotwory. Ten typ kręgozmyku występuje stosunkowo rzadko, podobnie jak kręgozmyk urazowy
Objawy kręgozmyku:
niekiedy brak dolegliwości - kręgozmyk przypadkowo rozpoznawany na zdjęciu RTG
bóle okolicy lędźwiowo krzyżowej - podczas stania i chodzenia , ustępujące po odpoczynku
bóle korzeniowe tzn. promieniowanie bólu do kończyn dolnych
chromanie przestankowe neurogenne tzn. ból i kurcze łydek podczas chodzenia, zaburzenia czucia. Objawy te ustępują po odpoczynku oraz w wyniku przodopochylenia kręgosłupa. Chromanie neurogenne jest następstwem niedokrwienia struktur nerwowych wywołanym mechanicznym uciskiem tych struktur w zwężonym kanale kręgowym
zaburzenia czucia
osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe
asymetria odruchów
W badaniu fizykalnym stwierdza się:
uskok w linii wyrostków kolczystych - objaw”schodka” („skoczni”)
ograniczenie ruchomości kręgosłupa- objaw Schobera - niecharakterystyczny
pionowe ustawienie kości krzyżowej, co powoduje :
zmianę kształtu lordozy lędźwiowej
wiszące pośladki
przykurcz mięśni kulszowo- goleniowych
„chód pajaca”
Diagnostyka obrazowa kręgozmyku
zdjęcie rentgenowskie w projekcjach przednio- tylnej, bocznej i skośnych
magnetyczny rezonans jądrowy
tomografia komputerowa
badanie elektrofizjologiczne- przewodnictwo nerwów obwodowych
Leczenie kręgozmyków
bezobjawowe kręgozmyki - tylko obserwacja
leczenie zachowawcze - w przypadku niewielkich, nieprogresujących kręgozmyków
W przypadku zaostrzenia dolegliwości bólowych leczenie polega na ograniczeniu aktywności fizycznej, odpoczynku i farmakoterapii przeciwbólowej oraz zmniejszającej napięcie mięśni grzbietu
Leczenie operacyjne- wskazania:
utrzymywanie się lub progresja dolegliwości bólowych i objawów neurologicznych pomimo leczenia zachowaczego
kręgozmyk >25% ( II stopnia i większy)
progresja ześlizgu o 25%
Spondyloza = „kręgozmyk rzekomy”
Spondyloza (zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych) to choroba występująca po czterdziestym roku życia. Jest to niewielkiego stopnia przesunięcie się kręgów względem siebie spowodowanymi zmianami degeneracyjnymi w obrębie jądra miażdżystego.
Przyczyną spondylozy jest stopniowe zużycie krążków międzykręgowych (dysków). W miarę starzenia te struktury tracą sprężystość, centralna część się zapada, podczas gdy zewnętrzny pierścień ulega uwypukleniu. W skutek tego mechaniczny nacisk na brzegi chrzęstnych blaszek tworzących powierzchnie stawowe sąsiadujących kręgów jest zwiększony. Jako odpowiedź na ten nacisk sąsiednia kość zaczyna przerastać i tworzy wyrośla (osteofity).
U niewielu ludzi dochodzi do okresowego lub trwałego przyszczypania bądź zakleszczenia wrażliwych na ból struktur nerwowych. Jednak u większości pacjentów ich zadaniem jest ustabilizowanie zbyt ruchomych kręgów. Równocześnie z tym procesem wyrostki kręgowe zaczynają być przerośnięte i często blokują otwory, którymi wchodzą i wychodzą korzenie nerwowe, drażniąc te struktury. Czasami może dojść do przerostu więzadła żółtego (tracącego swoje zakończenia nerwowe, przez co gorzej kręgi są chronione przed urazami mechanicznymi), które utrzymuje kręgosłup od przodu, i skostnienia tylnego więzadła podłużnego, co nasila nacisk na rdzeń kręgowy.
Objawami spondylozy są:
ból w okolicy lędźwiowej (promieniujący do kolana),
osłabienie mięśni,
bóle głowy (w okolicy potylicznej, szyi oraz barku - promieniujące wzdłuż ramienia aż do łokcia),
niedowłady kończyn górnych.
Spondylozę diagnozuje się poprzez rozpoznanie objawów oraz ustalenie stopnia i miejsca ucisku na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe. Wykorzystuje się do tego zdjęcia RTG lub rezonans magnetyczny rdzenia kręgowego z kontrastem.
Spondylozę leczy się zachowawczo poprzez podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, właściwe ćwiczenia rehabilitacyjne, masaże. Pacjentowi zaleca się ćwiczenia rozluźniające mięśnie, które odciążają zmęczone uciskiem krążki międzyżebrowe. Gdy jakiś nerw zostanie zakleszczony przez osteofit (szczególnie w odcinku szyjnym), zaleca się pomoc chirurgiczną.
Aby zapobiegać powstaniu spondylozy należy zachować aktywność fizyczną poprzez regularne ćwiczenia mięśni brzucha, pośladków i okolic przykręgosłupowych.
~~ ~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~
Mielopatia szyjna
Przez termin mielopatii szyjnej rozumie się zespół objawów ze strony rdzenia kręgowego wywołany przez zmiany zwyrodnieniowe w kręgach szyjnych (spondyloza szyjna).
Choroba zaczyna się przeważnie ok. 45 - 55 rż. albo później. Pierwszym objawem są zwykle trudności w chodzeniu. Chory skarży się na bóle w obrębie karku i kończyn górnych (triada: ból karku, ból barku, osłabienie kończyn dolnych). Niekiedy pojawiają się przemijające zaburzenia czynności zwieraczy. Badanie przedmiotowe pozwala niekiedy stwierdzić niewielki zanik krótkich mięśni rąk, nieznaczne zaburzenia czucia, objawy spastyczne w kończynach dolnych. Samo stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego w badaniu rtg nie jest decydujące, wobec ich rozpowszechnienia w szerszej populacji. Płyn mózgowo - rdzeniowy jest przeważnie niezmieniony lub zawiera nieco większą ilość białka. Przebieg choroby ma charakter powoli postępujący, czasem z remisjami.
Objawy wywołane są uciskiem przez wyrośla kostne lub wypadnięte jądro miażdżyste. Ucisk ten może dotyczyć bezpośrednio rdzenia lub też tętnicy rdzeniowej przedniej oraz gałęzi rdzeniowych tętnicy kręgowej, co prowadzi do niedokrwienia rdzenia. Niektórzy autorzy sądzą, że dla powstania mielopatii szyjnej konieczne jest, oprócz spondylozy, współistnienie zmian miażdżycowych w naczyniach rdzenia kręgowego. Być może u podłoża mielopatii szyjnej leży wrodzone zwężenie szyjnego odcinka kanału kręgowego, na co nawarstwiają się opisane wyżej zmiany.
Rozpoznanie opiera się w zasadzie na badaniu MRI, mniej czułe jest badanie CT. W różnicowaniu bierze się pod uwagę stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, guz rdzenia, jamistość rdzenia i zwyrodnienie sznurowe.
Badanie przedmiotowe i podmiotowe
Objaw Lasegue'a - stwierdza się u leżącego pacjenta; powstaje on na skutek podrażnionego n. kulszowego. Wyprostowaną nogę unosi się wysoko aż do wystąpienia ciągnących bólów na tylnej powierzchni kończyny dolnej i w lędźwiowej części kręgosłupa.
Przy różnicowaniu rwy kulszowej muszą być brane pod uwagę zmiany degeneracyjne w stawach kręgosłupa, niestabilność kręgosłupa, a także różne procesy chorobowe, tj. zapalenie miedniczek nerkowych, kamica nerkowa lub zrosty po operacjach ginekologicznych i brzusznych powodujących promieniujące bóle do kręgosłupa.
Wypadnięcie krążków lędźwiowych najlepiej wykazać w padaniu TK (ukobiet w wieku rozrodcym - MRI).
W razie utrzymujących się bólów wskazane jest wykonanie RTG kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej celem wykluczenia zmian kostnych (złamania, nowotwory, zwyrodnienia kręgosłupa).
Leczenie, obraz kliniczny, diagnostyka i innej chuje - muje w dyskopatii
Choroba krążka międzykręgowego - dyskopatia (ogólnie)
Definicja i częstość występowania
Jest to choroba mechaniczna - uszkodzenie - krążka międzykręgowego (dysku). Przeważnie występuje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (70%), rzadziej w szyjnym i sporadycznie w piersiowym.
Występujące zwykle u osób w wieku 20-60 rż. Szczególnie często (około 90% populacji) występuje w krajach wysokorozwiniętych. U około 1/3 z nich występuje rwa kulszowa, która jest bólem kręgosłupa lędźwiowego promieniującym do kończyn dolnych.
Inne nazwy: mechaniczne uszkodzenie dysku, przepuklina dysku.
Mechanizm powstania
Do uszkodzenia dysku dochodzi zwykle w wyniku niewielkiego urazu, którym przeważnie jest nagłe zgięcie, podniesienie ciężaru lub długotrwałe siedzenie. W związku z urazem dochodzi do przerwania pierścienia włóknistego. W powstałą szczelinę wnika jądro miażdżyste. Ten etap nazywamy uszkodzeniem wewnątrzdyskowym. Następnie dochodzi do uwypuklenia uszkodzonego pierścienia włóknistego - powstaje przepuklina dysku. Jeżeli proces uszkodzenia nie zostanie zahamowany, fragment jądra miażdżystego zostaje „wypchnięty” do kanału kręgowego i powstaje sekwestr. Uwypuklony dysk lub sekwestr w odcinku lędźwiowym mogą uciskać worek oponowy i/lub korzenie nerwowe.
Objawy:
Lokalny ból pleców nad uszkodzonym odcinkiem kręgosłupa - wszystkie 3 stadia uszkodzenia dysku
Ból udzielony - ból kręgosłupa z „rozlanym” bólem pośladka i uda - wszystkie 3 stadia uszkodzenia dysku
Ból promieniujący, korzeniowy, rwa kulszowa - ból promieniujący do kończyny (pośladek, udo podudzie i stopa) zgodny z topografią danego korzenia nerwowego (np. L4, L5 lub S1) z, lub bez bólu kręgosłupa - wskazuje na obecność ucisku korzenia, powstaje tylko w przypadku istnienia przepukliny lub sekwestru.
Częstym objawem ucisku lub uszkodzenia korzenia nerwowego są parestezje (drętwienie, pieczenie, zaburzenia czucia) oraz osłabienie siły mięśni.
Leczenie
Część pacjentów odczuwa samoistną poprawę, jednak problemem są nawroty dolegliwości. Często także nieleczona dyskopatia prowadzi do rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Znakomitą większość przypadków leczymy rehabilitacyjnie stosując ćwiczenia - kinezyterapię, często także stosujemy leki przeciwbólowe, sterydowe, zmniejszające napięcie mięśniowe oraz leki wspomagające regenerację korzeni nerwowych.
Jednak w pewnych przypadkach leczenie nieoperacyjne zawodzi. Wtedy chorego operujemy.
Wskazania do leczenia operacyjnego choroby dyskowej:
Ból trwający ponad 3-6 miesięcy mimo prawidłowo prowadzonego leczenia nieoperacyjnego.
Występowanie ubytkowych objawów neurologicznych: parestezje, osłabienie czucia, osłabienie siły mięśni.
Nagłe wystąpienie zespołu ogona końskiego.
Leczenie operacyjne
Obecnie istnieje wiele metod leczenia dyskopatii. Najpowszechniejsze to:
dyscektomia endoskopowa
wszczepienie dystraktora międzykolczystego
fenestracja, foraminotomia, laminotomia
dyscektomia ze spondylodeza międzytrzonową
implantacja sztucznego dysku
IDET, Laserowa dekompresja dysku
~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~ ~~
Diagnostyka radiologiczna:
Choroba powoduje charakterystyczne objawy kliniczne, dla których potwierdzenia wykonywane są badania radiologiczne, takie jak:
RTG kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej (AP) i bocznej,
tomografia komputerowa kręgosłupa,
rezonans magnetyczny kręgosłupa.
Leczenie:
Większość dolegliwości spowodowanych dyskopatią (ponad 90%) kwalifikuje się do leczenia zachowawczego. W okresie ostrym zalecane jest leżenie w łóżku oraz przyjmowanie leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych oraz zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych.
W leczeniu zachowawczym dużą rolę odgrywają metody z zakresu fizjoterapii. Na szczególną uwagę zasługują te spośród nich, które wymagają od pacjentów aktywności w procesie usprawniania, opierają się na działaniu bodźców mechanicznych i oferują pacjentom edukację w zakresie prawidłowych wzorców ruchowych.
W przypadkach, kiedy leczenie zachowawcze, oparte na wymienionych wyżej zasadach, zakończyło się niepowodzeniem, oraz w przypadkach niekwalifikujących się do leczenia zachowawczego (mniej niż 5% pacjentów) proponowana jest interwencja chirurgiczna, najczęściej discectomia, czyli usunięcie części jądra miażdżystego, które uciska korzeń nerwowy lub niekiedy także worek oponowy zawierający rdzeń kręgowy (do poziomu 1. lub 2. kręgu lędźwiowego) lub nerwy rdzeniowe.
Współczesna chirurgia kręgosłupa umożliwia przeprowadzenie mniej inwazyjnych postaci tego zabiegu, takich jak: microdiscectomia i microdiscectomia endoskopowa. W przypadkach mało zaawansowanych, gdy nie ma zaburzeń nerwów ruchowych (niedowładów, porażeń), a głównym problemem pacjenta jest ból przewlekły, współczesna chirurgia kręgosłupa posiada szereg minimalnie inwazyjnych procedur operacyjnych, takich jak systemy przezskórnej nukleoplastyki (np. niskotemperaturowej koblacji lub dekompresji laserowej) krążka międzykręgowego. Techniki minimalnie inwazyjne są procedurami nadzwyczaj precyzyjnymi i wymagają dużego doświadczenia operatora.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest co najmniej sześciotygodniowe utrzymywanie się objawów bólowych lub powstanie neurologicznych objawów ubytkowych:
niedowład,
deficyt czucia,
zniesienie odruchów,
zaburzenia czynności zwieraczy.
Ponadto manifestowane przez pacjenta objawy muszą być dodatnio skorelowane z wynikami badań obrazowych kręgosłupa (RTG, TK, MRI).
LECZENIE OPERACYJNE Mikrodiscectomia
Mikrochirurgiczna metoda usuwania przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest metodą otwartą operacji kręgosłupa z dostępu tylnego. Wykorzystując tę metodę uzyskujemy pełne odbarczenie struktur nerwowych uciśniętych przez przepuklinę jądra miażdżystego. Stosowany jest zdecydowanie mniej inwazyjny niż w metodzie klasycznej dostęp do kręgosłupa. Od metody klasycznej różni się:
znacznie mniejszym cięciem skórnym (długość ok. 3 cm), co w istotny sposób wpływa na ostateczny efekt kosmetyczny,
mniejszą traumatyzacją tkanek przykręgosłupowych (mięśnie są jednostronnie odwarstwiane od kręgosłupa na dystansie ok. 3 cm),
używanym powiększeniem optycznym, co poprawia widoczność w czasie operacji, zwiększając bezpieczeństwo pacjenta,
mniejszą utratą krwi nie przekraczającą zazwyczaj 200 ml - skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu do 48 godzin,
zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych.
Leczenie, zasady leczenie zachowawczego wg Schrimmera (nukleotomia przezskórna, cheminukleoliza)
Nukleotomia przezskórna
Zgodnie z założeniem, że zwiększony nacisk na jądro miażdżyste powoduje jego wypchnięcie (protruzję) i w konsekwencji powstanie zespołu bólowego, rozwinięto metody operacyjne umożliwiające usuwanie jedynie części stanowiącej materiał uciskający nerw rdzeniowy za pomocą przezskórnej dyskoidektomii. Takie zabiegi operacyjne, określane jako przezskórna nukleotomia, mogą być stosowane jedynie wówczas, gdy nie doszło do wypadnięcia jądra miażdżystego z oddzieleniem (sekwestracją), albowiem oderwanego fragmentu krążka nie da się usunąć przez zastosowanie tej metody.
Są 3 możliwości pomniejszenie objętości jądra galaretowatego metodą nukleotomii przezskórnej:
usunięcie tkanki jądra galaretowatego za pomocą endoskopu i odpowiednio ukształtowanych narzędzi chwytnych;
odparowanie tkanki jądra galaretowatego za pomocą lasera i urządzenia odsysającego;
odessanie tkanki jądra galaretowatego z użyciem znacznego podciśnienia.
Wskazaniami do nukleotomii przezskórnej (NK) są protruzje bez tzw. sekwestracji lub protruzje leżące ściśle w sąsiedztwie linii środkowej, dające bóle jedynie umiejscowione w okolicy pleców. Należy unikać otwartych operacji, gdyż ich rezultatem często bywa powstanie niestabilności kręgosłupa.
Trzeba sobie zdawać sprawę, że zabieg NK niszczy jądro galaretowate, więc należy się zastanowić, czy jest możliwość uniknięcia NK i zastosowanie leczenia zachowawczego.
Chemonukleoliza = dyskoliza
W trakcie zabiegu wprowadza się do środka dysku igłę punkcyjną i wstrzykuje enzym (chymopapainę), który rozpuszcza jądro galaretowate i wskutek tego zmniejsza się nacisk na struktury nerwowe. W praktyce chemonukleoliza została wyparta przez NK.
Zasady leczenia zachowawczego
Podstawą terapii zachowawczej jest:
prowadzenie oszczędzającego trybu życia (twardy materac i określone pozycje powodują odciążenie kręgosłupa oraz łóżko o regulowanym pochyleniu mogą zmniejszyć dolegliwości),
pływanie na wznak w ciepłej wodzie (działanie rozkurczające), okłady borowinowe, naświetlanie krótkofalowe - masaż NIE jest wskazany w niestabilności kręgosłupa.
Leczenie farmakologiczne (leki zwiotczające mięśnie, leki psychotropowe w zaburzeniach psychosomatycznych)
lekki gorset lędźwiowy w leczeniu lumbago (stosowany wyłącznie, gdy po ustąpieniu bólów pacjent będzie wykonywał ćwiczenia fizyczne wzmacniające mięśnie brzucha i pleców)
Jeżeli leczenie zachowawcze stosowane ambulatoryjnie lub w ramach hospitalizacji, należy wykonać TK.
Leczenie operacyjne
Wskazania do operacji istnieją wówczas, gdy badania kliniczne lub wyniki badań radiologicznych wskazują jednoznacznie na wypadnięcie tarczy międzykręgowej.
Wskazaniem do szybkiego podjęcia operacji jest:
nagłe wystąpienie objawów wypadnięcia ogona końskiego. Nasilenie objawów wegetatywnych w tym przypadku będzie tym mniejsze, im wcześniej zostanie podjęte leczenie operacyjne.
nagłe wystąpienie porażenia = „obumarcie korzenia rdzeniowego”
niewielkiego stopnia zmniejszenie siły mięśniowej lub nasilone zespoły bólowe (operacja wówczas, gdy badania obrazowe wykazują cechy wypadnięcia dysku)
P/wskazania do operacji krążków lędźwiowych:
ciężkie choroby serca,
zaburzenia krążenia,
zaburzenia krzepnięcia.
Wzmocnienie stabilności kręgosłupa powinno być głównym celem pooperacyjnego leczenia rehabilitacyjnego. Już w 1-wszym dniu po operacji poleca się pacjentowi wstawać z łóżka (lecz powinni się oszczędzać i więcej niż zazwyczaj leżeć w łóżku w ciągu dnia). Przypadkowe podrażnienie układu wegetatywnego podczas zabiegu może spowodować częste zaburzenia w oddawaniu moczu (jednorazowe cewnikowanie pęcherza). Zaburzona czynność pęcherza moczowego wymaga podania leków tonizujących.
Po zabiegu chory powinien w łóżku rozpocząć ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie celem zachowania siły mięśniowej. Po usunięciu szwów z rany pacjent powinien uprawiać podwodne ćwiczenia ruchowe i pływanie w ciepłej wodzie. Wypisanie ze szpitala następuje po 2 tyg. od zabiegu (jeśli nie wystąpiły żadne komplikacje). Po 4 - 6 tyg. pacjent może powrócić do pracy