PORAŻENIE NERWU PROMIENIOWEGO
A. Bochenek „Anatomia człowieka tom V“
R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“
EPIDEMIOLOGIA:
•
ETIOLOGIA:
• złamanie trzonu kości ramiennej :
nerw może zostać przecięty, lub zablokowany między odłamami
• ucisk z zewnątrz :
ludzie śpiący z głową na ramieniu (porażenie sobotniej nocy)
ludzie użyczający ramienia śpiącemu partnerowi (porażenie zakochanych)
przedłużony ucisk mankietem manometru
niewłaściwe ułożenie chorego w znieczuleniu ogólnym
• ucisk w okolicy łokcia :
arkady Frochse'a :
łukowate pasmo tkanki łącznej między głowami mięśnia odwracacza
występuje u ok. 30% ludzi
zmiany zapalne i wytwórcze związane z przewlekłym urazem nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty)
• ucisk na gałąź powierzchowną :
włóknista tkanka łączna miedzy ściegnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis (zespół Wartenberga)
PATOGENEZA:
• przebieg nerwu promieniowego :
powstaje z pęczka tylnego (C5 - Th1)
w jamie pachowej leży do tyłu od t. pachowej
po przejściu na ramię przechodzi wraz z t. głęboką ramienia na tylną powierzchnię kości ramiennej między głową długą, a przysrodkową m. trójgłowego
wydłużoną spiralą owija się wokół trzonu kości ramiennej w bruzdzie n. promieniowego, kierując się ku dołowi i na boczną stronę kości
w 1/3 dolnej ramienia przebija przegrodę miedzymięśniową boczną od tyłu ku przodowi i układa się między m. brachioradialis, a m. brachialis
do przodu od główki kości ramiennej, lub nieco wyżej nerw dzieli się na 2 główne rozgałezienia : gałąź głęboką i powierzchowną
gałąź głęboka :
biegnie między prostownikiem promieniowym krótkim nadgarstka, a ścięgnem m. dwugłowego
dalej zawija się spiralnie wokół kości promieniowej
przebija m. odwracacz, biegnie najpierw w warstwie głębokiej tego mięśnia, potem między warstwą głęboką, a powierzchowną
po przebiciu odwracacza oddaje gałązki mięśniowe do tylnej grupy mięśni przedramienia, oraz nerw międzykostny tylny przedramienia
gałąź powierzchowna :
przebiega na znacznej przestrzeni wzdłuż m. brachioradialis
najpierw układa się pod m. brachioradialis
potem przechodzi pod skórę przebijając powięź przeramienia między ścięgnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis
ok. 5 cm powyżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej kieruje się ku tyłowi i do boku, wnika pod ściegno m. brachioradialis i owija się dookoła k. promieniowej przechodąc na stronę tylną przedramienia i zespalając się z n. skórnym bocznym przedramienia (od n. musculocutaneus)
oddaje nerwy skórne (nn. grzbietowe palców)
• zakres zaopatrzenia :
tylna grupa mm. ramienia :
m. triceps brachii
m. łokciowy
boczna grupa mm. przedramienia :
m. brachioradaialis
m. extensor carpi radialis longus et brevis
m. odwracacz
tylna grupa mieśni przedramienia :
m. extensor digitorum
m. prostownik nadgarstka łokciowy
m. prostownik palca małego
m. odwodziciel długi kciuka
m. prostownik kciuka długi i krótki
m. prostownik wskaziciela
skóra tylnej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki
skóra grzbietu 2, 5 palca po stronie bocznej (promieniowej)
OBRAZ KLINICZNY:
• upośledzenie prostowania przedramienia :
całkowita niemożność prostowania przy uszkodzeniu w jamie pachowej
przy uszkodzeniu na wysokosci ramienia tylko częściowe osłabienie
• upośledzone odwracanie przedramienia :
w przypadku porażenia nerwu promieniowego odwracanie przedramienia może być wykonywane jedynie przez m. dwugłowy, który zginając w stawie łokciowym jednocześnie odwraca przedramię
• upośledzenie czynnego prostowania ręki :
czynne prostowanie zasadniczo niemożliwe
czynność tę chory może wykonywać jedynie zastępczo zginając silnie palce (występuje skrócenie ścięgien prostowników palców co daje częściowe wyprostowanie ręki)
• upośledzenie prostowania w stawach śródręczno - paliczkowych :
czynne prostowanie w tych stawach jest zniesione (czynność tę można zastępczo wykonywać t.j.w.)
prostowanie w stawach międzypaliczkowych II - V jest zachowane (czynność tę wykonują mm. glistowate i międzykostne)
• upośledzenie ruchów kciuka :
upośledzone prostowanie w stawie śródręczno - paliczkowym i międzypaliczkowym
osłabione odwodzenie
• ręka opadająca (cepowata) :
dłoń opada ku dołowi
palce lekko zgięte
kciuk przywiedziony
w długotrwałym porażeniu n. promieniowego wskutek przykurczu porażonych mięśni może wystąpić nadmierne wyprostowanie palców
• upośledzenie przywodzenia i odwodzenia ręki :
upośledzenie prostownika łokciowego i promieniowego nadgarstka
• nieznaczne upośledzenie zginania przedramienia :
porażenie m. brachioradialis
• zaburzenia czucia :
niekiedy nie występują wcale
najczęściej stwierdza się mały obszar całkowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I, a II kością śródręcza
okolicę tę otacza większy obszar niedoczulicy
ZESPOŁY UCISKOWE :
• zespół tunelowy nerwu promieniowego :
spowodowany jest przewlekłym uciskiem nerwu promieniowego, lub jego gałezi głębokiej na wysokosci łokcia
łokieć tenisisty
arkady Frohse'a
dokuczliwy ból tylnej powierzchni górnej części przedramienia :
nasila się przy ruchach ramienia
czucie na ręce zachowane
niedowład grupy tylnej mm. przedramienia (grupa boczna sprawna, bo gałezie do niej odchodzą powyżej łokcia)
• choroba Wartenberga :
ucisk na gałąź powierzchowną przez włóknistą tkankę łączną rozpiętą między ściegnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis
ból grzbietowo - promieniowej powierzchni ręki
nasila się podczas pisania, chwytania, szczypania, pracy młotkiem
typowy jest ból podczas próby uchwycenia przeciwstawionego kciuka między zgięte palce, a łokciowo zgięty nadgarstek
rzadko drętwienia i parestezje
w wywiadzie czasem uraz (upadek z podparciem, skręcenie przedramienia)
często wspóistnieje cukrzyca, lub RZS
w badaniu fizykalnym w miejscu ucisku stwierdza się objaw Tinela
ROZPOZNANIE:
•
RÓŻNICOWANIE:
•
LECZENIE:
• uszkodzenie związane z uszkodzeniem kości ramiennej :
w razie koniczności operacyjnego leczenia złamania należy dokonać inspekcji nerwu
w pozostałych przypadkach eksploracja jest wskazana dopiero wtedy, gdy po ok. 3 miesiącach od porażenia nie ma powrotu funkcji
w razie uszkodzeń postrzałowych wiekszość przypadków kończy się samowyleczeniem, a leczenie operacyjne podejmuje się dopiero, gdy funkcja nie powróci w ciągu 5 miesięcy
• ucisk z zewnątrz w okolicy ramienia :
porażenie ustepuje samoistnie, choć niekiedy może to trwać wiele miesięcy
• zespół tunelowy nerwu promieniowego :
- leczenie operacyjne polegające na uwolnieniu nerwu
• choroba Wartenberga :
leczenie operacyjne
polega na uwolnieniu nerwu spomiedzy ściegien oraz na przestrzeni con. 6 - 8 cm proksymalnie od tego miejsca
POWIKŁANIA:
•
ROKOWANIE:
•
PROFILAKTYKA:
•
PATRZ TEŻ:
•
5