Porażenie nerwu twarzowego (n. VII)

Jądro nerwu twarzowego leży w tworze siatkowatym grzbietowej części mostu. Włókna nerwu twarzowego i nerwu pośredniego wchodzą do otworu i przewodu słuchowego wewnętrznego , gdzie umiejscowione są nad nerwem VIII. Nerw VII wchodzi do własnego kanału przy końcu przewodu słuchowego wew., a następnie zagina się ku tyłowi tworzac kolanko. Przebiegając po tylnej ścianie jamy bębenkowej opuszcza kość skroniową poprzez otwór rylcowo-sutkowy.

Gałęzie n. VII		Unerwiane mięśnie
GAŁĄŹ GÓRNA	gałęzie skroniowe	m. uszny przedni m. uszny górny
		gałęzie jarzmowe	m. okrężny oka m. potyliczno czołowy
		gałęzie policzkowe	m. policzkowy m. wargi górnej/ m. nosa
	GAŁĄŹ DOLNA	gałąź brzeżna żuchwy	m. wargi dolnej m. bródki
		gałąź szyi	m. szeroki szyi

Porażenie ośrodkowe

Unerwienie korowe górnej części twarzy (mięśni: czoła, nosa, okrężnego oka) jest obustronne -z obu półkul mózgowych, natomiast unerwienie korowe dolnej części twarzy (mięśni: ust warg, podbródka, policzka, mięśnia skórnego szyi) jest jednostronnie skrzyżowane z przeciwnej półkuli mózgu. Te ostatnie włókna ulegają skrzyżowaniu zanim osiągną jądra nerwu twarzowego. Dlatego w razie uszkodzenia korowego ośrodka nerwu twarzowego lub włókien piramidowych biegnących od tego ośrodka do jądra n. twarzowego w moście, porażeniu ulegają jedynie mięśnie dolnej polowy twarzy po stronie przeciwnej. Jest to tzw. porażenie nadjądrowe nerwu twarzowego inaczej porażenie ośrodkowe.

Porażenie obwodowe

Inaczej wygląda tzw. porażenie obwodowe n. twarzowego, które spowodowane jest uszkodzeniem jądra n. twarzowego w moście, bądź jego korzenia lub samego pnia nerwowego. Skutkiem takiego porażenia jest niedowład wszystkich mięśni mimicznych w przeciwległej połowie twarzy. Nerw twarzowy na swym przebiegu dzieli się na szereg gałązek, a także łączy się z gałazkami nerwu trójdzielnego, unerwiając wszystkie mięśnie wyrazowe twarzy łącznie z mięśniem szerokim szyi.

Przyczyny

1. PORAŻENIE WRODZONE

1. Zespół Moebiusa - wrodzony niedowład twarzowo-oczny

2. wrodzona aplazja mięśni

3. kształtowanie główki płodu podczas przechodzenia przez kanał porodowy

4. poród kleszczowy

2. INFEKCJE, ZAKAŻENIA, ZATRUCIA

1. Poliomyelitis

2. Półpasiec uszny

3. Mononukleoza zakaźna

4. Zespół Guillaina-Barrego - jest to rodzaj dynamicznie rozwijającej się polineuropatii, chrakteryzuje się osłabieniem siły mięśniowej i niewielkim osłabieniem czucia w kończynach, Przyczyna nie jest znana, prawdopodobnie jest jedną z chorób autoimmunologicznych (dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych)

5. Zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego

6. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

7. zapalenie przyusznicy (świnka)

8. Ospa wietrzna

9. Grupa

10. Wirus Coxsackie

11. Gnatostomoza

12. Mukormykoza

13. Choroba z Lyme

14. zatrucie jadem kiełbasianym

15. zatrucie tlenkiem węgla

16. zatrucie ołowiem

17. Inne: kiła, tężec, błonnica, trąd

3. GRZYBICE I CHOROBY PASOŻYTNICZE

4. URAZY

1. kości skroniowej

2. ślinianki przyusznej

3. szyi

4. złamanie podstawy czaszki

5. uszkodzenie pnia mózgu

6. uszkodzenie kory mózgowej

7. urazy twarzy

8. rozległe uszkodzenie ucha środkowego

9. uraz wywołany nagłą zmianą ciśnienia powietrza (barotrauma)

5. NOWOTWORY

1. nerwu twarzowego

2. kąta mostowo móżdżkowego - nerwiak nerwu VIII statyczno-słuchowego

3. mostu

4. kości skalistej i ucha środkowego

5. białaczki

6. ślinianki przyusznej

7. perlak

8. oponiak

9. glejak mostowy

10. mięsak

11. potworniak

12. choroba Handa, Schullera i Christiana

13. dysplazja włóknista

14. rakowe zapalenie mózgu

6. CHOROBY KOŚCI

1. Osteoporoza - zanik kostny

2. Choroba Pageta - zniekształcające zapalenie kości, polegajace na postepujacym grubieniu i zrzeszotnieniu koścca, który ulega deformacji

7. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO

1. SM- stwardnienie rozsiane

2. SLA- stwardnienie zanikowe boczne

3. Uszkodzenie naczyniowe pnia mózgu i tętniaki tylnej jamy czaszki

8. NEUROPATIE METABOLICZNE

1. Cukrzyca

2. Porfiria

3. Amyloidoza
   

9. SAMOISTNE PORAŻENIE BELLA - czynnik patogenetyczny tej jednostki chorobowej nie jest do końca poznany

10. ZESPÓŁ MELKERSSONA-ROZENTHALA - rzadki zespół chorobowy, objawy: obrzęk zapalny twarzy, najczęściej wargi górnej lub dolnej, porażenie nerwu VII, język pobruzdowany;etiologia jest niejasna, przyjmuje się, że chodzi o bliżej nieznane zakażenie z odczynem alergicznym

11. ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE NARZĄDU ŻUCIA

1. Parafunkcje - nieprawidłowe, utrwalone czynności narządu żucia odbiegajace jakosciowo i ilosciowo od wzorca fizjologicznego;

2. Mioartropatie skroniowo-żuchwowe

Objawy

I. Porażenie, uszkodzenie: centralne, ośrodkowe (nadjądrowe, korowe, podkorowe):

Najczęściej objawy porażenia połowicznego wszystkie po stronie przeciwnej

Nadjądrowe:

• niedowład lub bezwład połowiczny po tej samej stronie?

• charakter spastyczny porażenia

• zachowane jest: poczucie smaku, wydzielanie śliny

• mięsień czołowy nie uszkodzony

• ekspresja twarzy zachowana

• brak odczynu zwyrodnieniowego w mięśniach

• objawy porażenia na obszarze zaopatrywanym przez dolna cześć nerwu tj. ze strony mięśni policzka, wargi i szyi

Korowe:

• niedostateczne unerwienie mięśni dolnej połowy przeciwległej strony twarzy

przy uśmiechy lub płaczu unerwienie jest dobre lub nawet nadmierne

Podkorowe (przerwanie połączenia miedzy wzgórzem a prążkowiem):

• OBJAW NOTHNAGELA -zniesienie ruchów mimicznych emocyjnych przy zachowanych ruchach dowolnych

II. Porażenie obwodowe, prosopoplegia:

Poniżej otworu rylcowo żuchwowego:

• objawy po stronie uszkodzenia

• opadanie kącika ust (może być przeciągany w stronę przeciwną)

• gromadzenie jedzenia między dziąsłami a policzkiem

• utrata czucia głębokiego z obszaru twarzy

• utrata zdolności: gwizdania, mrugania, zamykania oka, marszczenia czoła

• łzawienie (przy braku ochrony oka)

W obrębie kanału n. twarzowego (łącznie ze struna bębenkowa):

• w/w

• utrata smaku na przednich 2/3 języka

• zmniejszone wydzielanie śliny

W kanale n. twarzowego:

• w/w

• osłabienie słuchu

W obrębie przewodu słuchowego wew.:

• objawy zespołu Bella

• głuchota (współistniejące uszkodzenie n. VIII)

W miejscu wyjścia n. VII z mostu:

• Uszkodzenie obustronne n. VII

• Jednoczesne uszkodzenie innych nerwów czaszkowych (V, VIII, VI, XI, XII)

• OBJAW MARCUSA-GUNNA (przy wrodzonym opadaniu powieki) przy ruchu żuchwy w stronę przeciwna do tej powieki występuje uniesienie powieki opadającej

• Zespół Marin-Amata - w momencie intensywnego i maksymalnego otwierania ust występuje zamkniecie oczu

Uszkodzenie typu jądrowego:

• objawy porażenia Bella z przeciwstronnym niedowładem połowicznym (wynika z uszkodzenia szlaków piramidowych)

• jednoczesne porażenie n. VII czasem VIII

Charakterystyczne cechy porażenia obwodowego:

• wygładzenie zajętej połowy twarzy

• brak ruchów mimicznych

• połowa czoła wygładzona (nie marszczy się)

• szpara powiekowa szeroko rozwarta (porażenie m. okrężnego oka)-oko zajęcze

• powieki nie zaciskają się

• zniesienie mrugania

• wygładzenie bruzdy nosowo wargowej

• opuszczenie kącika ust

• brew opuszczona bądź uniesiona (OBJAW CHARCOTA- uniesienie łuku brwiowego)

• przy próbie wyszczerzenia zębów następuje przeciąganie ust w stronę zdrową

• przeczulenie słuchu, nadwrażliwość na tony głębokie

• OBJAW BELLA- przy zamykaniu powiek gałka oczna fizjologicznie wywraca się ku górze, a przy niedomkniętej powiece dolnej widoczna jest białkówka oka

• OBJAW BERGERA WARTENBERGA- wyczuwalna przy dotyku wibracja mięśnia okrężnego oka przy zaciskaniu powiek jest słabsza lub zniesiona.

• OBJAW OCZNY- objaw łzawienia z kąta przyśrodkowego gałki ocznej z przejawem niedomykania oka.

III.

Zespół "łez krokodylich":

• napadowe łzawienie pojawiające się przy jedzeniu

• występuje zazwyczaj w wyniku uszkodzenia n. VII dośrodkowo do zwoju kolanka

Połowiczny napadowy spazm twarzy (napadowe hiperkinezy mięśni twarzy) PST:

• napadowe krótkotrwałe toniczno-kloniczne kurcze połowy twarzy

• w czasie napadu ruchy dowolne są uniemożliwione

• zwykle występują po zeszyciu przerwanego nerwu

Obustronne uszkodzenie nerwu twarzowego (diplegia facialis):

• Upośledzenie mimiki , twarz jest "płaska"

• Uszkodzenie to występuje w przypadku ogniska w opuszce, zapaleniu wielonerwowym i w miastenii

• Zespół Moebiusa (wrodzony niedowład twarzowo oczny)

- zaburzenie wrodzone

- niedowład lub bezwład obu mięśni prostych zewnętrznych gałek ocznych oraz mięśni twarzy

- czasami towarzyszą inne zaburzenia rozwojowe mięśniowo -kostne

Uszkodzenie umiejscowione w obrębie ciała prążkowanego:

• grymasy

• ruchy pląsawicznopodobne

Diagnostyka

I. Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Opiera się na wywiadzie oraz ocenie wzrokowej stanu pacjenta tzn. częstości i stopnia nasilenia charakterystycznych objawów towarzyszących porażeniu nerwu twarzowego.

skala Pietruskiego

skala House'a i Brackmanna

II. Diagnostyka obrazowa

Jest niezastąpiona i rutynowo wykonywana w przypadku podejrzenia nowotworu, złamaniach kości czaszki, urazów głowy, infekcji. Najczęściej jest to obok konwencjonalnej rentgenografii, tomografia komputerowa (CT) i jej odmiany oraz rezonans magnetyczny (MRI). W tomografii podstawą rekonstrukcji obrazu jest różnica gęstości oraz liczba atomowa badanej struktury, natomiast w rezonansie magnetycznym parametrami różnicującymi tkanki są między innymi: gęstość protonów, czas relaksacji T1 oraz T2.

III. Badania neurofizjologii klinicznej.

W przypadku dysfunkcji nerwu twarzowego jest metodą o największych walorach diagnostycznych. Pozwala różnicować dyskretne zaburzenie czynności eferentnej w zakresie unerwienia twarzy i subkliniczne zmiany uznawane za prawidłowe, jak i oceniać zaawansowane stany ciężkie. Na tym polu zasadnicze znaczenie maja dwie metody:

1. Elektromiografia - ocena czynności elektrycznej jednostek ruchowych mięśni na podstawie charakterystyki potencjałów

Przebieg badania: W badaniu EMG globalnym rejestrowane są sumaryczne potencjały czynnościowe jednostek ruchowych w warunkach maksymalnego wysiłku, które odprowadzane są z wybranych mięśni min: m. czołowy (frontalis), m. dźwigacz skrzydła nosa (levator alae nasi), m. okreżny ust (orbicularis oris). Pacjent proszony jest kolejno o: zmarszczenie czoła, zmarszczenie nosa, zrobienie "dzióbka".

Podstawą oceny zapisu jest średnia wartość amplitudy otrzymanych potencjałów czynnościowych jak również ich częstotliwość (charakter zapisu) analizowana wzrokowo przez wykonującego badanie zgodnie z wcześniej ustalonym schematem kwalifikacji:

90-70 Hz -zapis interferencyjny (i), prawidłowy;

70-60 Hz -zapis interferencyjny z wykładnikiem nieznacznego spadku częstotliwości (i?);

60-40 Hz -zapis z niepełną interferencją (ni), nieznacznie patologiczny;

30-10 Hz -zapis prosty (p), patologiczny.

2. Elektroneurografia - -badanie funkcji nerwów po stymulacji bodźcem elektrycznym (pobudliwość, czas oraz prędkość przewodzenia).

Przebieg badania: w badaniu ENG rejestruje się falę M potencjału wywołanego, po stymulacji obustronnej n. twarzowego w okolicy kąta żuchwy pojedynczym bodźcem prostokątnym o zróżnicowanym natężeniu (do 60 mA); następnie szacuje się wartość amplitudy potencjału wywołanego, latencję oraz oblicza sie prędkość przewodzenia włókien nerwowych.

IV.Audiometria

Metoda uzupełniająca w przypadku współistniejących zaburzeń ze strony narządu słuchu. Pozwala określić zarówno jakościowe jak i ilościowe ubytki słuchu oraz lokalizację uszkodzenia. Badanie audiometryczne opiera się przede wszystkim na ocenie dwóch parametrów fizycznych, częstotliwości oraz natężenia dźwięku odbieranego przez pacjenta.

V.Elektrogustometria

Badanie czucia smaku, polegające na obserwacji podwyższenia lub zniesienia progu smaku elektrycznego.

VI.Badanie akustyczne odruchu strzemiączkowego

Za pomoca mostka elektroakustycznego wywołuje się skurcz mięśnia strzemiączkowego, co objawia się zmianą impedancji ucha środkowego.

VII.Test Schirmera (test wydzielania łez)

VIII.Test ślinowy Magielskiego-Blatta

Leczenie

LECZENIE USTALA SPECJALISTA !

Pozostawanie w równej pokojowej temperaturze (1 tydz.), unikanie nagłych ochłodzeń

Niedomykające się oko zasłonić opaską (stosowanie kropli, łagodzących wysychanie spojówek)

Stosowanie "podwieszki" aby nie dopuścić do opadania kącika ust

Kinezyterapia:

- bierna, ręczna stymulacja

- ćwiczenia wspomagane, reedukacja ruchów czynnych

- masaż wykonany techniką wibracyjna (wzdłuż przebiegu gałęzi nerwu)

# unoszenie brwi # marszczenie czoła (poprzeczne i pionowe) # marszczenie nosa # zaciskanie powiek # rozszerzanie nozdrzy # unoszenie górnej wargi # obniżanie dolnej wargi # wciąganie, napinanie dolnej wargi # wyszczerzanie zębów # zaciskanie warg # robienie "dzióbka", gwizdanie # nadmuchiwanie policzków # wciąganie policzków # wypychanie językiem policzków # ruchy żuchwy (wysuwanie, cofanie, przesuwanie w prawo i w lewo) # żucie gumy po stronie porażonej # szerokie otwieranie ust #

Fizykoterapia:

a) termoterapia (ciepłolecznictwo)

- okłady parafinowe lub borowinowe

- lampa Sollux

b) elektrostymulacja

-wykorzystuje się prąd zmienny o parametrach dobranych na podstawie badania elektrodiagnostycznego

c) galwanizacja katodowa

d) jonoforeza

e) magnetoterapia

- wolnozmienne pole magnetyczne (B=5-20 [Gs]; f=10-20 [Hz]; sin)

- impulsowe pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości

f) laseroterapia

Akupunktura

Farmakologiczne: leki sterydowe, witaminy z grupy B, leki usprawniajace krążenie w małych naczyniach (w łagodnych przypadkach)

Preparaty ziołowe:

medycyny chińskiej: Renshen Zai-Zao, Niuhuang Qingxin

medycyny tybetańskiej: Gurkyung, Samkyung, Agar 20, Yunying 25, Jumar 25

Odbarczenie nerwu w kanale kostnym za pomocą dłutowania

Zespolenie

Rokowania

1. Proces leczenia porażenia nerwu twarzowego, kończy się wraz z momentem powrotu funkcji mięśni twarzy. Przypadki w których utrzymuje się niedowład mięśni mimicznych twarzy, uważa się za niepowodzenia i są one leczone operacyjnie.

2. Wczesne podjęcie leczenia fizykalnego warunkuje korzystne wyniki, jednakże powrót funkcji nerwowo-mięśniowej nie jest zależny od liczby przyjętych zabiegów.

3. Czynny udział chorego ma dodatni wpływ na przebieg procesu leczenia.

4. W monitorowaniu efektów leczenia wykorzystuje się testy topodiagnostyczne, których wyniki szybciej sygnalizują powrót funkcji nerwu twarzowego.

5. Skuteczną metodą leczenia po ustąpieniu ostrej fazy porażenia nerwu twarzowego są zabiegi elektroterapeutyczne.

6. Zastosowanie steroidów w leczeniu chorych z jednoczesnym podawaniem leków poprawiających ukrwienie przyśpiesza powrót funkcji uszkodzonego nerwu..

7. W 75-80% obwodowych porażeń nerwu twarzowego następuje całkowita poprawa, a tylko w małym odsetku (około 5%) rokowanie jest niepomyślne.

Tabela przedstawia liczbę osób leczonych oraz wyniki leczenia. Ocena zejścia porażenia wg Botmanna i Jongkeesa (0 - 4).

Bibliografia

Chusid J. G.: Struktura i funkcja w neurologii, PZWL, Warszawa 1973.

Czerwiński F., Krechowiecki A.: Zarys anatomii człowieka, PZWL, Warszawa 2004.

Członkowska A., Dowżenko A., Wald I. (red.): Neurologia kliniczna, PZWL, Warszawa 1980.

Hausmanowa-Petrusewicz I.: Elektromiografia kliniczna, PZWL, Warszawa 1986.

Herman E.: Diagnostyka chorób układu nerwowego, PZWL, Warszawa 1974

Horst A.: Fizjologia patologiczna, PZWL, Warszawa 1978.

Krause M.: Człowiek i jego układ nerwowy, Wydawnictwo Naukowe, Katowice 2002.

Krukowska J., Czernicki J., Zalewski P.: Wpływ leczenia steroidami stosowanymi miejscowo do otworu rylcowo-sutkowatego oraz fizjoterapii na powrót odruchu strzemiączkowego u chorych z obwodowym porażeniem nerwu twarzowego. Otolaryng. Pol., 2004, 58, 1081.

Latkowski B.,Prusiński A.: Uszkodzenie nerwu twarzowego. Etiologia, diagnostyka, leczenie. PZWL, Warszawa 1983.

Michajlik A., Ramotowski W., Sylwanowicz W.: Anatomia i fizjologia człowieka, PZWL, Warszawa 1980.

Sokołowska-Pituchowa J. (red.): Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa 1983.

http://www.nerwtwarzowy.republika.pl/bibliografia.html

1

[e-mail] Porażenie nerwu twarzowego (n.VII)

---