Choroby i zmiany skórne w przebiegu cukrzycy

Typy cukrzycy

• typ1 - cukrzyca młodzieńcza

(insulinozależna)

• typ 2 - cukrzyca dorosłych

(insulinoniezależna)

• typ 2a - z przewagą niedoboru insuliny

• typ 2b - z przewagą insulinooporności

• typ 3 - cukrzyca wtórna m. in. cukrzyca ciężarnych, cukrzyca posterydowa i w przebiegu innych zespołów chorobowych

Cukrzyca

• Cukrzyca jest jedną z najczęstszych endokrynopatii.

• Na cukrzycę choruje 2-3% ludności, więcej w niektórych populacjach.

• Choroba „cywilizacyjna” - liczba zachorowań rośnie.

• Kliniczne objawy zmian skórnych dotyczą 15-40% pacjentów z cukrzycą.

Patomechanizm

• Wzrost stężenia glukozy we krwi i tkankach, w tym zanik gradientu glukozy w skórze właściwej.

• Nieenzymatyczna glikacja białek

• O krótkim okresie półtrwania, np. hemoglobiny - odwracalna

• O długim okresie półtrwania, np. kolagenu, elastyny, mieliny, krystaliny - prowadzi do trwałych zmian strukturalnych i czynnościowych.

• Następstwa

• Zwyrodnienie włókien kolagenowych i sprężystych

• Mikroangiopatia

• Makroangiopatia

• Neuropatia

Zmiany skóry „zdrowej”

• Przyrost kolagenu (2x w ciągu 10 lat), pogrubienie, zmniejszenie elastyczności skóry

• Suchość (spadek aktywności gruczołów potowych i łojowych) z miejscową hiperhydrozą dłoni, stóp i fałdów

• Obniżenie ciepłoty, obrzęki i zaniki skóry na odsiebnych częściach kończyn

• Świąd ograniczony lub uogólniony

• Osłabienie czucia bólu, ciepła, zimna (neuropatia)

• Wzrost wrażliwości na bodźce mechaniczne i fizykalne (ciepło, zimno, UV)

• Napadowe nocne parestezje odsiebnych części kończyn (ból, pieczenie, mrowienie, przeczulica)

• Gorsze gojenie ran i nadżerek, wtórne infekcje

Zmiany skórne w cukrzycy

• Choroby i zmiany związane z mikroangiopatią

• Choroby i zmiany związane z makroangiopatią i neuropatią

• Objawy zaburzeń przemiany lipidów i karotenu

• Choroby związane z upośledzeniem odporności

• Choroby i zespoły często współistniejące z cukrzycą

• Skórne odczyny na leki przeciwcukrzycowe

Choroby i zmiany związane z mikroangiopatią

• Rumieniec cukrzycowy (Rubeosis diabetica)

• Obumieranie tłuszczowate (Necrobiosis lipoidica)

• Ziarniniak obrączkowy (Granuloma anulare)

• Dermatopatia cukrzycowa (Dermatopathia diabetica)

• Zespół rzekomotwardzinowy (Scleroderma like syndrome)

• Cukrzycowy obrzęk stwardniały (Scleroedema diabeticorum)

• Zmiany paznokciowe (Onychopathia diabetica)

• Zmiany pęcherzowe (Bullosis diabeticorum)

• Nabyte perforujące dermatozy (Acquired perforating dermatoses)

Rumieniec cukrzycowy
(Rubeosis diabetica)

• Pojawia się we wczesnych stadiach niewyrównanej cukrzycy typu I

• Nieostro zajmuje twarz (policzki), rzadziej dłonie, podeszwy stóp i tułów

• Przebieg przewlekły, bez objawów subiektywnych

• Leczenie: wyrównanie glikemii, unikanie ekspozycji na słońce i filtry UV, laseroterapia przy widocznych teleangiektasiach

Obumieranie tłuszczowate (Necrobiosis lipoidica)

• Epidemiologia:

• 4-krotnie częściej u kobiet

• 60% chorych z NL ma cukrzycę a 20% dalszych ma upośledzoną tolerancję glukozy, ale tylko u 0.3-1% chorych na cukrzycę występuje NL

• Zmiany mogą wyprzedzić wystąpienie cukrzycy (30%), wystąpić równocześnie (25%) lub w okresie jej trwania (45%)

• Obraz histopatologiczny:

• Zwyrodnienie i stan zapalny małych naczyń

• Nekrobioza kolagenu

• Naciekanie ciałami tłuszczowatymi i mucynami

• Odczyn ziarniniakowy

Obumieranie tłuszczowate (Necrobiosis lipoidica)

• Dobrze odgraniczone naciekowe czerwonobrunatne ogniska o żółtawym odcieniu z zanikiem w części centralnej i widocznymi teleangiektasiami, rzadziej powierzchownym rozpadem, b. powoli szerzące się obwodowo

• Lokalizacja na wyprostnych powierzchniach podudzi

• Przebieg przewlekły, bez objawów subiektywnych

• Różnicowanie: twardzina ograniczona zanikowa, sarkoidoza, ziarniniak obrączkowy

• Leczenie: wyrównanie glikemii, leki naczyniowe (wyciągi kasztanowca, pentoksyfilina itp.), miejscowo steroidy średniej mocy w okluzji

Ziarniniak obrączkowy
(Granuloma anulare)

• Etiopatogeneza nieznana, częściej u kobiet, część związana z cukrzycą (10% pacjentów z postacią rozsianą i rumieniową), niekiedy prowokowany lekami

• Twarde, nieco wyniosłe wykwity barwy skóry o układzie obrączkowatym lub festonowatym, w postaci wysiewnej rozsiane, zlokalizowane w skórze, rzadziej tkance podskórnej, nie ulegają rozpadowi, ustępują bez pozostawienia blizny

• Lokalizacja głównie na grzbietach rąk i stóp, poza tym wszędzie, przebieg przewlekły, bez objawów subiektywnych, zmiany mogą ustępować samoistnie.

Ziarniniak obrączkowy
(Granuloma anulare)

• Odmiany: rozsiana, podskórna, rumieniowa, wrzodziejąca

• Różnicowanie: guzki okołostawowe, sarkoidoza obrączkowa, obumieranie tłuszczowe, liszaj płaski obrączkowy

• Leczenie:

• miejscowo silne steroidy w okluzji lub iniekcjach doogniskowych, próbna biopsja, krioterapia (chlorek etylu, podtlenek azotu), fotochemioterapia (PUVA)

• ogólnie małe dawki kortykosteroidów, sulfony, duże dawki vit. E.

Dermatopatia cukrzycowa (Dermatopathia diabetica, Pretibial pigmented patches)

• Występują u 30% kobiet i 60% mężczyzn chorych na cukrzycę w średnim i podeszłym wieku, rzadko też u dzieci.

• Liczne płaskowyniosłe, matowoczerwone grudki, przekształcające się szybko w lekko zagłębione, okrągłe ogniska zanikowe.

• Lokalizacja głównie na wyprostnej powierzchni podudzi, rzadziej udach i przedramionach.

• Pojedyncze wykwity ustępują zazwyczaj po kilku-kilkunastu miesiącach z pozostawieniem powierzchownych blizn

• Leczenie: mało skuteczne, NLPZ zewnętrznie na zmiany wczesne, ochrona przed urazami.

Zespół rzekomotwardzinowy (Scleroderma like syndrome, sclerodactylia diabeticorum)

• Występuje szczególnie często u dzieci z typem I cukrzycy

• stwardnienia obejmują przede wszystkim palce rąk z ograniczeniem ruchomości stawów międzypaliczkowych i śróręcznopaliczkowych rąk mogą przypominać akrosklerodermię lub contractura Dupuytreni

• Zmiany są niebolesne, cofają się po wyrównaniu glikemii

Cukrzycowy obrzęk stwardniały (Scleroedema diabeticorum)

• Późny objaw cukrzycy insulinozależnej, opornej na leczenie, głównie u osób otyłych

• Nie ma tendencji do ustępowania niezależnie od leczenia

• Stwardnienia obejmują kark, ramiona, twarz, tułów, niekiedy cały, rzadziej kończyny

• Różnicowanie: twardzina, scleroedema Buschke

Zmiany paznokciowe (Onychopathia diabetica)

• Nie są patognomoniczne dla cukrzycy

• Są wynikiem uszkodzenia naczyń łożyska paznokciowego.

• Płytki kruche, łamliwe, szczególnie od wolnego brzegu, wolniej rosną, towarzyszy rogowacenie podpłytkowe i zmiana zabarwienia płytki

Zmiany pęcherzowe
(Bullosis diabeticorum)

• Występują w przewlekłej cukrzycy u osób starszych

• Mechanizm nieznany

• Dość trwałe pęcherze tworzą się na skórze pozornie niezmienionej, głównie na kończynach dolnych, utrzymują kilka tygodni

• w histopatologii pęcherze podnaskórkowe, niewielki stan zapalny, DIF ujemny

• Różnicowanie: Pemfigoid, EBA

• Leczenie: środki odkażające (Dermazin)

Plamica. Martwicze zapalenie naczyń włosowatych
(Purpura. Capillaritis necroticans)

• W cukrzycy typu II w wyniku uszkodzenia naczyń - wynaczynienia krwinek czerwonych i odkładanie hemosyderyny.

• Początkowo krwotoczne, następnie stopniowo brunatniejące, różnej wielkości plamy na odsiebnych częściach kończyn, zwłaszcza dolnych

Choroby i zmiany związane z makroangiopatią

Stopa cukrzycowa (Pes diabetica)

• postępująca miażdżyca i niedrożność tętnic  obniżenie ciepłoty, obrzęk niedokrwienny, owrzodzenia niedokrwienne i „sucha zgorzel” (gł. palców).

• neuropatia i mikroangiopatia  owrzodzenia troficzne (ulcus trophicum) (gł. pięty)

• infekcje bakteryjne  ”wilgotna zgorzel” i ropowica głębszych tkanek stopy

Objawy zaburzeń przemiany lipidów i karotenu

• Ksantoza (Xanthosis diabetica, Yellow skin, Carotenemia) - przyczyna nieznana, prawd. wzrost stężenia karotenu w surowicy w wyniku upośledzonego jego metabolizmu. Manifestuje się żółtawym przebarwieniem skóry fałdów nosowo-policzkowych, małżowin usznych, dłoni i stóp

• Kępki żółte (Xanthoma) powstają w wyniku pochłaniania lipidów przez makrofagi, co prowadzi do tworzenia komórek piankowatych i komórek olbrzymich typu Toutona.

• Kępki żółte wysiewne (xanthoma eruptivum)

• Kępki żółte płaskie (xanthoma planum)

Kępki żółte wysiewne
(Xanthoma eruptivum)

• inaczej kępki żółte grudkowo-wysiewne (xanthoma papulosum eruptivum,

• drobne 1-4 mm, żółtawe, żółtopomarańczowe lub czerwone guzki, liczne, rozsiane w obrębie pośladków i wyprostnych powierzchni kończyn,

• powstają nagle, związane z hipertriglicerydemią, po spadku poziomu tróglicerydów ustępują z pozostawieniem czerwonobrunatnych plam,

• występują w niewyrównanej cukrzycy, także w hiperlipoproteinemii I, IIb, IV i V i zespole nerczycowym.

Kępki żółte płaskie
(Xanthoma planum)

• płaskie, miękkie plamy lub lekko wyniosłe nacieki lub guzki barwy żółtej, pomarańczowej lub brązowożółtej.

• zlokalizowane na twarzy (głównie powiekach), szyi, górnej części tułowia, łokciach, kolanach.

• wykazują tendencję do skupiania się w bliznach (chirurgicznych, potrądzikowych) i fałdach skóry (zwłaszcza dłoni).

• obok cukrzycy występują także w hiperlipoproteinemii typu II i III, szpiczaku, schorzeniach wątroby i chorobie Handa-Schulera-Christiana.

• do kępek żółtych płaskich zalicza się 2 odmiany:

• Kępki żółte powiek (xanthelasma) - płaskowyniosłe, dość miękkie guzki, o żółtawym zabarwieniu, zlokalizowane na powiekach

• Kępki żółte linijne dłoni (xanthoma palmare striatum) - linijne żółtawe przebarwienia lub nacieki na dłoniach wzdłuż linii fałdów skóry

Choroby związane z upośledzeniem odporności

Czynniki usposabiające:

• Wysokie stężenie glukozy w surowicy i skórze

• Upośledzenie odporności humoralnej i komórkowej

• Upośledzenie funkcji granulocytów

• Upośledzenie trofiki skóry

• Neuropatia

• Urazy

Choroby związane z upośledzeniem odporności

• infekcje bakteryjne różnorodne, głownie bakteriami ropnymi (folliculitis, furunculosis), róża, łupież rumieniowy

• infekcje grzybicze - przede wszystkim candydiazy o różnej lokalizacji i łupież pstry, grzybica dermatofitowa stóp(?)

• zwiększona skłonność do wtórnego nadkażenia ran, nadżerek i przeczosów (zliszajcowacenie).

Choroby i zespoły często współistniejące z cukrzycą

• Rogowacenie ciemne (Acanthosis nigricans)

• Lipodystrofia (Lipodystrophia)

• Rumień nekrolityczny wędrujący (Erythema necrolyticum migrans. Glucagonoma)

• Hemochromatoza (Haemochromatosis)

Rogowacenie ciemne
(Acanthosis nigricans)

• Rzadkie schorzenie o kilku typach etiologicznych i klinicznych.

• Aksamitnie brunatne przebarwienie skóry z hiperkeratozą i brodawkowatym przerostem skóry w fałdach skóry, zgięciach stawowych i okolicach otworów naturalnych, a postać złośliwa również w obrębie śluzówek jamy ustnej i narządów płciowych

• postać złośliwa związana z nowotworami narządów wewnętrznych - rewelator

• postać łagodna występuje w różnych endokrynopatiach, w tym otyłości i cukrzycy.

Mnogie włókniaki miękkie. Włókniakowatość
(Fibromata molle)

• histologiczny obraz zbliżony do rogowacenia ciemnego

• predyspozycja osobnicza i związek z otyłością, zależność od cukrzycy niejasna

Lipodystrofia (Lipodystrophia)

• zespół zaniku tkanki tłuszczowej, cukrzycy insulinopornej, hiperlipidemi i hepatosplenomegalii

• odmiana wrodzona- autosomalnie dominująca - całkowity zanik tkanki tłuszczowej, zmiany od urodzenia lub w pierwszych 2 latach życia, może współistnieć rogowacenie ciemne, hipertrichoza, przerost mięśni, kępki żółte, przebarwienia skóry.

• postać nabyta - zanik stopniowo obejmuje twarz i górną część klatki piersiowej, potem postępuje dalej, może towarzyszyć hipertrichoza i przebarwienia.

Rumień nekrolityczny wędrujący (Erythema necrolyticum migrans. Glucagonoma)

• Etiopatogeneza: guz trzustki z komórek alfa produkujących glukagon

• Na skórze szerzące się obwodowo rumienie z wykwitami pęcherzowo-krostkowymi, nadżerkami, strupami i spełzaniem naskórka

• zajmują różne okolice - najczęściej klatkę piersiową, podbrzusze, pachwiny, pośladki, kończyny dolne, rzadziej twarz.

• laboratoryjnie: hiperglikemia, wysoki poziom glukagonu, anemia normobarwliwa.

• Leczenie: operacyjne guza trzustki, Streptozocyna, 5-fluorouracyl (w zmianach nieoperacyjnych), objawowe leczenie miejscowe

Hemochromatoza
(Haemochromatosis)

• może być idiopatyczna - genetycznie uwarunkowane zaburzenie metabolizmu żelaza lub nabyta - przy nadmiernej podaży żelaza (przetoczenia krwi)

• triada objawów: marskość wątroby, cukrzyca insulinozależna, przebarwienie skóry

• skóra przebarwiona od jasno- do ciemnobrunatnej, głównie twarzy, grzbietów rąk, przedramion, dołów pachowych i pachwinowych, niekiedy przebarwione śluzówki jamy ustnej

• Leczenie: insulina, dieta uboga w żelazo, deferoksamina, upusty krwi

Inne choroby o prawdopodobnym związku z cukrzycą

• Neurodermit ograniczony/liszaj prosty przewlekły

• Świerzbiączka guzkowa

• Bielactwo

• Liszaj płaski, szczególnie błon śluzowych jamy ustnej (zespół Grinspana)

Skórne odczyny na leki przeciwcukrzycowe

• Odczyny związane z podawaniem podskórnym insuliny, dawniej obserwowane u 15-50% chorych, obecnie po wprowadzeniu insulin monokompetentnych, rekombinowanych insulin ludzkich i podawanie ich przy pomocy penów w małych dawkach, kilka razy na dobę lub pomp infuzyjnych, są bardzo rzadkie:

• zmiany alergiczne - miejscowe typu późnego lub wczesnego, rzadko uogólnione osutki rumieniowo-grudkowe lub pokrzywkowe

• zanik tkanki tłuszczowej (lipoatrophia) w miejscu iniekcji

• lipodystrofia poinsulinowa ma znaczenie historyczne

Skórne odczyny na leki przeciwcukrzycowe c.d.

• Podawanie doustnych leków hipoglikemizujących, głównie pochodnych sulfonamidowych, jest często przyczyną wystąpienia różnorodnych osutek polekowych oraz reakcji fototoksycznych/fotoalergicznych.

• Doustne leki hipoglikemizujące stanowią jedną z najczęściej wchodzących w interakcję grup leków

• Interakcja z alkoholem: nasilenie działania hipoglikemizującego, kwasica metaboliczna, „nadwrażliwość” na alkohol (hamowanie dehydrogenazy alkoholowej)

Zmiany skórne w chorobach narządów wewnętrznych

Zmiany skórne w chorobach wątroby

• żółtaczka - icterus

• plamica krwotoczna

• świąd skóry

• zanik jąder, zanik owłosienia i ginekomastia u mężczyzn

• obrzęk podudzi

• oboczne krążenie żylne

• naczyniaki gwiaździste

• kępki żółte

• przykurcz Dupuytrena

• rumień dłoni

• leukonychia

• melanonychia

• paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego

• wzmożona skłonność do odczynów alergicznych (pokrzywka, wyprysk, osutki odropodobne i toksyczne

• inne: trądzik pospolity, zajady, ostuda, pobruzdowanie języka

Żółtaczka (icterus)

• stan podżółtaczkowy (subicterus)

• ż. miąższowa - odcień żółtoczerwonawy (rubinicterus)

• ż. mechaniczna - odcień zielonkawozółty (verdinicterus)

• ż. hemolityczna - odcień cytrynowożółty (flavinicterus)

• marskość żółciowa - odcień brunatnoczarny (melasicterus)

• zastój krwi w wątrobie w niewyrównanej wadzie zastawki trójdzielnej - odcień niebieskożółty (sinica+żółtaczka)

• żółtaczka częściowa (icterus partialis)

Zmiany skórne w chorobach nerek

• dotyczą głównie schyłkowej niewydolności nerek i osób dializowanych

• zmiany mniej swoiste:

• świąd mocznicowy (u 25-90% chorych dializowanych)

• hiperpigmentacja

• melanodermia

• hemosyderoza

• hipopigmentacja (b. rzadko, pojedyncze przypadki rozjaśnienia skóry i włosów)

• kontaktowe zapalenie skóry

• nasilenie zmian starczych skóry:

• mniejsze uwodnienie skóry i nasilenie zmarszczek

• częściej BCC, rogowacenie starcze, plamy soczewicowate starcze

• zmiany swoiste:

• zmiany paznokciowe:

• linie Muehrckego w przebiegu hipoalbuminemii

• paznokcie półksięzycowate, „half and half nails”

• Acquired perforating dermatosis (APD) - gł. u dializowanych (ok. 10%), też po przeszczepach nerek, swędzące kopulaste grudki i guzki z centralnym strupem, na tułowiu i wyprostnych powierzchniach kończyn, L: retinoidy, sterydy, UVB

• Porfiria skórna późna (niedostateczne usuwanie porfiryn i nadmiar żelaza u osób dializowanych)

• Oksaloza - odkładanie szczawianu wapnia w tkankach, kilka opisanych przypadków w przewlekłej niewydolności nerek, obraz prosówkowych złogów w skórze palców rąk, głównie po stronie dłoniowej, rzadziej także w obrębie płatków uszu, nosa, pięt, łożysk paznokciowych

Zmiany skórne w chorobach trzustki

• cukrzyca w uszkodzeniu czynności dokrewnej

• ostre zapalenie trzustki:

• wyostrzenie rysów, skóra bladosina, parestezje rąk i stóp,

• żółtaczka, sinica siatkowata Halsteda, zmiany typu vasculitis allergica lub erythema nodosum

• w martwicy trzustki: zielononiebieskie plamy na skórze brzucha i kończyn, martwica tłuszczowa tkanki podskórnej

• nowotwory trzustki:

• chudnięcie (charłactwo)

• żółtaczka mechaniczna

• martwica tłuszczowa

• przerzuty do skóry

• wzrost krzepliwości krwi: nawracające zapalenie zakrzepowe kończyn dolnych, zakrzepy w dużych naczyniach żylnych

• przewlekłe zapalenie i niewydolność trzustki

• charłactwo towarzyszące stolcom trzustkowym z obrzękami podudzi i wtórną niedokwistością

• żółtaczka

Zmiany skórne w chorobach płuc

• sinica o odcieniu niebieskim nawet do granatowego w obrębie twarzy z przekrwieniem spojówek, rzadziej szyi i błon śluzowych

• ostra (zator płuc, odma opłucnowa)

• podostra (stan astmatyczny)

• przewlekła (włóknienie płuc, pylica, gruźlica, odma, mnogie torbiele płuc i inne)

• obrzęk skóry i tkanki podskórnej związane z zastojem chłonki w przebiegu chorób opłucnej ściennej (zapalenie, nowotwór)

• odma podskórna

• palce typu pałeczek dobosza

• rozszerzenie żył i naczyń włosowatych

• rozszerzenie dużych żył w zastoju żyły głównej górnej (kołnierz Stokesa, rozszerzenie żył sutkowych)

• rozszerzenie żył przedwłosowatych i włośniczek (objaw kołnierzyka)

Zmiany skórne w zaburzeniach endokrynologicznych

Zaburzenia funkcji tarczycy

• Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza)

• Uogólniony obrzęk śluzowaty - (myxoedema) związany z nagromadzeniem glikozoaminoglikanów w skórze, skóra nabrzmiała, ciastowata, zimna, sucha, szorstka, o bladowoskowym zabarwieniu, twarz maskowata, powieki obrzęknięte, naskórek hiperkeratotyczny.

• zażółcenie dłoni i stóp - może wystąpić na skutek nagromadzenia karotenu w przerosłej warstwie rogowej naskórka

• Wyłysienie (alopecia) i utrata bocznej części brwi - włosy i paznokcie rosną wolno, są suche, łamliwe, rozlane wypadanie włosów na skutek zatrzymania fazy anagenu, tendencja do łysienia plackowatego.

• Purpura, ecchymozy, marmurkowatość skóry - związane z uszkodzeniem drobnych naczyń.

• Nadczynność tarczycy (hipertyreoza)

• Skóra w całości ciepła, zaczerwieniona, nadmiernie wilgotna (hiperhydroza), delikatna w dotyku.

• Często rumień dłoni (erythema palmare)

• Mogą wystąpić ogniska bielactwa, uogólniony świąd skóry, zwiększona skłonność do pokrzywki (urticaria).

• włosy jedwabiste, cienkie, łysienie rozlane, może wystąpić łysienie plackowate.

• paznokcie cienkie, czasami onycholiza paznokci od wolnego brzegu (paznokcie Plummera)

• Nadczynność tarczycy (zmiany związane z ↑TSH)

• rozległe ogniska przebarwień (hiperpigmentacja)

• wytrzeszcz gałek ocznych (infiltracyjna oftalmopatia)

• obrzęk przedgoleniowy (myxoedema pretibiale) występuje u 5% osób z chorobą Gravesa-Basedowa - ograniczone, pomarańczowe, spoiste i wypukłe ognisko, czasem też na przedramionach (myxoedema preradiale).

Zaburzenia funkcji nadnerczy

• Zespół Cushinga

• Zaburzenia w rozkładzie tkanki tłuszczowej - twarz księżycowata, byczy kark, szczupłe kończyny.

• Skóra jest sucha, widoczny zanik skóry i naskórka, wybroczyny i wylewy krwawe, teleangiektasie, marmurkowatość skóry

• Rumień na twarzy z sinawym odcieniem (zwłaszcza policzków

• Hirsutyzm u kobiet (nadmierne owłosienie wargi górnej i bródki, męski typ owłosienia łonowego)

• Trądzik posterydowy

• Rozstępy - na bocznych powierzchniach brzucha, czasem też na udach, sutkach i ramionach

• Infekcje skóry- bakteriami ropnymi, dermatofitami i drożdżakami, zwiększona częstość łupieżu pstrego.

• Sporadycznie skłonność do wypadania włosów i łysienie

• Nadprodukcja ACTH

• Hiperpigmentacja

• Nadprodukcja androgenów

• Hirsutyzm

• Wrodzony przerost kory nadnerczy

• Hiperpigmentacja

• Hirsutyzm

• Choroba Addisona z ↓ACTH

• Hipertrichoza

• Kandydozy skóry i błon śluzowych

• Choroba Addisona z ↑ACTH (postać pierwotna)

• Hiperpigmentacja uogólniona

• Skąpe owłosienie pachowe i łonowe

Fizjologiczne zmiany skórne i dermatozy związane z okresem ciąży

Ciąża - zmiany fizjologiczne

1.Hiperpigmentacja, 90% przypadków

obejmuje otoczki brodawek sutkowych, błonę śluzową

zewnętrznych narządów płciowych, okolice odbytu, zgięcia pachowe, kresę białą (kresa czarna), piegi, znamiona, blizny

2.Ostuda, 70% przypadków

Czoło, policzki, nos, podbródek, warga górna,

okolica jarzmowa i żuchwowa

3.Zamiany w owłosieniu

zwiększenie liczby mieszków w fazie telogenu, pogrubienie i ściemnienie włosów skóry owłosionej głowy,

nadmierne owłosienie meszkowe twarzy, ramion, kończyn dolnych, pleców, okolicy łonowej

4.Zmiany w paznokciach

przyśpieszony wzrost, zwiększona kruchość, miękkość, rozwarstwienie, rogowacenie podpaznokciowe

5.Gruczoły potowe

Wzrost aktywności gruczołów ekrynowych, a spadek aktywności apokrynowych

6.Gruczoły łojowe

wzrost wydzielania łoju w trzecim trymestrze

7.Rozstępy skórne (striae distensae), u 80%

pod koniec drugiego trymestru na brzuchu, sutkach, udach

okolicy lędźwiowo-krzyżowej

8.Zmiany naczyniowe

Naczyniaki gwiaździste („pajączki”), 70 % (cofają się po ciąży)

Rumień dłoni, 66%

Zmiany w układzie żylnym (gł. żylaki kończyn dolnych), 40%

Trwałe teleangiektazje i naczyniaki

Zaburzenia naczynioruchowe, (obrzęk twarzy i kończyn nasilający się rano, naprzemienne uczucie gorąca i zimna, skóra marmurkowata)

Dermatozy niespecyficzne dla ciąży

1. Poprawa:

trądzik zwykły, łuszczyca, sarkoidoza

2. Pogorszenie lub częstsze występowanie:

• choroby infekcyjne (drożdżyca pochwy, rzęsistkowica, kłykciny kończyste, opryszczka, ospa wietrzna i półpasiec, HIV/AIDS, trąd, świerzb, folliculitis wywołany Pityrosporum

• choroby autoimmunologiczne (SLE, twardzina układowa, DM, pęcherzyca zwykła)

• choroby metaboliczne (porfiria skórna późna, acrodermatitis enteropatica)

• choroby włókien kolagenowych (zespół Ehlersa-Danlosa, pseudixanthoma elasticum)

• nowotwory łagodne i złośliwe (MF, melanoma, znamiona barwnikowe, nerwiakowłókniakowatość, dermatofibroma, fibroma molle)

• inne (łupież różowy Giberta, rumień guzowaty)

Choroby skóry charakterystyczne dla okresu ciąży

1.Pruritus gravidarum (świąd ciężarnych, cholestaza ciężarnych)

• Trzeci trymestr ciąży, 1 do 3% przypadków

• Jest wynikiem cholestazy wewnątrzwątrobowej, etiologia wieloczynnikowa i nie do końca poznana

• Silny nieustępujący świąd skóry bez zmian pierwotnych, wtórnie przeczosy i lichenifikacja, nasila się w nocy, początkowo zajmuje brzuch, szybko rozszerza się na cała skórę, niekiedy silny świąd dłoniowych powierzchni rąk

• U połowy chorych objawy wątrobowe: nudności, wymioty, ból w prawym nadbrzuszu, ciemny mocz, odbarwione stolce, rzadko żółtaczka (1:1000-2000 w ciąży, częściej przyczyną WZW)

2.Herpes gestationis, pemphigoid gestiationis (Opryszczka ciężarnych, pemfigoid ciężarnych)

• Częstość 1:3500 - 1:55000

• HG związany z obecnością IgG reagujących z antygenami błony podstawnej skóry matki i łożyska

• Najczęściej w drugim trymestrze

• Na skórze obecne wykwity grudkowe, rumieniowe, pęcherzykowe i obrzękowe, niekiedy tylko świąd i rumienie (!)

• W bezpośredniej immunoflorescencji linijne złogi C3 często C4, C5 i C1 wzdłuż błony podstawnej, rzadziej 25-50% obecne złogi IgG w strefie błony podstawnej

• W niektórych tylko przypadkach w niskim mianie swoiste IgG

• Rokowanie dla matki dobre, dla dziecka niepewne

3.Impetigo herpetiformis (Liszajec opryszczkowaty)

• Część autorów traktuje IH jako odmianę łuszczycy krostkowej uogólnionej

• Zwykle w trzecim trymestrze ciąży

• Wykwity rumieniowe lekko nacieczone w fałdach i zgięciach, na obwodzie jałowe krosty

• Objawy ogólne: gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, bóle stawowe, bóle brzucha, biegunka, stan ogólny ciężki

• Często zaburzenia funkcji przytarczyc, hipokalcemia, tężyczka

4.Prurigo gestationis

Swędzące zmiany grudkowe nieraz pokrzywkowe na wyprostnej powierzchni kończyn w częściach dystalnych, występują w połowie ciąży i ustępują po porodzie pojawiają się u pacjentek z cechami AZS

5. Autoimmune progesterone dermatitis of pregnancy

Zmiany trądzikopodobne na kończynach i pośladkach, bez świądu, dwa pierwsze tygodnie ciąży, poronienia, występowanie w kolejnych ciążach, dodatnia śródskórna reakcja na progesteron.

6.Pruritic urticarial papules and plagues of pregnancy (PUPPP)

częstość występowania 1:160, w dwóch ostatnich miesiącach ciąży, na podłożu rumieniowym grudki i bąble pokrzywkowe, zajęte powłoki brzuszne, uda, pośladki, ramiona

7.Toxemic rash of pregnancy

grudki i bąble pokrzywkowe, pośladki i kończyny, koniec trzeciego trymestru, (odmiana PUPPP ?)

8. Pruritic foliculitis of pregnancy

Grudki przymieszkowe, świąd tendencja do uogólnienia zmian, drugi i trzeci trymestr ciąży, (odmiana PUPPP ?)

9.Papular dermatitis of pregnancy

grudki na podłożu rumieniowym, nadżerki strupy, trwanie 7-10 dni, dosiewanie nowych zmian, ustępowanie po porodzie, śmiertelność płodu do 27%

10.Prurigo annularis

grudki obrzękowe lub bąble pokrzywkowe układ pierścieniowy, brzuch plecy kończyny, występowanie w kolejnych ciążach

11.Pustular eruption of striae

12.Erythema nodosum gravidarum

13.Gingivitis gravidarum, 80%

pierwszy trymestr, trwa przez całą ciążę nasilając się, często towarzyszy ziarniniak naczyniowy dziąseł (guz ciężarnych).

---