PODSTAWY FIZJOTERAPII KLINICZNEJ

7.10.2011

BADANIE ORTOPEDYCZNE

Rozpoznanie chorób ortopedycznych

- wywiad

- badanie przedmiotowe

- badanie dodatkowe: obrazowe (RTG, USG, TK, MRI, scyntygrafia, EMG, endoskopia), laboratoryjne (OB., czynnik reumatoidalny, CRP)

Wywiad

- chronologia wydarzeń i objawów

- przyczyna i etiologia (urazowe, nieurazowe)

- skutki fizyczne, psychiczne i społeczne

- stosunek pacjenta do choroby

- skutki dotychczasowego leczenia

- oczekiwania pacjenta

Badanie przedmiotowe

- oglądanie

- palpacja - obmacywanie (doświadczeni)

- temperatura powierzchni ciała

- możliwości tkanek i lokalizacja bólu

- stopień napięcia i ciągłości mięśni i ścięgien

- zgrubienia i ubytki tkankowe

- ocena topografii

- ocena ruchomości

Oglądanie

- granica pomiędzy normą i patologią jest płynna, zależy m.in. od płci i wieku człowieka

Ból

- reakcja subiektywna, nieprzyjemna czuciowo, emocjonalne doświadczenia spowodowane potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniem tkanek (Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu)

- proces czuciowy zapewniający informację przekazywaną do mózgu, proces emocjonalny - strach, niepokój, zagrożenie dla psychiki

Rodzaje bólu

- powierzchowny

- głęboki

- przeniesiony

- neurogenny

- pierwotny (punkty spustowe)

- bóle : poranne, wieczorne, nocne

Ocena bólu

- objaw subiektywny towarzyszący wielu chorobom narządu ruchu - ujawnienie procesu patologicznego

- wg Schinollera : spontaniczny, wywołany naciskiem, wywołany ruchem, wskutek czynnościowego przeciążenia

Ocena natężenia bólu

- skala wzrokowo - analogowa (VAS)

- graficzna skala opisowa; chory określa stopnie natężenia bólu na linijce o długości 10 cm, gdzie 0 - brak bólu, 10cm - najsilniejszy ból

- wartości 0-3 wskazują na prawidłowo prowadzone leczenie, VAS powyżej 7 - bardzo silne bóle nie do wytrzymania (interwencja chirurgiczna)

- jej zaletą jest możliwość umiejscowienia bólu w każdym jej punkcie

Lokalizacja bólu

- skórny - powierzchowny, łatwo i dokładnie można określić pole bólu

- głęboki - im głębiej zlokalizowany tym bardziej rozlany w otaczających tkankach i trudniej go określić

- pierwotny punkt bólowy - punkt spustowy, natychmiastowa reakcja bólowa, tam toczy się proces chorobowy

- ból przeniesiony na tkanki otaczające - nasila się podczas palpacji pierwotnego punktu bólowego, lecz ucisk na punkt bólu przeniesionego nie zwiększa dolegliwości w pierwotnym punkcie bólu

- segmentarny

- przeniesiony np. z tkanki wewnętrznej

Badanie kończyn

- oglądanie : porównawczo

- oś kończyn : prawidłowa, koślawość, szpotawość, zgięcie ku przodowi lub tyłowi, rotacja

- długość : orientacyjnie, dokładnie - bezwzględna i względna

- obwód kończyn : orientacyjnie i dokładnie

- badanie ruchomości : biernej i czynnej

- ograniczenie ruchomości : przykurcze i zesztywnienia

Ocena osi kończyn

- koślawość - odchylenie części położonej obwodowo do boku

- szpotawość - odchylenie części położonej obwodowo przyśrodkowo

- rotacja - przeniesiona rotacyjnie względem osi długiej

- zgięcie ku przodowi/ ku tyłowi

Ograniczenie ruchomości stawu

- przykurcz stawowy - przymusowe ustawienie stawu z ograniczoną lub całkowicie zniesioną ruchomością

- przyczyny : (neurogenne, bólowe, skórne, stawowe, ścięgnisto - mięśniowe, w następstwie ułożenia i długiego unieruchomienia)

- zesztywnienie stawu (ankylosis) - spowodowane zrośnięciem się powierzchni stawowych w wyniku : zapalenie stawu, pourazowe i pooperacyjne

- zablokowanie stawu : ciało obce, zmiany środowiskowe

Badanie kręgosłupa

- ocena krzywizn fizjologicznych i patologicznych

- badanie bolesności uciskowej wyrostków kolczystych i poprzecznych

- badanie przestrzeni międzykręgowych

- ocena napięcia mięśni przykręgosłupowych

Choroba Scheuermanna

- utrwalona kifoza dolnego i środkowego odcinka kręgosłupa piersiowego

- zaburzenia procesów wzrostowych

- nie pozwala się wyrównać

- najlepiej rozpoznać

Objaw Drehemana

- przymusowa rotacja zewnętrzna biodra podczas ruchu czynnego zginania w stawie biodrowym

9.10.2011

BADANIA DODATKOWE

- wykluczenie poważnych lub bardzo rzadkich jednostek mogących dawać podobne objawy (np. choroby nowotworowe)

- diagnozowanie przypadków trudnych i wątpliwych

- kontrolowanie procesu chorobowego oraz wyników prawidłowości postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego

- potwierdzenie rozpoznania

- przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

- uzyskanie dokumentacji lekarskiej służącej do celów prawnych

Badanie RTG

- najpowszechniejsze, nieinwazyjne, obrazuje układ kostny i kostno stawowy

- wadą badania jest szkodliwe oddziaływanie promieni X na organizm

- rodzaje badań RTG:

* przeglądowe - wykonywane w 2 płaszczyznach (projekcja przednio - tylna i boczna), zdjęcie skośne lub osiowe np. odcinka L-S, RTG stawu biodrowego (czasami RTG celowane zęba obrotnika)

* badanie porównawcze - w celu postawienia prawidłowej diagnozy (stawy kolanowe)

* badanie czynnościowe - kręgosłupa szyjnego w maksymalnym zgięciu i wyproście

* zdjęcie skalowane (badanie radiometryczne) - pozwalają precyzyjnie wymierzyć długość kośca kończyn, określić wartość kątową odchyleń osiowych (szpotawość, koślawość), kąt skrzywienia w przebiegu skoliozy

Artroskopia

- badanie stawu od wewnątrz

- za pomocą kamery przenosi obraz na ekran monitora

- pozwala obejrzeć staw kolanowy, barkowy, skokowy i na jednym posiedzeniu zastosować odpowiednie leczenie

Dyskografia

- wprowadzenie pod kontrolą RTG jodowego środka cieniującego do krążka międzykręgowego - bezpośrednio do jądra miażdżystego

Radikulografia

- polega na wprowadzeniu wolnego środka cieniującego do worka oponowego zwykle drogą nakłucia lędźwiowego. Uwidacznia on obrys worka oponowego, nasad korzeni rdzeniowych - ukazuje nieprawidłowości w obrębie kanału kręgowego

- stosuje się do zbadania stosunków anatomicznych kanału kręgowego lub odcinka C

Mielografia

- stosuje się w celu zbadania stosunków anatomicznych całego kanału kręgowego lub kanału kręgowego w odcinku C

- metoda o dużej czułości

- niedogodność i inwazyjność

- badanie o charakterze historycznym

Tomografia komputerowa

- badanie RTG + obróbka komputerowa - ocena poprzecznych przekrojów układu kostnego. Postacią tego badania są radiogramy w obrazie 3D

- badane są schorzenia urazów kręgosłupa i miednicy (elementy kostne, tkanki okołokręgosłupowe i wewnątrzkanałowe), zmiany w obrębie krążka międzykręgowego, otworu międzykręgowego, rdzenia, korzeni nerwowych

CT - mielografia

- CT po dokanałowym podaniu kontrastu

- ma przewagę diagnostyczną nad klasyczną CT i mielografią

- obecność kontrastu w przestrzeni podpajęczynówkowej zwiększa specyficzność wyniku

MRI

- badanie nieinwazyjne

- niedogodność

- wartość diagnostyczna olbrzymia - schorzenia krążków układu nerwowego, guzów; pomocna we wczesnej diagnostyce martwicy głowy kości udowej, schorzeniach stawu kolanowego

- badanie tkanek miękkich pokazuje precyzyjny obraz elementów zawartych w kanale kręgowym

- badanie bezpieczne

EMG

- badanie przewodnictwa nerwowo - mięśniowego

- można precyzyjnie ustawić poziom upośledzenia unerwienia danej grupy mięśni i zróżnicować uszkodzenia pochodzenia korzeniowego od uszkodzenia obwodowego

- choroby mięśni, urazy nerwów (ucisk nerwu, kontrolowanie procesów reinerwacji podczas usprawniania chorych po urazie nerwów)

Scyntygrafia kości

- wykrywa zmianę w kości

- ma zastosowani we wczesnym diagnozowaniu przerzutów nowotworowych, choroby i zapalenia kości oraz miejscowej przebudowy kości

USG

- nieinwazyjne, nie powoduje napromieniowania, dynamiczne, brak szkodliwości (dysplazja biodra u noworodków, ścięgna i mięśni)

- można uwidocznić badanie struktury podczas ruchu

- w przypadku zaburzeń naczyniowych - badanie przepływu naczyniowego w tętnicach dogłowowych (nasilają się przy zmianach pozycji kręgosłupa C, skrętach szyi)

Endoskopia

- badanie wnętrza ciała za pomocą endoskopu (gastroskopia, klonoskopia)

Punkcja

- nakłucie w celu medycznym

- wprowadzenie igły w celu wprowadzenia leku, pobrania płynu

Biopsja

- pobieranie materiału do badania mikroskopowego

- bardzo cienka igła, chirurgiczna, gruboigłowa

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA

Przyczyny

- przeciążenia statyczne - stały nacisk w pozycji krańcowego zakresu ruchu (długotrwała pozycja siedząca)

- dźwiganie ciężarów

- przyczyny mechaniczne

Występowanie

- odcinek szyjny (C5-C6, C6-C7)

- odcinek lędźwiowy (L4-L5, L5-S1)

Odcinek szyjny

- obciążenia przenoszone przez trzony i krążki międzykręgowe

- krążki międzykręgowe łączą trzony w sposób elastyczny - wielokierunkowa ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym

- stanowią elementy amortyzujące

- charakterystyczne cechy kręgosłupa szyjnego : obecność wyrostków haczykowatych i utworzonych przez nie stawów hakowo - kręgowych (Luschki)

- w stawach tych dochodzi do zmian zwyrodnieniowo - wytwórczych, zmniejszają one wielkość otworów międzykręgowych

- doprowadza do konfliktu z korzeniami nerwów rdzeniowych

- kanał kręgowy - w nim rdzeń kręgowy, nerwy rdzeniowe, naczynia; a w czaszce: mózg i narządy zmysłów

Funkcja odcinka szyjnego

- statyczna

- dynamiczna

- ochronna

Przyczyny dolegliwości bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa

- zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego w następstwie urazów

- przewlekłe zmiany przeciążeniowe kręgosłupa w odcinku szyjnym

- w przebiegu RZS

- schorzenia zapalne w obrębie kręgosłupa

- następstwa wad wrodzonych

- zmiany nowotworowe kręgosłupa i sąsiednich narządów

- wady postawy

Patogeneza zmian chorobowych krążka międzykręgowego

Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego

- zmiany zwyrodnieniowe bez ubytków neurologicznych - błachy uraz spowoduje silny ból, niedowłady

- ciasnota kanału kręgowego - napięcie naczyń na wyroślach kostnych (tętnica rdzeniowa) - niedokrwienie rdzenia kręgowego - niedowład kończyn górnych lub 4-kończynowy z przewagą kończyn górnych

Spondyloza szyjna

- jest to dyskopatia wielopoziomowa

- to proces wieloetapowy polegający na stopniowym zużywaniu się elementów kręgosłupa, która zapoczątkowuje choroba przeciążeniowa i rozpad krążka międzykręgowego

- najczęściej spotykany typ zmian zwyrodnieniowych

Mechanizmy prowadzące do przeciążenia i uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

- nagły uraz - wypadek komunikacyjny

- przewlekłe przeciążenie - stopniowe zwyrodnienie dysku

Zespoły bólowe w odcinku szyjnym

- zespół bólowy korzeniowy - ucisk korzeni nerwowych

- zespół rdzeniowy - bóle spowodowane uciskiem rdzenia

- bóle, w których jest kombinacja ucisku korzeni z uciskiem rdzenia

- bóle związane ze zmniejszeniem kanału kręgowego z powodu zmian zwyrodnieniowych - mielopatia

Mielopatia

- zmiany w obrębie kanału centralnego mogą powodować jego stenozę i mielopatię szyjną

- zwężenie kanału kręgowego (stenoza) powoduje zmiany zwyrodnieniowe, osteofity, ucisk rdzenia i korzeni nerwowych

- wynik mechanicznego ucisku na rdzeń kręgowy

- przebieg bezbólowy

- występują objawy neurologiczne

- zwężenie kanału kręgowego w wymiarze strzałkowym poniżej 14mm

Objawy:

- ból

- objawy pierwsze po urazie

- zmiany zaawansowane : ból stały, nocny

- sztywność stawów : rano i po nieczynności

- trzeszczenia, blokowanie lub tarcie w obrębie stawu podczas ruchu, ograniczenia ruchomości

- poszerzenie obrysów stawów, wyrośla kostne, zaniki mięśniowe

Objawy zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego

- bóle karku

- bóle korzeniowe

- ostry kręcz karku

- bóle głowy wywołane uciskiem na tętnicę kręgową i jej splot

Radikulopatia szyjna

- zespół objawów będących konsekwencją ucisku i drażnienia jednego lub więcej korzeni nerwów rdzeniowych w obrębie lub w samym sąsiedztwie otworu międzykręgowego, przez który nerwy rdzeniowe opuszczają kręgosłup

- C5-C6 , C6-C7

Badanie kliniczne wyróżnia zespoły:

- korzeniowy ostry

- korzeniowy podostry

- korzeniowy przewlekły

- rdzeniowy

Okresy choroby:

- okres ostry - 3 tygodnie; cel - zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz stanu podrażnienia i obrzęku korzeni nerwowych, relaksacja napiętych odruchowo mięśni przykręgosłupowych; występuje tzw. Błędne koło bólu - ból, wzmożone napięcie mięśni, zwiększenie bólu

- okres podostry - 4-13tygodni; postępowanie jak w okresie ostrym, oprócz tego edukacja chorego, psychoterapia

- okres przewlekły - więcej niż 13 tygodni

Zespół korzeniowy podostry

- ból tak silny jak w zespole ostrym

- występują zaburzenia czucia (palce)

- ograniczenia zakresu ruchu głowy oraz stawu barkowego

- osłabienie siły mięśniowej

- osłabienie odruchów ścięgnistych lub ich zanik

Zespół korzeniowy przewlekły

- może się rozwijać niepostrzeżenie

- bóle o większym lub mniejszym natężeniu utrzymują się stale (szczególnie po ciężkiej pracy)

- występują zaniki mięśni kończyn górnych i ograniczenie ruchu w stawie ramiennym

Zespół rdzeniowy

- zaburzenia czucia w kończynie górnej

- osłabienie mięśni i pogorszenie koordynacji mięśniowej

- drętwienia, mrowienie, ból palców w kończynie górnej

- w kończynie dolnej występuje napięcie spastyczne

- wygórowane odruchy ścięgniste mięśnia trójgłowego

- odruchy kolanowe wygórowane, a podeszwowe osłabione

Leczenie zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego

- farmakologia (NLPZ, miorelaksanty, leki przeciw zawrotom głowy, leki naczyniowe, antydepresanty)

- ograniczenia aktywności ruchowej

- fizykoterapia

- kinezyterapia

- masaż i terapia manualna

- leczenie operacyjne

28.10.2011

Rwa ramienna- określenie zespołu bólowego, w zależności od podrażnionego korzenia. Ból promieniuje do szyi, do barku oraz ramienia i schodzi wzdłuż całej kończyny górnej, łopatka, przednia pow. Kl. Piersiowej. Towarzyszą mu parestezje, niedowład i przykurcz mięśni, wyrównana lordoza szyjna, kręcz szyi.

Przyczyny rwy ramiennej

- zmiany zwyrodnieniowe w odc. C,

- wypadnięcie jądra miażdżystego,

- guzy rdzenia,

- zapalenie okołostawowe barku,

- urazy,

-gruźlica i nowotwory kręgów,

- jamistość rdzenia, skurcze naczyniowe.

Objawy rwy barkowej:

- Niedomoga tętnicy kręgowej i podstawnej mózgu,

- zaburzenia równowagi, wzroku słuchu,

- bóle głowy, nudności , utrata przytomności,

- zaburzenia troficzne i naczynioruchowe z ograniczeniem ruchów w ST. Barkowym.

Usprawnianie lecznicze:

Okres ostry

- NLPZ, miorelaksanty

- Fizykoterapia - krioterapia, jonoforeza, prądy DD

- Wyciąg za pomocą pętli Glissona (chory powinien podczas zabiegu odczuwać ulgę i rozluźnienie mm)

- Stabilizacja kręgosłupa(kołnierz ortop.)

- Ćwiczenia izometryczne, rozluźniające

- Po ustąpieniu dolegliwości ostrych masaż, ćwiczenia prawidłowej postawy

- Unikać gwałtownych ruchów głową i obrotów

- Unikanie zmęczenia, uciążliwych prac, dlugiej jazdy samochodem

- Zachowywanie prawidłowej postawy ciala

Bole w odc. Th

- Malo ruchomy

- Dość stabilny

- Podtrzymuje zebra

- Rzadko dyskopatia

- Krążki międzykręgowe płaskie

- Ruchome połączenie żeber z kręgosłupem st. Kręgowo- żebrowe

- Duże otwory międzykręgowe- wyjścia nerwów nie powodują zaburzeń neurologicznych

- Silne obciążenia na dyski .

Przyczyny bólu w odc. Th

- Powodują 2 % dolegliwości bólowych

- Ulega skrzywieniu- ucisk na narządy wew.

- Trudności w oddychaniu , bole okolicy serca

-zmiany zwyrodnieniowe

-Spondyloza

-wypadniecie jadra miażdżystego

-zapalenia wielostawowe

-guzy

-kręgozmyk ku przodowi

-bole spowodowane procesami zapalnymi niektórych układów

-bole w podeszłym wieku- złamania na tle osteoporozy

Ból krzyza:

- 70 % przypadkow wywoluje 3 zespoly patologiczne

- Uszkodzenie lub choroba krązka międzykręgowego

- Zespół stawów międzywyrostkowych

Bol krzyza może być wywołany patologią

-samego kręgosłupa

-rdzenia kr. I korzeni

- tkanek około kręgosłupowych

-bol przeniesiony z innych narządów

Biomechanika kręgosłupa:

- Przecietna wytrzymałość kręgosłupa wynosi ok. 350 kg.

Najczęstsze przyczyny bolów krzyża:

-wrodzone

-spondyloza w obrębie trzonów kręgow

-spondyloza w obrebie stawow miedzykregowych

-choroba bastrupa- zmiany zwyrodnieniowe w obrebie wyr. Kolczystych - nadmierna lordoza ledzwiowa

-uszkodzenie i zwyrodnienie krazka miedzyk.

- najczęściej uszkodzeniu ulega L4 i L5.

Budowa krążka międzykręgowego

-krążki międzykręgowe ( dyski) łączą trzony

- krążek międzykręgowy: centralnie- jądro miażdżyste(galaretowate). Obwodowo- pierścień włóknisty

-płytki chrzęstne

Zmiany patologiczne w obrębie krążka międzykręgowego:

1pękniecie krążka

2 przepuklina jądra galaretowatego( miażdżystego)- hernia

3 wypadniecie jądra miażdżystego- pro lapsus

Etap 1 - zwyrodnienie pierścienia włóknistego

Etap 2- przemieszczenie jądra miażdżystego

Etap 3- naprawczy

Co powoduje przeciążenie jadra miażdżystego:

- nieracjonalny tryb zycia

-cechami Genet.

-Wadliwą postawą

Uszkodzenia krążka międzykręgowego:

- bol więzadłowy lub głęboki trwa ciągle typowy dla zwyrodnienia jadra miażdżystego i przeciążenia więzadeł. Trudny do zlokalizowania.

- Bol Promieniujący do skory okolicy krzyza- ucisk jadra miażdżystego na korzenie nerwowe.

- Bol nagly- o silnym natężeniu , typu lumbago, zaklinowanie jadra miedzy `tylnymi` krawędziami trzonow kregowych.

- W pozniejszym okresie choroby zmiany zwyrodnieniowo zniekształcające w st. Miedzytrzonowych i miedzywyrostkowych. Łatwe do zlokalizowania, nasilające się podczas ruchu.

Ochronny kurcz mm:

Prowadzi do:

-Odruchowego unieruchomienia odcinka ajętego bolem

-zaburzenia ruchow kręgosłupa- odruchowe”usztywnienie” ruch kręgosłupa tylko w ST biodrowych i odc C

-zaburzenia postawy ciala

Spłycenie lub zniesienie lord ledz

Skolioza Sierow wypukłością w strone miejsca drażnienia.

Ból krzyża- najczęstszy objaw

Typ pierwszy

- ból tępy, rozlany , stopniowo narastający, zaostrzający się np. po siedzeniu, staniu, ruchach tułowia

Ból charakterystyczny dla choroby zwyrodnieniowej krążka miedzy kręgowego

Typ drugi

- ból krzyża- bole ostre , nagle, odruchowy kurcz mięsni- tułów w lordozie ( pod wpł. leżenia ból ustępuje)

Bole typowe dla rozerwania pierścienia włóknisto kulszowego

!Rwa kulszowa

- ból tylko wzdłuż nerwu kulszowego, bez innych dolegliwości

Ból krzyża i rwa kulszowa jednocześnie:

U- 8 - 16 % chorych - po ostrym przeciążeniu kręgosłupa

!Rwa udowa

- zespól Bolowy w przebiegu drażnienia korzenia L4…

Objawy tyło przemieszczenia jądra:

Objawy zależne od tyło przemieszczenia jądra:

- l3 - l 4 - osłabienie lub zaniku m. czworogłowego uda , osłabienie odruchu kolanowego

- l4 - l 5 - osłabienie zginaczy grzbietowych palców, może dojść do opadania stopy, zaniki m piszczelowego…

30.10.2011

OBJAWY TYŁOPRZEMIESZCZENIA JĄDRA

L5-S1 (ucisk na jeden korzeń krzyżowy) osłabienie zginaczy podeszwowych palców i stopy (utrudnione chodzenie na palcach), zanik mięśnia trójgłowego łydki, osłabienie odruchu skokowego.

L4-L5 (tyłowypchnięcie centralne) zaburzenie czucia różnorodnie umiejscowione w okolicy lędźwiowo - krzyżowej ud, podudzi, stóp, okolicy krocza

Osłabienie mięśni różnorodne - okolica ud, podudzi, stóp, nietrzymanie moczu i kału, zaniki rozległe, osłabienie odruchów skokowych.

L4 - ból od boku uda, kolana, przednia powierzchnia goleni, kostki wewnętrznej, palucha, osłabienie mięśnia czworogłowego, osłabienie odruchu kolanowego

L5 ból na bocznej powierzchni uda do boku podudzia, osłabienie mięśni zginaczy grzbietowych stopy (nie chodzi na pięcie)

S1 ból do boku stopy, osłabienie zginaczy podeszwowych, osłabione odruchy ścięgna Achillesa (nie może chodzić na palcach)

Dyskopatia - to zmiany patologiczne w obrębie krążka międzykręgowego na skutek odwodnienia krążka międzykręgowego i utraty jego funkcji powodujące charakterystyczne objawy kliniczne.

Konflikt między zmienionym chorobowo krążkiem, a strukturami nerwowymi w kanale kręgowym i otworach międzykręgowych...

• najczęściej dochodzi do ucisku fragmentu jądra galaretowatego na korzeń nerwowy

OBRAZ KLINICZNY DYSKOPATII

• nagły początek choroby - uraz, przeciążenie, gwałtowny ruch tułowia (skrętny)

• zmniejszenie lordozy lędźwiowej, czasami kifotyczne wygięcie kręgosłupa, lateralizacja tułowia

• ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej na skutek bólu

• chód utykający - podrażnienie korzeniowe nerwu kulszowego

• dodatni objaw Lasequa na skutek konfliktu korzeniowo - dyskowego porażenie odpowiednich grup mięśniowych

• osłabienie lub zniesienie odruchów po stronie ucisku

• dodatni objaw Patricka

OBIAWY DYSKOPATII LĘDŹWIOWEJ

• ostry ból promieniujący wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego

• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych po stronie ucisku

• upośledzenie ruchomości kręgosłupa

• zaburzenie czucia, parestezje zgodne z obszarem unerwienia uszkodzonego nerwu

• osłabienie odpowiednich grup mięśniowych i ograniczenie odruchów - zespół korzeniowy

Stenoza - to wszelkiego rodzaju przewężenia kanału kręgowego, kanałów korzeniowych i otworów międzykręgowych

Mogą być:

• ogniskowe

• segmentalne

• uogólnione

Stenoza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa - usidlenie ogona końskiego lub korzeni.

Występowanie

• mężczyźni w 5-6 dekadzie życia

Przyczyny

• ucisk zmienionych zwyrodnieniowo struktur na korzenie nerwowe

• kość

• tkanki miękkie

• postępuje z wiekiem

Objawy

• ból podobny jak przy rwie

• ból krzyża stały lub przerywany oraz objawy typu rwy kulszowej

• nasilenie bólu pod wpływem stania i ustępowanie po położeniu się do łóżka lub też po przyjęciu pozycji siedzącej

• kurcze i bóle łydek, przy chodzeniu przeczulica i odrętwienie nóg

• łatwiejsze wchodzenie w górę niż schodzenie

• ograniczenie przeprostu kręgosłupa z powodu bólu

OBJAWY KLINICZNE STENOZY

• są odmienne od bólów występujących w uszkodzeniach krążka kręgowego

• bóle krzyża w przebiegu stenozy kanału kręgowego są lżejsze, chory gorzej reaguje na leczenie zachowawcze

• chory ze stenozą dobrze znosi jazdę na rowerze

• może dochodzić do bólów nocnych (mylne rozpoznanie choroby naczyń obwodowych)

ZESPÓŁ OGONA KOŃSKIEGO

• charakterystyczny zespół objawów neurologicznych, powstających na skutek uszkodzenie końcowego odcinka rdzenia kręgowego

• Najczęstszą przyczyną jest dyskopatia poniżej L1-L2

OBJAWY

• niedowład wiotki kończyn dolnych

• zaburzenia czucia typu korzeniowego

• niemożność oddawania moczu

SPONDYLOZA LĘDŹWIOWA

to zespół chorobowy, na podłożu przeciążeń kręgosłupa i nieodłącznie związanej z tym choroby krążka międzykręgowego czy też krążków międzykręgowych

Zespół mięśnia gruszkowatego nazywamy:

• pseudorwa kulszowa

• neuropatia panewki stawu biodrowego

• zespół głębokiego bólu pośladkowego

• rwa kaletkowa

Funkcja:

odwracanie uda na zewnątrz, odwodzenie i cofanie

Do bólów krzyża i objawami rwy w kończynie dolnej dochodzi z powodu ucisku i usidlenia nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty.

Objawy:

• bolesność, wzmożone napięcie w przebiegu mięśnia i jego przyczepu tkliwe miejsce nad otworem kulszowym

• objawy Bonetta przywiedzenie i rotacja wewnętrzna kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym i kolanowym (leżenie tyłem) - nasilenie bólu - dodatni objaw Bonetta

DIAGNOSTYKA BÓLÓW KRZYŻA

• badanie podmiotowe - wywiad dotyczący bólu (gdzie, kiedy, charakter i natężenie bólu)

• badanie przedmiotowe - testy Otta i Schobera, odstęp palce -podłoga, badanie ruchomości, czucia, objaw Laseqa, test Patricka)

• RTG

• MRJ - dla przypadków z zaburzeniami neurologicznymi, do kwalifikacji operacyjnej

• CT

OKRES CHOROBY

• okres ostry

• okres podostry

• okres przewlekły

KINEZYTERAPIA

• okres ostry - pozycje ułożeniowe, ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha

• okres podostry - ćwiczenia indywidualne do potrzeb pacjenta - rodzaj, pozycje wyjściowe

• wyciągi - w pozycji Pertesch'a, wyciąg pulsacyjny - wpływ relaksacyjny mm grzbietu, poszerzenie przestrzeni międzykręgowych

• wzmocnienie m. brzucha, m. czworobocznego lędźwi przy zniesionej lordozie m. zginaczy goleni, m. prostowników biodra

• rozluźnienie m. grzbietu

• ćwiczenia ogólnokondycyjne

• regularne wykonywanie ćwiczeń w domu

LECZENIE OPERACYJNE

• ble nie ustępują po leczeniu zachowawczym

• zaburzenia funkcji zwieraczy

• występuje niedowład lub porażenie mięśni

• odbarczenie struktur nerwowych

• stabilizacja kręgosłupa

KRĘGOZMYK

• deformacja polegająca na ześlizgu kręgu względem niżej położonego

Kręgozmyk ku przodowi - powolne przesuwanie się ku przodowi trzonu kręgu leżącego niżej (L5 - S1) wskutek szczeliny w nasadzie łuku kręgowego, powoduje ucisk korzeni nerwowych z następstwami

Do ześlizgu dochodzi na skutek przerwania ciągłości łuku u podstawy wyrostka stawowego górnego.

Powoduje nasilone dolegliwości bólowe, osłabienie i zaniki mięśniowe oraz zniekształcenie ciała.

TYPY KRĘGOZMYKU

• dysplastyczny - wrodzony niedorozwój łuków kręgowych i stawów międzykręgowych (dzieci i młodzież)

• węzinowy - przerwanie części międzystawowej łuku kręgu na skutek złamania zmęczeniowego - 3-4 dekada życia

• zwyrodnieniowy - niestabilność połączenia kręgów w wyniku zmian zwyrodnieniowych

• urazowy - do przemieszczenia dochodzi w wyniku złamania kręgosłupa

• patologiczny - proces patologiczny w okolicy nasad łuków

STOPNIE KRĘGOZMYKÓW

I - przemieszczenie o ¼ szerkości trzonu

II - przemieszczenie o ½ szerokości trzonu

III - przemieszczenie o ¾ szerokości trzonu

IV - przemieszczenie całkowite

OBJAWY PODMIOTOWE KRĘGOZMYKU

• bóle miejscowe kręgosłupa z promieniowaniem do kończyn dolnych

• zaburzenia czucia, niedowłady, parestezje

• dolegliwości bólowe nasilają się w pozycjach statycznych, zmniejszają podczas chodzenia

OBJAWY PRZEDMIOTOWE

• pogłębienie lordozy lędźwiowej

• zwiększenie przodopochylenia miednicy

• poziome ustawienie miednicy ''chód pajaca''

Wzmożone napięcie m. przykręgosłupowych w miejscu kręgozmyku ''objaw schodkowy'' bolesność palpacyjna, pomiar Schobera, zmniejszony w odc. L, występują objawy neurologiczne i objaw Laseqa.

18.11.2011

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE W STAWIE BIODROWYM.

• Najczęstsza choroba narządu ruchu

• 4 %w grupie 18-24 l

• 85% powyżej 75 roku życia

• około 40% przypadków to choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

• 25% kolanowych

• występuje najczęściej między 40 - 60 rokiem życia

• częściej u kobiet

• powolny, podstępny przebieg (różnorodne narastanie objawów)

• ból, sztywność

• narastająca deformacja stawu

• postępująca dysfunkcja

• charakteryzuje się postępującym uszkodzeniem chrząstki stawowej, następnie warstw podchrzęstnych i samej tkanki kostnej

• obok zmian zanikowych dochodzi do zmian wytwórczych z tworzeniem nowej tkanki kostnej na brzegach stawów w postaci osteofitów i sklerotyzacji struktury kostnej w części podchrzęstnej

POSTACI:

• postać pierwotna - idiopatyczna - bez sprecyzowanej przyczyny, związana z wiekiem i genetyką

• postać wtórna - o znanej przyczynie zaburzającej mechanikę stawu i dysplazja stawu biodrowego z powodu jałowej martwicy głowy kości udowej

• zmiany pourazowe - złamania, zwichnięcia

PRZEBIEG

• postępujący

• okres zaostrzeń - stan zapalny wewnątrz stawu

• okres stabilizacji - stałe nasilenie objawów: ból, sztywność startowa

OBJAWY

• ból

• sztywność stawu

• tkliwość przy obmacywaniu

• osłabienie wydolności więzadłowej i mięśniowej

• zniekształcenie i poszerzenie obrysów stawu (płyn wysiękowy)

• narastanie zaburzeń funkcji stawu

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

• wiek powyżej 55 lat

• płeć - K

• nadwaga

• choroby wrodzone i dziedziczne (hemofilia, wrodzona dysplazja stawu biodrowego)

• zaburzenia nabyte tj: urazy ostre, urazy przewlekłe

• choroby zapalne swoiste i nieswoiste

• martwice aseptyczne

• zmiany jatrogenne

• złuszczenie głowy kości udowej

• neuropatie

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA - postać wtórna - jest wynikiem wielu chorób układowych

• reumatoidalne zapalenie stawów

• nadczynność przytarczyc

• otyłość

• akromegalia

• dna

• choroby metaboliczne (cukrzyca, osteoporoza, osteomalacja)

OBRAZ KLINICZNY ChZS

• ból o charakterze tępym, w miarę postępu choroby - silny pojawia się przy niewielkich ruchach

• w postaci zaawansowanej bóle w spoczynku i nocne

• sztywność poranna (do 15 minut) i po unieruchomieniu

• ograniczenie ruchomości w stawie

• przykurcz torebki stawowej

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

• w patogenezie ChZS ważne są czynniki zapalne, biorące udział w tworzeniu zmian stawowych

• uwalniane z chrząstki kryształki pirofosforanu, hydroksyapatytu wapnia prowadzą do stanu zapalnego błony maziowej

• dolegliwości bólowe ograniczają ruchomość stawów

• dochodzi do zaburzenia metabolizmu w stawach i upośledzenia wytwarzania i jakości płynu stawowego

• wpływa to na uszkodzenie chrząstki stawowej

KOLEJNOŚĆ ZMIAN PATOLOGICZNYCH

• utrata gładkości powierzchni

• zmniejszenie grubości chrząstki

• głębokie ubytki sięgające kości podchrzęstnej

• zmiany w kości podchrzęstnej - złamania beleczek, pogrubienie

• tworzenie wyrośli kostnych

• zaniki mięśni

OBJAWY KLINICZNE ZMIAN ZWYRODNIENIOWYCH WG SEYFRIEDA

1 stopień - ból podczas chodzenia po schodach, po dłuższym spacerze, ruch czynny w zachowanym zakresie z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego

2 stopień - ruch wolny bez obciążenia w zachowanym zakresie, obciążenie nasila ból

3 stopień - ruch w pozycji odciążenia (kończyna podwieszona), ruch czynny wywołuje ból, ograniczenie ruchu czynnego

4 stopień - ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zachowanym zakresie, stałe dolegliwości bólowe

DIAGNOSTYKA

• RTG

• MR

• TK

• USG stawu

• morfologia - poziom wapnia, fosforanów

PROFILAKTYKA

• niedopuszczenie do nadwagi

• utrzymanie aktywności ruchowej

• wypoczynek czynny

• ograniczenie przeciążeń zagrożonych stawów

• odciążenie chorego stawu - chodzenie z odpowiednią kulą

• zakaz dźwigania ciężaru

EDUKACJA

• wyjaśnienie istoty choroby, jej przebiegu

• eliminacja czynników predysponujących

• rola leczenia ruchem w szpitalu i kontynuacja w domu

• nauka radzenia sobie z chorobą

• korzystanie z zaopatrzenia ortopedycznego

CEL USPRAWNIANIA

• zmniejszenie dolegliwości bólowych

• zwolnienie procesu degeneracyjnego

• zwiększenie zakresu ruchu w stawie

• zwiększenie siły mięśniowej

• wykształcenie właściwej kompensacji i adaptacji do nowych warunków i zwiększenie ogólnej aktywności pacjenta

KINEZYTERAPIA

• ćwiczenia w odciążeniu

• ćwiczenia z dawkowanym oporem

• ćwiczenia w wodzie

• wyciąg poośredni

KOKSARTROZA - zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego

Staw biodrowy - anatomia

• prowadzi do inwalidztwa

• stanowi problem społeczny - upośledza wydolność życiową i zawodową

• mało podatne na leczenie zachowawcze

• zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające stawów biodrowych to zespół zmian patologicznych powstałych w następstwie działania różnych czynników przyczynowych prowadzących do przedwczesnego zużycia i zwyrodnienia tkanek tworzących staw

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU BIODROWEGO

• uszkodzenie chrząstki stawowej

• w kości podchrzęstnej powstają torbiele

• dochodzi do zagęszczenia struktury kostnej

• na granicy chrzęstno- kostnej tworzą się osteofity

• torebka stawowa i więzadła ulegają pogrubieniu, tracąc elastyczność, przestają spełniać funkcję ochronną stawu

• wyrośla kostne drażnią bogato unerwioną czuciowo torebkę stawową

COXARTHROSIS

• zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego są jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń chodu fizjologicznego u człowieka

• coxarthrosis występuje u około 20% populacji po 55 roku życia

PODZIAŁ KOKSARTROZY

• pierwotne

• wtórne

• wtórne przyczyna

• urazy

• złamanie szyjki kości udowej

• zwichnięcia stawu biodrowego

• wady statyki - nierównomierne, nieprawidłowe obciążanie stawów biodrowych

• otyłość i nadwaga

• zmiany zapalne

• zmiany zniekształcające

• choroba Perthesa

• choroby metaboliczne

• dysplazja wrodzona i nabyta

• złuszczanie kości udowej

DIAGNOSTYKA

• wywiad

• badanie kliniczne

• charakterystyczne zmiany w obrazie RTG

• objaw Trendelenburga i Duchenn'a

Jakie testy?

• Test Patricka

• Test Thomasa

• Test Jandy

• objaw wyprzedzania

OBJAWY

• ból biodra wysiłkowy, ciągły o dużym natężeniu najczęściej w pachwinie

• w miarę postępowania choroby ból spoczynkowy, w zaawansowanej postaci bóle nocne

• ból kolana

• ograniczenie ruchomości zajętego stawu

• zanik mięśni uda i pośladka

• przykurcz zgięciowo - przywiedzeniowy

• ograniczenie sprawności chodu

OCENA RADIOLOGICZNA - SKALA ALTMANA

0 stopień - norma - prawidłowa szerokość szpary stawowej bez osteofitów

1 stopień - zmiany łagodne - minimalne - zwężenie szpary stawowej, niewielkie osteofity

2 stopień - zmiany umiarkowane - wyraźne zwężenie szpary stawowej, średnie osteofity

3 stopień - zmiany zaawansowane - bardzo wąska szpara stawowa - do całkowitego zarośnięcia, bardzo duże osteofity

20.11.2011

Objawy:

• Ból biodra wysiłkowy, ciągły o dużym natężeniu najczęściej w pachwinie

• W miarę postępu choroby ból spoczynkowy, w zaawansowanej postaci bóle nocne

• Ból kolana

• Ograniczenie ruchomości zajętego stawu ( odwiedzenia, rotacji wewnętrznej i wyprostu)

• Zaniki mięśni uda i pośladka

• Przykurcz zgięciowo- przywiedzeniowy

• Ograniczenie sprawności chodu

• chód utykający: dodatni objaw Trendelenburga

• Czynnościowe skręcenie kończyny ( wyrównany obcas, chód na lekko ugiętym kolanie)

Ocena radiologiczna w skali Altmana:

• 0 stopni- norma ( prawidłowa szerokość szpary stawowej, bez osteofitów)

• 1 stopień- zmiany łagodne ( minimalne zwężenie szpary stawowej, niewielkie osteofity)

• 2 stopień- zmiany umiarkowane ( wyraźne zwężenie szpary stawowej, średnie osteofity)

• 3 stopień- zmiany zaawansowane ( bardzo wąska szpara stawowa- do całkowitego zarośnięcia bardzo duże osteofity)

Objawy radiologiczne koksartrozy:

• Zwężenie szpary stawowej nieznaczne do całkowitego

• Zagęszczenie struktury kostnej ( sklerotyzacja)

• Torbiele kostne w części podchrzęstnej- w miejscach największego nacisku

• Występowanie ciał wolnych

• Pozorne skrócenie szyjki kości udowej

• Grzybowate zniekształcenia głowy kości udowej

Według Keuttnera i Goldberga

Podział w zależności od kształtu panewki stawu biodrowego

• Koksartroza dysplastyczna - z panewką zbyt płytką

• Koksartroza protruzyjna - z panewką zbyt głęboką

• Koksartroza destrukcyjna- zniekształcenie głowy kości udowej z torbielami lub jałową martwicą głowy kości udowej

• Koksartroza hiperosteotyczna- z przewagą osteofitów w obrębie panewki, ograniczeniem ruchomości w stawie

• Postać mieszana

Podział koksartrozy w zależności od przemieszczenia się głowy kości udowej:

• Postać z przemieszczeniem

• Postać przemieszczenie centralne

• Postać boczna- przemieszczenie się do góry i na zewnątrz

• Postać przyśrodkowa- przemieszczenie do dołu i do środka

Diagnostyka różnicowa:

• Zmiany zapalne swoiste stawu

• Zamiany nieswoiste ( ropne)

• Choroby reumatyczne

• Choroby metaboliczne

• Jałowe martwice

• Choroby nowotworowe

• Dyskopatie

• Złamania osteoporotyczne

Badania dodatkowe:

• RTG w projekcji A-P, osiowej i bocznej

• W diagnostyce różnicowej: MRI, TK

• Podstawowe badania krwi

Leczenie zachowawcze:

• Farmakoterapia:

• NLPZ, preparaty odtwarzające chrząstkę stawową

• Preparaty przeciwzapalne i przeciwbólowe w postaci maści, kremów, żeli

• Dostawowe podawanie kortykosteroidów o przedłużonym działaniu ( 3-4 iniekcje w odstępach tygodniowych)

• Iniekcje dostawowe preparatów zawierających polimery hialonowe- złagodzenie bólu, poprawia amortyzację stawu i jego warunki odżywcze

Leczenie:

• Fizykoterapia

• Zabiegi cieplne lub krioterapia

• Prądy DD, interferencje

• Pole magnetyczne

• Jonoforeza

• Ultradźwięki, laser

• Masaż wirowy

Odciążenie chorej kończyny

- za pomocą kuli lub laski ( trzymana po stronie przeciwnej do chorego biodra)

- obustronne zmiany wymagają stosowania dwóch kul łokciowych

- walka z nadwagą

Kinezyterapia:

Zapobiega powstawaniu:

• Przykurczom

• Zaników mięśniowych

• Utrzymuje odpowiedni zakres ruchu oraz siłę mięśniową

• Stwarza lepsze szanse na pomyślny wynik leczenia operacyjnego

• Ćwiczenia izometryczne

• Ćwiczenia w odciążeniu stawów biodrowych ( zmniejszają ból, zmniejszenie napięcia torebki stawowej, zmniejszenie tarcia uszkodzonych powierzchni stawowych)

• Ćwiczenia w odciążeniu z dawkowanym oporem

• Ćwiczenia ogólnokondycyjne

• Nauka chodu o kulach

• Ćwiczenia w wodzie

• Wyciąg pośredni osiowy stawu biodrowego

• Ćwiczenia czynne kończyn górnych

Wyciąg osiowy stawu biodrowego

Cel działania:

• Poprawa trofiki powierzchni stawowej

• Zmniejszenie kompresji w stawie

• Działanie p/ bólowe

• Rozciągnięcie przykurczonych mm, więzadeł, torebek stawowych

Leczenie operacyjne:

• Osteotomie- korygujące ustawienie kości i powierzchni stawowych

• Operacje wewnątrzstawowe

• Endoprotezoplastyka -( alloplastyka)- zabieg polegający na usunieciu całego stawu i wszczepieniu w jego miejsce nowego (stawu biodrowego)

Cele rehabilitacji pooperacyjnej:

• Wzmocnienie siły mm

• Poprawa ogólnej wydolności

• Odtworzenie prawidłowego zakresu ruchu

• Posługiwanie się ruchami trikowymi ( schylanie, wsiadanie do samochodu)

Ograniczenie pooperacyjne:

• Nie krzyżowanie nóg ( zakładanie nogi na nogę)

• Używać krzeseł z oparciem

• Nie zginać biodra powyżej 90 stopni

• Używać nadstawki podwyższającej klozet

• W początkowym okresie po operacji zabezpieczać nogę operowaną poduszką odwodzącą

• Unikać niskich siedzisk ( ulubiony fotel babci)

• Unikać długich podróży samochodem przed upływem 2-6 miesięcy

Działania profilaktyczne i edukacja chorego:

• Dbałość o właściwą masę ciała

• Aktywność ruchowa

• Ograniczenie przeciążeń

• Walka ze złymi nawykami- tempo życia

• Wykrywanie wad postawy i korygowanie ich

• Ergonomia w pracy

• Zakaz dźwigania ciężarów

Endoprotezoplastyka

• Jest to zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu chorego stawu i zastąpieniu go sztucznym ( alloplastyka, endoplastyka)

• Zabieg alloplastyki stosowany jest w leczeniu operacyjnym stawu biodrowego na tle zmian zwyrodnieniowych, złamań szyjki kości udowej oraz złamań okolicy krętarza

• Zabieg znosi ból, przywraca utracone czynności i umożliwia funkcję stawu

• Zabieg poważny

Endoprotezy-ortopedyczna klasyka:

• Pierwsze endoprotezy wprowadzono w Anglii w latach 60 tych 20 wieku

• W Polsce- w latach 70 tych

• Obecnie implantacja stawu biodrowego stosowana jest rutynowo

Wskazania do wymiany stawu biodrowego:

• Choroba zwyrodnieniowa stawu o różnej etiologii

• Idiopatyczna

• Pourazowa

• Wtórna ( po przebytych schorzeniach stawu biodrowego)

• Złamania szyjki kości udowej

• W przebiegu chorób reumatycznych

Przeciwwskazania do wykonania wymiany stawu ( artroplastyki)

• Zły stan ogólny: układu krążenia, nerek, niewyrównana cukrzyca

• Czynna ogniska infekcyjne lub owrzodzenia skóry

• Choroba zakrzepowo- zatorowa

• Znaczna demencja ( często związana z wiekiem)

• Nadwaga (kkd- masa ciała powyżej 100 kg)

• U pacjentów po dostawowych iniekcjach

Operacyjne drogi dojścia:

• Dojście przednio- boczne

• Dojście tylno- boczne

• Przykrętarzowe

Jaka endoproteza:

• Zmiany w stawie

• Wiek chorego

• Jakość tkanki kostnej

• Warunki anatomiczne stawu

• Obciążenia innym i chorobami

• Endoprotez nie stosujemy do momentu zakończenia wzrostu

Budowa endoprotezy:

• Część panewkowa- dwuczęściowa, zastępuje naturalną panewkę w miednicy

• Część udowa- trzpień, osadzona w kanale kości udowej, zastępuje głowę tej kości ( może być trzpień z nasadzoną głową)

Podział endoprotez:

• Całkowite

• Częściowe

Ze względu na sposób osadzania:

• Cementowe

• Bezcementowe

• Hybrydowe

Endoprotezy całkowite- wymianie podlega panewka i głowa kości udowej

Endoproteza częściowa- resekuje się tylko głowę kości udowej i zakłada w to miejsce protezę ( panewka zostaje własna)- endoproteza Austin- Moora lub endoproteza bipolarna.

Typy endoprotez ze względu na sposób osadzania w tkance kostnej:

• Bezcementowe- panewka mocowana na wcisk lub wkręcana do kości. Panewka składa się z części metalowej i wkładki polietylenowej. Trzpień mocowany do kości udowej na zasadzie wklinowania

• Cementowe- mocowane do kości przy pomocy kleju kostnego ( cementu). W skład endoprotezy cementowej wchodzą: polietylenowa panewka, metalowy trzpień, metalowa lub ceramiczna głowa. Waga składowych implantu wynosi od 400-500 g

Bezcementowe:

• Panewka składa się z 2 elementów: części zewnętrznej- wkręcania do kości lub mocowana ,, press fit,, oraz wkładki polietylenowej ( może być metalowa), co zwiększa wytrzymałość na ścieranie

• trzpień pokryty porowatą warstwą hydroksyapatytu

• głowa metalowe lub ceramiczna

Cementowe:

• mocowane za pomocą cementu kostnego

• głowa endoprotezy- metalowa lub ceramiczna, mniejsza ścieralność, wada- może pęknąć ( rzadko)

• Panewka endoprotezy cementowej wykonana jest z polietylenu o wysokiej gęstości. Osadzona w cemencie kostnym

• Trzpień- wykonany z metalu. Powierzchnia porowata ułatwiająca zrost.

Endoproteza przynasadowa- krótki trzpień

Typy endoprotez:

• Powierzchniowa (kapoplastyka), HR- oszczędza uda, frezuje się powierzchnię stawową głowy kości udowej. Na nią nasadza się implant ( kapa)mocowaną za pomocą cementu kostneg. Łoże pod panewką jest jednoczęściowa wbijana ( press fit)

• Wskazana dla ludzi młodych ( mniejsza ingerencja)

• Nie mogą korzystać z niej osoby z martwicą kości udowej

• Kapoplastyka- droga, nie bierze się pod uwagę kosztów długoterminowych

Wybór endoprotezy w zależności od wieku:

• Pacjenci młodsi- całkowita endoproteza bezcementowa lub system mieszany ( całkowita endoproteza częściowo zacementowana) z bezcementową panewką, trzon zacementowany. Nie nalży obciążać kończyny przez 6 tygodni

• Pacjenci starsi- całkowita endoproteza cementowa ( panewka i trzon zacementowany)

Kapoplastyka- korzyści:

• Minimalny ubytek kości- niewielka resekcja własnej kości pacjenta

• Zachowany zostaje anatomiczny układ kośćca

• Małe ryzyko zwichnięcia i obluzowania

• Łatwa i bezpieczna możliwość rewizji

• Dobra stabilność ciała

• Szybka rehabilitacja, szybki powrót pacjentów do aktywności sprzed choroby

• Możliwość uprawiania sportu

Powikłania po kapoplastyce:

• nieprawidłowa implantacja endoprotezy

• dolegliwości bólowe

• pęknięcie lub złamanie kości udowej

• zwichnięcie endoprotezy

• metaloza i reakcje alergiczne

• zużycie wkładki polietylenowej

• infekcje wczesne i późne ( ogniska infekcji w organizmie)

• obluzowanie implantu( czas przeżycia endoprotezy 15-20 lat, minimum 10 )

Endoprotezy rewizyjne:

• Pozwala na wymianę endoprotezy w przypadku

- obluzowania

- uszkodzenia któregoś jej elementu

- konstrukcja implantów pozwala na odpowiednią stabilizację implantu i uzupełnienie ubytków

Rehabilitacja przed operacją:

• Wzmocnienie siły mm. w obrębie stawu

• Nauka chodu o balkoniku i o kulach

• Nauka chodzenia o kulach

• Nauka wykonywania czynności dnia codziennego

• Wzmocnienie mm posturalnych

• Zwiększenie zakresu ruchu w stawie

• Rozluźnienie nadmiernie napiętych mm działających na staw

2.12.2011

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO (GONARTROZA)

Najważniejszy stabilizator czynny to m. czworogłowy.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych wraz z całą grupą chorób zwyrodnieniowych została uznana przez WHO za chorobę cywilizacyjną,

CHRZĄTKA STAWOWA - forma tkanki łącznej, grubość w stawie kolanowym 1-4 mm (rzepka 5 mm)

• cechy charakterystyczne - brak ochrzęstnej, mała liczba komórek - chondrocytów

• charakterystyczny skład substancji międzykomórkowej: kolagen, białko niekolagenowe, proteoglikany

• izolacja od otoczenia - brak unerwienia i unaczynienia

• 70 - 80 % stanowi woda

MAŹ STAWOWA

• bardzo lepka ciecz przypominająca składem osocze - brak czynników krzepnięcia, występują polimery kwasy hialuronowego

• funkcja - smarowanie powierzchni trących

PATOGENEZA:

• czynniki predysponujące genetycznie (wady kolagenu i proteoglikanów)

• mechaniczne (przeciążenie i nadwaga)

• starzenie

• zniekształcenie stawów na podłożu innych chorób

• niszczenie macierzy chrząstki stawowej - uszkodzenie chondrocytów

• zmiany w kości podchrzęstnej (sklerotyzacja, torbiele)

• zapalenie maziówki - osteofity

• włóknienie torebki stawowej

• zaburzenia mechaniczne w stawie, ograniczenie ruchomości, przykurcze w stawie, osłabienie siły mięśni

PODZIAŁ

• Pierwotna (idiopatyczna)

• zaburzenia metabolizmu chrząstki stawowej, przy pomocy wywiadu, badań dodatkowych, laboratoryjnych i obrazowych, nie można określić przyczyny

• Wtórna

• ściśle określone wrodzone lub nabyte zaburzenia budowy lub funkcji stawu

PRZYCZYNY POWSTAWANIA (wtórne)

• bezpośredni uraz, złamania chrząstki, wgniecenia

• zaburzenia hormonalne (okres pomenopauzalny)

• przewlekłe przeciążenia w stawie

• procesy zapalne (RZS, gruźlica)

• niestabilność

• statyczne odchylenia osi kończyn (koślawość, szpotawość kolan, przeprost, przykurcz)

• nieprawidłowe mechaniczne obciążenie w stanach pourazowych

• nadwaga (65 % kobiet ma nadwagę)

• wrodzone anomalie - nieprawidłowe obciążenia

• zaburzenia w ukrwieniu podchrzęstnej warstwy kostnej

• ograniczenie ruchu w stawie biodrowym i skokowym

OBRAZ KLINICZNY

• klasyczna triada bólu (wczesna)

• przy rozruchu

• zmęczeniowy

• przy obciążeniach

• triada bólu (późna)

• stały

• nocny

• mięśniowy

4.12.2011

Obraz kliniczny

1. Klasyczna triada bólu (wczesna)

- przy rozruchu

- zmęczeniowy

- przy obciążeniach

2) Triada bólu (późna)

- stały

- nocny

- mięśniowy

Objawy gonartrozy:

- osłabienie siły i wytrzymałości mięśni w stawie

- postępujące ograniczenie ruchomości stawu

- dolegliwości bólowe początkowo wysiłkowe, a następnie spoczynkowe

- postępujący zanik mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda)

- w okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej

- ból w przedniej lub przyśrodkowej części kolana

- gdy zajęty jest staw rzepkowo - udowy nasilający się ból w czasie ruchu, szczególnie przy chodzeniu po schodach

- ograniczenie zakresu zginania stawu

- przykurcz zgięciowy

- pogrubienie obrysów stawu kolanowego

- rzepka pogrubiała i niekiedy nieznacznie przemieszczona ku górze, a jej bierna przesuwalność ograniczona, powoduje ból

- palpacyjnie stwierdza się pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej, bolesność w okolicy kaletek maziowych, gęsiej stopki

- podczas ruchów rzepki i kolana wyczuwa się trzeszczenia spowodowane ocieraniem się nierównych powierzchni stawowych

- chód niewydolny, utykający na chorą kończynę

- wyszczuplenie okolicy nadkolanowej z powodu zaniku mięśnia czworogłowego uda

- niestabilność stawu - zmiany zaawansowane

- wysięk stawowy

- torbiele podkolanowe (torbiel Bakera)

- tzw. Sztywność startowa

Postacie gonartrozy:

Na podstawie badania RTG i obrazu klinicznego wyróżniamy 4 postacie gonartrozy:

1. Postać przyśrodkowa

- zwężenie przyśrodkowej części szpary stawowej tworzonej przez kłykcie kości udowej i nasadę bliższą (kłykcia) piszczeli - zmiany prowadzą do zaburzeń osi kolana w kierunku szpotawości

2. Postać boczna

- zwężenie szpary stawowej na wysokości kłykci bocznych kości udowej i kłykcia bocznego piszczeli - zmiany prowadzą do koślawości kolan

3. Postać rzepkowo - udowa

- zwężenie szpary stawu rzepkowo - udowego i nierzadko występującymi osteofitami na krawędziach rzepki

4. Postać z zajętą całą powierzchnią stawu piszczelowo - udowego

- zarówno powierzchni kłykci bocznych i przyśrodkowych, jak i znacznymi zmianami dotyczącymi wyniosłości piszczeli

Rzepkowo- udowy zespół bólowy

Objawy:

- ból w okolicy rzepki

- ból nasilający przy chodzeniu i bieganiu

- ból nasila się przy chodzeniu po schodach

- ból nasila się przy dłuższym siedzeniu ze zgiętymi kolanami ( tzw. Kolano kinomana)

- osłabienie sił przytrzymujących rzepkę prowadzi do niestabilności i nieprawidłowego bocznego przemieszczenia rzepki w wyproście

Uszkodzenie chrząstki stawowej według Outbrigde'a

- I stopień - wyraźnie miękka powierzchnia lecz z zachowaną ciągłością chrząstki

- II stopień - przerwanie ciągłości powierzchni z pęknięciem na głębokości do połowy grubości chrząstki (chrząstka traci gładkość)

- III stopień - uszkodzenie głębsze lecz nie dochodzące do warstwy podchrzęstnej

- IV stopień - odsłonięcie warstwy podchrzęstnej

Przyczyny bólu :

- błona maziowa - zapalenie

- kość podchrzęstna - nadciśnienie śródkostne, złamania

- osteofity - rozciąganie okostnowych zakończeń nerwowych

- więzadła - rozciąganie

- torebka - zapalenie, rozciąganie

- mięśnie - skurcz

Diagnostyka

- RTG : metoda z wyboru, zdjęcie w pozycji stojącej z pełnym obciążeniem stawu

- MRI , TK

- Artroskopia diagnostyczna

- Scyntygrafia

- Punkcja stawu

- Badanie USG

- Ocena morfologiczna i cytologiczna płynu

Postępowanie - cele

- edukacja pacjenta dotycząca gonartrozy oraz planowanego postępowania leczniczego

- zmniejszenie dolegliwości bólowych

- poprawa funkcji stawu

- ograniczenie postępu choroby

- wyrównanie powstałych defektów

- przywrócenie jak najlepszych warunków metabolicznych

- zwiększenie aktywności chorych

- poprawa jakości życia

Fizykoterapia:

- prądy DD

- prądy interferencyjne

- ultradźwięki

- laseroterapia

- krioterapia

- magnetoterapia

Kinezyterapia:

- odciążanie chorego stawu (laska, kula, stabilizatory)

- ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu stawu kolanowego

- ćwiczenia m. czworogłowego uda - izometryczna, czynne z oporem

- wyciągi redresyjne ( przykurcz w stawie)

- ćwiczenia w wodzie

- rower ( mały opór)

- ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych

Leczenie operacyjne

Wskazania do operacji:

- trwały ból (nieskuteczne leczenie zachowawcze)

- postępująca deformacja

- niestabilność stawu

Cel alloplastyki

- uwolnienie chorego od bólu

- zachowanie lub przywrócenie ruchu w stawie

- w czasie operacji należy usunąć wszystkie deformacje w stawie, przywrócić prawidłową oś stawu, doprowadzić do jego zwartości - zamontowanie w złym ustawieniu powoduje jej szybkie zużywanie i przedwczesne obluzowanie

- przykurcz zgięciowy powyżej 30 stopni powinien być usunięty przed wszczepieniem endoprotezy

- resekcja powierzchni stawowych oszczędna

Przeciwwskazania:

- zakażenia stawu lub okolicy zabiegu

- znaczna osteoporoza

- otyłość

- młody wiek

- żylaki

Dobór endoprotezy:

- wiek chorego

- stan stabilizatorów stawu

- rozległość zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym

Powikłania:

- ograniczenie zakresu ruchu

- ból

- infekcje

- obluzowanie - prowadzi do reoperacji stawu

Typy endoprotez stawu kolanowego:

- endoproteza jednoprzedziałowa

- protezy półzwiązane - oprócz ruchu zgięcia i wyprostu zachowuje ruchy rotacyjne w kolanie. Stosowane przy znacznym zniszczeniu stawu kolanowego, zaburzeniach osi kończyny, zniszczeniu aparatu więzadłowego

- protezy związane (zawiasowe) - umożliwiają tylko ruch zgięcia i wyprostu, rzadko stosowane. Długie trzpienie osadzone w jamie szpikowej, na styku z kością ulegają dużym przeciążeniom. Dochodzi do obluzowania, złamania zmęczeniowego trzpienia, złamania kości udowej lub piszczelowej

Endoproteza zawiasowa (nowej generacji) - część udowa i piszczelowa nie tworzą sztywnego zawiasu ( ruchy rotacyjne oprócz zgięcia i wyprostu). Posiadają zmienną oś obrotu - co zmniejsza możliwość mechanicznego obluzowania.

< endoproteza zawiasowa „rotatnig hinge”

< endoproteza GBS

Pozwalają na niewielkie ruchy rotacyjne lub mają zmienną oś obrotu

Podział endoprotez:

- cementowe

- bezcementowe - rzadziej stosowane

- hybrydowe

Usprawnianie po endoprotezoplastyce stawu kolanowego:

I etap (1 - 14 dni)

W pierwszych dniach po zabiegu stosujemy:

- chodzenie co 2 -3 godziny

- pozycje złożeniowe

- zapobieganie przykurczom

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe

- ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych

- czynna pionizacja w granicach tolerancji

16.12.2011

USZKODZENIA NARZĄDU RUCHU

URAZ- działanie czynnika zewnętrznego wywołującego zmiany anatomiczne i czynnościowe.

Rodzaje czynników powodujących uraz:

• Fizyczne (mechaniczne, energia, promieniowania, termiczna).

• Chemiczne: kwasy, zasady

• Mieszane

URAZ może działać w miejscu w którym powstaje uszkodzenie ( uraz bezpośredni) lub w pewnej odległości od tego miejsca ( uraz pośredni) - wtedy jego siła przenoszona jest przez kości, stawy, więzadła. Czasami możemy w organizmie możemy obserwować uszkodzenie spowodowane sumowaniem się mikrourazów

• Urazy wysokoenergetyczne - wysoka energia kinetyczna urazu ( komunikacyjne lub z wysokości).

• Niskoenergetyczne niska energia kinetyczna urazu - upadek z poziomu stojącego ( osoby starsze)

POURAZOWE USZKODZENIA NARZĄDU RUCHU

• Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich

• Stłuczenia

• Uszkodzenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej

• Rany

• Skręcenia

• Zwichnięcia

• Złamania

STŁUCZENIA

Stłuczenie - to uszkodzenie powstające na skutek urazu zadanego tępym narzędziem lub upadku na twarde podłoże ( skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości, stawów - również chrząstki stawowej, naczyń, nerwów).

Objawy:

• Miejscowa bolesność

• Wzmożone ucieplenie skóry

• Obrzęk

• Zaczerwienienie

• Uszkodzenie naczyń i wylewy ( zasinienie)

• RTG bez zmian, należy wykonać USG.

Leczenie

• Unieruchomienie

• Zimne okłady

• Leki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe

USZKODZENIE JEDNOSTKI MIĘŚNIOWO ŚCIĘGNISTEJ

Podział:

• naciągnięcie

• naderwanie

• przerwanie

Objawy:

• silny ból w momencie urazu

• obrzęk

• deficyty ruchowe

Leczenie:

• unieruchomienie (1-2 tyg.), chłodzenie, leki przeciwbólowe

• operacyjne zszycie, przytwierdzenie uszkodzonej struktury

• częściowe lub całkowite mechaniczne uszkodzenie mięśnia i jego powięzi, ścięgna, ( niekiedy z odłamem kostnym - złamanie awulsyjne) np. ścięgno Achillesa.

SKRĘCENIE

Uszkodzenie struktur stawu w wyniku przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchów Uszkodzeniu ulega : torebka stawowa, więzadła, chrząstka stawowa a wewnątrz stawu tworzy się krwiak

Podział:

I st. - naciągnięcie więzadeł

II st. - rozerwanie torebki stawowej

III st. - rozerwanie torebki stawowej i więzadeł

IV st. - oderwanie więzadła z fragmentem kostnym

Objawy:

• ból

• obrzęk

• krwiak sródstawowy

• zniekształcenie obrysów stawu

• ochronne napięcie mięśni i ograniczenie ruchów

• wzmożone ucieplenie kończyny

Leczenie:

• unieruchomienie (2-6 tyg.) - bardzo ważne zwłaszcza przy pierwszym urazie danego stawu

• elewacja kończyny

• w IV st. leczenie operacyjne - fiksacja oderwanego fragmentu

• powikłanie - skręcenia nawracające w stopie ( na skutek niewydolności więzadeł),

ZWICHNIĘCIE

Uszkodzenie stawu z całkowitą oraz trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie

Zwichnięciu towarzyszą: uszkodzenie torebki stawowej, więzadeł, chrząstki oraz wylewem krwi do jamy stawowej i okolicznych tkanek.

Objawy:

• ból

• obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry

• krwiak w stawie

• zniesienie ruchów czynnych i biernych

• przymusowe ustawienie kończyny

Leczenie:

• nastawienie w znieczuleniu ogólnym

ZŁAMANIE

Przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój. Wymaga natychmiastowego postępowania leczniczego.

• Pęknięcie - nie obejmuje całego przekroju tkanki kostnej

• Złamanie podokostnowe („zielonej gałązki”)

• u dzieci

• przemieszczenie tkanki kostnej

• zachowana ciągłość okostnej

MECHANIZM ZŁAMANIA

Bezpośredni:

• Siła urazu działa bezpośrednio na kość

• Najczęściej złamania poprzeczne, skośne lub wielofragmentowe

Pośredni:

- Siła urazu działa w odległym miejscu od miejsca złamania

• Skutek pociągania (złamanie awulsyjne), wygięcia (zł. z odłamem pośrednim), skręcenia (zł. spiralne), zgniecenia

PODZIAŁ ZŁAMAŃ

Przebieg szczeliny

• (podłużne, poprzeczne, skośne, spiralne, wieloodłamowe)

Przemieszczenie odłamów kostnych

• (bocznie, na długość, kątowo, rotacyjnie)

Umiejscowienie

• (trzon, przynasada, nasada, występy kostne, powierzchnie stawowe)

Kontakt z otoczeniem

• (otwarte, zamknięte)

OBJAWY ZŁAMANIA

• Zniekształcenie

• Tarcie odłamów

• Patologiczna ruchomość - RTG

• Ból samoistny, uciskowy i przy ruchach

• Obrzęk, krwiak

• Ubytek funkcji, patologiczne ułożenie

LECZENIE ZŁAMAŃ

• Właściwa, wczesna diagnostyka

• Postępowanie ostateczne

• zachowawcze

• operacyjne

• czynnościowe

• Leczenie usprawniające

DIAGNOSTYKA

• Zdjęcia RTG - projekcje AP i bok, osiowe, czynnościowe,

• USG

• CT

• NMR

• Artroskopia

LECZENIE ZACHOWAWCZE

• Nastawienie odłamów kostnych

• Unieruchomienie do uzyskania trwałego zrostu (opatrunek gipsowy)

• elewacja kończyny oraz intensywne ćwiczenia izometryczne

• kontrola ukrwienia części obwodowej

• Usprawnianie

LECZENIE OPERACYJNE

Wskazania:

• zł. otwarte

• zł. powikłane uszkodzeniem naczyń, nerwów, narządów wewnętrznych

• zł. z interpozycją tkanek miękkich

• zł. przezstawowe

• zł. niestabilne

• zł. wielomiejscowe, urazy wielonarządowe

Metody:

• osteosynteza wewnętrzna - płytki , wkręty, gwoździe śródszpikowe

• osteosynteza zewnętrzna- aparat uruchamiający miejsce złamania zakłada się ponad skórę.

POWIKŁANIA ZŁAMAŃ

Wczesne - wynik błędów podczas udzielania pierwszej pomocy

• zakażenie rany

• uszkodzenie naczyń, nerwów

• uszkodzenie rdzenia kręgowego, mózgu, narządów kl.p, jamy brzusznej

Późne:

• Zrost w wadliwym ustawieniu odłamów

• Opóźnienie zrostu staw rzekomy

• Zapalenie kości

• Przykurcz Volkmanna

• Zanik mięśni

• Zespół Sudecka

OPÓŹNIENIE ZROSTU

• Znaczne przekroczenie przeciętnego czasu zrostu dla danej kości

• Leczenie opóźnionego zrostu - wykluczenie przyczyny - unieruchomienie odłamów, pobudzenie osteogenezy -wytworzenie złamania metodami chirurgicznymi. Czasami zrost opóźniony przechodzi w brak zrostu (staw rzekomy)

• Staw rzekomy - utrwalony brak zrostu między odłamami kostnymi

• Przyczyny:

• nieprawidłowe nastawienie

• zbyt krótki czas unieruchomienia

• zbyt wczesne uruchomienie kończyny

• zakażenia

• inne przyczyny (wiek, dieta, choroby)

PRZYKURCZ STAWOWY

• Ograniczenie ruchu w stawie przez patologiczne zmiany w tkankach miękkich. Przymusowe ustawienie stawu z ograniczoną lub zniesioną ruchomością. Na skutek nieprawidłowego ułożenia i długotrwałego unieruchomienia

• Zesztywnienie stawu - całkowite zniesienie ruchu, na skutek trwałego połączenie powierzchni stawowych zrostami łącznotkankowymi, chrzęstnymi, kostnymi

• Przyczyny:

• Urazy (uszkodzenia mięśni, stawów, unieruchomienie)

• Oparzenia

• Porażenia spastyczne, wiotkie, uszkodzenia rdzenia kręgowego

• Leczenie:

• Usunięcie przyczyny (redresje, zabieg operacyjny)

• Wczesna rehabilitacja

ZESPÓŁ SUDECKA (ostry zapalny zanik kości)

Etiologia - nieznana - naczynioruchowe, mechaniczne inne

• niewłaściwie założony opatrunek gipsowy

• po przewlekłych zapaleniach kości, urazach nerwów

Okresy:

• ostry ( od kilku tygodni do kilku m-cy)

• piekący ból, obrzęk, wzmożone ucieplenie ( ręka lub stopa)

• skóra napięta, ciemnoczerwona, błyszcząca

• stopniowy zanik mięśni

• ograniczenie ruchomości stawów

• po 3-8 tyg. plamiste odwapnienia w okolicy przynasad kostnych i zanik struktury beleczkowej

• dystrofii (6 tyg. - 4 miesięcy)

• przewlekły skurcz naczyń krwionośnych

• skóra cienka, chłodna, zmiany troficzne paznokci, włosów

• przykurcze zesztywnienia stawów

• odwapnienie i zatarcie struktury kości w RTG.

• zaniku (6-12 miesięcy)

• bóle kończyny przy ruchach i obciążeniu.

• zesztywnienie stawów

• zanik tkanki kostnej w RTG

• Leczenie:

• profilaktyka - podawanie preparatów poprawiających ukrwienie i uwapnienie

• rehabilitacja

• fizykoterapia - ultradźwięki ,jonoforeza wapniowa, magnetoterapia

• operacje korekcyjne

• Okres zaniku pozostawia trwałe upośledzenieczynności kończyny

ZŁAMANIA PATOLOGICZNE

• W wyniku błahego urazu powstające w zmienionej chorobowo tkance.

• Toczącego się procesu chorobowego w słabo unaczynionej , odwapnionej, osteoporotycznej kości

• Przyczyny:

• Choroby nowotworowe (kości oraz przerzuty)

• zapalenia (swoiste, nieswoiste)

• inne (zaburzenia hormonalne, awitaminozy, długotrwałe unieruchomienie, osteoporoza; toksyczne uszkodzenia tkanek - alkoholizm, cukrzyca.

• Należy zapobiegać złamaniu lecząc chorobę podstawową

18.12.2011

OSTEOPOROZA

- To układowa choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszoną masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i zwiększoną jej łamliwością (definicja WHO 1994)

- To uogólniona choroba układu kostnego, charakteryzująca się obniżeniem wytrzymałości kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań oraz występowania złamań

Wytrzymałość kości - pochodna gęstości i jakości tkanki kostnej.

Osteoporoza - problem społeczny

- złamania wynikające ze zwiększonej łamliwości kości - główna przyczyna śmiertelności osób starszych

- przyczyniają się do wzrostu wydatków na leczenie złamań oraz ich następstw

- w następnych 50 latach nastąpi przynajmniej dwukrotny wzrost częstości złamań osteoporotycznych (koszty leczenia)

Budowa kości

- kość nie ma jednolitej budowy

- wyróżnia się istotę zbitą (kość zbita) - trzony kości długich i istotę gąbczastą (kość gąbczasta ) - beleczkowatą - kręgosłup

Typy komórek występujących w kości:

- osteoklasty - komórki kościogubne

- osteoblasty - komórki kościotwórcze

- osteocyty - dojrzałe komórki kostne powstałe z osteoblastów

Budowa wewnętrzna kości

- okostna

- kanały Haversa

- tkanka kostna zbita

- tkanka kostna gąbczasta

- osteocyty

- szpik kostny

Szczytowa masa kostna

- w poszczególnych okresach życia człowieka procesy resorpcji i kościotworzenia mają inne natężenie

- w okresie wzrastania przeważają procesy kościotworzenia - do osiągnięcia szczytowej masy kostnej

- po osiągnięciu szczytowej masy kostnej ustala się stan równowagi między tymi procesami

- później dominują procesy resorpcji kości - utrata masy kostnej

Osteoporoza - wiek podeszły

- choroba cywilizacyjna - dotyczy 10% populacji

- życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla kobiet wynosi 46,4%

- 1 na 3 kobiety po menopauzie choruje na osteoporozę

- życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla mężczyzn wynosi 22,4 %

- u chorych na osteoporozę do złamania dochodzi w wyniku niewielkiego urazu niskoenergetycznego

- spowodowane jest to : kruchością i łamliwością kości

Czynniki ryzyka złamania osteoporotycznego:

- przebyte złamania kostne

- złamania kostne u krewnych I stopnia

- palenie tytoniu

- niska masa ciała

- płeć żeńska

- niedobór estrogenów ( menopauza przed 45 r.ż )

- rasa biała

- zaawansowany wiek

- niskie spożycie wapnia

- alkoholizm

- mała aktywność fizyczna

- powtarzające się upadki

- zły stan zdrowia ogólny

Różnicowanie złamań kostnych:

1. Osteoporotyczne

2. Nieosteoporotyczne:

- urazowe

- inne choroby metaboliczne kości : osteomalacja

- procesy nowotworowe : przerzuty

Osteoporoza - objawy kliniczne:

- brak objawów aż do wystąpienia pierwszego złamania ( 66% złamań trzonów kręgów jest bezobjawowo)

- złamania kostne ( kręgosłup, biodro, przedramię, żebra)

- ubytek wzrostu ( zmniejszenie się wysokości poszczególnych kręgów, spłaszczenie - kształt klina)

- zwiększona kifoza piersiowa (tzw. Wdowi garb)

- zanik talii

- bóle i bolesność kości (złamania kostne)

Osteoporoza - objawy radiologiczne

- zwieńczenie beleczek kostnych

- kręgi „rybie”

- złamania klinowe kręgów

- złamania kompresyjne kręgów

Osteoporoza - densytometryczne kryteria diagnostyczne wg WHO

- rozpoznanie

- T- score (wskaźnik T)

- > - 1.0 - norma (prawidłowa masa kostna)

- 1.0 do -2,5 - osteopenia

- < -2,5 - osteoporoza

- < - 2,5 + złamania - osteoporoza zaawansowana

Badania diagnostyczne - osteoporoza

- poziom wapnia we krwi

- poziom fosforu we krwi

- poziom fosfatazy zasadowej we krwi ( białko o aktywności enzymatycznej - bierze udział w przemianie fosforanów)

Podział osteoporozy :

1. Osteoporoza pierwotna:

- idiomatyczna

- inwolucyjna : ( osteoporoza pomenopauzalna) , (osteoporoza starcza - niedobór wapnia, zmniejszenie witaminy D - po 70 r.ż)

2. Osteoporoza wtórna ( w wyniku chorób)

Leczenie osteoporozy

1. Niefarmakologiczne :

- dieta (podaż wapnia 1500mg/d, witaminy D - 800 IU/d

- wysiłek fizyczny : co najmniej 30 min , 3 x tydz

- zaprzestanie palenia tytoniu

- unikanie leków, które zwiększają ubytek masy kostnej

2. Farmakologia

- bisfosforany

- SERM ( selektywne modulatory receptora estrogenowego)

- estrogeny

- kalcytonina

- witamina D

- sole strontu

Złamania w osteoporozie:

- złamania kręgosłupa

- złamania dalszego końca kości promieniowej

- złamania bliższego końca kości udowej

- złamania bliższego końca kości ramiennej

- złamania żeber

Złamania kręgosłupa

- ryzyko złamania wzrasta z wiekiem

- na 1000 osób złamań kręgosłupa doznaje rocznie 1,45 kobiet i 0,73 mężczyzn po 50 roku życia co u czwartej, a po 85 roku życia co u drugiej

- 50% - upadek, uraz , dźwignięcie, u pozostałych nie było urazu - podczas czynności dnia codziennego

- 70% złamań bezobjawowo ( złamania bezobjawowe pojawia się powoli, złamanie nagłe powoduje ostry ból)

Przyczyny złamań kręgosłupa

- wiek >65 lat

- przebyte złamania przed 50 r.ż

- przebyte złamana szyjki kości udowej w wywiadzie rodzinnym ( u matki powyżej 50 r.ż)

- waga ciała < 50 kg

- uzależnienie od nikotyny

- niedobór wapnia i witaminy D3

- mała aktywność fizyczna

- częste upadki

Objawy złamania kręgosłupa

- najczęściej złamania w odcinku Th8, Th12, L1

- ból - przy złamaniach objawowych ostry na poziomie uszkodzenia, nasila się przy ruchach do przodu, długim staniu i siedzeniu, promieniuje do boku

- złamanie stabilne ( nie uszkadzają rdzenia) , nie ma niedowładów i porażeń

Rozpoznanie złamania kręgosłupa

- badanie fizykalne, miejscowa bolesność uciskowa, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

- podstawa rozpoznania - badanie RTG ( stwierdzenie deformacji oparte na definicji złamania) - przyjmuje się, że jest to 20% obniżenie wysokości w stosunku do sąsiedniego kręgu lub tego samego

- badania krwi i moczu, badania gospodarki mineralnej

- pomiar wzrostu ( jeden złamany krąg daje obniżenie średnio o 2,1 cm

- złamania kręgosłupa może być objawem innych chorób ( nowotwór lub przerzut)

Objawy złamania kręgosłupa

- przewlekłe bóle pleców

- obniżenie wzrostu

- pogłębiona kifoza piersiowa (wdowi garb - nasilona kifoza piersiowa po złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych) - zmniejszona ruchomość klatki piersiowej, zmniejszona wydolność układu krążeniowo - oddechowego, pojemność życiowa płuc, pasaż jelitowy

- deformacja sylwetki - nadmierna kifoza w odc. Th, kompensacyjne pogłębienie lordozy w odcinku C i L, nadmierne przodopochylenie miednicy, przykurcz w stawach biodrowych, mniejsza możliwość lokomocji, ryzyko upadków, złamań

Złamania kręgosłupa na tle osteoporozy

- złamania te nie ulegają przemieszczeniu - stabilne

- nie grożą powikłaniami neurologicznymi

- zawsze się zrastają

- wszystkie złamania kręgosłupa - złamania kompresyjne

Okresy zachowawczego leczenia złamań

Standardowe leczenie złamań kręgosłupa na tle osteoporozy - leczenie zachowawcze obejmuje 3 okresy:

- okres ostry ( 3tygodnie)

- gojenie złamania (3 tygodnie)

- lordotyczny ból krzyża ( 10 tygodni)

Leczenie złamań kręgosłupa

- okres ostry - leżenie na płaskim podłożu - ćwiczenia oddechowe i izometryczne, profilaktyka p/zakrzepowa, leki p/bólowe, miorelaksanty

- po 4-8 dniach pacjent może wykonać obroty na boki ( bez rotacji i bólu)

- chory powinien otrzymywać gorset ortopedyczny - kilka razy w ciągu dnia powinien być pionizowany ( czas pionizacji w 3 tygodniu - 3,5 godz.)

- po 10 tygodniach odstawianie gorsetu ( nadal ćwiczenia, zabiegi cieplne, krioterapia - zmniejszanie bólu i napięcia mięśniowego)

- normalne czynności życiowe po około 13 tygodniach od złamania

- ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha, prostownika grzbietu części piersiowej, mięśni pośladkowych

- okres lordotycznego bólu krzyża (10 tygodni) - pacjent powinien znajdować się większość czasu w pozycji pionizowanej stosujemy zasadę tzw. Przerywanego odpoczynku horyzontalnego (POH) - polegającego na leżeniu przez 20 min, co 2 godziny bez gorsetu

Rola ćwiczeń w leczeniu złamań kręgosłupa na tle osteoporozy:

- wzmocnienie mięśni posturalnych

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, zapobiegania pogłębianiu kifozy w odcinku Th ( zmniejszenie przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgów, mniejsze ryzyko powtórnego złamania) - nawyk prawidłowej postawy

- zwiększenie ruchomości w stawach

- przeciwwskazane ruchy skrętne i nadmierne obciążenia w stawach

- nie wykonujemy ruchów zgięcia odcinka L

Leczenie operacyjne

- gdy mimo stosowanego leczenia zachowawczego ból nie ustępuje stosuje się mało inwazyjne techniki leczenia złamań

- kifoplastyka - podanie pod ciśnieniem do wnętrza złamanego trzonu cementu akrylowego

- wertebroplastyka - redukcja zniekształcenia kręgu poprzez podanie do wnętrza trzonu cementu

Złamanie dalszej nasady kości promieniowej ( w miejscu typowym)

- Etiologia - w wyniku urazu pośredniego - złamanie wyprostne ( upadek na wyprostowaną rękę w stawie promieniowo - nadgarstkowym, uderzenie okolicy nadgarstka o twarde podłoże) , lub rzadziej zgiętą w stawie - złamanie zgięciowe

- Epidemiologia - częstość występowania złamania tego rodzaju wynosi 2 na 1000 osób w ciągu roku, co stanowi 17-20% wszystkich złamań. Najwięcej złamań 5-14 rokiem życia, oraz u kobiet 60-69 r.ż, 4 -krotnie częściej u kobiet

- Rozpoznanie : wywiad, badanie fizykalne ( ocena stopnia deformacji nadgarstka, obrzęk, uszkodzenia ścięgien, powierzchniowe uszkodzenie skóry)

- Zdjęcie RTG w projekcji A-P i bocznej

Podział złamań ( w miejscu typowym)

Podział 1

- złamania pozastawowe

- złamanie przezstawowe

- złamania chrząstki stawowej

Podział II

- złamania wyprostne (Collesa)

- złamania zgięciowe ( Smitha)

- złamania wielofragmentowe - z przemieszczeniem grzbietowym i szczeliną przełamu w kształcie litery Y

Złamania w miejscu typowym:

- objawy : jak przy złamaniu

- przemieszczenia:

* złamania wyprostne - odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową lub ulega odwróceniu - kończyna ma kształt bagnetowaty

* złamania zgięciowe - odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega nawróceniu, powierzchnia stawowa kości promieniowej nachylona jest w kierunku dłoniowym ( złamania niestabilne, trudne do nastawienia)

Złamanie bliższego końca kości promieniowej

- najczęstsze

- niestabilne - częste kontrole

- 30 % powikłane w postaci zespołu Sudecka

- często powikłane z zespołem cieśni nadgarstka

- zwykle leczone opatrunkiem gipsowym, rzadko operacyjnie

Leczenie - złamanie Collesa

- nastawienie złamania i unieruchomienie w opatrunku gipsowym na 1-6 tygodni. Złamania zrastają się z przemieszczeniem - przyczyna przewlekłych dolegliwości bólowych

- 30% powikłania - zespół Sudecka

- zapobieganie powikłaniom (przecięcie opatrunku gipsowego, elewacja kończyny, ćwiczenia izometryczne mięśni przedramienia, czynne pleców, ćwiczenia stawu łokciowego, barkowego)

- ćwiczenia należy rozpocząć następnego dnia po założeniu gipsu. Proces gojenia złamania można wspomóc zabiegiem pola magnetycznego niskiej częstotliwości

- po zdjęciu opatrunku gipsowego : masaż wirowy, ćwiczenia czynno - bierne stawu nadgarstkowego, ćwiczenia oporowe, manipulacyjne, ćwiczenia stawu łokciowego, czynności dnia codziennego

Złamania bliższego końca kości udowej:

- śmiertelność sięga 40% (w ciągu roku umiera 20% kobiet i 25% mężczyzn)

- skrócenie życia po tego rodzaju złamaniu wynosi około 9 lat

- ilość chorych powracających do zdrowia - 25%

- 20% stałej pielęgnacji

Złamania bliższego końca kości udowej. Złamania szyjki kości udowej

- leczenie operacyjne - leczenie z wyboru

- po 70 r.ż - protezoplastyka - złe gojenie ze względu na zaburzenia ukrwienia w obrębie głowy kości udowej

- przed 70 rokiem życia leczenia poprzez zespolenie ( rzadko stosowane ze względu na obciążenia internistyczne)

- złamania przy, przez i podkrętarzowe - leczenie operacyjne. Zespolenie (gwóźdź gamma płytka DHS)

- konieczna wczesna pionizacja

Podział złamań bliższego końca szyjki kości udowej

- złamania wewnątrztorebkowe - złamania szyjki -tzw.wysokie złamanie podgłowowe ( złamanie w tej okolicy powoduje odcięcie ukrwienia głowy; do głowy kości udowej, unaczynienie dociera wyłącznie od podstawy szyjki)

- złamania szyjki kości udowej u osób powyżej 70 roku zycia się nie zrastają, oraz rozwija się martwica głowy kości udowej ( nawet po kilku latach). Skutkiem tego są zmiany degeneracyjne i zniekształcające kształt głowy kości udowej i następuje szybkie niszczenie stawu biodrowego.

- leczenie z wyboru jest wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego ( całkowita lub częściowa)

Alloplastyka stawu biodrowego

- wyklucza oczekiwanie na zrost kostny

- umożliwia wczesne obciążanie kończyny operowanej

- szybko wdrożona rehabilitacja ( małe ryzyko powikłań pooperacyjnych)

Złamania krętarzowe:

- 80% osoby między 7-9 dekadą życia

- obejmują okolicę między torebką stawu biodrowego oraz 3 cm poniżej krętarza mniejszego

- złamania pozastawowe - szczelina przechodzi przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej

- ze względu na dobre ukrwienie tej okolicy dobrze się goją

- po złamaniu kończyna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej

- mogą być groźne dla życia z powodu wieku (unieruchomienie) i gojenia powolnego (osteoporoza)

- często mają charakter złamań patologicznych (przerzuty nowotworowe)

Leczenie operacyjne:

- umożliwia wczesne usprawnianie i uniknięcie powikłań

- elementy zespalające (jedno ramię wprowadza się do odłamu szyjkowo - głowowego, a drugie przymocowuje do trzonu kości udowej za pomocą śrub)

- zespolenia odłamów kostnych u młodych

Zespolenie DHS

- zespolenie kompresyjno - ześlizgowe. Składa się ze śruby wprowadzonej do szyjki kości udowej i nasadzonej na niej płytki przykręconej do trzonu kości udowej. Dodatkowo specjalna śruba kompresyjna umożliwia wprowadzenie śródoperacyjnego docisku głównych odłamów złamania

- zespolenie to warunkuje optymalny zrost kostny

- możliwa jest wczesna rehabilitacja

Rehabilitacja

- dobór obciążeń i czas ćwiczeń dobieramy indywidualnie (wiek)

- mamy na uwadze poziom sprawności chorego przed urazem

- uwzględnić schorzenia towarzyszące

Czynniki ograniczające terapię:

- brak współpracy ze strony pacjenta

- ograniczenia umysłowe (demencja starcza)

- trudności związane z chorobami towarzyszącymi

Usprawnianie przedoperacyjne:

- ćwiczenia oddechowe - 3 razy dziennie

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe

- ćwiczenia kontralateralne

- ćwiczenia kończyn górnych

Usprawnianie pooperacyjne:

- Pionizacja - siad w łóżku i ze spuszczonymi nogami ( odciążenie chorej kończyny) 3-4 razy dziennie

- stosowanie zimnych okładów - curo - cuff - kilka razy dziennie

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia zakrzepowo - zatorowe

- ćwiczenia czynne sąsiednich stawów

- ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych, pośladkowych, trójgłowego łydki

- ćwiczenia kokontrakcji grupy przedniej z tylną

- ćwiczenia czynne operowanego stawu (przeciwdziałanie zanikom mięśniowych)

- wzorce PNF

- wykształcenie poczucia samodzielności - od czynności prostych do złożonych

7 DOBA

- kończyna operowana częściowo odciążana (do chwili powstania zrostu)

- nauka chodzenia przy pomocy balkonika i kul ( zwracamy uwagę by wyeliminować rotację zewnętrzną)

- przy wstaniu z łóżka chory wysuwa kończynę dolną do przodu (odciążenie)

- pionizacja 3 razy dziennie

- ćwiczenia w odciążeniu kończyny operowanej

- ćwiczenia priopriocepcji

8-16 DOBA

- kontynuacja ćwiczeń z poprzednich etapów

- chodzenie po schodach

- nauczenie zmian pozycji w łóżku (leżenie na boku i brzuchu kończyna odwiedziona i zabezpieczona poduszką)

- po 14 dniach usunięcie szwów i wyjście do domu

- leczenie rany pooperacyjnej : kinesiology taping (działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe, poprawiające trofikę mięśni)

- ćwiczenia kształtujące czucie głębokie

- ćwiczenia czynne z oporem

- magnetoterapia, laseroterapia, masaż wirowy

- obciążenie kończyny indywidualnie (zależy od tempa i prawidłowości zrostu w miejscu złamania, po konsultacji z ortopedą)

Powikłania pooperacyjne

Ogólne:

- zatorowe - zakrzepowe

- zwichnięcia

- brak zrostu kostnego

Leczenie złożeniowe, ćwiczenia oddechowe, izometryczne i czynne sąsiednich stawów.

Złamania żeber:

- błahe urazy, złamania spontaniczne

- niewidoczne na radiogramach

- nie ulegają przemieszczeniu

- objawiają się silnym bólem i tkliwością w miejscu złamania

- wymagają leczenia przeciwbólowego, czasami długotrwałego

Przyczyny złamań

- 90% złamań kończyn w wieku podeszłym - wynik upadku

- 1/3 osób po 65 roku życia upada przynajmniej raz w roku z czego 3,5 kończy się śmiercią

- kobiety upadają częściej niż mężczyźni

Wiek podeszły - przyczyny upadków

- 50% - poślizgnięcia lub potknięcia

- 10% - zasłabnięcia, omdlenia

- 10% - zaburzenia świadomości

- 20-30% problemy z utrzymaniem równowagi

Wiek podeszły - upadki

- przyczyny bezpośrednie

- zmniejszona siła mięśniowa

- zaburzenia chodu

- osłabienie wzroku

- obniżenie aktywności fizycznej

- używanie środków uspokajających i nasennych

Wiek podeszły - obciążenia ogólne:

- choroby wewnętrzne zwiększające ryzyko zgonu po złamaniu

- choroba niedokrwienna serca

- przewlekła niewydolność krążenia

- napadowe i utrwalone migotanie przedsionków

- przewlekła obturacyjna choroba płuc

- cukrzyca

Profilaktyka

- prawidłowe odżywianie i styl życia ( średnie spożycia wapnia i witamina D zaspokaja zapotrzebowanie organizmu w 50%)

- palenie tytoniu, alkohol, siedzący styl życia - czynnik ryzyka osteoporozy

- wysiłek stymuluje kości do przebudowy

- spożywać jak najwięcej produktów nabiałowych ( przetwory mleczne z niską zawartością tłuszczu)

- jeśli ilość wapnia w diecie nie zaspokoi zapotrzebowania dodatkowo należy przyjmować preparat wapnia i witaminę D

- witamina D - wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego (aby jej aktywne metabolity mogły działać musi być przekształcona w wątrobie i nerkach) Organizm pozyskuje witaminę D pod wpływem promieniowania słonecznego ( w skórze dochodzi do syntezy witaminy)

- Likwidacja zagrożeń związanych z upadkiem (zwalczania zaburzeń równowagi, poprawa koordynacji ruchowej, korekcja wady wzroku, dieta połączona z suplementacją) Zlikwidować wysokie progi, nierówne schody, chodniki

- Uchwyty, maty antypoślizgowe, podwyższanie miejsc do siedzenia, stosowanie nakładki (toaleta)

- przy wstawaniu i siadaniu chory powinien wysunąć operowaną kończynę w celu jej odciążenia

- 12-20 % chorych umiera z powodu złamania szyjki kości udowej, połowa odzyskuje możliwość samodzielnego chodzenia, 19% musi być przeniesiona do domu opieki lub trwale skazana na pomoc rodziny

Leczenie osteoporozy :

- profilaktyka wtórna - prawidłowa podaż wapnia i witaminy D - podstawa prawidłowego leczenia osteoporozy

- bisfosforany - hamowanie resorpcji kostnej - hamowanie aktywności osteoklastów : w osteoporozie częstość złamań kości (szyjka kości udowej, kręgosłup lędźwiowy, kość promieniowa)

- kalcytonina - zmniejsza częstość złamań kości ( kręgosłup lędźwiowy, kość promieniowa, efekt przeciwbólowy, wzrost gęstości kości)

- HTZ - hamowanie resorpcji kości osteoporoza pomenopauzalna

Osteopenia

- obniżenie masy kostnej (niska masa kostna)

- wartości BMD są niższe o -1 do -2,5 odchylenia standardowego prawidłowej wartości dla młodych osób dorosłych. Jest to stan pomiędzy normą a osteoporozą, stanowi zagrożenie osteoporozą

Osteomalacja

- rozmiękanie kości, niedostateczna mineralizacja kości

- występuje u dorosłych na skutek niedoboru witaminy D3 ( w przewodzie pokarmowym nieprawidłowo wchłanianie są jony Ca i prowadzi do ich obniżonego poziomu w organizmie, a tym samym do zmniejszenia gęstości mineralnej kości)

- niższa gęstość kości - mniejsza odporność na złamania

Objawy kliniczne:

- brak lub rozlane bóle kostne i bolesność kości

- osłabienie mięśni proksymalnych (chód kaczkowaty)

- deformacje kostne (miednica, kończyna dolna, klatka piersiowa, kręgosłup)

---