RESUSCYTACJA NOWORODKA

Resuscytacja pochodzi od łacińskiego słowa resuscito - „przywracam do świadomości, budzę”.

Pierwsze chwile życia noworodka mają bezpośredni wpływ na jakość życia oraz mogą mieć konsekwencje na całe życie człowieka. Każdy noworodek ma prawo do resuscytacji przeprowadzonej na właściwym i wysokim poziomie. Działania resuscytacyjne mają na celu nie dopuścić do uszkodzenia centralnego układu nerwowego.

Konieczność resuscytacji po porodzie można przewidzieć w około 70% przypadków. Należy zapoznać się z przedporodowymi i okołoporodowymi czynnikami ryzyka niedotlenienia noworodka.

Wybrane czynniki ryzyka niedotlenienia noworodka

Przedporodowe czynniki ryzyka

Cukrzyca u matki Nadciśnienie tętnicze Infekcja u matki Krwawienie w drugim lub trzecim trymestrze ciąży Porody przedwczesne w wywiadzie Wielo- lub małowodzie Ciąża przeterminowana Ciąża mnoga Uzależnienia u matki (alkohol, leki, narkotyki)

Okołoporodowe czynniki ryzyka

Poród przedwczesny Cięcie cesarskie ze wskazań nagłych Poród kleszczowy lub z użyciem próżnociągu Nieprawidłowe położenie płodu Przedłużający się poród (>24 godzin) i przedłużający się (>2 godzin) drugi okres porodu Wcześniejsze (> 24 godzin) odejście płynu owodniowego Podbarwiony smółką płyn owodniowy Przodujące łożyska i przedwcześnie odklejające się łożysko Wypadnięcie pępowiny Zaburzenia tętna płodu Stosowanie opioidów u matki (<4 godzin) przed porodem

Szybka ocena stanu noworodka po porodzie jest niezbędna, aby móc podjąć decyzję co do dalszego sposobu postępowania. Ocenę stanu noworodka po porodzie przeprowadza się za pomocą punktowej skali wg Virginii Apgar.

Skala Apgar (ocena punktowa)

Objaw	0	1	2
Czynność akcji serca	Brak	<100/min	>100/min
Oddech	Brak	Słaby płacz, oddech powierzchowny	Głośny płacz, oddech prawidłowy
Napięcie mięśniowe	Zniesione	Obniżone	Ruchy czynne
Odpowiedź na odsysanie	Brak	Słaba	Krzyk
Zabarwienie skóry	Sine lub blade	Sinica obwodowa	Różowe

Ocenę stanu noworodka przeprowadza się w 1 i 5 minucie życia. Jednak powszechnie używana punktowa skala Apgar nie jest stosowana do podjęcia decyzji odnośnie resuscytacji. Ocena noworodka powinna się rozpocząć natychmiast po urodzeniu. Opiera się ona głównie na trzech następujących objawach: oddech, czynność akcji serca i zabarwienie powłok skórnych. Właśnie te trzy objawy są podstawą do oceny, podejmowania decyzji i prowadzenia działań resuscytacyjnych. Od właściwej oceny, decyzji i niezwłocznie podjętych sprawnych i właściwych działań resuscytacyjnych zależy skuteczność resuscytacji.

Resuscytacja noworodka nie jest pojedynczą procedurą stosowaną u wszystkich noworodków, ani też nie jest zbiorem przypadkowych działań. Procedura resuscytacji składa się z serii ujednoliconych i następujących po sobie działań. Każdy następujący po sobie krok jest logiczną konsekwencją poprzedniego i opiera się na ocenie stanu noworodka i odpowiedzi na stosowane postępowanie. Skuteczność resuscytacji zależy również od właściwego sprzętu a przede wszystkim od sprawnego zespołu przeprowadzającego resuscytację.

Sprzęt niezbędny do resuscytacji noworodka

Stanowisko resuscytacyjne:

• promiennik ciepła

• źródło światła

• stoper

• stetoskop

Źródło tlenu:

• przepływomierz do 10 l/min

• zastawka nadciśnieniowa ustawiona na 30-40 cm H2O

Ssak:

• ujemne ciśnienie do 200 cm H2O

• cewniki do odsysania nr 5, 6, 8 Fr

• awaryjnie - gruszka gumowa do odsysania

Worek oddechowy i maski twarzowe nr 0, 1, 2

Rurki ustno-gardłowe

Laryngoskop z prostymi łopatkami nr 0, 1

Rurki dotchawicze właściwych rozmiarów: 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0

Prowadnice do rurek intubacyjnych

Kleszczyki Magilla

Leki:

• nalokson

• adrenalina

• 4.2% wodorowęglan sodu

• płyny dożylne ( 0.9% NaCl, Mleczan Ringera, 5 i 10% glukoza)

Sprzęt jednorazowego użytku:

• kaniule dożylne

• zestaw do cewnikowania żyły pępowinowej

• igły, strzykawki

• gaziki nasączone spirytusem

• przedłużacze i kraniki trójdrożne

• plaster

• paski do oznaczania glikemii

• probówki

Postępowanie resuscytacyjne

Aby uniknąć problemów metabolicznych spowodowanych oziębieniem natychmiast po porodzie noworodek powinien być umieszczony pod promiennikiem ciepła, osuszony z płynu owodniowego przy pomocy serwet lub specjalnych ciepłych ręczników. Szczególnie ważne jest to w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie z małą i ekstremalnie niską masą urodzeniową z powodu cienkości naskórka i bardzo słabo rozwiniętej tkanki podskórnej. Zminimalizowanie strat ciepła zwiększa szansę na przeżycie. Pocieranie skóry noworodka ma też znaczenie jako czynnik stymulujący oddychanie.

ABC resuscytacji

A - (Airway) - Udrożnienie dróg oddechowych

B - (Breathing) - Zapoczątkowanie oddychania

C - (Circulation) - Podtrzymywanie krążenia

A (Airway) - Udrożnienie dróg oddechowych

Po dokładnym osuszeniu noworodka należy go ułożyć z delikatnie odgiętą głową w pozycji Trendelenburga pod kątem 10-15°. Za pomocą cewnika i ssaka należy odessać wydzielinę z górnych dróg oddechowych - z jamy ustno-gardłowej i z nosa. Odsysanie powinno być sprawne i skuteczne, a jednocześnie delikatne, ponieważ zbyt brutalne i głębokie odsysanie może spowodować odruchową depresję oddechową i bradykardię prowadzącą do pogorszenia stanu noworodka.

Właściwe postępowanie należy podjąć jeżeli w płynie owodniowym stwierdza się obecność smółki. Istnieje możliwość jej aspiracji do dróg oddechowych. W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych i zmniejszenia ryzyka aspiracji smółki należy po urodzeniu główki (przed urodzeniem barków) odessać wydzielinę z gardła zanim dziecko weźmie pierwszy oddech. Następnie po urodzeniu dziecka i umieszczeniu go pod promiennikiem ciepła usunąć resztki smółki z krtaniowej części gardła i tchawicy pod kontrolą wzroku używając laryngoskopu i cewnika do odsysania. Kolejnym krokiem jest intubacja dotchawicza i odessanie smółki z dolnych dróg oddechowych.

B (Breathing)-Zapoczątkowanie oddychania

Osuszanie jak i odsysanie stanowią bodźce do rozpoczęcia oddychania. Jeżeli po tych czynnościach noworodek nie podejmuje czynności oddechowej zalecana jest kilkusekundowa, dwukrotna dotykowa stymulacja polegająca na klepnięciu stópki dziecka, pstryknięciu w piętę i potarcie okolicy lędźwiowej. Przy braku odpowiedzi na stymulację dotykową należy bezzwłocznie rozpocząć wentylację z użyciem maski twarzowej i worka samorozprężającego o pojemności 250-750 ml. Należy pamiętać o właściwych rozmiarach masek twarzowych aby uzyskać szczelność przy wentylacji. Przy prawidłowym rozmiarze maski jej brzeg powinien pokrywać szczyt brody, usta nos, ale nie powinien pokrywać oczu.

Wentylację należy prowadzić z częstością 40-60 oddechów/min. Początkowe rozprężenie płuc po urodzeniu wymaga ciśnień 30-40 cm H2O, kolejne oddechy prowadzi się z ciśnieniem 15-20 cm H2O. Noworodki z zaburzeniami oddychania prowadzącymi do obniżenia podatności płuc mogą wymagać ciśnień 20-40 cm H2O. Ciśnienie wentylacji musi powodować właściwe ruchy klatki piersiowej i nie przekraczać wartości 40 cm H2O, aby nie doprowadzić do barotraumy (odmy opłucnowej).

Przy braku możliwości prowadzenia skutecznej wentylacji lub konieczności prowadzenia przedłużonej wentylacji oraz przy podejrzeniu zachłyśnięcia smółką i podejrzeniu przepukliny przeponowej należy wykonać intubację dotchawiczą przez usta lub przez nos.

Intubacja dotchawicza

Sprzęt konieczny do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej:

• laryngoskop

• proste łyżki w dwóch rozmiarach: nr 1 dla noworodków urodzonych o czasie i nr 0 dla noworodków z niską i ekstremalnie niską masą urodzeniową

• kleszczyki Magilla

• rurki dotchawicze o rozmiarach 2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm

• ssak i cewniki do odsysania o rozmiarach 6, 8, 10 Fr

• worek oddechowy i maska twarzowa

• plaster do mocowania rurki intubacyjnej

• łączniki do rurki intubacyjnej

Rozmiary rurek intubacyjnych

Średnica rurki ( mm)	Masa ciała (g)	Wiek ciążowy (tygodnie)	Odległość od nozdrzy przednich do środka tchawicy(cm)
2.0-2.5	500-1000	<28	7.5
2.5-3.0	1000-1500	28-32	8.5
3.0-3.5	1500-2500	32-35	9.5
3.5	2500-3500	35-38	10.5
3.5-4.0	>3500	>38	11.5

Technika intubacji

• ułóż noworodka na plecach z głową delikatnie odchyloną

• wentyluj za pomocą maski twarzowej i worka oddechowego przez 30 s

• ostrożnie wprowadź do ust łyżkę laryngoskopu trzymanego w lewej ręce

• łopatkę przesuń między językiem i podniebieniem za nasadę języka

• unieś trzonek laryngoskopu w kierunku do przodu i góry podciągając łopatką język

ryc.1

• uwidocznij otwartą głośnię i widoczne po jej bokach struny głosowe; czasem w celu uwidocznienia strun głosowych należy delikatnie ucisnąć od zewnątrz krtań

• jeśli jest taka potrzeba odessij drogi oddechowe

• prawą stroną włóż do ust rurkę dotchawiczą i przeprowadź przez struny głosowe na głębokość ok. 2 cm. Podczas intubacji nosowo-tchawiczej rurkę wprowadza się przez nos i kieruje się prosto w dół aż będzie widoczna na tylnej ścianie gardła. Następnie za pomocą kleszczyków Magilla koniec rurki przeprowadź przez struny głosowe

• skontroluj położenie rurki dotchawiczej, wentylując osłuchaj prawą i lewą stronę klatki piersiowej

O prawidłowym położeniu rurki dotchawiczej świadczą:

• symetryczne ruchy klatki piersiowej

• obustronny, symetryczny szmer oddechowy

• brak szmeru nad żołądkiem

• wzrost czynności akcji serca

• poprawa zabarwienia skóry

C (Circulation)- Podtrzymanie krążenia

Czynność serca o prawidłowej częstości powyżej 100 uderzeń na minutę zapewnia prawidłowy rzut i krążenie krwi oraz prawidłowe utlenowanie tkanek. Hipoksja powoduje zwolnienie czynności serca i zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego. Za wartość krytyczną u noworodków przyjmuje się 80 uderzeń na minutę. Poniżej tej częstości należy rozpocząć pośredni masaż serca.

Należy pamiętać, że masaż pośredni serca u noworodków musi być prowadzony wraz z wentylacją 100% tlenem.

Wskazania do rozpoczęcia masażu pośredniego serca:

• brak akcji serca po porodzie

• częstość serca poniżej 60 uderzeń na minutę

• czynność serca 60-80 uderzeń/min i nie wzrasta pomimo skutecznej wentylacji

Techniki masażu serca:

• technika kciuków

• technika dwóch palców

ryc.2

Miejscem właściwym do prowadzenia masażu pośredniego serca w obu technikach jest dolna jedna trzecia część mostka (orientacyjnie - poniżej linii łączącej brodawki sutkowe noworodka), częstość masażu 120/min., głębokość 2-3 cm. Zalecane jest naprzemienne prowadzenie wentylacji i masażu pośredniego - 1 oddech i 3 uciśnięcia mostka. Postępowanie to zapewnia w ciągu minuty 30 oddechów i 90 ucisków mostka.

W technice kciuków dłonie wykonującego masaż pośredni obejmują od tyłu klatkę piersiową noworodka a kciuki ułożone są na granicy 1/3 środkowej i dolnej części mostka. W technice dwóch palców opuszki palca wskazującego i środkowego ułożone są w punkcie opisanym powyżej. Jeżeli noworodek leży na zbyt miękkim podłożu należy pod jego plecy podłożyć rękę wykonującego masaż.

Po 30 sekundach prowadzenia wentylacji i masażu serca należy ocenić czynność serca. Jeżeli czynność serca jest powyżej 80 uderzeń/min i wzrasta należy zaprzestać masażu i kontynuować wentylację, natomiast jeśli czynność serca jest poniżej 80 uderzeń/min należy kontynuować masaż pośredni i wentylację.

Leki:

Po wykonaniu wszystkich wyżej opisanych czynności i braku poprawy w stanie noworodka należy rozważyć podanie leków. Zalecaną drogą podaż leków podczas resuscytacji na sali porodowej jest żyła pępowinowa. Alternatywną drogą podaży leków są żyły obwodowe i rurka dotchawicza.

Leki resuscytacyjne stosowane u noworodków:

• Adrenalina

• Nalokson

• „Wypełniacze” łożyska naczyniowego ( 0.9% NaCl, Mleczan Ringera, 5% Albuminy, krew pełna)

• Dopamina

• 4.2% wodorowęglan sodu

Podstawowym i pierwszym lekiem podawanym w resuscytacji noworodków jest Adrenalina. Dawka wstępna adrenaliny wynosi 0.01-0.03 mg/kg masy ciała. Adrenalinę należy podawać dożylnie w rozcieńczeniu 1:100 000 (1ml=0.01 mg) lub w rozcieńczeniu 1:10 000 (1 ml=0.1 mg). Po 2-3 minutach można powtórzyć dawkę jeśli jest to konieczne. Zalecana druga i kolejne dawki 0.1 mg/kg. Dawka dotchawicza adrenaliny 0.1 mg/kg mc w objętości nie większej niż 0.5-1 ml.

Nalokson - wskazaniem do podania naloksonu jest depresja oddechowa wywołana podaniem matce opioidów w okresie 4 godzin poprzedzających poród. Zalecana dawka 0.1 mg/kg mc. Jest to drugi lek który alternatywnie można podać do rurki intubacyjnej.

Należy unikać stosowania naloksonu u noworodków urodzonych przez matki uzależnione od narkotyków - podanie może wywołać u dziecka ostry zespół abstynencyjny.

Uzupełnianie objętości łożyska naczyniowego rzadko konieczne jest podczas resuscytacji noworodka. Podanie płynów wskazane jest w przypadku ostrej utraty krwi z objawami hipowolemii - bladość powłok, brak odpowiedzi na postępowanie resuscytacyjne, słabo napięte tętno, przedłużony powrót włośniczkowy, niskie ciśnienie krwi. Objętość przetaczanych płynów wynosi 10-15 ml/kg mc.

Wodorowęglan sodu stosowany jest w celu wyrównania udokumentowanej badaniem gazometrycznym kwasicy metabolicznej. Prawidłowo prowadzona wentylacja powoduje poprawę utlenowania tkanek i eliminację dwutlenku węgla. Dawkowanie 0.5 -1 mEq/kg mc roztwór 4.2% (roztwór 8.4% należy rozcieńczyć woda do injekcji).

Niebezpieczeństwa związane z podażą wodorowęglanu sodu:

• przejściowy wzrost PaCO2 i spadek PaO2

• zmniejszenie mózgowego przepływu krwi

• zwiększone ryzyko wylewów około-dokomorowych, szczególnie u noworodków z niską i ekstremalnie niską masą urodzeniową.

Dopamina - zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększa rzut serca i podnosi ciśnienie tętnicze noworodka. Dawka wstępna wynosi 5 mcg/kg/min we wlewie ciągłym do dużych naczyń żylnych, a w razie potrzeby można dawkę zwiększyć do 20 mcg/kg/min. Nie jest jednak stosowana w resuscytacji na sali porodowej. Ma zastosowanie po resuscytacji w oddziale intensywnej terapii.

Każdy noworodek po skutecznej resuscytacji na sali porodowej musi być przekazany do oddziału intensywnej terapii celem pełnego monitorowania podstawowych czynności życiowych, prowadzenia sztucznej wentylacji i kontynuacji leczenia.

Celem wszystkich działań resuscytacyjnych jest pełnowartościowy człowiek.

5

---