……………………………. ………………………………… dnia ………………
nr identyfikacyjny REGON
ZAŚWIADCZENIE
O STANIE ZDROWIA DZIECKA
dotyczy wydania opinii o specyficznych trudnościach w uczeniu się
imię i nazwisko……………..…………………………………………………………………...
ur. …………………………….. w ……………………………………………………………..
zam. ……………………………………………………………………………………………..
Rozpoznanie ( diagnoza, objawy choroby, przebieg leczenia, podjęta lub zalecana terapia medyczna, itp.)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
W związku z powyższym rozpoznaniem ucznia/uczennicę można zakwalifikować do grupy dzieci/młodzieży:
u których, zdiagnozowano schorzenie neurologiczne*
u których, nie zdiagnozowano schorzeń neurologicznych *
*właściwe podkreślić
Uwagi:………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………..
(pieczęć i podpis lekarza)
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy oraz przeprowadzania sprawdzianów i egzaminów w szkołach publicznych §1a oraz Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010 r. w sprawie szczegółowych zasad działania publicznych poradni psychologiczno - pedagogicznych, w tym poradni specjalistycznych §4 ust 5.
(wzór opracowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.
13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: 056-47 260 38; 056-47 260 39, www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,nml@wp.pl)