druk nr 2.1, Zaświadczenia lekarskie


………………………………… dnia ………………

ZAŚWIADCZENIE

O STANIE ZDROWIA DZIECKA

dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie (NALEŻY PODKREŚLIĆ!)

- indywidualnego nauczania dla ucznia/uczennicy

- indywidualnego przygotowania przedszkolnego

imię i nazwisko……………..……………………………………………………………………………

ur. …………………………….. w ………………………………………………………………………

zam. ………………………………………………………………………………………………………

ze względu na stan zdrowia (NALEŻY PODKREŚLIĆ!)

UNIEMOŻLIWIAJĄCY / ZNACZNIE UTRUDNIAJĄCY

uczęszczanie do szkoły/przedszkola na okres* …………………………………………………….

* okres nie może być krótszy niż 30 dni (należy podać dokładny okres od kiedy do kiedy uczeń/dziecko ma być objęty nauczaniem indywidualnym /indywidualnym przygotowaniem przedszkolnym (dzień, miesiąc, rok).

  1. Rozpoznanie choroby lub innej przyczyny powodującej, że stan zdrowia dziecka uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola lub szkoły………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………...…

  1. W przypadku ucznia/dziecka, u którego stan zdrowia ZNACZNIE UTRUDNIA uczęszczanie

do szkoły/przedszkola należy określić:

…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

(pieczęć i podpis lekarza)

W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie, wnioskodawca (rodzic/prawny opiekun dziecka) dołącza do wniosku o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania zaświadczenie określające możliwość dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
druk nr 2, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 4, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 1, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 5, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 3, Zaświadczenia lekarskie
wzor zaswiadczenia lekarskiego - obszar C Pegaz 2003, DOKUMENTY WNIOSKI PFRON
zaswiadczenie lekarskie
druk nr 5 id 142957 Nieznany
Farmakologia Kolokwium nr 2 (IVrok lekarski), MEDYCYNA, III ROK, FARMAKOLOGIA
druk nr 3 id 142956 Nieznany
Zaswiadczenia lekarskie
zaświadczenie lekarskie o stanu zdrowia, Miejski Zespól Orzekania ds Niepełnosprawności
zaświadczenie lekarskie o stanu zdrowia - ( dot. osób przed 16-tym rokiem życia ), Miejski Zespól Or
druk nr 13
02. Wzor zaswiadczenia lekarskiego
zaswiadczenie lekarskie-2012, - █- COS DLA KOBIET, Wszystko o Ciąży
zaswiadczenie lekarskie wzor

więcej podobnych podstron