………………………………… dnia ………………
ZAŚWIADCZENIE
O STANIE ZDROWIA DZIECKA
dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie (NALEŻY PODKREŚLIĆ!)
- indywidualnego nauczania dla ucznia/uczennicy
- indywidualnego przygotowania przedszkolnego
imię i nazwisko……………..……………………………………………………………………………
ur. …………………………….. w ………………………………………………………………………
zam. ………………………………………………………………………………………………………
ze względu na stan zdrowia (NALEŻY PODKREŚLIĆ!)
UNIEMOŻLIWIAJĄCY / ZNACZNIE UTRUDNIAJĄCY
uczęszczanie do szkoły/przedszkola na okres* …………………………………………………….
* okres nie może być krótszy niż 30 dni (należy podać dokładny okres od kiedy do kiedy uczeń/dziecko ma być objęty nauczaniem indywidualnym /indywidualnym przygotowaniem przedszkolnym (dzień, miesiąc, rok).
Rozpoznanie choroby lub innej przyczyny powodującej, że stan zdrowia dziecka uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola lub szkoły………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………...…
W przypadku ucznia/dziecka, u którego stan zdrowia ZNACZNIE UTRUDNIA uczęszczanie
do szkoły/przedszkola należy określić:
Zakres, w jakim uczeń, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły, może brać udział w obowiązkowych zajęciach edukacyjnych, organizowanych z oddziałem w szkole lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w szkole
…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zakres, w jakim dziecko, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola, może brać udział w zajęciach, w których realizowana jest podstawa programowa wychowania przedszkolnego, organizowanych z grupą wychowawczą lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w przedszkolu
…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
(pieczęć i podpis lekarza)
W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie, wnioskodawca (rodzic/prawny opiekun dziecka) dołącza do wniosku o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania zaświadczenie określające możliwość dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy.