………………………………… ……………………………………. (pieczątka placówki służby zdrowia) (data wpływu do PPP, jeśli wpłynie później niż wniosek)
BADANIA LEKARSKIE
dla dzieci/uczniów zgłaszanych do Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej
w Nowym Mieście Lubawskim
1. Nazwisko i imię .......................................................................................................................
2. Data urodzenia ..............................................wiek metrykalny ............................................
3. Wywiad, stan zdrowia ojca ...................................................................................................
matki ........................................................................................................................................
rodzeństwa ..............................................................................................................................
( rozwój fizyczny i psychiczny)
schorzenia i kalectwa w rodzinie matki i ojca .....................................................................
przebieg ciąży i porodu, stan zdrowia noworodka ( dane z ks. zdrowia) .........................
...................................................................................................................................................
rozwój psychomotoryczny - siadania ..........................,chodzenia......................................
wymawiało pierwsze słowa ................................., pierwsze zdania .....................................
sygnalizowało potrzeby fiz. ....................................................................................................
przebyte choroby i urazy do I r.ż. ........................................................................................
- do 3 r.ż. ..................................................................................................................................
- po 3 r.ż. ..................................................................................................................................
- zabiegi operacyjne ...............................................................................................................
- czy był pod opieką poradni specjalistycznej ( jakiej, gdzie, kiedy)..................................
...................................................................................................................................................
aktualne dolegliwości .............................................................................................................
4. Rozwój fizyczny : ciężar ciała .................................... centyl. ..............................................
wysokość ..................................................................................................................................
5. Stan zdrowia: ostrość wzroku, .......................... O.P. .......................O.L. .......................…
Ostrość słuchu …………….....…..… mowa ………….....…………...…. inne odchylenia
stwierdzone badaniem przedmiotowym ...............................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Badania dodatkowe ( w zależności od potrzeb) ...................................................................
...................................................................................................................................................
7. ROZPOZNANIE :
a) ocena rozwoju fizycznego ..................................................................................................
b) ocena stanu zdrowia ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................
8. Wydane zalecenia i wskazania ( dla opieki domowej lub szkoły).......................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................... ..............................................
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)
Zaświadczenie wydaje się na prośbę Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Nowym Mieście Lubawskim w celu orzekania/opiniowania.
(wzór zmodyfikowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.
13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: 056-47 260 38; 056-47 260 39, www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,nml@wp.pl)