zaświadczenie lekarskie o stanu zdrowia - ( dot. osób przed 16-tym rokiem życia ), Miejski Zespól Orzekania ds Niepełnosprawności


Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Miejscowość ................................................................

lub praktyki lekarskiej Data

.................................................................

Uwaga! Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia do daty złożenia

Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

wydane dla potrzeb

Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

(dot. osób przed 16-m rokiem życia)

Imię i nazwisko dziecka..................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................

Adres zamieszkania ......................................................................................................

Numer ewidencyjny Pesel .............................................................................................

  1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:

  1. Dotychczasowy przebieg schorzenia podstawowego, aktualne leczenie farmakologiczne i inne:

  1. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące:

  1. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja:

  1. Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie i prognoza potrzeb:

  1. Wykaz wykonanych badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie i ZAŁĄCZONYCH do zaświadczenia:

(prosimy wskazać konkretne dokumenty medyczne stanowiące dowody w sprawie - zapis ogólny pt. historia choroby jest nieprawidłowy)

  1. Istotne odchylenia wyników badań dodatkowych (W ZAŁĄCZENIU):

(prosimy wskazać konkretne dokumenty medyczne stanowiące dowody w sprawie - zapis ogólny pt. historia choroby jest nieprawidłowy)

  1. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, ZAŁĄCZONYCH do zaświadczenia:

(prosimy wskazać konkretne dokumenty medyczne stanowiące dowody w sprawie - zapis ogólny pt. historia choroby jest nieprawidłowy)

  1. Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej dziecka?

0x08 graphic
0x08 graphic

TAK NIE

  1. Od kiedy dziecko pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok) ...........

  1. Od kiedy dziecko posiada dokumentację medyczną? (rok) ......................................................

  1. Czy dziecko ze względu na stan zdrowia wymaga opieki drugiej osoby ?

0x08 graphic
0x08 graphic
TAK częściowej / stałej / okresowej * NIE

  1. Czy dziecko z powodu stanu zdrowia jest trwale niezdolne do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu składu orzekającego rozpatrującego wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności?

0x08 graphic
0x08 graphic

TAK NIE

............................................................................

(pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie)

Podstawa prawna: § 3 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej

z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności

(Dz. U. Nr 139, poz.1328).

*niepotrzebne skreślić



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności - ( dot. osób do 16 roku życia ), Miejski Zespól O
zaświadczenie lekarskie o stanu zdrowia, Miejski Zespól Orzekania ds Niepełnosprawności
Spoleczno ekonomiczne uwarunkowania somatyczne stanu zdrowia ludnosci Polski
wzor zaswiadczenia lekarskiego - obszar C Pegaz 2003, DOKUMENTY WNIOSKI PFRON
Szczególna ochrona stanu zdrowia pracowników młodocianych
Ocen stanu zdrowia i badania fizykalne test, badania fizykalne
druk nr 2, Zaświadczenia lekarskie
druk nr 4, Zaświadczenia lekarskie
OCENA STANU ZDROWIA NOWORODKA WEDŁUG SKALI APGAR
wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ( dot osób powyżej roku życia )
wniosek o wystawienie legitymacji osoby niepełnosprawnej ( dot osób powyżej roku życia )
zaswiadczenie lekarskie
druk nr 2.1, Zaświadczenia lekarskie
012b Mierniki stanu zdrowia populacji
druk nr 1, Zaświadczenia lekarskie
materiay na egzamin ustny - prowadzenie zajec, 23.Sprawdzenie stanu zdrowia i predyspozycji psychicz
Ocena stanu zdrowia, a typowanie sprawcy przestępstwa
Analiza danych, ocena stanu zdrowia[1]
Cw 2 Ocena stanu zdrowia populacji

więcej podobnych podstron