HISTORIA CHOROBY

KATEDRA I KLINIKA

NEUROLOGII

Student: Mariusz Strupiechowski

Lekarz prowadzący: lek. med. M. Kowalska

Pacjent: Majewski Józef

Wiek: 67 lat

Przyjęty na oddział: 05.12.1999

BADANIE PODMIOTOWE

1. Główne dolegliwości (wywiad obiektywny)

Pacjent lat 67, praworęczny, przyjęty do szpitala dnia 5.12.99 z powodu wystąpienia nagłych zaburzeń mowy i chodzenia (bez utraty przytomności, drgawek i urazu głowy).

Powyższe objawy wystąpiły w dniu przyjęcia w godzinach rannych.

2. Dotychczasowy przebieg choroby

1992 - udar lewej półkuli mózgu. Wystąpiły wtedy zaburzenia mowy niedowład połowiczy prawostronny.

3. Choroby przebyte i towarzyszące

1992 - udar lewej półkuli mózgu. Wystąpiły wtedy zaburzenia mowy niedowład połowiczy prawostronny.

1999 - hospitalizowany z powodu choroby niedokrwiennej serca.

1999 - operacja: tumor glans penis

4. Warunki socjalno-mieszkaniowe

brak informacji powodu afazji mieszanej i braku współpracy pacjenta.

5. Wywiad rodzinny

brak informacji powodu afazji mieszanej i braku współpracy pacjenta.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

A: BADANIE INTERNISTYCZNE:

1. Stan ogólny: . Stan ogólny dobry. Pacjent przytomny, świadomy. Afazja mieszana (chory nie mówi, częściowo rozumie i wykonuje polecenia).

Ciepłota: 36,9° C

Tętno: 72/min.

Ciśnienie: 140/80

Stan odżywienia: dobry

Skóra: zabarwienie różowe, sprężystość zachowana, ucieplenie prawidłowe.

Paznokcie i śluzówki: prawidłowe

Sinicy ani obrzęków nie stwierdza się

Owłosienie prawidłowe typu męskiego

Węzły chłonne nie powiększone

2. Głowa i szyja:

Czaszka - prawidłowa, normowymiarowa, opukowo niebolesna

Źrenice symetryczne, okrągłe, prawidłowo reagują na światło. Białkówka biała. Spojówki zabarwione prawidłowo.

Uszy - prawidłowe, skrawki uszne niebolesne

Szyja - ruchoma, symetryczna, brak szmerów nad tętnicami szyjnymi.

Nos - kształtny, symetryczny, drożny, bez wydzieliny.

Jama ustna - uzębienie niepełne.

3. Układ oddechowy:

Klatka piersiowa - prawidłowa

Częstość oddechów - 17/min

Tor oddychania - piersiowo-brzuszny

Ruchomość - prawidłowa

Drżenie głosowe - wyczuwalne, symetryczne

Opukiwanie - odgłos jawny

Osłuchiwanie - szmer pęcherzykowy

4. Układ krążenia:

Okolica przedsercowa - prawidłowa

Osłuchiwanie - akcja serca miarowa o częstości 72/min, głośność i akcentacja tonów prawidłowa, tonów dodatkowych i szmerów patologicznych nie stwierdza się.

5. Jama brzuszna:

Wygląd - prawidłowy

Bolesności, obrony mięśniowej i oporów patologicznych nie stwierdza się

Wątroba i śledziona nie powiększone.

6. Układ moczowy: objaw Goldflama ujemny

B: BADANIE NEUROLOGICZNE

1. Stan ogólny

Stan ogólny dobry.

Chory przytomny. Afazja mieszana (chory nie mówi, częściowo rozumie i wykonuje polecenia).

Pozycja ciała dowolna.

Funkcje wyższe: zachowane

Praworęczny

2. Głowa i nerwy czaszkowe

Czaszka: średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych.

Nerw I (n. olfactorius) - nie do oceny (z powodu afazji mieszanej i braku współpracy pacjenta).

Nerw II (n. opticus) nie do oceny

dno oka: nie badano

Nerwy III (n. oculomotorius): IV (n. trochlearis): VI (n. abducens)

Szerokość szpar powiekowych: obustronnie symetryczna, prawidłowa.

Ruchy gałek ocznych: nie do oceny.

Oczopląs: nie do oceny.

Źrenice- kształt: okrągłe, równe, symetryczne

reakcja na światło: prawidłowa

reakcja konsensualna: prawidłowa

akomodacja: nie do oceny

korwengencja: nie do oceny

Nerw V (n. trigeminus)

Czucie obwodowe i jądrowe: nie do oceny

Odruch rogówkowy: prawidłowy.

Ruch żuchwy: nie do oceny.

Odruch żuchwowy: prawidłowy.

Objaw pyszczkowy: dodatni

Punkty wyjścia: niebolesne.

Nerw VII (n. facialis)

Symetria twarzy w spoczynku: prawidłowa.

Marszczenie czoła: nie do oceny.

Zaciskanie powiek: nie do oceny.

Smak: nie do oceny.

Nerw VIII (n. vestibulocochlearis)

Słuch: nie do oceny.

Nerwy IX (n. glossopharyngeus): X (n. vagus)

Języczek: nie do oceny.

Łuki podniebienne: nie do oceny.

Odruch podniebienny: prawidłowy

Odruch gardłowy: prawidłowy.

Nerw XI (n. accesorius)

Unoszenie barków: nie do oceny.

Zwroty głowy: nie do oceny.

Nerw XII (n. hypoglossus)

Język w jamie ustnej ustawiony prawidłowo, bez zaników,

bez drżeń patologicznych.

3. Kończyny górne

Ułożenie: L-dowolne

P-przymusowe (przywiedzenie i zgięcie w stawach: łokciowym, nadgarstka i paliczków)

Obserwacja: L-drżeń, zaników, zmian troficznych brak

P-drżeń,zaników, zmian troficznych brak, przykurcze w stawach: łokciowym, nadgarstka i paliczków

Ruchy bierne: L-prawidłowe

P-ograniczone

Ruchy czynne: L-osłabione (przy próbie uniesionych rąk ręka opada i rotuje na zewnątrz)

P-zniesione

Napięcie: L-osłabione

P-wzmożone (o typie scyzorykowym)

Siła mięśniowa: L-osłabiona

P-osłabiona

Odruchy ścięgniste i okostnowe: żywe obustronnie L > P

Odruch Meyera: L-obecny

P- obecny

Czucie powierzchowne: L- nie do oceny

P- nie do oceny

Czucie głębokie: L- nie do oceny

P- nie do oceny

Próba palec-nos L- nie do oceny

P- nie do oceny

Diadochokineza L- nie do oceny

P- nie do oceny

Klawiatura: L- nie do oceny

P- nie do oceny

Czynność ręki: L- chwytna

P- hakowa

4. Brzuch

Odruchy brzuszne: obustronnie widoczne, prawidłowe. Napięcie mięśni brzucha prawidłowe, symetryczne.

5. Kończyny dolne

Ułożenie: L-przymusowe (w pozycji wyprostnej)

P-przymusowe (w pozycji wyprostnej)

Ruchy bierne: L-ograniczone

P-ograniczone

Napięcie mięśniowe: L-wzmożone

P-wzmożone

Ruchy czynne: L-osłabione

P- osłabione

Siła mięśniowa: L-osłabiona

P-osłabiona

Odruch kolanowy: wygórowany P > L

Odruch skokowy: obustronnie wzmożony.

Odruch Babińskiego: obustronnie dodatni

Odruch Rossolimo obustronnie ujemny

Czucie powierzchowne: L- nie do oceny

P- nie do oceny

Czucie głębokie: L- nie do oceny

P- nie do oceny

Próba pięta-kolano: L- nie do oceny

P- nie do oceny

Objaw Laseque'a P i L - nie do oceny

Próba Romberga: nie do oceny.

Chód: nie do oceny.

C: RESUME BADANIA

Na podstawie badania stwierdzono:

• Afazja mieszana

• Dodatni odruch pyszczkowy

• Osłabienie siły mięśniowej obu kończyn górnych i dolnych

• Żywe odruchy kończyn dolnych P > L

• Żywe odruchy kończyn górnych L > P

• Napięcie mięśniowe kończyny górnej prawej wzmożone (o typie scyzorykowym)

• Dodatni objaw Babińskiego po obu stronach

PROPONOWANE BADANIA:

Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego należy wykonać następujące badania:

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• TCD

• Duplex scan tętnic szyjnych

• Bad. morfologii krwi

• Jonogram

• Elektrolity

• Bad. moczu

• EKG i ECHO

• Poziom cholesterolu

• Poziom lipidów

ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE

Zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego i lewostronnego.

Zespół rzekomoopuszkowy.

Afazja mieszana.

ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE

Na podstawie odchyleń w badaniu neurologicznym i badań dodatkowych można stwierdzić, że uszkodzenie mózgu nastąpiło w obrębie unaczynienia tętnicy środkowej mózgu prawej.

ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE

• Insufficientia circulatoria cerebri acuta.

• Foci infarctosi cerebri multiplices.

• Signae piramidales dex. et sin.

• Hemiparesis sin.

• Infarctus haemispheri cerebri sin. anno 1992

• Angina pectoris instabilis

• Miocardiopatia atherosclerotica et ischaemica in stadio insuff. cordis II° Nycha

• Atherosclerosis generalisata

• Hyperlipidemia t. II A

PROPONOWANE LECZENIE:

W fazie ostrej choroby:

• Leki p-zakrzepowe i trombolityczne (np. TPA, heparyna)

• Nawadnianie (PWE)

Dalsze leczenie:

• Leki p/płytkowe (np. Aspiryna, Akltin, Polopiryna)

• Leki neuroprotekcyjne (np. Nootropil)

• Leki rozszerzające naczynia krwionośne (np. Nitrogliceryna)

• Dieta

• Rehabilitacja

2

---