Balneologia Polska >> numer 1-2/2005

© Borgis - Balneologia Polska 1-2/2005, s. 14-23

Włodzimierz Samborski¹, Irena Ponikowska²

Choroby reumatyczne - standardy lecznicze w medycynie uzdrowiskowej

Rheumatic diseases - medical standards in health resort therapy

¹z Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski
²z Katedry i Zakładu Balneologii i Medycyny Fizykalnej UMK Collegium Medicum w Bydgoszczy
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Irena Ponikowska

Streszczenie
W artykule omówiono w dużym skrócie dane kliniczne najważniejszych chorób reumatycznych oraz ich leczenie w warunkach uzdrowiskowych. Przedstawiono standardowe metody lecznicze stosowane w uzdrowisku, obejmujące balnteoterapię, fizykoterapię, kinezyterapię oraz farmakoterapię i edukację zdrowotną w wybranych chorobach reumatycznych. Opracowano programy lecznicze dla poszczególnych chorób w oparciu o dane literaturowe oraz własne doświadczenia autorów, które rekomenduje się do stosowania w polskich uzdrowiskach.

Słowa kluczowe: choroby reumatyczne, standardy, medycyna uzdrowiskowa

Summary
Major clinical symptoms of rheumatic diseases treated in health resorts were presented. Typical standard methods of treatment used in health resorts including: balneotherapy, physical therapy, kinesitherapy, pharmacotherapy and health education were presented. Based on literature and own experience, the therapy for different rheumatic diseases was established and recommended to be used in spas in Poland.

Key words: reumatic diseases medical stanndards, health resorts medicine

Choroby reumatyczne są grupą nieurazowych chorób narządu ruchu, objawiających się dolegliwościami w jego zakresie, a głównie bólem, obrzękami i ograniczeniem ruchomości prowadzącym nawet do inwalidztwa. Konsekwencją części chorób, głównie z grupy układowych chorób tkanki łącznej jest nie tylko zajęcie układu ruchu, ale również przewlekle postępujące zmiany w narządach wewnętrznych prowadzące nawet do zejścia śmiertelnego. Przyczyna większości chorób reumatycznych jest nieznana. Wyjątek stanowią zmiany zapalne wywołane przez drobnoustroje oraz następstwa urazów. Jako czynnik etiologiczny w większości zespołów chorobowych podejrzewa się wirusy, które u osobników z predyspozycjami genetycznymi wywołują objawy konkretnej jednostki chorobowej. Za powstawanie choroby odpowiedzialne są przede wszystkim zaburzenia immunologiczne z procesem autoimmunizacji, nadmierną produkcją niektórych przeciwciał oraz syntezą licznych cytokin prozapalnych oraz tzw. mediatorów procesu zapalnego.

Częstość występowania chorób reumatycznych szacuje się ogółem na około 33%, przy czym najczęściej spotykane objawy choroby zwyrodnieniowej stawów obserwuje się w zależności od wieku u 5 do 60%, a występowanie reumatoidalnego zapalenia stawów waha się od 0,5 do 2% ogólnej populacji. Bardzo częstym zjawiskiem są zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek miękkich, lecz dotyczące ich dane epidemiologiczne nie są dokładnie znane poza informacjami na temat fibromialgii, która występuje u około 2 do 4% społeczeństwa.

Klasyfikacja chorób reumatycznych ma charakter umowny ze względu na nieznajomość czynnika etiologicznego w przypadku większości z nich. W związku z koniecznością posługiwania się ich jednolitym podziałem i mianownictwem komisja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego co pewien czas rewiduje klasyfikację chorób bazując na aktualnych zdobyczach nauki w zakresie ich diagnostyki. Ostatni zmodyfikowany podział chorób reumatycznych pochodzi z 1983 roku i obejmuje około 300 jednostek.

Leczenie uzdrowiskowe jest szczególnie przydatne we wszystkich rodzajach chorób reumatycznych bez podłoża zapalnego tzn. różnych typach choroby zwyrodnieniowej stawów i zespołach bólowych z grupy reumatyzmu tkanek miękkich oraz reumatoidalnym zapaleniu stawów (rzs) i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (zzsk). W uzdrowiskach leczy się również inne choroby z grupy seronegatywnych zapaleń stawów z zajęciem kręgosłupa oraz zaburzenia metaboliczne, takie jak osteoporoza, czy choroby wywołane przez kryształy. Z pewnymi zastrzeżeniami kierować należy chorych z innymi poza rzs układowymi chorobami tkanki łącznej oraz chorych z reaktywnym zapaleniem stawów.

Głównymi celami leczenia uzdrowiskowego chorób reumatycznych są:

1. Obniżenie nasilenia bólu.

2. Zmniejszenie aktywności procesu zapalnego.

3. Zapobieganie deformacjom stawów i przykurczom mięśni.

4. Poprawa sprawności chorego poprzez zwiększenie siły mięśniowej i poprawę zakresu ruchów w stawach.

5. Przygotowanie do zabiegów ortopedycznych oraz rehabilitacja po przebytych zabiegach.

Wskazania do leczenia uzdrowiskowego chorób reumatycznych:

1. Reumatoidalne zapalenie stawów we wszystkich okresach zaawansowania zmian radiologicznych (tab. 1) w 1 do 3 stopniu sprawności czynnościowej (tab. 2).

Tabela 1. Klasyfikacja reumatoidalnego zapalenia stawów wg Steinbrockera.

Okres	Objawy kliniczne	Zmiany w rtg
I	Bez objawów.	Może być miejscowa osteoporoza.
II	Cechy zapalne stawów, ograniczenie ruchomości, zaniki mięśniowe.	Osteoporoza przystawowa, początkowe cechy niszczenia kości w warstwie podchrzęstnej (geody zapalne).
III	Zniekształcenie stawów, zaniki mięśniowe, inne zmiany pozastawowe (guzki, zapalenie pochewek ścięgnistych).	Osteoporoza, wyraźne nadżerki kostne.
IV	Jak w okresie III oraz zesztywnienie w wyniku zrostów kostnych.	Jak w okresie III oraz ankyloza.

Tabela 2. Reumatoidalne zapalenie stawów - stopnie wydolności czynnościowej.

Stopień	Ocena wydolności czynnościowej
1	Pełna sprawność ruchowa
2	Wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych, codziennych czynności mimo występującego bólu.
3	Sprawność wystarczająca do wykonywania tylko niektórych codziennych czynności, niemożność przygotowania posiłku, samodzielnego wychodzenia z domu.
4	Unieruchomienie w łóżku, konieczna pomoc drugiej osoby w podstawowej samoobsłudze, poruszanie się na wózku.

2. Inne układowe choroby tkanki łącznej:

a) młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów,

b) toczeń rumieniowaty układowy,

c) zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe,

d) twardzina układowa,

e) zespół Sjögrena (zS).

3. Zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa:

a) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa),

b) łuszczycowe zapalenie stawów (artropatia łuszczycowa),

c) zespół Reitera.

4. Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych.

5. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa.

6. Gorączka reumatyczna i inne reaktywne zapalenia stawów.

7. Choroby metaboliczne z zajęciem stawów:

a) dna moczanowa,

b) chondrokalcynoza.

8. Zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek miękkich:

a) entezopatie,

b) fibromialgia,

c) zapalenie kaletek maziowych,

d) zapalenie pochewek ścięgnistych.

9. Stany po zabiegach operacyjnych w przebiegu chorób reumatycznych.

W zależności od stopnia zaawansowania zmian w stawach, stopnia sprawności czynnościowej oraz aktywności procesu zapalnego chorych kwalifikuje się do leczenia stacjonarnego szpitalnego, stacjonarnego sanatoryjnego lub ambulatoryjnego (I. Ponikowska: Kompendium Balneologii, 2001).

Przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego chorób reumatycznych

1. Reumatoidalne zapalenie stawów w 4 stopniu wydolności czynnościowej.

2. Znaczne zaostrzenie stanu zapalnego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (gorączka, świeże wysięki, obrzęki wielostawowe).

3. Ograniczenie funkcji ruchowych w przebiegu rzs i zzsk uniemożliwiające podstawową samoobsługę.

4. Zaawansowane zmiany narządowe w przebiegu chorób reumatycznych, zwłaszcza z grupy układowych chorób tkanki łącznej (toczeń rumieniowy, zapalenie skórno-mięśniowe i inne).

5. Całkowite wypadnięcie jądra galaretowatego i inne stany chorobowe ze wskazaniem do operacji.

6. Martwicze zapalenie naczyń.

7. Ostre i przewlekłe infekcyjne zapalenie stawów i kości.

PROGRAMY LECZNICZE

W tym artykule przedstawiono standardowe metody leczenia uzdrowiskowego oraz programy lecznicze w najważniejszych chorobach reumatycznych leczonych w warunkach uzdrowiskowych tj.:

1. Reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS).

2. Zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK).

3. Łuszczycowym zapaleniu stawów.

4. Chorobie zwyrodnieniowej stawów (ChZS).

5. Dnawym zapaleniu stawów.

6. Zespołach bólowych reumatyzmu tkanek miękkich.

7. Stanach po zabiegach operacyjnych z przyczyn reumatycznych.

1. Reumatoidalne zapalenie stawów

Rzs jest przewlekle postępującą, zapalną, układową chorobą tkanki łącznej. Charakteryzuje się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych, prowadzi do niepełnosprawności, nierzadko kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej u kobiet niż u mężczyzn, najwyższa zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości początkowym objawem jest zapalenie stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp. U około 70% chorych stwierdza się w surowicy czynnik reumatoidalny klasy IgM (postaci serologicznie dodatnie), pozostałe przypadki określa się jako serologicznie ujemne.

Pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa rozróżnia się trzy typy choroby:

1. Typ samoograniczający się, o łagodnym przebiegu dotyczący około 5-10% chorych. Czynnik reumatoidalny jest w tej grupie ujemny lub u około 5% występuje w niskim mianie. Po zastosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących istnieje tendencja do cofnięcia się objawów choroby.

2. Typ charakteryzujący się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często, jak typ pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych u 60 do 90%. Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi jest na ogół wyraźna, mimo stałego postępu choroby.

3. Typ trzeci charakteryzujący się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego obserwuje się od początku choroby, chorzy źle odpowiadają na tradycyjne leki modyfikujące. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej destrukcji stawów. Ta postać szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.

W przebiegu rzs z odchyleń w badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwykle podwyższenie wartości OB, zwiększone stężenie białek ostrej fazy, obecność czynnika reumatoidalnego, niedokrwistość, leukocytozę i nadpłytkowość.

Leczenie chorych z RZS w warunkach uzdrowiskowych

I. Balneofizykoterapia

1. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe o temperaturze 35-37 stopni C, co drugi dzień lub kąpiele solankowe w wannie lub w basenie, kąpiele radoczynne.

2. Okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37 stopni na zajęte stawy co drugi dzień.

3. Termoterapia:

a) ciepłolecznictwo w formie gorących kąpieli i okładów parafinowych o temperaturze 45-50 stopni C, czas 30 minut, co drugi dzień.

b) krioterapia lokalna lub ogólnoustrojowa (zalecana przed ćwiczeniami) o temperaturze minus 100 stopni przez 3 minuty, codziennie.

4. Elektroterapia - jontoforeza z leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, prądy impulsowe małej częstotliwości - prądy diadynamiczne DF,CP, MF i CP; prądy średniej częstotliwości o częstotliwości 100 Hz, natężenie progowe, czas 10 minut; prądy impulsowe wielkiej częstotliwości (diatermia krótkofalowa, terapuls).

5. Magnetoterapia - pole impulsowe o częstotliwości 15-20 Hz, natężenie 5-8 mT, przebieg impulsów sinusoidalny.

6. Ultradźwięki (lub fonoforeza) - fala ciągła, moc 0,1-0,8 W/cm², czas 10 minut.

Fonoforeza jest odmianą ultrasonoterapii polegającą na wprowadzeniu leków w formie żeli za pomocą ultradźwięków, najczęściej stosuje się: salicylan sodu, lignokaina lub gotowe preparaty (fastum, naproxen).

7. Masaże: klasyczny, wirowy.

8. Światłolecznictwo - naświetlanie promieniami podczerwonymi, czas 10 minut na miejsca zajęte stanem zapalnym.

9. Psychoterapia.

10. Terenoterapia - na wyznaczonych trasach o małym obciążeniu.

II.Kinezyterapia

1. Ćwiczenia indywidualne - redresja (likwidacja przykurczów), poprawa ruchomości poszczególnych stawów, wzmacnianie poszczególnych grup mięśni z wykorzystaniem przyrządów.

2. Ćwiczenia grupowe w sali lub w basenie z wodą mineralną, codziennie lub co drugi dzień 30-40 minut.

Program standardowy leczenia fizykalnego (przykład)

1. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, o temperaturze 35 do 37 stopni, czas zabiegu 10-15 minut, co drugi dzień lub kąpiele solankowe o temperaturze 36-37 stopni, 10-15 minut, co drugi dzień.

2. Okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37 stopni przez 30 minut, co drugi dzień lub krioterapia miejscowa codziennie.

3. Prądy diadynamiczne DF, CP, LP, katoda na miejsce bolesne, 10 minut, co drugi dzień lub codziennie.

4. Kinezyterapia codziennie.

Zabiegi uzupełniające: jonoforeza, diatermia krótkofalowa, magnetoterapia, ultradźwięki, naświetlania promieniami IR, masaż.

Czas leczenia 21-24 dni. W tym programie chory ma zlecone 2-3 zabiegów dziennie, które w trakcie leczenia należy intensyfikować. Program można uzupełnić dodatkowymi zabiegami zalecanymi w RZS.

III. Farmakoterapia

1. Niesterydowe leki przeciwzapalne (nlpz), leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie.

2. Leki modyfikujące przebieg procesu zapalnego - sulfasalazyna, sole złota, metotreksat, leflunomid, cyklosporyna A, leki biologiczne - inhibitory cytokin prozapalnych (TNF-, IL-1, IL-6).

3. Glikokortykoidy doustnie, dostawowo lub okołostawowo.

IV. Leczenie dietetyczne - profilaktyka osteoporozy, dieta bezsolna w przypadkach sterydoterapii

V. Edukacja zdrowotna - informacje o istocie choroby i związanych z tym konsekwencjach, nauka ćwiczeń oraz aktywności fizycznych zalecanych i zabronionych

VI. Monitorowanie leczenia i badania diagnostyczne

1. Codzienna wizyta lekarsko-pielęgniarska z udziałem magistra rehabilitacji lub fizjoterapii

2. Badanie OB, morfologii krwi, moczu. W zależności od prowadzonej farmakoterapii badanie aktywności aminotransferaz oraz stężenia kreatyniny i glukozy.

2. Inne układowe choroby tkanki łącznej

a) młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs).

Mpzs jest najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki łącznej w wieku rozwojowym. Charakteryzuje ją różnorodność obrazu klinicznego i przebiegu oraz odrębność od rzs u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia procesu chorobowego, częstszego występowania zmian w dużych stawach oraz zmian jednostawowych, a także charakterystycznych tylko dla wieku rozwojowego, zaburzeń rozwojowych; natomiast znacznie rzadziej niż w rzs u dorosłych występuje czynnik reumatoidalny klasy IgM.

Na podstawie obrazu klinicznego początkowego okresu choroby wyróżnia się jej 3 kliniczne podtypy:

1. Uogólniony (ok. 20% chorych).

2. Wielostawowy (ok. 30% chorych).

3. Skąpostawowy (ok. 50%).

LECZENIE W WARUNKACH UZDROWISKOWYCH

W przypadku dominacji zmian w układzie ruchu i braku poważniejszych powikłań narządowych obowiązują zasady, jak w leczeniu rzs u dorosłych.

b) twardzina układowa (tu).

Twardzina jest chorobą układową reprezentującą różnorodność postaci od ograniczonych stwardnień skóry do postaci uogólnionych z zajęciem skóry, stawów i narządów wewnętrznych, bądź tylko narządów wewnętrznych bez zmian skórnych. Podstawowym procesem w tu są wzajemnie powiązane zmiany naczyniowe, zaburzenia immunologiczne i zaburzenia czynności fibroblastów prowadzące do włóknienia.

W terapii tu dominującą rolę odgrywa farmakoterapia z zastosowaniem leków immunosupresyjnych i niekiedy małymi dawkami glikokortykoidów, leków krążeniowych i rozszerzających naczynia obwodowe.

Wśród metod z zakresu balneofizykoterapii zalecane są:

1. Kinezyterapia mająca na celu poprawę ogólnej sprawności z uwzględnieniem ćwiczeń oddechowych jako profilaktyką przypodstawnych zwłóknień tkanki płucnej.

2. Fizykoterapia z uwzględnieniem jontoforezy z lekami rozszerzającymi naczynia obwodowe oraz w celu poprawy ukrwienia obwodowego (objaw Raynauda), kąpiele czterokomorowe i prądy impulsowe małej częstotliwości.

3. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)

Należy do postaci zapalnych stawów z zapaleniem kręgosłupa.

Jest to grupa chorób charakteryzująca się przewlekłymi zmianami zapalnymi i wytwórczymi kręgosłupa i stawów obwodowych. Ze względu na nieobecność w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM określane są jako spondyloartropatie seronegatywne. U chorych stwierdza się z dużą częstością obecność antygenu HLA B27 (w zzsk w ok. 90%), któremu przypisuje się znaczący udział w patogenezie.

ZZSK jest chorobą o charakterze zapalno-kostniejącym dotyczącą głównie kręgosłupa, występuje szczególnie u mężczyzn rasy białej (początek 15-30 rż.). U części chorych przebiega z zajęciem stawów obwodowych, głównie kończyn dolnych (postać skandynawska). Proces chorobowy najczęściej rozpoczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroillitis) i postępując obejmuje stawy właściwe kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne, powodując ich częściowe lub całkowite usztywnienie i przyczyniając się do przyjęcia charakterystycznej sylwetki „spondylityka”.

Leczenie w warunkach uzdrowiskowych obejmuje: balneofizykoterapię, kinezyterapię, farmakoterapię, edukację zdrowotną.

I. Balneofizykoterapia

1. Kąpiele solankowe w basenie połączone z ćwiczeniami o temperaturze wody 32- 35 stopni, czas zabiegu 30 minut co drugi dzień lub codziennie. Jest to jeden z ważniejszych zabiegów leczniczych dla chorych z ZZSK. Zamiennie można stosować kąpiele solankowe w wannie o temperaturze 36-38 stopni, czas 10-15 minut.

2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe w wannie, o temperaturze 36 do 37 stopni, czas 10-15 minut.

3. Kąpiele radoczynne o temperaturze 34 do 37 stopni co drugi dzień, czas zabiegu 10-15 minut.

4. Zabiegi borowinowe - okłady, zawijania z tradycyjnej borowiny o temperaturze 40- 45 stopni, czas 20-30 minut, co drugi dzień.

5. Termoterapia: a) ciepłolecznictwo - okłady parafinowe na kręgosłup i okolice przykręgosłupowe, temperatura parafiny 50-60 stopni, czas zabiegi; 30-60 minut, co drugi dzień; b) krioterapia miejscowa lub ogólnoustrojowa, temperatura - 120-140 stopni przez 3 minuty, codziennie.

6. Ultradżwięki: a) na odcinek szyjny dawki małe 0,1- 02 W)cm² przykręgosłupowo o fali ciągłej, czas zabiegu 6-8 minut, Na odcinek piersiowy i lędżwiowy stosuje się parawertebralnie w dawce 02-0,5) cm², w czasie 8-10 minut, co drugi dzień.

7. Elektroterapia: a) galwanizacja, natężenie prądu 2-10 mA, czas zabiegu 15 minut, co drugi dzień, b) jonoforeza (chlorowodorek lignikainy, salicylan sodu, niesterydowe leki przeiciwzapalne), c) prądy diadynamiczne na kręgosłup i stawy obowodowe, prądy, CP, LP, 3-6 minut, d) prądy interferencyjne, częstotliwość 50-100 Hz, czas zabiegu 8-10 minut, e) diatermia krótkofalowa, dawka II, elektroda sztywna, 8-10 minut, lub terapuls.

8. Magnetoterapia - na okolicę szyjno-piersiową lub lędźwiową, indukcja 5-10 mT, przebieg trójkątny lub sinusoidalny, częstostliwość 10-20 Hz, czas zabiegu 15-20 minut, codziennie.

9. Światłolecznictwo - promieniowanie podczerowone, biostymulacja laserowa.

10. Masaż - klasyczny, stosuje się po zabiegach przegrzewających, masaż podwodny po kinezyterapii.

Program standardowy (przykład)

1. Kąpiele solankowe w basenie z ćwiczeniami o temperaturze wody 32-35 stopni, czas 30 minut co drugi dzień lub codziennie, lub kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe.

2. Okłady borowinowe na kręgosłup i/lub na stawy obwodowe o temperaturze 42 stopni, czas 20 do 30 minut co drugi dzień.

3. Ultradźwięki na okolice przykręgosłupowe w dawce 0,1-0,5W)cm² czas 10 minut co drugi dzień.

4. Kinezyterapia codziennie.

W tym programie chory ma zlecone 2-3 zabiegi dziennie, które należy stopniowo intensyfikować. Program leczniczy można uzupełnić dodatkowymi zabiegami, jeżeli chory jest w dobrym stanie ogólnym, w tym: galwanizacja, jonoforeza z leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, diatermia krótkofalowa, magnetoterapia, światłolecznictwo, masaż.

Zamiast zabiegów hipertermalnych można zastosować krioterapię.

II. Kinezyterapia

a) Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu.

b) Ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa i klatki piersiowej oraz ćwiczenia oddechowe.

c) Ćwiczenia w basenie (odciążenie).

d) Cwiczenia ogólnie usprawniające w sali lub w wodzie.

III. Farmakoterapia

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie.

2. W przypadkach ostrego zapalenia stawów sulfasalazyna i leki immunosupresyjne, w tym leki biologiczne - inhibitory TNF-alfa.

3. Glikokortykoidy w okresach zaostrzeń ogólnie i dostawowo oraz w przypadkach ze zmianami w narządzie wzroku.

IV. Edukacja zdrowotna

Chory powinien uzyskać wiedzę o istocie choroby i związanych z tym konsekwencjach, o lekach stosowanych w tej chorobie, o ćwiczeniach i rodzajach aktywności, których powinien unikać.

4. Łuszczycowe zapalenie stawów (artropatia łuszczycowa)

Łuszczycowe zapalenie stawów (łzs), to współistnienie przewlekłego zapalenia stawów ze zmianami łuszczycowymi skóry i paznokci. Zmiany skórne przybierają najczęściej postać łuszczycy krostkowej, charakterystycznymi zmianami paznokciowymi są punkcikowate zagłębienia przypominające naparstek. Łzs występuje około 2-3 razy częściej u kobiet, rozpoczyna się między 20 a 30 rokiem życia. Zgodnie z klasyfikacją chorób reumatycznych wyróżnia się 5 postaci choroby:

- zapalenie stawów, głównie międzypaliczkowych dalszych,

- zapalenie kilku (lub jednego) stawów, zwykle niesymetryczne,

- zapalenie wielostawowe z symetrycznymi zmianami przypominające rzs,

- zapalenie stawów o bardzo ciężkim przebiegu z dużymi zmianami kostnymi i tendencją do ankylozy(arthritis mutilans),

- zapalenie stawów kręgosłupa z/bez zajęcia innych stawów przypominające zzsk.

I. Balneofizykoterapia

W artropatii w zależności od typu zmian stawowych stosuje się zabiegi fizjoterapeutyczne jak w rzs lub zzsk. Ze względu na współistnienie zmian skórnych w leczeniu uwzględnić należy:

1. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe - stosuje się o temperaturze 35-37 stopni, czas 10-15 minut, co drugi dzień.

2. Kąpiele solankowe stosuje się o temperaturze 36-38 stopni, czas 10-15 minut, stężenie 4%-6% chlorku sodowego.

3. Kąpiele radoczynne - stosuje się o temperaturze 36-38 stopni przez 15 minut, co drugi dzień

4. Fototerapia:

- naświetlania promieniami UVB,

- PUVA (psolaren plus wave ultraviolet-A-light) - metoda fotochemoterapii polegająca na skojarzeniu naświetlania promieniami UVA i doustnego pobierania psolarenów,

- SUP (selective ultraviolet therapy) - selektywna metoda fototerapii polegająca na skojarzeniu naświetlania UVA i UVB,

- helioterapia - kąpiele słoneczne o czasie 20-30 minut dla blondynów i 40 minut dla brunetów podczas pierwszych ekspozycji.

5. Fizykoterapia - zastosowanie mają zabiegi podobne do tych, które stosuje się w RZS.

II. Kinezyterapia

U chorych z łuszczycowym zapaleniem stawów mają zastosowania podobne ćwiczenia jak w RZS.

Program standardowy (przykład)

1. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe o temperaturze 35-37 stopni, czas 10 do 15 minut, co drugi dzień.

2. Fototerapia - naświetlania metodą PUVA lub SUP lub naświetlania miejscowe ewentualnie naświetlania ogólne lampą kwarcową z odległości 1 metra, 1/2 dawki progowej przy pierwszym naświetlaniu i stopniowo zwiększać dawkę o 1/4 do 1/2 progowej, codziennie.

3. Prądy diadynamiczne, CP, LP, biegun ujemny na miejsce bolesne, natężenie prądu wg odczucia chorego, poniżej progu bólu lub prądy interferencyjne.

4. Kinezyterapia codziennie.

W programie chory otrzymuje 2- 3 zabiegów dziennie, które można uzupełnić zabiegami dodatkowymi, jak naświetlanie promieniami IR, jontoforeza z leków przeciwzapalnych, impulsowe pole magnetyczne, ultradźwięki.

Przy braku kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych, można ewentualnie zastosować kąpiele solankowe.

III. Farmakoterapia

1. Niesterydowe leki przeciwzapalne.

2. Leki modyfikujące proces zapalny - methotreksat, cyklosporyna-A, leflunomid, inhibitory TNF-alfa, sole złota (obecnie trudno dostępne, panują kontrowersje na temat zasadności ich stosowania).

3. Glikokortykoidy - doustnie lub dostawowo.

5. Zespół Reitera

Zespół Reitera, to skojarzenie podostrego lub przewlekłego zapalenia stawów z zapaleniem cewki moczowej i spojówek (arthritis + urethritis + conjunctivitis). Wymienioną triadę objawów uzupełnia niekiedy złuszczające zapalenie części dłoniowej lub podeszwowej skóry rąk i stóp (keratoderma blenorrhagica) oraz zapalenie błony śluzowej żołędzi prącia(balanitis circinata). Występuje głównie u mężczyzn, zapalenie obejmuje zwykle kilka stawów, najczęściej kolanowe, u około 20% chorych dochodzi do zajęcia kręgosłupa.

I. Balneofizykoterapia

W zależności od rodzaju zajętych stawów lub kręgosłupa obowiązują zasady jak w rzs lub zzsk.

II. Farmakoterapia

1. Nlpz.

2. Leki immunosupresyjne - w ciężkich przypadkach.

3. Glikokortykoidy - doustnie lub dostawowo.

4. Tetracykliny - w przypadku obecności objawów ze strony dróg moczowych (podejrzewa się udział w patogenezie choroby infekcji chlamydia trachomatis).

6. Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (chzs), to postępująca utrata chrząstki stawowej, której towarzyszy niedostateczna odbudowa chrząstki pokrywającej, przebudowa podchrzęstnej warstwy kości oraz tworzenie się wyrośli kostnych. Zmiany dotyczą jednego lub wielu stawów. W etiopatogenezie bierze się pod uwagę czynnik genetyczny, w wyniku którego dochodzi do zwiększonej aktywności czynników degradujących chrząstkę (IL-1 i TNF-alfa oraz wynikająca z ich działania aktywność metaloproteinaz) w stosunku do czynników odpowiedzialnych za jej syntezę (IGF-1 i TGF-beta). Pod względem etiologicznym chzs dzieli się na pierwotną lub idiopatyczną, występującą bez uchwytnej przyczyny oraz wtórną powstającą w związku ze znaną przyczyną lub zaburzeniami zwiększającymi prawdopodobieństwo jej rozwoju (reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalne postaci chorób reumatycznych, zakażenia stawu, stany po urazach, przeciążenia układu ruchu, wady wrodzone, zaburzenia endokrynologiczne). Na wystąpienie i nasilenie objawów chzs mają również wpływ tak zwane czynniki ryzyka ogólne (zaawansowany wiek, predyspozycje genetyczne, otyłość) oraz miejscowe, wymienione już jako przyczyny wtórnej postaci chzs (niestabilność stawu, wrodzony lub nabyty nieprawidłowy kształt stawu, uraz, szczególny rodzaj aktywności fizycznej).

Z punktu widzenia klinicznego chzs dzieli się pod względem lokalizacji na podtypy:

a)choroba zwyrodnieniowa stawów rąk - występuje o wiele częściej u kobiet niż u mężczyzn. U części chorych powstają klasyczne zmiany w stawach międzypaliczkowych: guzki Heberdena w dalszych stawach międzypaliczkowych lub guzki Boucharda w stawach międzypaliczkowych bliższych. Odczyn zapalny może powodować bolesność guzków, które jednak w późniejszej fazie nie powodują dolegliwości. Na grzbietowej części podstawy dystalnego paliczka mogą tworzyć się torbiele wypełnione galaretowatą treścią. W późniejszym stadium choroby zniekształcenia mogą ograniczać sprawność rąk;

b)choroba zwyrodnieniowa stawów stóp - zmiany w obrębie stóp są często najwcześniejszym objawem chzs obserwowane szczególnie u kobiet w postaci koślawości paluchów, czyli tzw. haluksów. Z czasem utrudniają chodzenie sprzyjając zaburzeniom troficznym skóry i trudno gojącym się owrzodzeniom w okolicy stawu śródstopno-palcowego pierwszego;

c) choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonartroza) - powoduje bóle w czasie ruchu, sztywność po okresie nieczynności oraz ograniczenie ruchu. W późnych stadiach choroby może dojść do podwichnięcia stawu. Wraz z postępem chzs u wielu chorych może rozwinąć się szpotawość stawów kolanowych;

d) choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych (koksartroza) - może rozwijać się powoli, by ostatecznie prowadzić do szurania nogami w celu złagodzenia bólu podczas chodzenia. Manifestuje się bólem odczuwanym po zewnętrznej części biodra lub okolicy pachwinowej, a także na wewnętrznej części uda, w pośladku lub kolanie. Ten udzielony ból może maskować prawdziwe źródło dolegliwości. Charakterystyczna jest pozycja przymusowa kończyny w rotacji zewnętrznej i zgięcia w stawie biodrowym. Ograniczenie ruchomości stawu utrudnia siadanie i wstawanie. Wraz z postępem choroby może dojść do skrócenia kończyny z powodu dogłowowego podwichnięcia kości udowej;

e)choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza) - powoduje bóle i sztywność, a także dyskomfort i u niektórych chorych objawy neurologiczne (rwa kulszowa, rwa ramienna). Ból i objawy neurologiczne mogą być wynikiem ucisku osteofitów na rdzeń kręgowy lub zwężenia kanałów międzykręgowych, zwyrodnieniowego wypadnięcia krążka międzykręgowego lub podwichnięcia w stawie międzykręgowym. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego może prowadzić do zaburzeń neurologicznych i ograniczać przepływ krwi przez tętnice kręgowe, powodując bóle, zawroty głowy oraz zaburzenia widzenia. Choroba zwyrodnieniowa w kręgosłupie lędźwiowym jest częstą przyczyną bólów dolnego odcinka kręgosłupa uważanych często za epidemię w społeczeństwach krajów wysoko uprzemysłowionych (low back pain).

I. Balneofizykoterapia

Ze względu na niezapalny charakter zmian stawowych oraz nieobecność chorób towarzyszących w chzs stosuje się wszystkie dostępne metody dozując je odpowiednio w zależności od lokalizacji zmian. Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne, stąd zalecane są w tej chorobie metody balneologiczne i fizykalne.

W okresie wczesnym celem leczenia uzdrowiskowego jest: zmniejszenie bólu, utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach i prawidłowej postawy, usprawnienie czynności mięśni, opóźnienie postępu zmian zwyrodnieniowych, utrzymanie prawidłowej masy ciała.

W okresie późniejszym celem leczenia uzdrowiskowego jest: zmniejszenie bólu, poprawa ruchomości stawów, poprawa postawy, zwiększenie siły mięśniowej, odciążenie zajętych stawów. Program leczenia uzdrowiskowego obejmuje poza balneofizykoterapią, kinezyterapię, farmakoterapię, edukację zdrowotną. Do standardowych zabiegów balneofizykalnych zalicza się:

1. Kąpiele solankowe w basenie połączone z ćwiczeniami, temperatura wody 32-35 stopni, czas 30 minut codziennie lub co drugi dzień. Zamiennie można stosować kąpiele solankowe w wannie.

2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe - stosuje się o temperaturze 36 do 38 stopni, czas zabiegu 10-15 minut co drugi dzień.

3. Okłady borowinowe na zajęte stawy o temp. 40-45 stopni 20 minut lub kąpiele częściowe w papce borowinowej (fasony borowinowe) na kończyny górne lub dolne. Alternatywnie można stosować okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37-38 stopni na bolesne stawy, czas zabiegu 30 minut. W chorobie zwyrodnieniowej stawów lepsze wyniki uzyskuje się jednak po zastosowaniu zabiegów z tradycyjnej borowiny niż pasty borowinowej.

4. Termoterapia - z tego zakresu zalecić można następujące zabiegi: suchą saunę rzymską o temp. 50-60 stopni 1-2 razy w tygodniu, zabiegi parafinowe w formie okładów lub kąpieli, naświetlania promieniami podczerwonymi.

Krioterapia miejscowa lub ogólnoustrojowa o temp. -100-120 stopni przez 3 minuty z następową gimnastyką najlepiej w odciążeniu.

5. Elektrolecznictwo: galwanizacja, jonoforeza z leków przeciwbólowych lub przeciwzapalnych, prądy diadynamiczne, prądy inteferencyjne, prądy TENS, diatermia krótkofalowa lub terapuls.

6. Impulsowe pole magnetyczne: prostokątny przebieg impulsów, częstotliwość 20 Hz, czas 20 minut, codziennie.

7. Ultradźwięki w dawkach zależnych od wielkości zajętych stawów, od 01- 02 W/cm² na małe stawy i 0,6-1 W/cm² na duże, parawertebralnie na odpowiednie segmenty w dawce 0,1- 0,2 W/cm².

8. Masaż klasyczny, segmentarny, podwodny, hydromasaż.

II. Kinezyterapia

1. Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu.

2. Ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową (izometryczne, izokinetyczne).

3. Ćwiczenia rozciągające mięśnie.

4. Ćwiczenia zwiększające wydolność układu sercowo-naczyniowego.

Program standardowy (przykład)

1. Kąpiele solankowe w basenie z ćwiczeniami codziennie lub co drugi dzień, temperatura wody 32 stopnie, czas zabiegu 30 minut. Zamiennie można zastosować kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe lub solankowe w wannie.

2. Okłady borowinowe na zajęte stawy o temperaturze 40-45 stopni, czas 20 minut co drugi dzień, zamiennie można zastosować kąpiele częściowe w papce borowinowej lub kąpiele zawiesinowe.

3. Impulsowe pole magnetyczne: przebieg impulsów prostokątny, natężenie 8-10 mA, częstotliwość 20 Hz, czas 15-20 minut, codziennie.

4. Kinezyterapia, codziennie.

W tym programie chory ma zlecone 3-4 zabiegów, które można uzupełnić zabiegami dodatkowymi pod warunkiem, że chory jest w dobrym stanie ogólnym. Do zabiegów dodatkowych zliczyć można: krioterapię(zamiast borowiny), sauna, galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, prądy TENS, diatermia krótkofalowa, ultradźwięki, hydromasaż.

III. Farmakoterapia

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne.

2. Leki przeciwbólowe.

3. Wolno działające leki modyfikujące chrząstkę stawową.

4. Dostawowe preparaty kwasu hialuronowego.

5. Leki rozluźniające mięśnie.

6. Glikokortykoidy - dostawowo lub okołostawowo.

7. Dnawe zapalenie stawów

Dna moczanowa (dm) jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym. Przewlekający się proces zapalny sprzyja tworzeniu się złogów krystalicznych w tkankach (guzki dnawe) oraz niszczenie chrząstki i kości. Dna występuje częściej u mężczyzn (90%) między 40 i 50 rokiem życia, rozpoczyna się zwykle napadem bólu, obrzękiem i zaczerwienieniem stawu śródstopno-palcowego z towarzyszącą gorączką, dreszczami i uczuciem ogólnego rozbicia. Choroba kojarzy się z wysokim standardem życia, nadużywaniem alkoholu, pracą związaną ze stresem. Dm w przeważajacej części przypadków współistnieje z otyłością, cukrzycą, hiperlipoproteinemią i nadciśnieniem tętniczym. Rozróżnia się trzy okresy choroby:

- okres bezobjawowej hiperurykemii,

- okres napadów zapalenia stawów,

- przewlekłe zapalenie stawów (okres międzynapadowy).

I. Balneofizykoterapia

W okresie napadu dny moczanowej nie stosuje się zabiegów balneologicznych, jeżeli napad wystąpił w trakcie pobytu chorego w uzdrowisku, zabiegi należy odstawić i zastosować odpowiednie leki.

Jedynym zabiegiem, który w tym okresie można zastosować jest krioterapia miejscowa 1-2 minut dwa razy dziennie, przy intensywnych bólach można ewentualnie włączyć prądy TENS.

W okresie międzynapadowym stosujemy następujące zabiegi:

1. Kąpiele solankowe w wannie w temperaturze 37 stopni przez 10-15 minut, lub kąpiele w basenie solankowym połączone z łagodnymi ćwiczeniami.

2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe o temperaturze 36-37 stopni przez 10 minut co drugi dzień.

3. Okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37 stopni przez 30 minut.

4. Kuracja pitna wodami alkalicznymi hipotonicznymi, radoczynnymi lub siarczkowo-siarkowodorowymi

5. Fizykoterapia: prądy diadynamiczne, interferencyjne, diatermia krótkofalowa, ultradźwięki - w dawki podane przy omawianiu RZS.

II. Kinezyterapia

W chorobie tej stosuje się łagodne ćwiczenia w sali lub w wodzie bez oporu lub z niewielkim oporem.

III. Farmakoterapia

1. Leczenie napadu dny:

- lekiem z wyboru jest kolchicyna w tabletkach. W pierwszej dobie zaleca się 1mg co 6 godzin, w 2 i 3 dobie 1mg co 8 godzin, w kolejnych dobach 1mg dwa razy dziennie do ustąpienia objawów. Dodatkowo można podawać nlpz oraz glikokortykoidy (wysięki stawowe).

2. Leczenie dny przewlekłej:

- nlpz, leki moczanopędne, inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurinol), ewentualnie małe dawki kolchicyny (1mg na dobę).

3. Okres bezobjawowej hiperurykemii nie wymaga leczenia. W tym czasie należy unikać czynników ryzyka - niewłaściwej diety, spożywania alkoholu, dużych wysiłków fizycznych, stresów, stosowania leków podwyższających stężenie kwasu moczowego w ustroju (leki moczopędne tiazydowe i pętlowe, antybiotyki, sulfonamidy, salicylany w dawce poniżej 3 g na dobę).

IV. Leczenie dietetyczne

W dnie moczanowej stsosuje się dietę niskopurynową. Chorzy ci maja często inne zaburzenia metaboliczne, w tym otyłość. Konieczne jest zalecenie tym chorym diety niskopurynowej i niskokalorycznej. Pamiętać należy, że zbyt duże restrykcje kaloryczne spowodować mogą napad dny. Jak wykazały badania własne można temu zapobiec, jeżeli równocześnie podaje się do picia 1000-1200 ml wody mineralnej hipotonicznej.

Edukacja zdrowotna

W czasie leczenia uzdrowiskowego chory powinien zapoznać się z istotą choroby i konsekwencjami, powinien nauczyć się jak zapobiegać napadom i jak zachować się w czasie napadu, jaką stosować dietą oraz nauczyć się odpowiednich dla danego chorego ćwiczeń.

8. Chondrokalcynoza (dna rzekoma)

Chondrokalcynoza jest chorobą wynikającą z krystalizacji dwuwodnego pirofosforanu wapnia w płynie stawowym i odkładania się złogów jego kryształów w chrząstkach stawowych. Występuje w formie napadowej lub przewlekłego zapalenia stawów przypominającego rzs, zzsk lub chzs. Dotyczy w równym stopniu kobiet i mężczyzn, najczęściej zajęte są stawy kolanowe.

W leczeniu dny rzekomej obowiązują zasady jak w postępowaniu z chorymi na dnę moczanową.

9. Zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek miękkich

Zespoły bólowe z grupy reumatyzmu tkanek miękkich (zrtm) stanowią niejednorodną grupę, której wspólnymi cechami są:

- zlokalizowany proces zapalny (zapalenie typu neurogennego) odpowiedzialny za miejscowy ból i czasem ograniczenie ruchomości;

- dobry stan ogólny i prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

Wyjątek stanowi fibromialgia, choroba o złożonej patogenezie, w przebiegu której ból ma charakter uogólniony.

Najczęstszą przyczyną zrtm są powtarzające się lub przetrwałe napięcia tkanek miękkich (mięśni, powięzi, rozścięgien, pochewek ścięgnistych, więzadeł oraz przyczepów tych elementów do kości), niekiedy w skojarzeniu ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów lub kręgosłupa. Istotną rolę w patogenezie odgrywają czynniki predysponujące, jak mniejsza wartość tkanek, wrodzona lub powstała w wyniku procesu starzenia, wady budowy, wady postawy, częste przeciążenia, mikrourazy, a także czynniki psychologiczne. Najczęściej spotykane grupy zrtm, to entezopatie, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie kaletek maziowych i fibromialgia.

a) Entezopatie, to zmiany patomorfologiczne występujące w miejscu przyczepów ścięgien do kości zapoczątkowane przez wyrywanie włókien mięśniowych z płytki chrzęstno-kostnej z konsekwencjami w postaci kostnienia dalszych fragmentów ścięgien widocznego na zdjęciach radiologicznych (entezofity, osteofity). Proces zapalny może przenosić się na pochewki ścięgien (tenosynovitis) i kaletki maziowe (bursitis). Do najczęstszych entezopatii zaliczamy:

- zespół bolesnego barku,

- zespół bolesnego łokcia („łokieć tenisisty”),

- zapalenie ścięgna piętowego,

- zapalenie rozścięgna podeszwowego stopy,

- zapalenie rozścięgna dłoniowego,

- periartopatie (zespół bolesnego biodra i kolana).

Wśród zapaleń pochewek ścięgnistych wyróżnić należy zespół de Quervaina, a spośród bursopatii zapalenie kaletki podbarkowej, czy zapalenia kaletek stawu kolanowego (nadrzepkowej, przedrzepkowej, podrzepkowej). Szczególnym rodzajem entezopatii jest zespół kanału nadgarstka obserwowany też w przebiegu rzs, niedoczynności tarczycy, amyloidozy oraz akromegalii i klasyfikowany również wśród zespołów uciskowych.

b) fibromialgia.

Fibromialgia jest zespołem bólowym charakteryzującym się uogólnionymi dolegliwościami bólowymi, a szczególnie mięśni przykręgosłupowych, obręczy biodrowych i barkowych oraz nadmierną wrażliwością na ucisk miejsc odpowiadających przyczepom ścięgien lub zlokalizowanych na ich przebiegu (tzw. tender points). Bólowi opisywanemu przez chorych niekiedy w sposób bardzo dramatyczny towarzyszy uczucie sztywności, zmęczenie, zaburzenia snu oraz liczne objawy wegetatywne i funkcjonalne, takie jak uczucie zimnych rąk i stóp, suchość w jamie ustnej, bóle i zawroty głowy, dolegliwości brzuszne o charakterze zespółu jelita drażliwego czy parestezje. Niemal u wszystkich chorych obserwuje się skłonności do zaburzeń nastroju, lęków czy depresji. Etiologia choroby jest nieznana, w patogenezie bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne oraz zaburzenia metabolizmu neuroprzekaźników, głównie serotoniny. Choroba około 9-krotnie częściej występuje u kobiet, objawy ujawniają się najczęściej po zadziałaniu czynników stresujących pochodzenia endogennego lub egzogennego.

Leczenie uyzdrowiskowe zespołów bólowych obejmuje balneofizykoterapię, kinezyterapię, farmakoterapię i edukację zdrowotną.

I. Balneofizykoterapia

1. Kąpiele solankowe w basenie lub w wannie. Parametry zabiegowe podano przy omawianiu RZS.

2. Okłady borowinowe o temperaturze 42 stopnie na miejsca bolesne, czas 15- 20 minut lub kąpiele zawiesinowe o temperaturze 37 stopni przez 15 minut.

3. Zabiegi ciepłolecznicze w formie okładów parafinowych lub naświetlań promieniami podczerwonymi.

4. Krioterapia - nadmuch miejscowy par azotu lub dwutlenku węgla na zajęte stawy i okolice, czas zabiegu 3-4 minut, jeden do dwóch razy dziennie.

5. Elektroterapia w formie jonoforezy z leków przeciwbólowych, miorelaksacyjnych oraz przeciwzapalnych, prądy diadynamiczne lub interferencyjne, prądy TENS, diatermia krótkofalowa parametry jak w RZS.

6. Magnetoterapia o parametrach - sinusoidalny przebieg impulsów, natężenie 5-10 mT, częstotliwość 20-30 Hz, czas 15 minut, codziennie.

7. Laseroterapia - laser biostymulacyjny półprzewodnikowy (w podczerwieni) na punkty bolesne oraz przykręgosłupowo na odpowiednie segmenty, najczęściej stosowane moce 4-8 J/cm², czas 8-10 minut, codziennie.

8. Ultradźwięki na okolicę zajęte chorobą w dawce 0,2-1,5 W/cm², zależnie od okolicy. Jest to metoda z wyboru u chorych z entezopatią i peryartropatią. Zaleca się też jonoforezę w postaci żeli z niesterydowych leków przeciwzapalnych.

II. Kinezyterapia

W stanach ostrych wskazane jest odpowiednie ułożenie chorego w łóżku i zastosowanie ćwiczeń oddechowych, izometrycznych, rozluźniających.

W stanach przewlekłych stosuje się ćwiczenia:

- zwiększające zakres ruchu,

- zwiększające siłę mięśniową (izometryczne, izokinetyczne),

- rozciągające mięśnie,

- zwiększające wydolność układu sercowo-naczyniowego.

W entezopatiach i peryartropatiach po ustąpieniu ostrych objawów bólowych konieczne jest zmniejszenie przykurczów, w tym celu zaleca się ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, rozciągowe.

Program standardowy (przykład)

1. Kąpiele solankowe w basenie z ćwiczeniami, temperatura wody 32 stopnie, czas zabiegu 30 minut, co drugi dzień lub codziennie, zamiennie można zastosować kąpiele solankowe lub siarczkowo-siarkowodorowe w wannie.

2. Krioterapia miejscowa lub okłady z borowiny o temperaturze 42 stopnie, czas zabiegu 20 minut.

3. Laseroterapioa, 4-8 J/cm², w podczerwieni na punkty bolesne.

4. Kinezyterapia.

Program obejmuje przeciętnie 3 zabiegi dziennie, których intensywność powinna stopniowo wzrastać. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym można zastosować zabiegi uzupełniające: ultradźwięki, prądy diadynamiczne lub interferencyjne, prądy TENS, diatermia krótkofalowa, magnetoterapię, masaż.

III. Farmakoterapia

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, ogólnie lub miejscowo (maści, żele).

2. Leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie.

3. Glikokortykoidy o przedłużonym działaniu w okolice przyczepów ścięgien i mięśni oraz do pochewek ścięgnistych z dodatkiem lidokainy.

4. W fibromialgii kojarzenie leków antydepresyjnych z lekami przeciwbólowymi, najlepiej pochodnymi tramadolu.

IV. Edukacja zdrowotna

W czasie leczenia uzdrowiskowego chory powinien poznać istotę swojej choroby, sposoby zapobiegania jej rozwojowi, nauczyć się wykonywania odpowiednich dla niego ćwiczeń. U chorych na fibromialgię wskazane jest zastosowanie psychoterapii i psychoedukacji.

10. Stany po zabiegach operacyjnych w przebiegu chorób reumatycznych

W ostatnich latach obok leczenia farmakologicznego, fizjoterapii i rehabilitacji leczenie operacyjne stało się nieodzowną częścią terapii chorób reumatycznych. Zakres zabiegów operacyjnych jest bardzo szeroki, od zabiegów mniejszych (synowektomie, tenosynowektomie, debridement, tenotomie, artrodezy małych stawów) po zabiegi duże (endoprotezoplasyki, artodezy dużych stawów, spinodeza szyjna, osteotomia). Leczenie uzdrowiskowe stanów pooperacyjnych powinno przebiegać według planu wdrożonego na oddziale ortopedycznym, a jego program i intensywność zależy od jednostki chorobowej, stanu ogólnego chorego, rodzaju zabiegu oraz długości okresu po zabiegu.

I. Balneofizykoterapia

We wczesnym okresie po zabiegu zastosować można następujące zabiegi:

1. Krioterapię - na miejsce operowane, uzyskuje się działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Zabieg stosuje się w formie nadmuchu miejscowego przez 2-3 minuty, 2 razy dziennie.

2. Prądy impulsowe TENS; a) przeciwobrzękowo w formie stymulacji wysokonapięciowej, częstotliwośc 1-200 Hz, czas impulsu 5-200 ms (średnio 75 ms), b) przeciwbólowo - metodą konwencjonalną, prąd o częstotliwości 80-100 Hz, natężenie 10-20 mA, czas impulsu 0,1-0,5 ms, katoda na miejsce bolesne, czas zabiegu 30-60 minut, 2 razy dziennie.

3. Impulsowe pole magnetyczne: elektroda obejmuje miejsce operowane, przebieg i kształt impulsów sinusoidalny, natężenie 3-6 mT, częstotliwość 10-20 Hz, dwa razy dziennie

4. Kinezyterapia: ćwiczenia oddechowe, izometryczne, samoobsługi, chodzenia o kulach.

W okresie późniejszym po zabiegu operacyjnym, po uzyskaniu pełnego zrostu stosuje się następujące zabiegi:

1. Kąpiele solankowe z ćwiczeniami w basenie lub kąpiele solankowe w wannie.

2. Okłady parafinowe.

3. Diatermia krótkofalowa, dawka II-II, czas 10-15 minut.

4. Okłady z pasty borowinowej o temperaturze 37 stopni, czas 30 minut.

5. Prądy impulsowe TENS = metodą konwencjonalną o parametrach podanych wyżej.

6. Prądy diadynamiczne DF, LP, CP przez 10 minut, codziennie.

7. Kinezyterapia: ćwiczenia czynne, ćwiczenia ze stopniowanym obciążeniem, ćwiczenia chodzenia i samoobsługi, rozluźniające, koordynacji ruchowej, ćwiczenia w wodzie.

Balneologia Polska 1-2/2005

---