Jędros Martyna

Sarno Justyna

Grupa 2

Aseptyczne martwice nasad kości - usprawnianie fizjoterapeutyczne

Jałowe martwice kości (łac. necrosis aseptica ossium) - grupa chorób, których wspólną cechą jest nekroza kości lub jej fragmentów, nie związana z udziałem zakażenia drobnoustrojami. Jako przyczynę powstawania martwic aseptycznych uznaje się zaburzenie ukrwienia jądra kostnienia kości, powstałe na różnorodnym tle (zator, uraz, zakrzep, itp.). Początkowo martwy fragment kostny ulega resorpcji, a następnie zostaje odbudowany. Na skutek działania sił i obciążeń, odbudowywany fragment ulega często deformacji. Choroby te występują szczególnie często w wieku dziecięcym i u osób młodych; w zależności od miejsca występowania (znanych jest ponad 40) martwicy aseptycznej wyróżnia się szereg jednostek chorobowych, o zazwyczaj eponimicznych nazwach.

Jałowa martwica kości jest zawałem i martwicą szpiku kostnego istoty gąbczastej oraz warstwy podchrzęstnej kości, spowodowane zmniejszonym zapotrzebowaniem w krew.

Przyczyny:

- złamania otwarte, zakażenia bakteryjne,

- urazy kości,

- źle nastawione kości, odłamy kostne,

- powikłania polekowe,

- zakrzepowe zapalenie żył.

Objawy:

- bardzo utajony przebieg na początku, potem gorączka,

- bóle kostne w miejscu martwicy,

- przykurcze, ograniczenie, ruchomości,

- bolesność spoczynkowa,

- wysięk, obrzęk w stawach.

Diagnostyka:

- rezonans magnetyczny,

- scyntygrafia kości,

- RTG.

Leczenie:

- chirurgiczne, ortopedyczne

- osteotomie z przeszczepem kostnym

- leki sterydowe (na początku)

- endoproteza metalowa

- artrodeza - usztywnienie stawu

Choroba Scheuermanna (Kyphosis dorsi juvenilis)

Choroba Scheuermanna, nazywana również jałową martwicą kręgosłupa lub młodzieńczą kifozą, jest jedną z wie­lu chorób zaliczanych do tak zwa­nych „jałowych martwic kości”. Wspólną cechą wszystkich chorób tej grupy jest obumieranie tkanki kost­nej i chrzestnej bez udziału chorobo­twórczych drobnoustrojów. Choroba Scheuermanna dotyczy głównie młodzieży w wieku między 12 a 17, występuje głównie wśród chłopców w wieku, kiedy najżywsze są procesy kostnienia kręgosłupa - między 14 a17 rokiem życia, u dziewcząt przejawia się między 12 a 14 r. ż. Trwałe zmia­ny występują przeważnie w dolnym odcinku piersio­wym i górnym lędźwiowym. Choroba często pojawia się rodzinnie i może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa.

Proces chorobowy trwa z reguły 2 - 3 lata i wię­cej nie leczona powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgo­wych i ich klinowatych zniekształ­ceń - jeśli w porę nie zastosuje się prawidłowego leczenia).

Przyczyny:

Do martwicy kości czy chrząstki dochodzi na skutek przyczyny, powodującej przerwanie lub upośledzenie ukrwienia pewnego obszaru tkanki kostnej. Tkanka ta ulega martwicy, staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych, rozpada się i ponownie odbudowuje, ale koś­ci najczęściej ulegają zniekształceniu. Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne:

- predyspozycje wrodzone,

- przeciążenia,

- mikrourazy,

- zaburzenia hormonalne,

- zatory i inne.

Do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym.

Etiologia:

Etiologia choroby nie jest do końca poznana. Jako jedną z przyczyn podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonów kręgów, głównie w odcinku piersiowym kręgosłupa, nasilające się w okresie pokwitania. Zmiany dotyczą kilku sąsiadujących kręgów i lokalizują się głównie w przedniej, środkowej części krążków międzykręgowych i trzonów. Dochodzi do wciskania się (uwypuklenia) zawartoś­ci krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się charakterystyczne tzw. guzki Schmorla. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian. Trzon usz­kodzony w swej części przedniej przybiera kształt klina i dopro­wadza do pogłębienia się fizjologicznego wygięcia kifotycznego odcinka piersiowego kręgosłupa, szpecące sylwetkę - kształtując tzw. plecy okrągłe. Z powodu powiększania się krzy­wizny - wzrost kręgosłupa opóźnia się i zmieniają się jego obciążenia (występuje dysproporcja między wytrzymałoś­cią tkanki kostnej a jej obciążeniem). Pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osła­bieniu, inne przykurczają się (zwię­kszając jeszcze bardziej nieprawi­dłowość obciążeń kręgosłupa).

Objawy:

Charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłu­pa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształce­nia kości.
Pojawiający się ból w okolicy kręgosłupa jest najczęściej tępy, roz­lany. Zwiększa się po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnoś­ciach w pozycji pochylonej do przo­du, stojącej lub siedzącej. Ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej, z zapewnieniem odciąże­nia kręgosłupa. Ruchomość kręgo­słupa stopniowo zmniejsza się, zna­cznie zwiększają się krzywizny krę­gosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych.
Pogorszenie postawy jest naj­częściej pierwszym sygnałem rozpo­znawczym.

Leczenie:

We wczesnym rozpoznaniu :

• odciążenie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku;

• stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (według indywidualnych zaleceń);

• wykonywanie ćwiczeń oddechowych, rozluźniających i masażu;

• leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców);

• okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu.

• W lżejszych przypadkach :

• wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy.

• W przypadkach o łagodnym przebiegu:

• podstawą leczenia jest odciążenie kręgosłupa i ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu o charakterze koncentrycznym.

• W przypadkach nasilonych dolegliwości bólowych :

• należy zapewnić odciążenie chorobowo zmienionego odcinka kręgosłupa. Dopiero po ustąpieniu lub zmniejszeniu dolegliwości bólowych rozpoczyna się ćwiczenia. Wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego, które zapobiega powstawaniu nieodwracalnych zniekształceń trzonów kręgowych.

• W przypadkach szybko postępujących :

• warunkiem jest odciążenie kręgosłupa przy pomocy gorsetu ekstensyjnego. Stosowane ćwiczenia nie różnią się w zasadzie od poprzednio omawianych. W odróżnieniu jednak od pleców okrągłych, powstałych na tle dystonicznym w chorobie Scheuermanna, intensywny ruch w warunkach obciążenia nie jest wskazany.

Objawy fizykalne zależą w pewnej mierze od lokalizacji szczytu kifozy. W większości przypadków występuje ona w odcinku piersiowym, w ok. 20% przypadków w odcinku piersiowo-lędźwiowym, a w nielicznych przypadkach w odcinku lędźwiowym. Przy lokalizacji piersiowej pogłębiona jest kifoza piersiowa oraz lordoza lędźwiowa, z uwypukleniem brzucha. Często stwierdza się także pogłębienie lordozy szyjnej, jako wynik mechanizmu kompensacyjnego. Następstwem lokalizacji szczytu zniekształcenia w odcinku piersiowo-lędźwiowym jest przedłużona ku dołowi kifoza piersiowa ze skróceniem i pogłębieniem lordozy lędźwiowej.

Jeśli kifoza dotyczy segmentu lędźwiowego, plecy są proste ze wzmożoną wiotkością odcinka piersiowego i często - kątowym zagięciem między kifozą a kością krzyżową.

Zasady dnia codziennego:

• Stałe dbanie o utrzymywanie prawidłowej postawy i stworzenie odpowiednich warunków odciążania kręgosłupa w czasie pracy (nauki) i wypoczynku.

• Spanie na równym, odpowiednim materacu z małą poduszką (lub klinem) pod głową, sięgającą tylko do barków. Zasypianie w pozycji na plecach z nieco ugiętymi kolanami. Przed wstaniem z łóżka i przed zaśnięciem należy wykonać kilka ćwiczeń rozciągających i rozluźniających kręgosłup. W tym celu należy w pozycji leżącej oprzeć dłonie na talerzach biodrowych, kciuki skierować do przodu i wykonywać naprzemienne ruchy obniżania miednicy lub w tej samej pozycji (również z ugiętymi w kolanach nogami) wyciągać splecione i odwrócone w górę za głowę (jest to tak zwany "autowyciąg" przez kończyny górne).

• Po przyjściu ze szkoły dziecko powinno co najmniej pół godziny, a w ciągu popołudnia jak najwięcej przebywać w pozycji leżącej na plecach z ugiętymi kolanami i dociśniętymi do podłoża barkami.

• Podłoże musi być odpowiednie, pod szczyt wygięcia piersiowego kręgosłupa można podłożyć zwinięty kocyk. Zapewni to lepszą korekcję i odciążenie kręgosłupa. Można przebywać również w pozycji leżącej na brzuchu z podłożonym pod nim wałeczkiem lub zwiniętą poduszeczką. W takich pozycjach należy wykonywać ruchy wyciągające i ćwiczenia rozluźniające mięśnie kręgosłupa.

• Odrabiać lekcje w poprawnej pozycji siedzącej. W tym celu konieczne jest odpowiednie przystosowanie krzesła. Powinno ono zapewnić podparcie i odciążenie okolicy lędźwiowej i dolnej piersiowej. (Można to osiągnąć zwiększając kąt pochylenia oparcia, na przykład przez podwyższenie przednich nóg krzesła). Stopy oparte na podłodze lub odpowiedniej wysokości podnóżku. W pozycji siedzącej należy również wykonywać ruchy wyciągające i rozluźniające kręgosłup, podobnie jak w pozycji leżącej. W ciągu dnia trzeba często zmieniać pozycję.

• Pozycja siedząca, "relaksacyjna", zapewnia oprócz oparcia pleców wyższe ułożenie pleców niż bioder. Stopy oparte na podłożu, ustawione równolegle, uda lekko odwiedzione, nie zakładać nogi na nogę. Pozycję tę można uzyskać stosując poduszkę (klin) pod uda i podstawkę pod stopy.

• W pozycji stojącej utrzymywać pełną korekcję postawy, chodzić z prawidłowym obciążaniem i odtwarzaniem łuków stóp oraz zaznaczeniem fazy odepchnięcia palcami. W pozycji stojącej czy siedzącej należy również wykonywać ruchy wyciągające kręgosłup, stosując pasy lub poprzednio opisany "autowyciąg".

• Przybory szkolne i inne przedmioty trzeba nosić w plecaku.

• Przed snem, rano i przed ćwiczeniami wykonywać masaż pleców, klatki piersiowej i obręczy miednicznej dłońmi lub używając szorstkiego ręcznika czy rękawicy kąpielowej.

• Jak najczęściej korzystać z ćwiczeń rozluźniających i wodnych.

• Ograniczenie lub wyłączenie wysiłków fizycznych ocenia lekarz indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia. Na lekcjach wychowania fizycznego wyłącza się z ćwiczeń elementy akrobatyczne, biegi, skoki i wszystkie ćwiczenia siłowe. Przeciwwskazane są również długie marsze. Wskazane są odpowiednie ćwiczenia z muzyką.

• Przestrzeganie odpowiedniego trybu życia jest równie ważne, jak wykonywanie ćwiczeń wzmacniających układ mięśniowy. Rodzaj ćwiczeń zaleca lekarz po zbadaniu chorego, a naukę ich wykonywania prowadzi instruktor. Wykonywanie ćwiczeń w domu może nastąpić dopiero po sprawdzeniu poprawności ich wykonywania.

• Leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców).

Postępowanie i leczenie - uzależnione jest od ciężkości procesu chorobowego. W lżejszych przypadkach wystarczają jedynie ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw. ochronnego gorsetu mięśniowego i nauka utrzymywania prawidłowej postawy. W chorobie przebiegającej z rozległym klinowaceniem trzonów kręgowych ( i niekiedy bólami) konieczne jest z reguły stosowanie łóżeczka gipsowego przez 2 - 3 miesiące z następczym noszeniem gorsetu ortopedycznego przez dalszych kilka miesięcy. Stosowaniu gorsetu towarzyszą ćwiczenia mięśni grzbietu.

Ćwiczenia gimnastyczne, specjalnie dobrane i wykonywane pod ścisłym nadzorem specjalistów mają na celu:

• zapobieganie zniekształceniu ,

• wzmocnienie osłabionych mięśni ,

• zwiększenie ruchomości elastyczności kręgosłupa,

poprawienie postawy i ogólnej sprawności fizycznej.

Choroba Perthessa (Osteochondrosis coxa iuvebilis)

Choroba Perthesa należy do grupy chorób należących do jałowych martwic kości i dotyczy nasady bliższej kości udowej. Dotyczy ona częściej chłopców pomiędzy 3-14 rokiem życia i dotyka jednego biodra. Charakteryzuje się czasowym zmiękczeniem głowy i szyjki kości udowej. Choroba trwa zazwyczaj 3-4 lata i występuje jednostronnie. Kończyna ustawia się w rotacji, krawędź panewki złuszcza częściowo głowę kości udowej i doprowadzają ją do martwicy.

Przyczyny:

Istnieje wiele teorii, które dają pewna podstawy do prawdopodobieństwa wystąpienia choroby, jednak Ne zostały one przebadany na większej grupie. Do przyczyn zalicza się:

• urazy, mikrourazy, urazy przewlekłe,

• zaburzenia naczyniowo- zatorowe,

• pochodzenia naczyniowo-nerwowego,

• hormonalnego,

• przebyta dysplazja stawu biodrowego,

• zmiany infekcyjno-zapalne.

Objawy:

Objawami choroby są:

• ból w pachwinie promieniujący do uda, kolana,

• ograniczenie ruchomości (odwiedzenia, rotacji wewnętrznej, zgięcia, przeprostu oraz rotacji zewnętrznej),

• utykanie,

• skrócenie chorej kończyny,

• przykurcz zgięciowo- przywiedzeniowy,

• usztywnienie biodra,

• zanik masy mięśniowej pośladka i uda.

Diagnostyka:

Aby zdiagnozować chorobę Perthesa stosuje się badania ortopedyczne oraz diagnostyke na podstawie RTG z podziałem na okresy. Do badań ortopedycznych zalicza się ruchy w biodrze niebolesnym (przy krańcowych pozycjach może wsytąpić ból), ograniczenie odwiedzenia i rotacji wewnętrznej, wychudzenie kończyny i zanik mięśnia czworogłowego uda, może wystąpić słaby objaw Trendelenburga, względne skrócenie kończyny na skutek zmniejszenia wysokości głowy kości udowej i przykurcz zginaczy biodra.

Okresy choroby:

I okres: trwa około 2 miesiące, zmiany obejmują części miękkie, mają postać obrzęku i niewielkiej reakcji zapalnej w błonie maziowej i torebce;

II okres: trwa od 4-6 miesiąca do 14-16 miesiąca, zmiany obejmują proces nekrotyzacji jądra oraz ewentualnie chrzęstnej płytki wzrostowej. W drugiej połowie rozpoczyna się inwazja ziarniny wychodzącej z naczyń sąsiedztwa radiologicznie pojawia się fragmentacja jąder kostnienia głowy kości udowej;

III okres: trwa od 1 roku do 6 lat, następuje tu przebudowa, zdrowienie, obumarła tkanka kostna i chrzęstna zastępowana zostaje nową tkanką;

IV okres: jest fazą bierną, cechuje się ustalonymi zmianami w stawie.

Leczenie:

Chorobę Perthesa leczy się zarówno zachowawczo jak i operacyjnie.

Wskazania do osteotomii waryzująco-derotacyjnej oraz do osteotomii miednicy Saltera są podobne, częściej wykonuje się osteotomię międzykrętarzową. Nieobecność oraz małe zmiany w przynasadzie, nieobecność podwichnięcia i nie więcej niż dwa czynniki ryzyka rokują korzystnie na wynik operacyjny. Przed zabiegiem operacyjnym należy nauczyć dziecko oddychania różnymi torami oddechowymi oraz prowadzić ćwiczenia efektywnego kaszlu aby zaraz po operacji ułatwić mu odksztuszanie wydzieliny. Należy również rozciągać małe mięśnie pośladkowe.

Po zabiegu chirurgicznym rehabilitacja podzielona jest na dwie fazy. W fazie pierwszej należy zapobiegać bólowi (neutralne pozycje złożeniowe biodra, rotacja wewnętrzna z lekkim odwiedzeniem), wykonywać optymalne ruchy, podczas ćwiczeń należy zachować lekki opór, stosuje się chód trójtaktowy. W drugiej fazie szczególną uwagę przywiązuje się do wzmocnienia małych mięśni pośladkowych (wchodzenie po schodach), ćwiczenia na końcu zakresu ruchu (ostrożne rozciąganie mięśni), wzrost obciążenia podczas chodu oraz trening ADL.

Leczenie zachowawcze ma bardzo wielu zwolenników. Wykorzystuje się tutaj wyciągi w leżeniu na plecach, opatrunki gipsowe ćwiczebne, aparaty ćwiczebne do chodzenia, które są lepsze niż aparaty odciążające. W okresie leczenia, doleczania stosuje się szyny ortopedyczne typu Garniera.

Choroba Osgood-Schlattera (Apophysitis tuberositatis tibiae)

Proces chorobowy dotyczy guzowatości kości piszczeli i jest oceniany jako stan zapalny, martwica aseptyczna. Miejsce przyczepu aparatu wyprostnego kolana- więzadła właściwego rzepki jest narażone szczególnie u chłopców w wieku 8-14 lat na mikrourazy, To właśnie ich sumowanie może doprowadzić do choroby.

Diagnostyka:

Przy oglądaniu stwierdza się pogrubienie i obrzęk guzowatości kości piszczelowej, chory odczuwa ból przy chodzeniu. Wyraźne różnice widać w obrysie stawu kończyny zdrowej i chorej. Postać obustronna występuje niezwykle rzadko.

Dolegliwości ulegają stopniowemu zaostrzeniu: występuje ból, zaczerwienienie, nasilenie obrzęku, upośledzenie funkcji stawu kolanowego, dziecko utyka. Zapalenie kaletki maziowej pogłębia dolegliwość.

Choroba trwa od kilku miesięcy do 2 lat z okresami zaostrzeń. Nasada może być rozwałkowana fragmenty mogą być różnej wielkości. W postaci pourazowej występują pęknięcia kości.

Leczenie:

W okresie zaostrzeń nasileń objawów chorobowych stosuje się leczenie objawowe, polegające na unikaniu drażnienia guzowatości piszczeli Aż do czasu całkowitego ustąpienia bolesności przez ochronę kończyny przed forsownymi wysiłkami, ograniczenie pełnego zginania kolana oraz innych bolesnych ruchów. Bierne ograniczenie zginania kolana można uzyskać przez zastosowanie podłużnych pasków przylepca przytwierdzonych do przedniej powierzchni kolana lub za pomocą okrężnej opaski elastycznej (nie stosować dłużej niż 2-3 tyg. z uwagi na ewentualny zanik m. czworogłowego uda). U chorych z dużą bolesnością może okazać się korzystne unieruchomienie kończyny łuską gipsową lub aparatem ortopedycznym na kilka tygodni, przy czym chory może chodzić. Miejscowe stosowanie ciepła zmniejsza odczyn zapalny łagodzi dolegliwości bólowe. W tym okresie zalecane są także ćwiczenia rozciągające i ekscentryczne oraz mobilizacja rzepki. Leczenie fazy terminalnej polega na operacyjnym usunięciu skostnień z więzadła rzepki i przedniej powierzchni piszczeli oraz trzymiesięcznym okresie rehabilitacji.

Obecnie bardzo dobre wyniki uzyskuje się przez przeprowadzenie leczenia buroskopowego choroby Osgoot-Schlatter, która z odpowiednią rehabilitacją daje zadowalające wyniki. Rehabilitacja pooperacyjna obejmuje trzy fazy.

I etap to usprawnianie pooperacyjne obejmujące 1-3 tygodnie po operacji. Już w pierwszej dobie po operacji wykonuje się delikatne wibracje w okolicy operowanej wspomagając drenaż kaletki. Dodatkowo stosuje się głaskanie całej kończyny w celu zmniejszenia efektów działania opaski uciskowej. W tym etapie zalecane jest chłodzenie okolicy operowanej, które poza działaniem przeciwobrzękowym ma za zadanie złagodzenie bólu. Od razu po usunięciu drenu pacjent może zginać staw kolanowy do 90°. Takie ograniczenie zakresu ruchu zaleca się na 3 tygodnie, aby nie powodować nadmiernych napięć w osłabionym więzadle rzepki, z którego zostały usunięte zwapnienia. Aby zapewnić ruchomość stawu w tym zakresie wykonuje się ćwiczenia czynno-bierne. Prowadzona jest elektrostymulacja mięśnia czworogłowego połączona z ćwiczeniami czynnymi. Poleca się ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych w których więzadło jest mniej obciążone i naprężone. Po zdjęciu opatrunku rozpoczyna się doogonową mobilizację rzepki aby nie dopuścić do obniżenia mobilności, która wpływa na obciążenie stawu w fazie zgięcia stawu kolanowego. Od pierwszego tygodnia jako profilaktykę dolegliwości w stawie rzepkowo-udowym stosuje się także rozciąganie grupy kulszowo-goleniowej, mięśnia trójgłowego łydki i pasma biodrowo-piszczelowego.

W trzecim tygodniu od operacji wprowadza się ćwiczenia ekscentryczne, wykonywane obunóż, z ciężarkami, przeciwko oporowi gumy oraz pod obciążeniem masą ciała. Mają one za zadanie naukę hamowania i amortyzowania szybkich ruchów wywołujących duże napięcia mięśni, które przenoszone są na rozcięgna i ich przyczepy, a tym samym zapobieganie ich mikrouszkodzeniom.

Etap II to profilaktyka ponownych przeciążeń i uszkodzeń, trwa 4-6 tygodnia od operacji. W czwartym tygodniu od operacji, stosując relaksację poizometryczną, stopniowo zwiększa się zakres zgięcia do pełnego, po czym wprowadza się rozciąganie mięśnia czworogłowego mające na celu poprawę jego elastyczności, która zapewnia mniejsze ryzyko uszkodzeń w obrębie połączenia rozcięgna z guzowatością piszczeli. W tym okresie wykonuje się mobilizację rzepki w zgięciu do 90^o. W etapie tym wprowadzone są ćwiczenia na jednej nodze z rosnącym oporem.

Etap III to wprowadzenie do aktywności sportowej, trwa 7- 12 tygodni od operacji. Włącza się tutaj truchty, skoki oraz krótkie dystanse na rowerze stacjonarnym. Pacjent wykonuje ćwiczenia charakterystyczne dla dyscypliny sportu, którą uprawiał przed chorobą. Duża wagę należy przywiązać do nauki hamowania szybkich ruchów lub biegu. W tym celu stosuje się różne przebieżki ze zmianą tempa. Nie można zapominać o ćwiczeniach ekscentrycznych i rozciągających.

---