Pawełczyk Marzena

oraz

Borkowska Patrycja

VI semestr, Gr 2

Usprawnianie w chorobach nerwowo-mięśniowych

DYSTROFIE MIĘŚNIOWE.

Dystrofie mięśniowe (zanik mięśni) - to choroby mięśni objawiające się zmianami patologicznymi we włóknach mięśniowych i tkance łącznej. Są to choroby dziedziczne. Dochodzi do zwyrodnień mięśni poprzecznie prążkowanych. Zanik mięśni jest przeważnie obustronny, a najczęściej mięśnie ksobne (tułowia) ulegają zwyrodnieniu. Nie stwierdza się zaburzeń czucia. Zmiany histopatologiczne polegają na powiększeniu grupy mięśniowej, podłużnym rozszczepieniu, zatarciu poprzecznego prążkowania, zeszkliwieniem i zaniku. Rozwija się tkanka łączna i tłuszczowa.

Wyróżnić można takie postacie jak:

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA DUCHENNE'A

Jest najcięższą z postępujących dystrofii mięśniowych. Choroba dotyka tylko chłopców. Pierwsze objawy - zauważalne dla otoczenia - pojawiają się najczęściej w momencie rozpoczęcia samodzielnego chodzenia. W rzeczywistości dzieci te są chore od urodzenia. W większości przypadków zaczynają chodzić od 18 miesiąca życia i wówczas okazuje się, że są mniej sprawne ruchowo od rówieśników: nie biegają, często się przewracają i bardzo szybką męczą.
Około 3-4 roku życia pojawia się przerost mięśni łydek, a w niektórych przypadkach także pośladków i mięśni naramiennych, chód staje się kołyszący. Stopniowo zaburzenia chodu postępują, widoczne stają się trudności przy wchodzeniu na schody, wstawanie z pozycji leżącej do siedzącej i stojącej. Narastający przykurcz ścięgien Achillesa spowodowany skracaniem mięsni łydek wskutek ich włóknienia i pogłębiająca się lordoza lędźwiowa, powstająca wskutek osłabienia mięśni przykręgosłupowych powodują, że dzieci zaczynają chodzić kaczkowato, na palcach z brzuchem wysuniętym do przodu. Pojawia się niedowład kończyn górnych, widoczny staje się zanik mięsni ud oraz zanik mięśni pasa barkowego z objawem luźnych barków. Odruchy głębokie zwłaszcza kolanowe, słabną, a potem dość szybko znikają. Odruchy skokowe utrzymują się dosyć długo. Zwieracze pęcherza są dobrze kontrolowane. Objawy opuszkowe nie występują.

Choroba postępuje, ok. 8-10 roku życia chłopcy nie mogą samodzielnie wstawać oraz siadać, chód możliwy jest tylko z pomocą,  w okresie miedzy 10 a 12 rokiem życia przestają samodzielnie chodzić. Powstają dalsze przykurcze stawowe, zniekształca się kręgosłup. Okres przeżycia chorych z DMD typu Duchenne'a jest różny.  Z powodu postępującego osłabienia mięsni oddechowych i zniekształcenia klatki piersiowej największym zagrożeniem stają się trudne do wyleczenia infekcje oskrzelowo-płucne.

Rozpoznanie jest stosunkowo łatwe do ustalenia już na podstawie zwykłej obserwacji chorego: wygląd mięśni, lokalizacja zmian, obserwacja ruchów dowolnych, postawy ciała, chodu. Jeśli podobne przypadki występowały w rodzinie, wiele wyjaśnia prześledzenie genealogii.

Dla potwierdzenia rozpoznania należy wykonać trzy rodzaje badań uzupełniających:

1. badanie zawartości niektórych enzymów w surowicy krwi,

2. elektromiografię (EMG) - wykres elektryczny skurczu mięśnia,

3. biopsję mięśnia (pobranie niewielkiego wycinka mięśnia do badania mikroskopowego) - mięsień dystroficzny ma bardzo charakterystyczny wygląd, występują znaczne różnice w średnicy włókien, mięsień jest poprzerastany tkanką łączną włóknistą i tłuszczową.

Wykonuje się badania biochemiczne- stałym objawem jest wzrost wydalania z moczem kreatyny i aminokwasów. W dystrofii wzrasta szereg enzymów surowicy- aminotransferazy, dehydrogenaza aldolaza mleczanowa, kinaza pirogronianowa i przede wszystkim kinaza fosfokreatynowa (CKP). Oznaczenie CKP jest najważniejszym i najwiarygodniejszym testem, który w dystrofii Dechenne'a już w okresie przedklinicznym wykazuje ogromny wzrost aktywności - 50-krotny i wyższy.

Czasem rozpoznaje się błędnie dystrofię w przypadkach pseudodystroficznego zaniku rdzeniowego typu Kugelberga-Welandera. Pomocne zróżnicowaniu jest stwierdzenie w zaniku rdzeniowym fascykulacji, drżenia palców i braku odruchów głębokich.

Wszystkie cechy organizmu są kontrolowane przez geny. Geny - elementarne, funkcjonalne jednostki dziedziczenia - są częściami chromosomów, które przekazywane są potomstwu. Mamy po dwa geny na każdą dziedziczoną cechę, po jednym przekazywanym przez każdego z rodziców.

Struktura genu może być wadliwa, czego rezultatem są nieprawidłowości pewnych funkcji, które mogą być przekazane potomstwu.

Istnieją trzy podstawowe sposoby dziedziczenia:

• dziedziczenie recesywne sprzężone z chromosomem X,

• dziedziczenie autosomalne recesywne,

• dziedziczenie autosomalne dominujące.

1. Cecha recesywna przekazywana za pomocą chromo­somu X powiązana z płcią:

• dystrofia mięśniowa typu Duchenne'a,

• dystrofia mięśniowa typu Beckera,

• dystrofia mięśniowa typu Emery-Dreifussa.

Ilustracja I. Jak dziedziczy się dystrofie mięśniowe przekazy­wane za pomocą chromosomu X.

X - prawidłowy chromosom X

[X] - chromosom X z wadliwym genem

Przy każdej ciąży para ta ma 25% szans na po­siadanie zdrowej córki, 25% szans na córkę-no­sicielkę, 25% szans na posiadanie chorego syna i 25% szans na zdrowego syna.

Jest to spowodowane przez defektywne geny przenoszone w jed­nym z chromosomów decydujących o płci dziecka. Skutkiem tego, chorują tylko chłopcy i to oni dziedziczą chorobę po matkach, które są nosiciel­kami. Nosiciele zazwyczaj nie wykazują oznak choroby(chociaż czasami występują niewielkie objawy), ale mogą przeka­zywać chorobę swoim synom.

Każdy syn nosicielki ma 50% ryzyka zachorowania na dystrofię mięśniową sprzężoną z chromosomem X, a każda córka ma 50% ryzyko bycia nosicielką (ilustracja I).

Zdrowi chłopcy nie przenoszą choroby, nato­miast córki mężczyzn z dystrofią przekazywaną przez chromosom X, są wszystkie nosicielkami (ilu­stracja II).

Ilustracja II. gdy mężczyzna z dystrofią przekazywaną przez chromosom X ma dzieci.

X - prawidłowy chromosom X

[X] - wadliwy gen chromosomu X

Każda córka tej pary będzie nosicielką, wszy­scy synowie będą zdrowi.

2. Cechy autosomalne recesywne:

• większość postaci dystrofii obręczowo-kończynowych,

• dystrofie mięśniowe wrodzone,

• większość typów rdzeniowego zaniku mięśni.

Te choroby uwidaczniają się tylko wtedy, kiedy oboje rodzice są nosicielami wadliwego genu, ale żadne z nich nie wykazuje objawów choroby. Każde dziecko takich rodziców ma 25% szans na dziedziczenie obu genów chorobowych, a więc i choroby. Dziedziczą ją zarówno chłopcy, jak i dziewczynki (ilustracja III).

Ilustracja III. Dziedziczenie autosomalne recesywne.

^{- chromosom z wadliwym genem}

^{- chromosom z prawidłowym genem}

Przy każdej ciąży ta para ma 25/% szans na posia­danie zdrowego dziecka (przy tym sposobie dziedziczenia płeć dziecka nie ma znaczenia), 50% szans na posiadanie dziecka-nosiciela (również bez objawów choroby) i 25% ryzyka na to, że dziecko urodzi się chore.

Zatem przy każdej ciąży ryzyko urodzenia chorego dziecka jest 25%, a prawdopodobieństwo, że dziecko będzie zdrowe jest 75%.

Dzieci osób chorych są zazwyczaj zdrowe, ale małżeństwo w rodzinach pomiędzy zdrowymi lub cho­rymi krewnymi znacznie zwiększa ryzyko zachoro­wania u dzieci.

Dystrofie obręczowo-kończynowe to grupa chorób mięśni, które w większości (dziesięć postaci) dziedziczą się w sposób autosomalny recesywny.

Wiele przypadków dystrofii Beckera zdiagnozowano w przeszłości jako dystrofię kończynowo-obręczową, a czasami kobiety z dystrofią kończynowo-obręczową są w rzeczywistości nosicielkami genu dystrofii Duchenne'a.

3. Dziedziczenie dominujące autosomalne:

• dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa,

• dystrofia miotoniczna,

• dystrofia oczno-gardłowa.

Objawy choroby pojawiają się u osób, które mają tylko jeden defektywny gen, chorują mężczyźni i kobiety. Dziecko chorego rodzica ma 50% ryzyko zachorowania - niezależnie od płci (ilustracja IV).

Ilustracja IV. Jak dziedziczą się dystrofie dominujące autosomalne.

^{- chromosom z wadliwym genem}

^{- chromosom z prawidłowym genem}

Bardzo często przebieg choroby różni się znacz­nie u poszczególnych pacjentów. Niektórzy ludzie mogą wykazywać tak nieznaczne objawy, że przez całe życie nie rozpozna się u nich choroby, ale ich dzieci mogą chorować dużo poważniej. W zwią­zku z tym ważne jest dokładne przebadanie wszystkich członków rodziny.

DYSTROFIA MIĘŚNIOWA BECKERA

Jest to odrębna od postaci Deuchenne'a jednostka opisana przez Beckera. Podobna jest jednak do typu Dechenne'a pod względem obrazu klinicznego umiejscowienia uszkodzenia mięśni, przebiegająca natomiast znacznie łagodniej. Pierwsze objawy kliniczne dystrofii mięśniowej Beckera ujawniają się między 5 a 25 rokiem życia, ofiarami choroby są chłopcy. Rzekomy przerost łydek jest częsty i poziom CKP może być równie wysoki jak w postaci Duchenne'a.

Postęp choroby, w przeciwieństwie do dystrofii Duchenne'a jest stosunkowo powolny, ale przebiega podobnie. Tak jak w postaci Duchenne'a, następuje osłabienie i postępujący zanik mięśni obręczy miedniczej, a później mięśni piersiowych. Tym niemniej osłabienie jest mniej zaznaczone niż u Duchenne'a, a następstwa choroby są o wiele łagodniejsze. Pacjent często osiąga normalną długość życia. Od 40 roku życia stan serca musi być regularnie kontrolowany (EKG raz do roku). Sposób dziedziczenia jest taki sam jak w dystrofii Duchenne'a - recesywny związany z chromosomem X.

LECZENIE
Nie ma dotychczas farmakologicznego leczenia lub innego sposobu zahamowania postępu choroby. Podawanie środków farmakologicznych nie jest dostatecznie uzasadnione, nawet jako forma leczenia objawowego. Można natomiast podawać witaminy z grupy B i preparaty mono- i trójfosforanów ułatwiających metabolizm mięśni. Stosowanie innych preparatów witaminowych nie jest wskazane, gdyż przy braku udowodnionej skuteczności stymulują apetyt i mogą prowadzić do otyłości, którą osoby z defektem ruchowym są szczególnie zagrożone. Bardzo polecana jest natomiast właściwa dieta zapewniająca podaż pełnowartościowego białka roślinnego i zwierzęcego, a także naturalnych witamin i składników mineralnych zawartych w owocach i warzywach. Szczególnie zalecane są ryby. Ograniczyć natomiast należy produkty mączne, z dużą zawartością cukrów oraz tłuszcze. Duże znaczenie dla przedłużenia sprawności chorych i ich zdolności do samodzielnego poruszania się ma postępowanie rehabilitacyjne i właściwe zaopatrzenie ortopedyczne.

Właściwa rehabilitacja ruchowa polega na systematycznych, bezoporowych ćwiczeniach poszczególnych grup mięśni. Ćwiczenia nie mogą powodować zmęczenia dziecka. Rehabilitacja umożliwia opóźnienie powstawania przykurczów, może także zwalniać proces włóknienia i zaniku mięśni powodowany nieczynnością. Ćwiczenia oddechowe zapobiegają częstym infekcjom dróg oddechowych oraz wspomagają ich leczenie. Przy większych zniekształceniach sylwetki zabiegi ortopedyczne (np. w niektórych przypadkach wydłużenie ścięgien Achillesa i operacja skrzywienia kręgosłupa) oraz zaaparatowanie i gorsety umożliwiają chorym przedłużenie zdolności samodzielnego poruszania się a także prawidłowego oddychania i krążenia.

Dla zapobieżenia wczesnym przykurczom ścięgna Achillesa nakłada się na noc specjalne szyny, utrzymujące stopę pod kątem 90 stopni, do podudzia. Takie zaaparatowanie przedłuża możliwość chodzenia dzieci nawet o 3-4 lata.

U dzieci, które są już zdolne tylko do siedzenia na wózku inwalidzkim bardzo szybko rozwijają się zniekształcenia i postępują przykurcze. Dlatego też bardzo ważna jest odpowiednia konstrukcja wózka i utrzymanie dziecka w możliwie wyprostowanej pozycji z odpowiednio ustawionymi pod kątem i dobrze ustawionymi stopami.

Ważną rolę odgrywają również zabiegi fizykalne takie jak np. wodolecznictwo (kąpiele, masaże podwodne) i kinezyterapia (rehabilitacja) pozwalają na przedłużenie okresu chodzenia, uniknięcia albo opóźnienia powstania skrzywień kręgosłupa. Coraz bardziej wymyślny sprzęt pozwala na odzyskanie zdolności przemieszczania się. Istnieją ścisłe wskazania do zabiegów ortopedycznych. Wreszcie, w ciężkich przypadkach połączonych z niedomogą oddechową, nieocenione usługi oddaje możliwość oddechu wspomaganego.

Dystrofia mięśniowa postać obręczowo-kończynowa

Pierwsze objawy kliniczne mogą wystąpić w każdym momencie pierwszej, drugiej lub trzeciej dekady życia. Najwcześniej zaatakowane zostają mięśnie proksymalne obręczy miedniczej i barkowej. Postęp choroby jest bardzo zmienny, podobnie jak stopień inwalidztwa. Przebieg jest czasem bardzo powolny, czasem dość szybki, nigdy jednak nie jest tak szybki, jak w postaci Duchenne'a. Jeśli postęp jest powolny, pacjenci mogą osiągnąć normalną długość życia.

Sposób dziedziczenia postaci obręczowej jest autosomalny recesywny. Jeśli oboje rodzice są „zdrowymi nosicielami”, każde dziecko ma 25% ryzyka zachorowania, 50% ryzyka bycia bezobjawowym nosicielem i 25% szansy na całkowitą wolność od mutacji. Ryzyko dotyczy w równym stopniu dziewczynek jak i chłopców.

Dystrofia mięśniowa twarzowo-łopatkowo-ramieniowa

Pierwsza objawy kliniczne występują zwykle we wczesnej młodości, sporadycznie w 25 roku życia lub później, czasem w dzieciństwie. Istnieją duże różnice ciężkości objawów między poszczególnymi pacjentami, zmienny jest również wiek w chwili zachorowania. Jak wskazuje nazwa choroby, początkowo dotyczy ona mięśni twarzy i obręczy barkowej. Wynika stąd nieruchomość twarzy, również w uśmiechu, trudność uniesienia ramion ponad głowę i charakterystyczne opadanie barków do przodu. Postęp dystrofii twarzowo-ramieniowej jest z reguły bardzo powolny, z długimi okresami bez progresji. Średnia długość życia rzadko bywa skrócona. Sposób dziedziczenia jest autosomalny dominujący. W tej postaci dziedziczności, cecha jest przekazywana przez jeden gen pochodzący od jednego z rodziców. Zazwyczaj nosiciel genu sam jest chory. Jest 50% ryzyka, aby dziecko - syn albo córka - chorego rodzica było również chore.

Dystrofia mięśniowa miotoniczna (miotonia Steinerta)

Pierwsze objawy kliniczne dystrofii miotonicznej mogą zdarzyć się w każdym wieku, w tym we wczesnym dzieciństwie, ale najczęściej między 20 a 35 rokiem życia. Miotonia (opóźnione rozluźnienie mięśni po skurczu) i osłabienie mięśni twarzy są najbardziej typowymi i najwcześniejszymi symptomami tej choroby. Innym bardzo częstym wczesnym objawem jest osłabienie rąk, stóp i mięśni mostkowo-obojczykowo-piersiowych.

Postęp choroby jest powolny. Do znaczniejszego inwalidztwa rzadko dochodzi przed 15-20 rokiem od pierwszych objawów. Inną cechą charakterystyczną dystrofii miotonicznej jest zajęcie innych narządów poza mięśniami szkieletowymi: serca, mięśni gładkich, gruczołów wydzielania wewnętrznego, oka (zaćma, opadanie powiek).

Sposób dziedziczenia dystrofii mięśniowej miotonicznej jest autosomalny dominujący. Nieprawidłowy gen może być odziedziczony po którymkolwiek z rodziców. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u każdego z dzieci jest 50%.

Miotonia wrodzona (miotonia Thomsena)

W tej rzadkiej chorobie mięśniowej najaktywniejsza najszybsza faza zwyrodnienia mięśni przebiega podczas życia płodowego i choroba ujawnia się już przy urodzeniu.

Głównymi objawami są: obniżenie napięcia i osłabienie mięśni i przykurcze mięśniowo-ścięgniste. Wszystkie te objawy, obecne przy urodzeniu, ulegają poprawie w okresie dzieciństwa, z późniejszą niewielką progresją albo bez niej.

Sposób dziedziczenia jest prawdopodobnie autosomalny recesywny.

Dystrofia mięśniowa oczna, lub oczno-gardłowa

Dystrofia mięśniowa oczna objawia się zazwyczaj w wieku dorosłym. Najwcześniej zaatakowane są mięśnie gałkoruchowe, a czasem także mięśnie połykowe. Typowy wygląd twarzy, zwłaszcza opadające powieki, przypomina obraz widywany w miastenii (schorzenie mięśni, ale o innym podłożu).

Dziedziczenie najczęściej jest autosomalne dominujące, tym niemniej opisano również przypadki z typem dziedziczenia autosomalnym recesywnym.

Dystrofia mięśniowa dystalna

Najbardziej charakterystyczną cechą dystrofii mięśniowej dystalnej jest zajęcie w pierwszym rzędzie drobnych mięśni kończyn.

Inwalidztwo wynikające z tej choroby jest często mylone z występującym w chorobie Charcot-Marie-Tooth, dotyczącej nerwów obwodowych. Dystrofia mięśniowa dystalna jest najrzadziej występującą chorobą z tej grupy. Tymczasem jednak w Szwecji notuje się jej stosunkowo wysoką częstość, nie udało się jednak wyjaśnić tego zjawiska.

Sposób dziedziczenia jest autosomalny dominujący.

8

---