Mikroby - ćwiczenie 18

Temat: Chemioterapia zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje.

 

1.     Terapia empiryczna a terapia ukierunkowana (w oparciu o antybiogram).

a.      Wybór antybiotyku w terapii empirycznej w oparciu o znajomość :

spektrum działania poszczególnych chemioterapeutyków stosowanych w zakażeniach

bakteryjnych;

najczęstszych czynników etiologicznych danego zakażenia;

aktualnej wrażliwości szczepów bakteryjnych w danym środowisku szpitalnym .

b.     Wybór antybiotyku w oparciu o antybiogram:

działanie uboczne antybiotyku

antybiotyki o wąskim i szerokim spektrum działania

bakteriobójcze i bakteriostatyczne działanie antybiotyku

2.     Terapia skojarzona;

a.      Zasady stosowania terapii skojarzonej.

b.     Wskazania do stosowania terapii skojarzonej.

c.     Obserwowany efekt terapii skojarzonej : synergizm, addycja, antagonizm.

3.     Oporność krzyżowa

4.     Zastosowanie antybiogramu:

w ustaleniu reinfekcji i nadkażenia

w dochodzeniu epidemiologicznym

w badaniu bakteriologicznym, tzw. na „cito”.

5.     Kliniczne znaczenie oporności drobnoustrojów na antybiotyki:

a.      Szczepy gronkowców metycylino-oporne MRSA (methicillin-resistant S.aureus) i MRCNS (methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcci) - możliwości antybiotykoterapii.

b.     Szczepy enterokoków o tzw. wysokiej oporności na antybiotyki z grupy aminoglikozydów (HLAR - high-level aminoglikozyde resistance) - możliwości antybiotykoterapii.

c.     Szczepy pneumokoków oporne na penicylinę (zmiany w białkach wiążących penicylinę PBP) ;szczepy o niskiej i wysokiej oporności na penicylinę - możliwości anybiotykoterapii.

d.     Szczepy pałeczek G-ujemnych, wytwarzających *-laktamazę o tzw. rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL), oporne na penicyliny, cefalosporyny oraz monobaktamy - możliwości antybiotykoterapii.

CHEMIOTERAPIA RACJONALNA I EMPIRYCZNA

Na wstępie należy zdać sobie sprawę z faktu, że — mimo olbrzymiej listy powszechnie dostępnych chemioterapeutyków (antybiotyków) — nie ma aktualnie jednego preparatu o idealnych właściwościach. Chemioterapeutyki (antybiotyki + związki syntetyczne) przeciwbakteryjne o zróżnicowanych strukturach chemicznych charakteryzują się różnymi mechanizmami działania bakteriobójczego lub bakteriostatycznego i różną aktywnością w stosunku do komórek bakteryjnych. Różnice więc dotyczą spektrum przeciwbakteryjnego działania i ich aktywności w warunkach in vitro, za­zwyczaj mierzonej wartościami najmniejszych stężeń hamujących wzrost (MIC w mg/1) (MIC₅₀ i/lub MIC₉₀; 50% lub 90% szczepów hamowanych przez określone stężenie) lub najmniejszych stężeń bakteriobójczych związku (MBC w mg/1).

Należy zwrócić uwagę, że skuteczne działanie antybiotyków in vivo może być obserwowane przy stężeniach niższych niż wartości MIC, tzw. sub MIC C/2, ^!/4 lub mniejsze); takie niskie stężenia osiągane w tkankach mogą być przyczyną korzystnych interakcji z udziałem mechanizmów odpornościowych organizmu (np. hamowanie adhezji bakterii do powierzchni wszczepów).

W przypadku wielu antybiotyków istnieje z kolei dość ścisły związek między skutecznością terapeutyczną i układem odpornościowym; dotyczy to szczególnie takich antybiotyków, które osiągają znacznie wyższe stężenia w komórkach niż w płynach pozakomórkowych i w surowicy (p. Makrolidy, Linkosamidy, Chinolony).

Chemioterapeutyki przeciwbakteryjne różnią się właściwościami farmako-kinetycznymi oraz dostępnością biologiczną, dogodnością stosowania (droga podania, liczba dawek, właściwości smakowe, inne) oraz kosztami ponoszony­mi w związku z podjętą terapią i czasem jej trwania.

Znajomość zagadnień związanych z występowaniem określonych bakterii w chorobach infekcyjnych z różną lokalizacją (szpitalnego i pozaszpitalnego pochodzenia) oraz ich opornością na antybiotyki wydaje się mieć podstawowe znaczenie w racjonalnej chemioterapii, obok innych nie mniej ważnych aspektów farmakologicznych.

Antybiotyki (Chemioterapeutyki) różnią się pod względem mechanizmów nabywania przez bakterie oporności. Na przestrzeni lat bakterie wykształciły cały szereg mechanizmów odpowiedzialnych za ich oporność na antybiotyki; można powiedzieć, że bakterie potrafią unikać działania antybiotyku (podob­nie jak „unikanie" działania mechanizmów odpornościowych gospodarza).

Do mechanizmów oporności na antybiotyki należą:

1. Zmiany mutacyjne genów własnych, które wcześniej nie były od­powiedzialne za oporność, lub też genów, które odpowiadały za oporność na inne antybiotyki.

2. Zmiany ekspresji informacji genetycznej na poziomie transkrypcji lub translacji.

3. Ułatwianie horyzontalnego przekazywania genów pomiędzy odległymi filogenetycznie grupami bakterii.

4. Synteza nowych układów białkowych.

Oporność wrodzona (intrinsic) lub bardziej poprawnie niewrażliwość (insen-sitivity) jest zjawiskiem stwierdzanym u wszystkich gatunków i rodzajów bakterii. Pojęcie to jest jednak względne. Dla wielu bowiem antybiotyków wartości MIC mają odniesienie do wartości stężeń osiąganych w surowicy krwi; sytuacja lokalna (np. przewód pokarmowy, mocz) może jednak różnić się, a osiągane stężenia mogą wielokrotnie przekraczać wartości MIC dla szczepów bakteryjnych z wrodzoną opornością. Podobnie, mimo naturalnej oporności paciorkowców i enterokoków na niskie stężenia aminoglikozydów (MIC od 32 do 128 mg/1), układowe zakażenia tymi drobnoustrojami mogą być skutecznie leczone aminoglikozydami w skojarzeniu z β-laktamami (bliższe informacje znajdują się przy opisie poszczególnych grup bakterii). Istotnym jednak faktem jest sprzyjanie rozprzestrzenianiu się niektórych „nowych" bakterii chorobotwórczych z wrodzoną opornością na niektóre antybiotyki. Dzięki oporności wrodzonej dochodzi do adaptacji w środowiskach, gdzie często stosuje się antybiotyki (oddziały intensywnej opieki medycznej, oddziały dla oparzonych, transplantacyjne i inne, p. rozdz. 7) bakterii o niskiej patogenności, takich jak Leuconostoc spp., Enterococcus gallinarum i inne gatunki, oraz inne ziarniaki i pałeczki Gram-dodatnie (np. Lactobacillus, Nocardia) naturalnie niewrażliwych na glikopeptydy. Można więc stwierdzić, że oporność na antybiotyki jest ważniejszym czynnikiem od zjadliwości sprzyjającym rozprzestrzenianiu się bakterii w nowych niszach ekologicznych (noworodki, pacjenci w starszym wieku, z obniżoną odpornością).

Oporność wrodzona zależy od obecności chromosomalnych genów swois­tych dla gatunku.

Oporność nabyta przez bakterie może być wynikiem mutacji (np. oporność krzyżowa na chinolony w wyniku mutacji genu gyr A lub na cefalosporyny, z wyjątkiem cefamycyn, w następstwie punktowej mutacji genu bla_TEM bądź bla_SHv)- Oporność może narastać etapowo, co się zdarza u wieloopornych szczepów Mycobacterium tuberculosis. Mutacje są przyczyną nabywania opor­ności u gatunków bakterii, które w warunkach naturalnych nie wymieniają między sobą DNA. Mutacje też mogą być przyczyną wzrostu bakterii zależnego od obecności antybiotyku w podłożu („tolerancja") (np. enterokoki zależne od wankomycyny, niektóre paciorkowce i enterokoki zależne od penicyliny).

Bakterie mogą nabywać obcy DNA na drodze transformacji, transdukcji i koniugacji. Na drodze koniugacji mogą być przenoszone plazmidy i transpozony. Istotne jest, że przez transpozony koniugacyjne występujące u ziarniaków Gram-dodatnich mogą być przenoszone geny oporności pomię­dzy filogenetycznie odległymi rodzajami bakterii. Rozprzestrzenianie się opor­ności na antybiotyki w warunkach naturalnych jest często wynikiem współ­działania systemów przenoszenia genów (np. szybko rozprzestrzeniająca się wśród enterokoków wysoka oporność na glikopeptydy). Na różne najczęściej spotykane mechanizmy oporności u bakterii i częstość występowania szczepów opornych zwrócono uwagę przy ich charakterystyce oraz przy charakterystyce poszczególnych grup chemioterapeutyków. Niewątpliwie nadmierne zużywanie określonych antybiotyków było bezpośrednią przyczyną wzrostu oporności niektórych bakterii.

Wybór przez lekarza antybiotyku do leczenia zakażeń bakteryjnych powi­nien wynikać z następujących znanych faktów:

1. Występowanie zróżnicowanego stopnia wrażliwości na określone anty­biotyki szczepów bakteryjnych należących do określonego gatunku (np. oporność wrodzona) lub szczepów należących do tego samego gatunku, ale pochodzących od pacjentów leczonych w szpitalach (np. często oporność nabyta) bądź poza szpitalem. Szczepy tych samych gatunków od pacjentów szpitalnych z reguły są oporne na te same antybiotyki, w porównaniu ze szczepami izolowanymi od pacjentów pozaszpitalnych.

2. Występowanie różnic w częstości oporności na te same antybiotyki wśród szczepów różnych gatunków (rodzajów) w zależności od kraju, regionu, środowiska, populacji itd.

3. W ostatniej dekadzie obserwowana jest kolejna zmiana czynników etiologicznych w zakażeniach bakteryjnych, zwłaszcza w zakażeniach nabywa­nych przez pacjentów hospitalizowanych, pojawienie się nowych dotąd nie znanych bakterii, a także zmiana znaczenia niektórych bakterii w ich chorobotwórczości (nazywane często „nowymi" czynnikami, chociaż znane były od dawna). Dla przykładu, nastąpił powrót zakażeń w nowych, często inwazyjnych postaciach klinicznych, wywoływanych przez paciorkowce ropo-twórcze (Streptococcus pyogenes).

4. Badania bakteriologiczne powinny poprzedzać wybór chemioterapeuty-ku; dotyczy to zarówno chemioterapii celowanej, jak i empirycznej.

Mimo różnych zastrzeżeń, które pojawiają się pod adresem celowości wykonywania oznaczeń wrażliwości bakterii na chemioterapeutyki, lub dys­kusji na temat ewentualnej niezgodności wyników badań in vitro z wynikami leczenia, od kilkudziesięciu już lat istnieją niezbite dowody potwierdzające daleko idącą zgodność między wynikami badań in vitro i uzyskiwanymi wynikami efektów terapeutycznych in vivo.

W wielu wypadkach lekarz nie może oczekiwać zbyt długo na wynik badania bakteriologicznego i musi korzystać z wyboru empirycznego chemio-terapeutyku do leczenia. Takie sytuacje mają często miejsce w zakażeniach szpitalnych, a także w zakażeniach pozaszpitalnych.

Chemioterapia empiryczna zakłada wybór właściwego antybiotyku do terapii zakażeń bakteryjnych bez oczekiwania na wynik badania bakterio­logicznego, w odróżnieniu od chemioterapii celowanej.

Dobór chemioterapeutyku w takich sytuacjach do terapii powinien być oparty na zasadach racjonalnej ich selekcji, tj. zrozumieniu naturalnej historii choroby, która ma być leczona antybiotykiem oraz rzetelnej znajomości związków i ich spektrum przeciwbakteryjnego, farmakokinetyki, dostępności biologicznej, efektów niepożądanych itd. oraz na informacjach pochodzących z badań epidemiologicznych, podejmowanych okresowo w róż­nych populacjach. Badania takie dostarczają informacji o czynnikach etiologi­cznych (np. w zakażeniach układu oddechowego u dzieci, dorosłych itd.) i ich wrażliwości na antybiotyki. Błędna może okazać się, nawet ze szkodą dla pacjenta, ocena wartości wybranego antybiotyku na podstawie piśmiennictwa, reklam itd. Wiadomo bowiem, również z badań prowadzonych w tym zakresie w Polsce, że szczepy tego samego gatunku uczestniczące w zakażeniach w różnych miastach, populacjach mogą różnić się skrajnie (od kilku % do >80%) pod względem wrażliwości na określony antybiotyk. W ostatnich latach w epidemiologii bakteryjnych chorób infekcyjnych zaszły poważne zmiany; dotyczy to również epidemiologii oporności bakterii na antybiotyki. Zmiany te nie są ograniczone do jednego kontynentu czy kraju. Podobne zmiany obserwowane są również w chorobach infekcyjnych bakteryjnego pochodzenia w Polsce.

Racjonalny wybór antybiotyku do chemioterapii empirycznej powinien uwzględniać także ważną zasadę doboru, która wiąże się z ograniczeniem liczby stosowanych antybiotyków oraz uszeregowaniem ich w odpowiedniej kolejności, biorąc pod uwagę ich przypuszczalną aktywność wobec bakterii w warunkach in vivo, stan pacjenta, dogodność stosowania (droga, dawka, czas itd.), leki pierwszego rzutu i alternatywne (tzw. polityka antybiotykowa). Ograniczenie liczby stosowanych antybiotyków w ogóle (podawanie np. na katar wirusowego pochodzenia) i ograniczenia dla określonych oddziałów szpitalnych, zakażeń pozaszpitalnych itd. mogą mieć pozytywny wpływ nawet na obniżenie częstości oporności. Lekarz jednak może podjąć decyzję o rezyg­nacji z podawania leku pierwszego rzutu (warunki w danym środowisku, obraz kliniczny, wiek, stan chorego) i wykorzystać od razu lek alternatywny, a nawet rozważyć terapię skojarzoną.

Terapia skojarzona jako leczenie pierwszego rzutu dotyczy często pacjentów z zakażeniami szpitalnymi. Takie postępowanie ma na celu poszerzenie spektrum potencjalnych czynników zakażenia, uzyskanie efektów synergistycznych (spotęgowany efekt działania dwóch związków), opóźnienie rozwoju bakteryjnej oporności i zmniejszenie dawek leków o znanych efektach niepożądanego działania. Wybór anty­biotyków do monoterapii lub terapii skojarzonej oraz wielkość i liczba dawek może pozostawać w związku z występowaniem lub brakiem efektu poantybiotykowego (PAE).

W każdym przypadku (monoterapia, terapia skojarzona, lek I rzutu itd.) rozpoczęta terapia empiryczna może być modyfikowana wg potrzeb na podstawie wyników badań, ale wykonywanych przed leczeniem. „Bez oczeki­wania" na wynik w chemioterapii empirycznej — nie oznacza bez wykonywa­nia badań bakteriologicznych, identyfikacji czynników zakażających i oceny ich wrażliwości.

Końcowy efekt leczenia powinien być sumą oceny klinicznej (ustąpienie objawów chorobowych lub poprawa stanu) i bakteriologicznej (eliminacja czynnika etiologicznego), co będzie zgodne z przyjętymi zasadami w zakresie racjonalnej chemioterapii chorób infekcyjnych o etiologii bakteryjnej.

Chemioterapeutyki mogą mieć wąskie spektrum, co oznacza najczęściej, że wykazują aktywność tylko wobec bakterii Gram-dodatnich (np. penicylina G, penicyliny izoksazolilowe, erytromycyna, wankomycyna); niekiedy dotyczy to również bakterii Gram-ujemnych (np. amidynopenicyliny wykazują aktywność tylko wobec pałeczek z rodziny Enterobacteńaceae, cefsulodyna wykazuje aktywność tylko wobec szczepów Pseudomonas aeruginosa).

Chemioterapeutyki o szerokim spektrum działania są aktywne zarówno wobec bakterii Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych; najczęściej chodzi tu o Enterobacteriaceae. Najszerszym spektrum działania charakteryzują się te związki, które są aktywne wobec Gram-dodatnich, Gram-ujemnych pałeczek jelitowych, Gram-ujemnych pałeczek z rodzaju Pseudomonas, Acinetobacter oraz wobec bakterii beztlenowych (Bacteroides) (np. niektóre cefalosporyny III generacji, imipenem).

OPORNOŚĆ NA ANTYBIOTYKI:

1. GRONKOWCE

Wśród S. aureus (MRSA), S. epidermidis (MRSE) i innych gatunków gronkowców koagulazo-ujemnych (MRCNS), zwłaszcza szczepów izolowa­nych od chorych z zakażeniami szpitalnymi, dość często stwierdzana jest oporność na metycylinę (MR); odsetki te wynoszą od < 10% do > 60% w zależności od kraju, regionu, szpitala, oddziału szpitalnego itd. Większość szczepów gronkowców opornych na metycylinę ma identyczny gen mec A kodujący wytwarzanie białka PBP 2a o niskim powinowactwie do wszyst­kich antybiotyków p-laktamowych. Ten typ oporności ma istotne znaczenie kliniczne, gdyż żaden antybiotyk p-laktamowy nie może być użyty w leczeniu zakażeń wywołanych przez szczepy MRSA czy MRCNS.

Nowym „złotym standardem" powinny być metody molekularne wy- , krywające gen mec A (hybrydyzacja, PCR); nie są one powszechnie dostępne. Wykazanie tego fenotypu oporności w warunkach laboratoryjnych możliwe jest w teście płytkowym skriningowym z 4% NaCl i 6 mg/1 oksacyliny i w innych dostępnych metodach.

Gronkowce oporne na metycylinę często też są oporne na erytromycynę, klindamycynę i gentamycynę; zwłaszcza dotyczy to MRCNS. Wysoką aktyw­nością wobec tych szczepów odznacza się głównie netylmycyna, a także amikacyna. Do niedawna wszystkie szczepy MRSA i MRCNS były też wrażliwe na fluorochinolony; aktualnie w niektórych ośrodkach obserwuje się występowanie oporności wśród tych szczepów. Ryfampicyna wykazu­je najwyższą aktywność wobec gronkowców mierzoną wartościami MIC (X 0,008 mg/1); jest aktywna wobec szczepów opornych na metycylinę. Powinna być jednak stosowana w leczeniu w skojarzeniu z innymi anty­biotykami (np. aminoglikozydy lub fluorochinolony, lub trimetoprim), ze względu na szybko narastającą oporność gronkowców podczas terapii. To samo dotyczy kwasu fusydowego, który powinien być stosowany w skojarze­niu z penicylinami lub klindamycyną (selekcja mutantów opornych podczas terapii).

Glikopeptydy, takie jak wankomycyna i teikoplanina, są aktywne wobec Gram-dodatnich ziarniaków, włączając większość gronkowców i enterokoków. Wankomycyna może być lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zakażeń wywoływanych przez gronkowce oporne na metycylinę. Stosowana też bywa w terapii skojarzonej z aminoglikozydarni pod kontrolą stężeń w surowicy (monitorowanie). Teikoplanina ma długi t ^J/2 i może być podawana l x dziennie, wykazuje też niższą toksyczność niż wankomycyna (nie wymaga monitorowania). Wśród niektórych gronkowców koagula-zo-ujemnych może być obserwowana oporność wrodzona na teikoplaninę. Oporność na glikopeptydy wykazują niektóre gatunki CNS wrażliwych na nowobiocynę (np. S. haemolyticus). Opisano też już pierwsze szczepy S. haemolyticus i S. epidermidis oporne na wankomycynę, a także pierwszy szczep S. saprophyticus (1996) izolowany z moczu ze średnim stopniem oporności na wankomycynę (MIC = 8 mg/1), wrażliwy na inne antybiotyki. Oporność na wankomycynę może być przekazywana z enterokoków do gronkowców. Prystynamycyna wykazuje bakteriobójczy efekt wobec Gram-dodatnich ziarniaków z wieloraką opornością, w tym z opornością na glikopeptydy.

Mupirocyna (znana jako kwas pseudomonowy) w handlu dostępna jako maść i maść do nosa (Bactroban) wykazuje wysoką aktywność bakteriobójczą wobec gronkowców, w tym również wobec MRSA. Wykorzystywana jest do likwidacji nosicielstwa MRSA w nosie. Występują już szczepy MRSA o niskim poziomie oporności na mupirocynę (8—32 mg/1); mogą one nadal być likwidowane za pomocą 2% mupirocyny („Bactroban Nasal"). Dotąd nie wykazano szczepów opornych (^512 mg/1).

Wybór przez lekarza odpowiedniego przeciwgronkowcowego antybiotyku, nawet jeśli zakażające szczepy będą wrażliwe in vitro, będzie uwarunkowany lokalizacją i ciężkością zakażenia, dostępnością biologiczną. Zakażenie bo­wiem charakteryzuje się różnorodnym obrazem klinicznym w zależności od drogi zakażenia (bezpośrednia: inwazja, zakażenia ropne lub droga rozsiewu poprzez krew) i wyznaczników chorobotwórczości (np. działanie toksyn: zespół wstrząsu toksycznego, zespół oparzonej skóry).

2. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Oporność na antybiotyki. W latach osiemdziesiątych stwierdzono rozprzest­rzenianie się S. pneumoniae opornych na penicylinę w Europie, w tym także i w Polsce. Częstość występowania tej oporności jest zmienna w różnych krajach (<2% — >70%), a nawet na obszarze jednego kraju i gwałtownie wzrosła po 1990 roku. Oporność na penicylinę dotyczy S. pneumoniae izolowanych od chorych leczonych w szpitalach, a także w warunkach ambulatoryjnych, zarówno od dzieci, jak i dorosłych. Spośród 84 serotypów S. pneumoniae, najczęściej oporność na penicylinę wykazywana jest wśród serotypów 6, 9, 14,19 i 23; te serotypy stanowią około 70% pneumokoków izolowanych od dzieci poniżej 2 lat i są skojarzone z przedłużonym nosicielstwem.

Oporność na penicylinę u S. pneumoniae nie wiąże się z wytwarzaniem P-laktamazy; uwarunkowana jest zmianami w targetach bakteryjnych anty­biotyków (3-laktamowych, tj. w białkach wiążących penicyliny (PBP), głównie PBP 2 B. Oporność ta jest wynikiem naturalnej transformacji i genetycznej rekombinacji z genami PBP od innych opornych bakterii (np. S. mitis, S. sanguis). Najbardziej praktyczną metodą wykrywania oporności na penicylinę jest metoda dyfuzyjna, w której wykorzystuje się krążki zawierające l ng oksacyliny oraz podłoże Mueller-Hintona z 5% krwi baraniej; dla szczepów wrażliwych (S) na penicylinę (MIC < O, l mg/1) średnica strefy wokół tego krążka wynosi ^20 mm, a dla szczepów średnio wrażliwych (I) (MIC 0,1— —1,0 mg/1) i opornych (R) (MIC ^2 mg/1) — <19 mm. Szczepy wrażliwe w teście skriningowym z oksacyliną zwykle są wrażliwe na inne antybiotyki P-laktamowe, włączając amoksycylinę i większość cefalosporyn. Szczepy względnie oporne (średnio wrażliwe) i oporne na penicylinę oznaczone przy użyciu krążka z oksacyliną, powinny być potwierdzone poprzez oznaczenie wartości MIC w mg/1. Wartości MIC wszystkich doustnych cefalosporyn są wysokie w przypadku szczepów S. pneumoniae opornych i względnie opornych na penicylinę. Penicylinooporne pneumokoki ze zmienną częstością (^20%) mogą też być oporne na cefotaksym i ceftriakson (MIC ^0,25 mg/1 — S; 0,5—l mg/1 — Ii ^2,0 mg/1 — R). Zmienione kryteria podziału szczepów na oporne lub wrażliwe ustalono na podstawie obserwacji klinicznych. Niepowodzenia w leczeniu występują zwykle wówczas, gdy wartość MIC cefotaksymu lub ceftriaksonu dla szczepów pneumokoków wywołujących zakażenia wynosi ^2 mg/1; odpowiedź kliniczna (skuteczność terapeutyczna — w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) obserwowana jest przy wartościach MIC rzędu ^0,5—l mg/1. Stosowanie krążków tylko z cefurok-symem pozwala na wykrywanie oporności na wszystkie cefalosporyny u szcze­pów S. pneumoniae opornych na penicylinę (stężenia krytyczne dla cefurok-symu wynoszą: S^0,5 mg/1, 1=1,0 mg/1, R^2 mg/1; NCCLS, 1994). Pneumokoki oporne na penicylinę mogą być wrażliwe na karbapenemy (imipenem, meropenem), są wrażliwe na glikopeptydy (wankomycyna, teiko-planina), prystynamycynę i ryfampicynę.

Pneumokoki penicylinooporne wykazują często oporność na antybiotyki inne niż (β-laktamowe, które są stosowane do leczenia zakażeń wywoływanych przez te bakterie. Często są to szczepy o wielorakiej oporności (MDR = multidrug resistant), tj. szczepy pneumokoków oporne na antybiotyki należące do co najmniej trzech różnych grup. Szczepy MDR pneumokoków w krajach Europy są często oporne na trimetoprim/sulfametoksazol, tetracyk-linę i chloramfenikol (>60—>80%) i rzadziej na erytromycynę i klin-damycynę (^20%) lub na fluorochinolony; mogą być różnice w innych krajach lub w jednym kraju w określonych środowiskach (np. ²/₃ szczepów MDR w USA w latach 1991—1992 było opornych na erytromycynę i wszyst­kie były oporne na kotrimoksazol). Szczepy wrażliwe na penicylinę są też rzadziej oporne na inne antybiotyki, chociaż może być sytuacja taka, że szczepy zakażające są wrażliwe na penicylinę, a oporne na inne grupy antybiotyków.

W obecnej sytuacji wykonywanie badań mikrobiologicznych w celu ustalenia sposobu leczenia pospolitych infekcji (zapalenie zatok, ucha środ­kowego, oskrzeli) oraz poważnych zakażeń układowych (zapalenie płuc, zapalenie tkanki łącznej, posocznice u pacjentów z neutropenią, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, inne) wywoływanych przez S. pneumoniae jest niezbędne. Badania te pozwolą na określenie częstości występowania penicylinoopornych pneumokoków, a wśród nich szczepów z wieloraką opornością (MDR), oraz ułatwią tym samym chemioterapię empiryczną. Zakażenia pneumokokowe nawracające lub powtórne mogą być wywołane przez szczepy oporne na penicylinę i/lub inne antybiotyki. Koloniza­cja i/lub zakażenie szczepami opornymi ma bezpośredni związek z częstością i ilością stosowanych antybiotyków. Narastająca oporność wśród pneumoko­ków ma istotne znaczenie też dla poprawnej identyfikacji tych bakterii, co najmniej do poziomu gatunku i poprawnego oznaczania szczepów opornych przez laboratoria mikrobiologiczne.

3. BEZTLENOWCE

Wrażliwość na antybiotyki. Bakterie beztlenowe Gram-ujemne są natural­nie oporne na aminoglikozydy (brak systemów transportu dla penetracji do komórek). Pałeczki Bacteroides fragilis charakteryzują się naturalną opornoś­cią na penicylinę G, cefalosporyny I generacji i aztreonam (specyficzna P-laktamaza konstytutywna). Również chinolony nie wykazują aktywności wobec bakterii beztlenowych (brak hamowania aktywności gyrazy DNA). Najwyższą aktywność wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujących wykazują cefamycyny, karbapenemy, metronidazol i klindamycyna. Poszcze­gólne rodzaje i/lub gatunki bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych mogą charakteryzować się opornością (naturalną i/lub nabytą) na antybiotyki β-laktamowe, chloramfenikol, tetracykliny, makrolidy i inne.

Zakażenia bakteriami beztlenowymi mają zwykle charakter polietiologiczny. Oznacza to, że wyleczenie nie musi być wynikiem zniszczenia wszystkich bakterii. Zarówno stan ogólny pacjenta, jak i odpowiednie zabiegi chirurgiczne mają istotny wpływ na wynik leczenia, niezależnie od tego, czy określone bakterie są wrażliwe na podawane antybiotyki. Warunki mikrośrodowiskowe w miejscu zakażenia (np. pH, obecność substancji odżywczych, eliminacja drobnoustrojów przez mechanizmy obronne gospodarza) z pewnością wpływają na interakcje zachodzące pomiędzy drobnoustrojami a chemioterapeutykami. Niemniej jednak możliwie najdokładniejsze informacje na temat wrażliwości bakterii mogą dopo­móc klinicyście przy wyborze antybiotyku. Istnieje pozytywna korelacja pomiędzy wynikami badań wrażliwości a odpowiedzią kliniczną na leczenie.

Badania wrażliwości beztlenowców na chemioterapeutyki powinny być przeprowadzane, gdyż: beztlenowce są ważnymi patogenami i ich wrażliwości na antybiotyki nie można przewidzieć.

Badanie wrażliwości bakterii beztlenowych konieczne jest wtedy, gdy szczepy zostały wyizolowane od pacjentów z następującymi zakażeniami: ropień mózgu, zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, zakażenie stawów, zakażenia związane z obecnością protez i wszczepów oraz bakteriemie oporne na leczenie bądź nawracające. Beztlenowce izolowane w czystej hodowli powinny być również badane na wrażliwość. Dotyczy to również pacjentów leczonych bez efektu empirycznie, zwłaszcza z mieszanymi zakażeniami, którzy są leczeni zachowawczo, a nie chirurgicznie.

Wskazane jest badanie wrażliwości bakterii beztlenowych należących do następujących gatunków: Bacteroides fragilis (i inne z grupy), B. gracilis oraz laseczek przetrwalnikujących z rodzaju Clostridium, głównie gatunków C. perfringens, C. ramosum. Szczepy z grupy B. fragilis wywołują zakażenia najczęściej i często odznaczają się opornością na wiele antybiotyków.

Oporność na antybiotyki p-laktamowe wśród bakterii beztlenowych często jest związana z wytwarzaniem p-laktamazy. Wysokie odsetki szczepów wy­twarzających p-laktamazy wykazywane są wśród bakterii B. fragilis — grupa oraz pałeczek Gram-ujemnych czarno pigmentowanych (Porphyromonas, niektóre gatunki Prevotella) . Test z nitrocefiną (chromogenną cefalo-sporyną) pozwala na wykrywanie większości p-laktamaz wytwarzanych przez beztlenowe pałeczki Gram-ujemne. Testy na wykrycie p-laktamazy mogą być stosowane jako badania skriningowe, pozwalające na stwierdzenie, czy istnieje konieczność oceny wrażliwości izolowanych szczepów na penicylinę G i am­picylinę; w przypadku uzyskania wyników dodatnich badane szczepy można uznać za oporne na te antybiotyki.

Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że niektóre szczepy z grupy B. fragilis (zwłaszcza z gatunku B. distansonis) nie wytwarzają p-laktamaz, a mimo to są oporne na antybiotyki P-laktamowe; wiąże się to z innym mechanizmem oporności na te antybiotyki (zmiana w białkach wiążących penicyliny PBP i/lub zmiana w przepuszczalności komórkowej). Wśród niektórych gatunków bakterii beztlenowych pierwotnie wrażliwych obserwuje się narastanie oporności nabytej nie tylko na antybiotyki P-laktamowe, lecz także na klindamycynę, metronidazol i inne.

---