Rak sromu

Przed rokiem 1988 klasyfikacja raka sromu opierała się na badaniu klinicznym. Ponieważ taka ocena wiązała się z tym dużą liczbą błędów w ocenie zajęcia przez nowotwór węzłów chłonnych, wprowadzono do dzisiaj używaną klasyfikację chirurgiczną. Niektóre parametry zostały zmienione, jako że nie posiadały żadne wartości rokowniczej. Czynniki, które uznaje się za rokownicze, to średnica zmiany, liczba a także rozmiar przerzutów w węzłach chłonnych.Zwraca  się uwagę, że w obecnej klasyfkikacji stopnień IA pozostaje bez zmian. Uwzględniono liczbę i morfologię zajętych węzłów chłonnych. Przypuszcza się, że w przyszłości w klasyfikacji należało by umieścić pacjentki po biopsji węzła wartownika, a bez usuniętych wszystkich węzłów chłonnych pachwinowych. Nie bez znaczenia mogą być różwnież czynniki molekularne, mogące w bardziej precyzyjny sposób zróżnicować  pacjentki pod wzgędem ich rokowania.

Tabela 1: Rak sromu: klasyfikacja stopnia zaawansowania według FIGO (2009r.)

Stopień I		Nowotwór ograniczony do sromu
	IA	Zmiana ≤2cm średnicy na sromie lub kroczu i naciekająca podścielisko ≤1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych
	IB	Zmiana >2cm średnicy na sromie lub kroczu lub naciekająca podścielisko >1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych
Stopień II		Guz jakiejkolwiek wielkości z naciekaniem przylegających struktur (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy, odbyt), bez przerzutów w węzłach chłonnych
Stopień III		Guz jakiejkolwiek wielkości z/bez przejścia na przylegające struktury (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy, odbyt), zajęte węzły chłonne pachwinowo-udowe
	IIIA	(i)                 z przerzutami do 1 węzła chłonnego (≥5mm), lub (ii)               przerzutami do 1-2 węzłów chłonnych(<5mm)
	IIIB	(i)                 z przerzutami do ≥2 węzłów chłonnych (≥5mm), lub (ii)               przerzutami do ≥3 węzłów chłonnych(<5mm)
	IIIC	z zajętymi węzłami chłonnymi i naciekaniem poza torebkę węzła chłonnego
Stopień IV		Guz nacieka lokalnie pozostałe struktury (2/3 górnego odcinka cewki moczowej, 2/3 górnej części pochwy) lub dający przerzuty odległe
	IVA	Guz naciekający którąkolwiek ze struktur
		(i)                 górny odcinek cewki moczowej i/lub błona śluzowa górnej części pochwy, błonę śluzową pęcherza moczowego, błonę śluzową odbytu, lub przechodzący na kości miednicy
				(ii)               nieruchome lub owrzodzone węzły chłonne pachwinowo-udowe
	IVB	Guz z odległymi przerzutami włączając węzły chłonne miednicy mniejszej

Rak szyjki macicy

Klasyfikacja zaawansowania raka szyjki macicy została po raz pierwszy wprowadzona w 1928 roku.  W większości opierała się badaniu klinicznym, a od 1950 roku była udoskonalana siedmiokrotnie- ostatni raz w 1994 roku.

Problemem kontrowersyjnym i dyskutowanym od dawna jest oparcie klasyfikacji o kryteria chirurgiczne bądź kliniczne. Klasyfikacja chirurgiczna może być określona w sposób ilościowy, a tym samym w porównaniu z kliniczną klasyfikacją lepiej może opisywać faktyczny stan. Należy jednak pamiętać, że blisko 80% raków szyjki macicy jest diagnozowanych w krajach rozwijających się, gdzie zdecydowanie łatwiej zastosować klasyfikację kliniczną. Ten argument przeważył i dlatego zdecydowano się na pozostanie przy klasyfikacji klinicznej.

Zatwierdzono następujące zmiany w systemie klasyfikacji raka szyjki macicy:

1.Stopień O- pominięty

2.Stopień IIA-  liczne dane wskazują, że rozmiar guza ma wpływ na rokowanie pacjentek podobnie jak w przypadku Stopnia IB. Dlatego też autorzy najnowszego raportu zdecydowali się wydzielić podgrupę IIA1 (rozmiar guza ≤4cm) i IIA2 (rozmiar guza >4cm)

Autorzy klasyfikacji zwracają uwagę, że:

1. Zajęcie naczyń limfatycznych nie jest uwzględnione w klasyfikacji. Tam gdzie jednak jest to możliwe, parametr ten powinien być oceniany i raportowany. Zaleca się również ujmować ten parametr w pracach naukowych.

2. Diagnostyka obrazowa, pozwalająca na ocenę wielkości guza jest zalecana, ale nieobowiązkowa. Badania MRI/CT określające rozmiar guza i naciekanie przymacicz powinny być nagrywane i na życzenie FIGO wysyłane celem wprowadzenia danych do Rocznego Raportu. Inne badania, wykonywane w znieczuleniu- cystoskopia, sigmoidoskopia i IVP również nie są uznawane za obligatoryjne.

3. Mikroinwazyjny gruczolakorak szyjki macicy  jest klasyfikowana przy użyciu tych samych kryteriów co mikroinwazyjny rak płaskonabłonkowy szyjki macicy.

4, Rak pochwy może pojawić się w czasie 5 lat po leczeniu raka szyjki macicy. Jeżeli jednak mamy do czynienia z  trwałą odpowiedzią na leczenie raka szyjki macicy, rak pochwy  powinien być rozpatrywany jako nowotwór pierwotny.

Tabela 2: Rak szyjki macicy: klasyfikacja stopnia zaawansowania według FIGO (2009r.)

Stopień I		Nowotwór ściśle ograniczony do szyjki macicy
Stopień IA		Rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo, głębokość naciekania  ≤5 mm i średnica zmiany  ≤7 mm
	IA1	Głębokość naciekania podścieliska ≤3mm i średnica zmiany  ≤7 mm
	IA2	Głębokość naciekania podścieliska >3mm i i nie więćej niż 5mm, średnica zmiany  ≤7 mm
Stopień IB		Zmiany widoczne klinicznie ograniczone do szyjki macicy lub raki w stadium przedklinicznym ale większe od IA*
	IB1	Klinicznie widoczna zmiana ≤4cm
	IB2	Klinicznie widoczna zmiana >4cm
Stopień II		Rak przechodzi poza szyjkę macicy, lecz nie dochodzi do ścian miednicy, nacieka pochwę, ale tylko górne 2/3 jej długości
Stopień IIA		Bez naciekania przymacicz
	IIA1	Klinicznie widoczna zmiana ≤4cm
	IIA2	Klinicznie widoczna zmiana >4cm
Stopień IIB		Nacieki przymacicz, niedochodzace do kości miednicy (bez lub z naciekiem pochwy)
Stopień III		Rak dochodzi do ścian miednicy i/lub naciek pochwy obejmujący  jej dolną  1/3 długości i/lub powoduje wodonercze lub przypadki nieczynnej nerki**.
	IIIA	Naciek pochwy obejmujący  jej dolną  1/3 długości, nie dochodzi do ścian miednicy
	IIIB	Rak dochodzi do ścian miednicy (bez lub z zajęciem ścian pochwy), i/lub obecność wodonercza lub nieczynnej nerki.
Stopień IV		Przejście raka poza teren miednicy mniejszej lub zajęcie (potwierdzone badaniem biopsyjnym) śluzowki pęcherza moczowego lub odbytnicy
	IVA	Naciekanie narządów sąsiednich
	IVB	Odległe przerzuty

*Wszystkie makroskopowo widoczne zmiany-nawet te szerzące się powierzchownie-są klasyfikowane jako IB. Zajęcie przestrzeni naczynowej- żylnej lub limfatycznej- nie zmienia stopnia zaawansowania.

** W badaniu przez odbytnicę nie stwierdza się wolnej przestrzeni między naciekiem a kością miednicy. Wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki, o ile nie jest znznana inna niż nowotworowa przyczyna tego stanu.

Rak błony śluzowej trzonu macicy

Zatwierdzono następujące zmiany w systemie klasyfikacji raka błony śluzowej trzony macicy:

1.W przypadku niezajętych węzłów chłonnych, nie istnieje duża różnica w rokowaniu pacjentek u których nie stwierdza się inwazji mięśniówki i tych u których obejmuje ona mniej niż 50% mięśniówki. Tym samym postanowiono połączyć w klasyfikacji stopnie IA i IB.

2.W Stopniu II nie uwzględniono podgrup II A i IIB. Zajęcie jedynie gruczołów szyjkowych jest klasyfikowane jako Stopień I.

3.W dotychczasowej klasyfikacji nie było uwzględniane zajęcie przymacicz- obecnie jest to stopień IIIB.

4.Cytologia jet bardzo zmiennym parametrem zależnym od pobierania rozmazów i nie idącym w parze z rokowaniem pacjentek. Została zatem usunięta z kryteriów, jednak nadal  badanie cytologiczne powinno być wykonywane i raportowane.

5.Istnieje różnica w przeżyciach pacjentek zależna od zajęcia węzłów chłonnych miednicy lub okołoaortalnych. Zostało zatem to zróżnicowane celem lepszej oceny rokowania.

Tabela 3: Rak błony śluzowej trzonu macicy: klasyfikacja stopnia zaawansowania według FIGO (2009r.)

Stopień I*				Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy
	IA*			Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki
	IB*			Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki
Stopień II*				Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę**
Stopień III*				Lokalne i/lub reginalne naciekanie
	IIIA*			Rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatki
	IIIB*			Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz
	IIIC*			Przerzuty do węzłow miednicy i/lub węzłow przyaortalnych
			IIIC1*	Zajęte węzły miednicy
			IIIC2*	Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy
Stopień IV				Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzowki odbytnicy i/lub odległe przerzuty
		IVA		Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzowki odbytnicy
		IVB		Przerzuty odległę, obejmujące przerzuty do narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych

*Stopnie zróżnicowania histologicznego G1, G2 i G3.

**Naciekanie jedynie gruczołów szyjkowych powinno być klasyfikowane jako Stopień I.

*Dodatni wynik cytologii otrzewnowej nie zmienia klasyfikacji, powinien być jednak odnotowany.

Rak jajnika -bez zmian

Mięsaki macicy

Dotychczas mięsaki macicy obejmowała klasyfikacja stworzona dla raka błony śluzowej trzonu macicy. W żaden sposób nie korelowało to z przeżyciami pacjentek. Postanowiono zatem, opierając się o kryteria klasyfikacji innych mięsaków tkanek miękkich, wprowadzić odrębne kryteria.

Klasyfikacja stopnia zaawansowania mięsaków macicy (leiomyosarcoma,  endometrial stromal sarcoma, adenosarcoma)

Tabela 4: Mięsaki macicy (LMS/ESS): klasyfikacja stopnia zaawansowania według FIGO (2009r.)

Stopień I*		Nowotwór ściśle ograniczony do macicy
	IA	≤5cm
	IB	>5cm
Stopień II		Nowotwór nacieka miednicę
	IIA	Zajęciem przydatków
	IIB	Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej
Stopień III		Nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko wystając do jamy brzusznej)
	IIIA	W jednej lokalizacji
	IIIB	Więcej niż w jednej lokalizacji
	IIIC	Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych
Stopień IV		Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe
	IVA	Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę
	IVB	Przerzuty odległe

*Dwie różne podgrupy w Stopniu I dla LMS/ESS i adenosarcoma

Endometrial stromal sarcomas.  Jenoczasowe stwierdzenie guza trzonu macicy i jajnika/miednicy w połączeniu z endometriozą jajnika/miednicy powinno być klasyfikowane jako pierwotne niezależne nowotwory.

Tabela 5: Mięsaki macicy (Adenosarcoma): klasyfikacja stopnia zaawansowania według FIGO (2009r.)

Stopień I*		Nowotwór ściśle ograniczony do macicy
	IA	Nowotwór ograniczony do endometrium/endocervix (bez naciekania mięśniówki)
	IB	Nowotwór nacieka <50% mięśniówki
	IC	Nowotwór nacieka ≥50% mięśniówki
Stopień II		Nowotwór nacieka miednicę
	IIA	Zajęcie przydatków
	IIB	Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej
Stopień III		Nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko wystając do jamy brzusznej)
	IIIA	W jednej lokalizacji
	IIIB	Więcej niż w jednej lokalizacji
	IIIC	Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych
Stopień IV		Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe
	IVA	Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę
	IVB	Przerzuty odległe

*Dwie różne podgrupy substaging dla LMS/ESS i adenosarcoma

Mięsakoraki (carcinosarcoma) powinny być klasyfikowane podobnie jak raki błony śluzowej trzonu macicy.

---