ANTYKONCEPCJA

Świadome działanie, mające na celu zapobieganie niepożądanej ciąży, a jednocześnie umożliwiające człowiekowi podjęcie niezawisłej decyzji o posiadaniu potomstwa.

Definicja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

Tak więc planowanie rodziny nie jest synonimem mało- czy wielodzietności, jest prawem człowieka do decydowania o wielkości własnej rodziny. W dzisiejszych czasach rozwój wiedzy medycznej o środkach i metodach antykoncepcyjnych wywarł zdecydowany wpływ na wartościowanie seksu, funkcji małżeństwa i macierzyństwa.

Od początku istnienia człowieka myślącego potrzeba uniknięcia niepożądanej ciąży była równie silna jak potrzeba macierzyństwa i utrzymania gatunku. Pierwszy etap antykoncepcji stanowiło dzieciobójstwo, gdy religijni Baloci w Sparcie zabijali potomstwo płci żeńskiej. W kolejnym etapie stosowano aborcję, a dopiero potem starano się zapobiegać ciąży. Pierwszym człowiekiem, a przez to także prekursorem antykoncepcji był biblijny Onan, wynalazca stosunku przerywanego.

We wszystkich kulturach prymitywnych człowiek próbował regulować swoją płodność, ale z braku wiedzy podstawowe znaczenie miała magia, obyczajowość danej kultury, religii i tzw. medycyna ludowa. Próbowano okresowej wstrzemięźliwości płciowej, przedłużania laktacji, a w Indiach buddyści stosowali metodę vajroli-mudra, polegającą na wyćwiczonym przez jogę, świadomym zamykaniu jajowodów. Kobiety próbowały zakładania do pochwy korków z korzeni, kawałków materiałów i ziół, globulek zrobionych z odchodów słoni lub miodu i odchodów krokodyla (starożytny Rzym, Egipt), okładów z pająków, zatykania pochwy algami i wodorostami morskimi (Oceania). Starożytni stosowali także “prezerwatywy” z jelit zwierzęcych i pęcherzy rybich, a Westalkom w Rzymie zakładano do macic kamienie szlachetne. Natomiast w Średniowieczu zalecano kobietom łykanie żywych os, a ich partnerom picie wywaru przygotowanego ze zmielonych jąder muła. Ówczesne kobiety piły także “herbatki krzakowe”, które powodowały wystąpienie skurczów macicy i poronień.

Całkowicie skuteczną i można powiedzieć nowoczesną metodę antykoncepcyjną wynalazły plemiona Ameryki Południowej. Tamtejsze kobiety piły napary z ziół, zawierających substancje o działaniu hormonalnym. Wypada więc uznać, że Indianie byli prekursorami stosowanej dzisiaj doustnej tabletki antykoncepcyjnej.

Natomiast o historii współczesnej antykoncepcji mówi się od roku 1897, kiedy to po raz pierwszy Beard i Prenant stwierdzili, iż w ciąży nie występuje owulacja. Kilka lat później Herman i Stein dowiedli, że za ten efekt odpowiedzialny jest progesteron. Po raz pierwszy udało się zsyntetyzować hormony sterydowe w 1930r. gdy wyekstrahowano estrogeny z jajników krowich i świńskich, a w 1935 r. Marker uzyskał progesteron z tropikalnej rośliny iguanu. W roku 1936 Kurzrokowi udała się sterylizacja za pomocą samych estrogenów. Ponieważ wydawało się, że połączenie estrogenów z progesteronem da najkorzystniejszy efekt antykoncepcyjny, próbowano stworzyć taką tabletkę. Jej twórcą został G. Pincus, który po raz pierwszy na I Międzynarodowej Konferencji Planowania Rodziny w Tokio w roku 1955 przedstawił dowody swoich prac. Preparat ten w latach 1956-1957 testowano na kobietach w Puerto Rico (Rice-Wray), optymalizując dawki hormonów dla uzyskania pewności antykoncepcyjnej oraz regularności krwawień. W rezultacie pierwsza doustna tabletka antykoncepcyjna Enovid 10, zawierająca 10 mg norethynodrelu i 150 m g mestranolu, została w 1960 r. zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych (USA FDA), a w 1961 r. weszła na rynki europejskie (Anovlar). Od momentu pojawienia się pierwszych złożonych preparatów antykoncepcyjnych rysują się dwa trendy:

• minimalizacja dawki ethynyloestradiolu

w celu zapobiegania epizodom zatorowo-zakrzepowym
(max. dopuszczalna przez WHO dawka ethynyloestradiolu obecnie to 50 m g/tabletkę)

• synteza progestagenów o coraz większej selektywności i zmniejszanie ich dawki.

Prawdopodobnie w przyszłości będziemy stosować hormonalne preparaty antykoncepcyjne w postaci implantów, plastrów, krążków dopochwowych, mówi się także o tabletce stosowanej raz w miesiącu, o skutecznej metodzie hormonalnej dla mężczyzn.

Coraz prawdopodobniejsze jest stworzenie szczepionek antykoncepcyjnych dla kobiet, skierowanych:

• przeciwko otoczce przejrzystej komórki jajowej oraz

• przeciwko HCG (działanie wczesnoporonne).

Stosowane współcześnie metody zapobiegania niepożądanej ciąży podzielono na grupy:

• metody naturalne

• metody mechaniczne

• metody chemiczne

• wkładki wewnątrzmaciczne

• metody hormonalne

• w tym: antykoncepcja oparta o zastosowanie progesteronu

• metody chirurgiczne (sterylizacja)

SKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI

Mimo postępu wiedzy medycznej idealna metoda antykoncepcyjna jest nadal celem i marzeniem.

Uważa się, że powinna ona spełniać następujące kryteria:

• mieć 100% skuteczność zapobiegania ciąży,
  ocenianą wg wskaźnika zawodności Pearl'a (R) określającego ile razy doszło do niepożądanej ciąży wśród 100 regularnie współżyjących par, stosujących daną metodę antykoncepcyjną w ciągu roku (patrz. zastawienie skuteczności poszczególnych metod antykoncepcyjnych)

		ilość ciąż x 12 x 100
wskaźnik zawodności Pearl'a (R)	=
		ilość cykli

• być łatwa w zastosowaniu

• niezależna od stosunku płciowego

• mieć całkowicie odwracalny efekt antykoncepcyjny

• być akceptowana we wszystkich kulturach i przez oboje stosujących ją partnerów

• mieć minimalne działania niepożądane

Skuteczność różnych metod antkoncepcyjnych wg. wskaźnika Pearl'a

metoda antykoncepcyjna		wskaźnik Pearl'a (R)
bez antykoncepcji		60-80
kalendarzyk małżeński		20-24
metoda termiczna		4-17,3
metoda obserwacji śluzu szyjkowego (Billingsów)		0,9-12
stosunek przerywany		15-28
prezerwatywa		5-8
błona dopochwowa		2,5-3,5
kapturek naszyjkowy		6-8
metody chemiczne dopochwowe		0,8-8
wkładka wewnątrzmaciczna		1,2-3
doustne tabletki jednofazowe		0,0-0,12
doustne tabletki trójfazowe		0,0-0,54
tabletka gestagenna		1-4
progestageny o przedłużonym działaniu		5-6
antykoncepcja postkoitalna		0,4-2,4
sterylizacja
- kobiety		0,0-0,5
- mężczyźni		0,0-0,15

Uważa się, że nie ma złych metod antykoncepcyjnych, są tylko nieumiejętnie zastosowane.





Częstość stosowania poszczególnych metod antykoncepcyjnych różni się w poszczególnych kulturach.

W krajach wysoko rozwiniętych, gdzie upowszechnienie najskuteczniejszych metod zapobiegania ciąży jest największe, są one w powszechnym użyciu, natomiast w krajach rozwijających się (także Polska) i w krajach Trzeciego Świata częściej stosuje się metody mniej skuteczne, np. naturalne.
Szacunkowe dane dotyczące tego zagadnienia przedstawia poniższe zestawienie:

Częstość stosowania antykoncepcji:

Świat		Polska
Sterylizacja	25 %	metoda w naszym kraju zabroniona prawnie
Antykoncepcja hormonalna	23 %	brak danych statystycznych !
Prezerwatywa	16 %	brak danych statystycznych !
IUD (wkładka wewnątrzmaciczna)	5 %	brak danych statystycznych !
Inne metody zapobiegania ciąży	6 %	brak danych statystycznych !
Abstynencja seksualna	16 %	brak danych statystycznych !
Ciąża lub planowanie ciąży	9 %	brak danych statystycznych !

 




 


Częstość stosowania antykoncepcji w Polsce.

Dane szacunkowe częstości stosowania antykoncepcji w Polsce
(wg Krakowskiego Ośrodka Badań Prasoznawczych dla Unimilu 1996r.):

metoda antykoncepcji	częstość stosowania %
tabletki doustne	8
wkładka wewnątrzmaciczna	3
prezerwatywa	24
środki chemiczne	4
kalendarzyk małżeński	15
stosunek przerywany	16 - 70
metoda termiczna	2
metoda Billingsów	1

METODY NATURALNE

wstrzemięźliwość płciowa
metoda kalendarzowa
metoda termiczna
metoda obserwacji śluzu szyjkowego
metoda objawowo-termiczna
okres laktacji (metoda LAM)
stosunek przerywany

Działanie metod naturalnych związane jest z cyklicznością dni płodnych i niepłodnych w cyklu miesiączkowym kobiety i polegają na zachowaniu czasowej wstrzemięźliwości płciowej.





Wstrzemięźliwość płciowa.

Najprostszym, najskuteczniejszym i najłatwiejszym (? - jest to stwierdzenie wątpliwe) sposobem na uniknięcie nieplanowanej ciąży jest wstrzemięźliwość płciowa, czyli całkowite powstrzymanie się od stosunków płciowych. W jej ramach mieści się również kontakt fizyczny kobiety i mężczyzny, który nie jest zakończony aktem płciowym, tzn. petting lub necking.





Metoda kalendarzowa.

Dawniej bardzo popularną metodą zalecaną przez zwolenników antykoncepcji naturalnej była metoda kalendarzowa, tzw. kalendarzyk małżeński, oparta na badaniach Ogino i Knausa. Dowiedli oni, że owulacja ma miejsce 14 ± 2 dni przed kolejną miesiączką. W sposobie tym należało powstrzymać się od stosunków przez 9 dni w cyklu miesięcznym kobiety, na około 9-18 dni przed spodziewanym krwawieniem. Jednak z uwagi na zbyt dużą zawodność tej metody obecnie Towarzystwa Naturalnego Planowania Rodziny i kręgi katolickie nie zalecają jej stosowania. Uznana została za metodę historyczną, jednak nadal wiele osób posługuje się nią.

Zwolennicy metod naturalnych zalecają obecnie do wyboru: metodę termiczną, metodę obserwacji śluzu szyjkowego lub połączenie tych sposobów (metoda objawowo-termiczna).





Metoda termiczna.

W metodzie termicznej przy codziennym pomiarze porannej podstawowej ciepłoty ciała obserwujemy istotny wzrost temperatury (min. 0,4- 0,5 ⁰C) po owulacji, a utrzymywanie się podwyższonego jej poziomu przez trzy kolejne dni świadczy o dokonanym jajeczkowaniu. Następujące dni są okresem niepłodności pewnej, poowulacyjnej. Aby wyznaczyć okres niepłodności przedowulacyjnej, jedynie prawdopodobnej, od pierwszego dnia wzrostu temperatury odejmuje się co najmniej 6 dni. Metoda ta ma również wiele uwarunkowań, bez spełnienia których nie będzie wystarczająco skuteczna. Poranną podstawową ciepłotę ciała należy mierzyć codziennie, tym samym termometrem, w pochwie lub pod językiem, o stałej porze, tuż po przebudzeniu i bez wstawania z łóżka. Każda podróż, zmiana klimatu, stresy, infekcje, wstawanie w nocy np. do dziecka lub w czasie dyżurów lekarskich uniemożliwiają prawidłowy odczyt krzywej temperatury i mogą być przyczyną błędu.





Metoda obsewacji śluzu szyjkowego.

Zalecana metodą jest także metoda obserwacji śluzu szyjkowego, czyli metoda Billingsów, małżeństwa australijskich ginekologów, którzy dzięki niej dochowali się licznego potomstwa. Wg obserwacji śluzu szyjkowego wyróżnia się dwa jego rodzaje:

• estrogenny - charakterystyczny dla okresu okołoowulacyjnego

• gestagenny - pojawiający się w fazie lutealnej cyklu miesięcznego

Rozpoznanie charakteru śluzu możliwe jest po około 9 miesiacach obserwacji jego cech fizycznych. Patrz poniższe zestawienie:

śluz estrogenny - (okołoowulacyjny)	śluz gestagenny - (poowulacyjny)
przejrzysty szklisty elastyczny ciągnący się dający uczucie wilgotności w pochwie śliski czasem z domieszką krwi	nieprzejrzysty mętny,kłaczkowaty, gęsty przyczepny nie ciągnący się nie ma uczucia wilgotności w pochwie lepki, nieśliski białawy lub żółtawy

Kłopoty ze stosowaniem tej metody mogą mieć kobiety po poronieniu, porodzie, w okresie perimenopauzalnym, z przewlekłymi stanami zapalnymi pochwy oraz wszystkie, następnego dnia po stosunku, gdyż dochodzi wtedy do zjawiska lubrykacji śluzu szyjkowego (jego upłynnienia).

Gęsty, lepki śluz gestagenny staje się nieprzepuszczalnym dla plemników, wobec czego zatrzymywane są one w oczkach sieci śluzu szyjkowego i tam obumierają po około 8 - 12 godzinach pod wpływem kwaśnego pH pochwy.

Śluz szyjkowy posiada również zdolność do krystalizacji, które to zjawisko zostało wykorzystane w testerach płodności (różne ich rodzaje dostępne są w aptekach). Kropla śluzu szyjkowego codziennie pobierana na szkiełko podstawowe mini-mikroskopu, oglądana po wyschnięciu pod silnym źródłem światła dostarcza nam informacji czy jest to śluz estrogenny, wyraźnie krystalizujący w “liście paproci”, “liście jodły” czy też śluz gestagenny w którym krystalizacja jest słabo widoczna i widać jedynie bezpostaciowe masy na szkiełku podstawowym. Śluz można również rozpoznać przy zastosowaniu tzw. efektu spalania: po podgrzaniu szkiełka na którym znajduje się kropla śluzu szyjkowego w okresie okołoowulacyjnym nie uzyskamy zmiany jego zabarwienia, natomiast w fazie lutealnej szkiełko zabarwi się na brązowo, w związku ze spaleniem glukozy, której duże stężenie występuje w śluzie właśnie po owulacji.

Jednocześnie pobierając śluz szyjkowy do obserwacji wg zaleceń Billingsów po pewnym czasie kobieta zaczyna zauważać, że w jej narządzie rodnym następują zmiany związane z rozwieraniem się ujścia zewnętrznego szyjki macicy przed jajeczkowaniem, zmianą konsystencji części pochwowej i jej położenia względem długiej osi pochwy.





Metoda objawowo-termiczna.

Oczywiście najskuteczniejsze z metod naturalnych jest ich łączne stosowanie, tzw. metoda objawowo-termiczna. Oprócz pomiaru temperatury i badania śluzu szyjkowego kobieta zwraca uwagę na swoje samopoczucie i objawy sugerujące możliwość owulacji, jak np. “ból środkowy” - silny, krótkotrwały ból w dole brzucha, najczęściej jednostronny, poprzedzający na ok. 1-2 godziny uwolnienie komórki jajowej z jajnika.





Okres laktacji (brak miesiączki związany w karmirniem dziecka).

W czasie karnienia dziecka na skutek hiperprolaktynemii, następuje zahamowanie owulacji. Hiperprolaktynemia jest wynikiem działania hormonalnej pętli zwrotnej, uruchomionej po porodzie a zależnej od drażniania brodawek sutkowych przez dziecko podczas ssania pokarmu. LAM (ang. Lactational Amenorrhoea) wymaga jednak spełnienia szeregu warunków, by zaliczyc ja było można do skutecznych metod antykoncepcyjnych. Według standardów przyjetych przez WHO dla stosowania tej metody w biednych krajach Trzeciego Świata, można ją uznać ja za skuteczna jedynie przez 6 miesiecy po porodzie. Warunkiem skuteczności jest częste i obfite karmienie dziecka piersią. Możliwe jest to jedynie w przypadku, gdy matka nie pracuje. Dodatkowa trudność przy obliczeniu stopnia skuteczności metody LAM polega na zaliczaniu wstrzemięźliwości płciowej jaka pojawia się po porodzie i w zależnosci od stanu fizycznego oraz psychicznego i emocjonalnego matki może trwać róźnie długi czas.





Stosunek przerywany.

I na koniec jeszcze jedna metoda zaliczona do naturalnych, choć nie związana z okresową wstrzemięźliwością. Coitus interruptus, czyli stosunek przerywany, tak chętnie stosowany przez naszych rodaków. Polega on na wycofaniu prącia z pochwy tuż przed wytryskiem nasienia. Stosowanie tej metody wymaga opanowania i wyrobienia u mężczyzny warunkowego odruchu przerywania stosunku.

Nie powinni jej stosować mężczyźni pobudliwi, labilni emocjonalnie, ze skłonnością do przedwczesnego wytrysku. Pamiętać należy także o tzw. zjawisku kropelkowania, gdzie na skutek ekscytacji płciowej u mężczyzny dochodzi do wydalenia niewielkiej ilości plemników przed wytryskiem. Także pewna liczba plemników pozostaje w cewce moczowej, w okolicy napletka i żołędzi po stosunku.

Metoda ta prowadzić może do nerwic seksualnych, skłonności do przedwczesnegowytryskua z czasem nawet do impotencji. Niekorzystna jest także dla kobiety, bowiem w wyniku braku orgazmu przy trwale przekrwionych narządach miednicy mniejszej pojawiać się mogą bóle brzucha, bolesne miesiączki, nerwice seksualne.

METODY MECHANICZNE

kondom
diafragma
kapturek naszyjkowy
prezerwatywa dla kobiet




Istota działania środków mechanicznych polega na niedopuszczeniu przenikania plemników do macicy i jajowodów poprzez zastosowanie bariery mechanicznej na ich drodze ku komórce jajowej.


Prezerwatywa.

Najstarszym i bardzo popularnym środkiem jest kondom (prezerwatywa)- jedyna z dostępnych obecnie metod antykoncepcyjnych dla mężczyzn. Prosty w użyciu, dodatkowo chroniący przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową (bakteryjnymi i wirusowymi) a także przed AIDS.

Jest to woreczek z cienkiej gumy lateksowej, poliuretanu lub polistyrenu, często dodatkowo pokrytej silikonem. Ma cylindryczny kształt, długości 17 cm, średnicy około 3 cm i grubości 0,05 mm. Prezerwatywa zakładana powinna być przed stosunkiem, z pozostawieniem pustej przestrzeni przed ujściem cewki moczowej dla nasienia i swobodnego przesuwania się napletka podczas ruchów frykcyjnych. Po zakończeniu stosunku prącie należy wycofać z pochwy przed jego zwiotczeniem, przez co zapobiega się zsunięciu prezerwatywy i wylaniu nasienia do pochwy. Ze względu na działanie profilaktyczne przy zakażeniach przenoszonych drogą płciową należy zalecać stosowanie kondomów niezależnie od równocześnie wykorzystywanej innej metody antykoncepcyjnej.

Kobiety mają zaś do wyboru trzy środki mechaniczne, oddzielające szyjkę macicy od pochwy i uniemożliwiające plemnikom zapłodnienie:


Diafragma.

Gumowa błona dopochwowa rozciągnięta na spiralnej sprężynie, którą należy założyć ok. 1 godziny przed stosunkiem natomiast usunąć dopiero 8-10 godzin po nim; jej przód opiera się na spojeniu łonowym, a tył tkwi w tylnym sklepieniu pochwy. Rozmiar diafragmy dobierany jest indywidualnie przez ginekologa i weryfikowany po porodzie, poronieniu oraz co 2 lata przy regularnym współżyciu. Jest to środek wielokrotnego użytku.





Kapturek naszyjkowy.

Stożkowaty lub walcowaty kształt gumowego kapturka, dopasowany do kształtu części pochwowej szyjki macicy ściśle odgranicza macicę i jajowody od pochwy; prawidłowo założony przylega doskonale do tarczy szyjki. Zakładany jest 1 godzinę przed, a wyjmowany co najmniej 6 godzin po stosunku. Również kapturek jest wielokrotnego użytku, z weryfikacją rozmiaru jak w przypadku błony dopochwowej.





Femidom.

FEMIDOM - prezerwatywa dla kobiet, dostępna w jednym rozmiarze, jednorazowego użytku. Stworzona została z cienkiej gumy poliuretanowej, pokrytej dużą ilości środka lubrykującego. Cylindryczny worek zakłada się do pochwy przed stosunkiem, jednocześnie dopasowując pierścień wewnętrzny femidomu do sklepień pochwy; natomiast pierścień zewnętrzny pozostaje poza przedsionkiem pochwy.

METODY CHEMICZNE

globulki
kremy




Metody mechaniczne są bardziej skuteczne, jeżeli równocześnie dodatkowo stosuje się środki chemiczne.

Zawarty w nich nonoksynol-9 działając:

• mechanicznie poprzez zagęszczenie śluzu szyjkowego (podobnie jak progesteron) uniemożliwia plemnikom przedostanie się do komórki jajowej

• ale głównym mechanizmem działania jest tu upośledzenie funkcji plemników przez ich unieruchomienie, niszczenie, obumieranie lub rozpad.

Dostępne w postaci tabletek, globulek, kremów, pianek i gąbek dopochwowych zakłada się ok. 5-10 minut przed stosunkiem. Czasem mogą powodować uczucie pieczenie, palenia w pochwie, miejscowego zaczerwienienia i objawów stanu zapalnego. W Polsce dostępne są zarówno globulki jak i krem antykoncepcyjny.


Globulki.

• Kolpotex 230 (Adamed)

• Kolpotex - Oval (Adamed)

• Patentex oval (Merz)

• Preventex (Polfa Poznań)

• Secural (SecFarm)





Krem.

• Delfen (Janssen Cilag)

WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE (IUD)

IUD - z jonami metali
wkładka wewnątrzmaciczna hormonalnie czynna
wkładka typu Flexi Gard

Kolejną grupę metod antykoncepcyjnych stanowią wkładki wewnątrzmaciczne
(IUD - intrauterine devices). Produkowane z polichlorku winylu i innych biologicznie obojętnych tworzyw sztucznych o dużej elastyczności a jednocześnie zdolności zachowania nadanego kształtu, plastikowe kształti najczęściej przypominające literę T.





Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne z jonami metali.

Wkładki wewnątrzmaciczne, w celu zwiększenia skuteczności antykoncepcyjnej, zawierają dodatkowo:

• miedź (Cu⁺⁺) - najczęściej;

• Nova T (Leiras)

• Gyne-T (Janssen Cilag)

• Cooper T (Schering)

• srebro (Ag⁺)

• złoto (Au⁺⁺)

• platynę (Pt⁺)

• gestageny (lewonorgestrel)

Wprowadzone przez kanał szyjki do jamy macicy działają antykoncepcyjnie poprzez szereg mechanizmów:

1. wzrost gęstości śluzu szyjkowego (drażniące działanie wkładki, Cu⁺⁺, gestageny)

2. upośledzenie ruchliwości plemników - działanie plemnikobójcze jonów miedzi

3. uniemożliwienie plemnikom wejścia do jajowodów - ramiona poprzeczne wkładki stanowią w tym przypadku barierę mechaniczną

4. zmiany w endometrium utrudniające zagnieżdżenie blastocysty (pseudoendometritis, zaburzenia w przemianie lutealnej endometrium)

5. w początkowej fazie możliwe działanie wczesnoporonne - przy niedostatecznym wykształceniu w/w elementów może dojść do zagnieżdżenia blastocysty, jednak wówczas drażniące działanie samej wkładki, będącej ciałem obcym w macicy, jak również zwiększona produkcja prostaglandyn w myometrium pod wpływem jonów Cu⁺⁺ oraz toksyczne ich działanie na ciałko żółte powodują zwiększoną kurczliwość jajowodów i mięśniówki macicy, prowadząc do wydalenia obumarłego zarodka.

Przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej należy wykonać pełne badanie ginekologiczne łącznie z pobraniem cytologii i czystości pochwy oraz USG przezpochwowe narządu rodnego. Pozwoli to na wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań do założenia wkładki, którymi są:

• podejrzenie ciąży

• zakażenia w obrębie narządu rodnego

• ciąża pozamaciczna w wywiadzie

• nie zdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych oraz przedłużające się obfite krwawienia miesiączkowe o niejasnej etiologii

• mięśniaki macicy

• guzy przydatków

• wady anatomiczne macicy

• leczenie immunosupresyjne, zakażenie wirusem HIV lub pełnoobjawowy AIDS

• uczulenie na miedź, choroba Wilsona - przy wkładkach zawierających Cu⁺⁺

• wady anatomiczne zastawek serca lub stan po wszczepieniu zastawek
  z ryzykiem wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia

Zazwyczaj zakładamy wkładkę wewnątrzmaciczną w 3-4 dniu trwania krwawienia miesięcznego, gdy ujście wewnętrzne szyjki macicy jest rozwarte i nie ma konieczności jego rozszerzania. Jednocześnie kurczliwość macicy i krwawienie nie są już na tyle silne, aby doszło do wydalenia wkładki z jamy macicy. Uwarunkowania prawne zezwalają na założenie wkładki do szóstego dnia po owulacji, jeszcze przed ewentualnym zagnieżdżeniem blastocysty - okres ten wyliczany jest na podstawie reguły Ogino-Knausa, śr. do 18 dnia cyklu miesięcznego.

Oczywiście jako zabieg ginekologiczny musi się to odbywać przy zachowaniu wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki, w warunkach sterylnych. Po dokładnym odkażeniu pochwy i sromu, uwidocznieniu części pochwowej szyjki macicy i miejscowym znieczuleniu należy ufiksować macicę za pomocą kulociągów, a następnie po zmierzeniu sondą domaciczną długości jamy wprowadzamy wkładkę do jej wnętrza. Na koniec przycina się nitki wkładki tak, aby pacjentka mogła co miesiąc po krwawieniu stwierdzać ich obecność i zauważyć ewentualne zmiany w długości, świadczące o przemieszczeniu wkładki i zmniejszeniu się skuteczności antykoncepcyjnej.

Po założeniu wkładki wewnątrzmacicznej mogą występować

• bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej (przejściowo przez 1-3 miesiące),

• obfitsze miesiączki i plamienia międzymiesiączkowe (jako reakcja macicy na ciało obce).

Rzadszymi powikłaniami są:

• przebicie macicy podczas zakładania,

• przemieszczenie wkładki,

• ewentualne przedostanie się jej do jamy otrzewnej,

• zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID - pelvic inflammatory disease)

• ciąża pozamaciczna.

Czy wkładka powinna być usunięta po stwierdzeniu ciąży?

Okazało się, że pozostawienie wkładki w jamie macicy (aby przy jej usuwaniu nie spowodować poronienia) powodowało ponad 50% poronień, często z towarzyszącymi obfitymi krwawieniami i posocznicą. Natomiast jej usunięcie we wczesnej ciąży zmniejszało ten odsetek do 20%. Obecnie uważa się, iż przed podjęciem decyzji co do sposobu postępowania w takich przypadkach należy najpierw wykonać USG przezpochwowe narządu rodnego z dokładnym określeniem położenia zarodka w stosunku do wkładki. Jeżeli wkładka położona jest prawidłowo, a blastocysta rozwija się poniżej ramion poprzecznych, można wkładkę pozostawić. Jeżeli jednak doszło do obniżenia położenia wkładki i rozwoju zarodka powyżej niej najrozsądniejsze będzie usunięcie wkładki bez zwiększenia odsetka poronień, a jednocześnie pozwoli to na uniknięcie poronienia septycznego (po nitkach wkładki poprzez rozwierane przez nią ujście wewnętrzne do jamy macicy dostają się patologiczne drobnoustroje, powodujące wewnątrzmaciczne zakażenie płodu i jego obumarcie).





Wkładka wewnątrzmaciczna hormonalnie czynna.

W ostatnich latach opracowano wkładkę wewnątrzmaciczną hormonalnie czynną, zawierającą lewonorgestrel: LNG-IUD20 (Mirena - Schering AG).
Z kapsułki stanowiącej ramię podłużne uwalniany jest lewonorgestrel w dawce 20 mcg/dobę. Obecność tego progestagenu II generacji wzmacniać ma działanie antykoncepcyjne (poprzez zmiany zanikowe w endometrium i znaczne zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego), zmniejszając jednocześnie działania niepożądane i powikłania.

Za zalety wkładki Mirena uznano:

• wysoką skuteczność antykoncepcyjną (wskaźnik Pearl'a R = 0,1-0,3)

• bardzo niski odsetek ciąż pozamacicznych (0%)

• zmniejszanie krwawień miesięcznych - prowadzić może nawet do wtórnego braku krwawienia

• ustępowanie bólów miesiączkowych

• prawdopodobnie zmniejszenie odsetka zapaleń przydatków

Niestety wkładka ta posiada także wady:

• szeroki aplikator - kłopoty z zakładaniem u nieródek

• częstsze plamienia międzymiesiączkowe, utrzymujące się nawet przez 6 cykli

• brak miesiączki u około 10% kobiet

• część lewonorgestrelu wchłania się do krwiobiegu i może czasami działać także ogólnoustrojowo(śr.stężenie we krwi wynosi początkowo 80 pg/ml, a po roku stosowania stabilizuje się na poziomie 60 pg/ml)

• częstsze występowanie torbieli czynnościowych jajników o ok. 10%





Wkładka typu Flexi Gard.

Przyszłością wkładek wewnątrzmacicznych oprócz zawierających hormony są wkładki typu Flexi Gard - nitka wszczepiona w dno macicy, na której zawieszone są cylinderki uwalniające miedź; brak ramion poprzecznych zmniejsza bóle, krwawienia i skurcze macicy.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA

Zastosowanie hormonów steroidowych w antykoncepcji należy do największych osiągnięć medycyny XX wieku, oraz medycyny w ogóle. Podawane z zewnątrz hormony są bądź pochodnymi hormonów naturalnych, bądź hormonami naturalnymi otrzymanymi biochemicznie, działają w fizjologicznych szlakach endokrynologicznych.

Wpływając i modyfikując układ hormonalny wywołują w pełni odwracalny i bezpieczny efekt antykoncepcyjny.




RODZAJE ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ

Ze wszystkich rodzajów antykoncepcji hormonalnej najczęściej stosowane są doustne tabletki antykoncepcyjne, rzadziej inne rodzaje antykoncepcji hormonalnej.

Obecnie używane na świecie metody hormonalne podzielono na trzy grupy:

• złożone preparaty doustne (OC - oral contraceptive) - tabletki antykoncepcyjne

• antykoncepcja oparta na samych progestagenach

• antykoncepcja po stosunku (post-coital contraception)

TABLETKA ANTYKONCEPCYJNA (OC)

podział tabletek dwuskładnikowych
wybór właściwej tabletki antykoncepcyjnej
korzyści wynikające ze stosowania OC
interakcje w innymi lekami
powikłania i działania niepożądane
"tabletka na miarę"




DWUSKŁADNIKOWA DOUSTNA TABLETKA ANTYKONCEPCYJNA

Synonimem dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej, często i powszechnie używanym, jest termin: pigułka lub tabletka antykoncepcyjna. Pozostałe hormonalne metody zapobiegania ciąży oparte na doustnym podawaniu hormonów to: tabletka progesteronowa (mini-tabletka, minipill) oraz tabletka po stosunku (morning after pill)

Złożone preparaty doustne są to syntetyczne związki steroidowe, zawierające ethynyloestradiol (EE) w dawce 20-50 mcg/tabletkę oraz progestageny (pochodne 19-nortestosteronu). Głównym mechanizmem działania tabletki złożonej jest efekt centralnego hamowania podwzgórzowych czynników uwalniających oraz gonadotropin przysadkowych (LH, FSH) w wyniku utrzymywania się stałych stężeń hormonów sterydowych w surowicy krwi - brak ujemnego sprzężenia zwrotnego.W jajnikach nie dojrzewają pęcherzyki Graaf'a i nie dochodzi do ich uwolnienia (owulacji). Dodatkowo progestagen obecny w pigułce od początku cyklu stosowania działa na endometrium przyspieszając jego transformację sekrecyjną (niska błona śluzowa macicy, gruczoły endometrium drobne, zniekształcone, nie zdolne do produkcji odpowiednich ilości śluzu - brak warunków do zagnieżdzenia blastocysty). Pod tym wpływem również śluz szyjkowy staję się bardzo zbity, gęsty, nie przepuszczalny dla plemników, które dodatkowo nie mają zdolności do kapacytacji - nie wytwarzają akrolizyny, enzymu niezbędnego do rozpuszczenia otoczki komórki jajowej.

PODZIAŁ TABLETEK DWUSKŁADNIKOWYCH

podział w zależności od generacji zastosowanego gestagenu
podział w zależności od stałości lub zmienności składu hormonalnego


W zależności od generacji zastosowanego w tabletce kombinowanej progestagenu, podzielono preparaty antykoncepcyjne na 4 grupy:

I generacja
II generacja
III generacja
IV generacja

 


I generacja: EE + norethynodrel

chlormadinon

obecnie nie stosowane z powodu zbyt dużych działań niepożądanych i androgenizacji


II generacja: EE + norethisteron

octan norethisteronu
lewonorgestrel

preparaty mało wybiórcze, z zaznaczonymi objawami ubocznymi pod postacią androgenizacji

Preparaty II generacji

	nazwa leku	zawartość ethynyloestradiolu (mg/tabl.)	progestagen	zawartość progestagenu (mg/tabl.)
Jednofazowe	Microgynon 21	0,03	lewonorgestrel	0,15
	Minisiston	0,03	lewonorgestrel	0,15
	Rigevidon	0,03	lewonorgestrel	0,15
	Restovar	0,0375	lynestrenol	0,75
	Stediril 30	0,03	lewonorgestrel	0,15
	Gravistat 125	0,05	lewonorgestrel	0,125
	Gravistat 250	0,05	lewonorgestrel	0,25
	Loveston	0,05	octan noretisteronu	0,5
Dwufazowe	Anteovin	0,05	lewonorgestrel	0,05 / 0,125
Trójfazowe	Tri Novum	0,035	octan noretisteronu	0,5 / 0,75 / 1,0
	Trinordiol	0.03 / 0,04 / 0,03	lewonorgestrel	0,05 / 0,075 / 0,125
	Triquilar	0.03 / 0,04 / 0,03	lewonorgestrel	0,05 / 0,075 / 0,125
	Tri Regol	0.03 / 0,04 / 0,03	lewonorgestrel	0,05 / 0,075 / 0,125
	Trisiston	0.03 / 0,04 / 0,03	lewonorgestrel	0,05 / 0,075 / 0,125

 


III generacja: EE + dezogestrel

gestoden
norgestimat

preparaty selektywne, wybiórczo pobudzające receptory progesteronowe, minimalnie działają na receptory androgenowe.

Preparaty III generacji

	nazwa leku	zawartość ethynyloestradiolu (mg/tabl.)	progestagen	zawartość progestagenu (mg/tabl.)
Jednofazowe	Mercilon	0,02	dezogestrel	0,15
	Marvelon	0,03	dezogestrel	0,15
	Logest	0,02	gestoden	0,075
	Femoden	0,03	gestoden	0,075
	Minulet	0,03	gestoden	0,075
	Cilest	0,035	norgestimat	0,25
Trójfazowe	Milvane	0.03 / 0,04 / 0,03	gestoden	0,05 / 0,07 / 0,10

 


IV generacja: EE + dienogest

preparaty pobudzające jedynie receptory progesteronowe, o działaniu antyandrogennym, dzięki obecności grupy cjanowej zamiast grupy etynylowej w pozycji 17-alfa -19 nortestosteronu

Preparaty IV generacji

	nazwa leku	zawartość ethynyloestradiolu (mg/tabl.)	progestagen	zawartość progestagenu (mg/tabl.)
Jednofazowe	Valette	0,03	dienogest	2,00





W zależności od stałości lub zmienności składu hormonalnego tabletek dzieli się doustne preparaty antykoncepcyjne na:

• jednofazowe: tabletki o stałym składzie hormonów sterydowych w całym cyklu

ethynyloestradiol					progestagen

• dwufazowe: I faza - sam ethynyloestradiol lub z niewielkim dodatkiem progestagenu II faza - ethynyloestradiol wraz z progestagenem; metoda ta obecnie jest sporadycznie stosowana, czasem paradoksalnie może spowodować zwiększone prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, nie będziemy

• trójfazowe: o zmiennym składzie hormonalnym, przypominającym wahania fizjologiczne hormonów w trakcie prawidłowego cyklu miesięcznego:

ethynyloestradiol					progestagen

Po początkowym zachwycie metodą trójfazową jako bardziej fizjologiczną, nie zmniejszającą obfitości krwawień z odstawienia, rzadziej dającą plamienia i krwawienia w trakcie przyjmowania leku okazało się, iż wiele kobiet źle toleruje te preparaty. Winna za to jest większa sumaryczna dawka ethynyloestradiolu w porównaniu z tabletkami jednofazowymi i jednocześnie mniejsza dawka progestagenów (wyraźna przewaga estrogenna tabletki trójfazowej). Fluktuacje poziomu hormonów nasilają migrenowe bóle głowy i zmiany nastroju, nasilają się objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Zmienność tabletek powoduje trudności w zrozumieniu stosowania preparatu i częstsze błędy w jego zażywaniu. Metoda trójfazowa ma większy wskaźnik zawodności Pearl'a, także ze względu na możliwość wystąpienia piku LH w fazie tabletek o wyższym poziomie ethynyloestradiolu - to może powodować wystąpienie owulacji.

WYBÓR WŁAŚCIWEJ TABLETKI ANTYKONCEPCYJNEJ

Prawidłowy dobór odpowiedniego antykoncepcyjnego preparatu hormonalnego powinien być zindywidualizowany.

Przed rozpoczęciem stosowania tabletki należy:

• określić fenotyp kobiety, pozwalający nam wnioskować o jej typie hormonalnym (Tab. 8)

• przeprowadzić pełne badanie ginekologiczne wraz z badaniem sutków i pobraniem cytologii

• zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi

• ocenić na podstawie badań laboratoryjnych funkcjonowanie układu krzepnięcia i wątroby

• ocenić poziom cholesterolu wraz z jego frakcjami.

Pozwoli nam to na wykluczenie przeciwwskazań bezwzględnych do stosowania doustnej złożonej antykoncepcji hormonalnej.

W roku 1996, na skutek sugestii o potencjalnym wzroście częstości występowania chorób zatorowo-zakrzepowych u kobiet przyjmujących tabletki antykoncepcyjne, przeciwwskazania bezwzględne zostały rozszerzone. Nie wolno rozpoczynać stosowania tych preparatów u kobiet:

• w ciąży

• z chorobami układu krążenia (obecnie lub w wywiadzie):

• choroba zatorowo-zakrzepowa

• ciężkie nadciśnienie tętnicze (RR > 160/100 mmHg)

• choroba niedokrwienna serca

• zaburzenia wykrzepiania

• hyperlipoproteinemia

• gdy występują choroby układu sercowo-naczyniowego w rodzinie (szczególnie choroby zatorowo-zakrzepowe)

• po ukończeniu 35 roku życia, jeżeli jednocześnie palą więcej niż 20 papierosów dziennie, a po 40 rż. palące ponad 10 papierosów dziennie (przyjmowanie tabletki zwiększa u palaczek ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego ponad 6-krotnie)

• z marskością wątroby, stłuszczeniem wątroby, czynnym wzw i innymi ciężkimi chorobami wątroby

• z niezdiagnozowanymi krwawieniami z dróg rodnych

• chorujących na nowotwory estrogenozależne

• otyłych (BMI > 30 kg/m²)

• z porfirią

• długotrwale unieruchomionych.

Po wykluczeniu powyższych schorzeń i przeciwwskazań możemy dobrać konkretną tabletkę dla pacjentki wg jej typu hormonalnego.

Całą populację kobiet podzielono na trzy typy:

1. estrogenny

2. zrównoważony

3. gestagenny

W zależności od typu hormonalnego i siły działania tabletki antykoncepcyjnej istnieje duże prawdopodobieństwo uniknięcia działań niepożądanych. I tak dla kobiet estrogennych raczej dobieramy tabletkę o przewadze gestagennej (np. Marvelon, Mercilon, Microgynon 21, Rigevidon, Stediril), zaś dla pań gestagennych preparaty o większym działaniu estrogennym (np. Loveston, Gravistat, Gravistat 125).

Oczywiście nie zawsze za pierwszym razem dokonamy optymalnego wyboru. Może się przecież zdażyć, że kobieta wysokoestrogenna, przyzwyczajona do swoich hormonów endogennych będzie źle tolerowała tabletkę gestagenną i odwrotnie.

Cechy charakterystyczne kobiet o różnym typie hormonalnym

cechy charakterystyczne	kobiety estrogenne	kobiety gestagenne
wygląd zewnętrzny	bardzo kobiecy	męski
budowa ciała	drobna	średnia, męskie proporcje
gruczoły sutkowe	duże, okrągłe, przerośnięte	małe, płaskie
włosy	suche	tłuste
skóra	sucha	tłusta, ze skłonnością do zmian trądzikowatych
zespół napięcia przedmiesiączkowego	nasilony: nerwowość, płaczliwość wzmożone napięcie i bolesność sutków migrenowe bóle głowy	łagodny: depresje bóle podbrzusza
cykl miesięczny
długość cyklu	<= 28 dni (śr. 21 - 25)	>= 32 dni (śr. 32 - 36)
długość krwawienia	5 - 7 dni	2 - 4 dni - często wtórny brak miesiączki
obfitość	obfite	skąpe
bolesność	bolesne	niebolesne
wydzielina z pochwy	obfita	skąpa - trudności we współżyciu
macica	przerost mięśnia macicy, skłonność do mięśniaków	niedorozwój macicy
inne	żylaki	kurcze łydek
tolerancja ciąży	nasilone nudności i wymioty	duży przyrost masy ciała

Kiedy rozpoczynamy stosowanie doustnej złożonej tabletki antykoncepcyjnej?

W przypadku tabletek jednofazowych od 1 dnia krwawienia miesięcznego jeżeli kobieta od początku przyjmowania tabletki złożonej będzie chciała uchronić się przed niepożądaną ciążą, natomiast gdy nie jest to tak istotne można zacząć przyjmować tabletki od 5 dnia cyklu miesięcznego, jednak z zastosowaniem dodatkowych metod antykoncepcyjnych przez pierwsze 14 dni.

Po 21 tabletkach robi się 7-dniową przerwę, po czym zaczyna się następne opakowanie niezależnie od trwania krwawienia z odstawienia “pigułki”.

Gdy decydujemy się na metodę trójfazową pierwsze opakowanie zaczynamy zawsze w 1 dniu miesiączki, a następnie jak powyżej.

Precyzyjnie opracowano zalecenia dotyczące pominiętej tabletki. I tak:

1. gdy od poprzedniej tabletki nie minęło 36 godzin (tj. 12 godzin spóźnienia) należy przyjąć zapomnianą pigułkę i nie obawiać się zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.

2. gdy od poprzedniej tabletki minęło 36 godzin (ponad 12 godz. spóźnienia) to zostawiamy ją w opakowaniu, kolejną przyjmujemy o prawidłowej porze, ale przez najbliższe 7 dni musimy zalecić stosowanie dodatkowej metody zapobiegania niepożądanej ciąży.

3. jeżeli jednak pkt 2 dotyczy jednej z 7 ostatnich tabletek w opakowaniu, to od razu po zakończeniu bieżącego listka zaczynamy następny, bez siedmiodniowej przerwy. Oczywiście pacjentka musi być uprzedzona o braku krwawienia z odstawienia w tym przypadku, jednak pozwoli to na uniknięcie wzrostu prawdopodobieństwa ciąży w następnym cyklu.

Aż 50% kobiet (głownie młodych) rezygnuje ze stosowania antykoncepcji hormonalnej doustnej w 1 roku jej stosowania. Głównymi przyczynami są:

• efekt kosmetyczny (łojotok, trądzik, hirsutyzm, otyłość i łysienie) - 25%

• wzmożone napięcie i bolesność gruczołów sutkowych (mastodynia, masthalgia) - 15%

• plamienia w trakcie przyjmowania preparatu - 8%
  (po 6 cyklach 3 - 5%)

• krwawienia przy tabletce - 1-2%

• nudności, wymioty - 3%

• bóle głowy - 3%

• wtórny brak krwawienia podczas stosowania pigułek - 10%

• przyrost masy ciała - 15%
  (u 15% - zmniejszenie masy ciała, a u 70% - pozostaje ona bez zmian)

• strach przed rakiem i chorobami układu sercowo-naczyniowego

Wiąże się to ze złym poinformowaniem przez lekarzy o wpływie preparatów hormonalnych na zachorowalność i śmiertelność z powodu powikłań oraz nie uprzedzaniu o objawach niepożądanych (głównie androgenizacji).Objawy niepożądane, związane z nietolerancją estrogenów, rzadziej progestagenów, przemijają po około 2-3 miesiącach i taki okres karencji jest utrzymywany; gdyby jednak utrzymywały się nadal, należałoby pomyśleć o zmianie preparatu.

Tylko w jednym przypadku należy natychmiast odstawić doustną tabletkę antykoncepcyjną - jeżeli po jej zastosowaniu wystąpią pierwszorazowe, silne bóle głowy połączone z zaburzeniami widzenia. Mogą one być sygnałem niekorzystnego wpływu pigułki i powodowania mikrozakrzepów i mikrozatorów w drobnych naczyniach siatkówki i mózgu.

KORZYŚCI WYNIKAJĄCE ZE STOSOWANIA HORMONALNEJ ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ

działanie antykoncepcyjne
działanie na narząd rodny
działanie poza narządem rodnym


Działanie antykoncepcyjne:

• wysoka skuteczność (wskaźnik Pearl'a 0,01-0,54)

• wygodne w użyciu, nie wymagające żadnych czynności wykonywanych “tuż przed”

• odwracalny już w następnym cyklu efekt antykoncepcyjny

• jednak z uwagi na możliwość wystąpienia mnogich owulacji oraz wadliwych zygot, zgodnie z zaleceniami WHO próby zajścia w ciążę należy podejmować dopiero po wystąpieniu co najmniej jednej własnej miesiączki.





Działanie na narząd rodny:

• zmniejszenie zaburzeń związanych z cyklem miesiączkowym:

• obfitości krwawień i objawów niedokrwistości

• bolesnych miesiączek

• objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego

• regulacja czasu występowania i trwania krwawień z odstawienia

• rzadsze występowanie

• zapalenia przydatków i PID o 50%

• ciąży pozamacicznej o 90%

• torbieli czynnościowych jajników

• lutealnych o 78%

• folikularnych o 49%

• endometriozy o 15%

• zapobieganie:

rakowi endometrium o 50%

już po roku stosowania OC bez przerwy; ten protekcyjny efekt utrzymuje się jeszcze 15 lat po zaprzestaniu stosowania pigułek; niektóre badania donoszą o podwojeniu ryzyka raka endometrium u stosujących tabletki sekwencyjne (dwu- i trójfazowe), natomiast zastosowanie preparatów łączonych mających w sumie efekt gestagenny miałoby dawać największą ochronę.

rakowi jajnika o 60%

jednoznacznie potwierdzony efekt protekcyjny, ujawniający się po 5-10 latach od rozpoczęcia stosowania OC, niezależnie od czasu przyjmowania tabletki antykoncepcyjnej. Oczywiście im dłuższy okres z pigułką, tym mniejsze ryzyko raka jajnika; onkoprotekcja utrzymuje się do 15 lat od przerwania OC





Działanie poza narządem rodnym:

• rzadsze występowanie łagodnych nowotworów sutka i zmian dysplastycznych

wyraźna poprawa, utkanie gruczołowe o 35,1%

• zapobieganie powstawaniu osteoporozy o 60%

efekt widoczny po roku stosowania OC, utrzymujący się 15 lat po zaprzestaniu tej metody regulacji poczęć

• niwelowanie objawów łojotoku i hirsutyzmu o 30%

• łagodny przebieg choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, szybsze gojenie niszy wrzodowej, rzadsze nawroty i zaostrzenia

• łagodniejszy przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów

• dyskretniejsze objawy zarówno nadczynności jak i niedoczynności tarczycy.

INTERAKCJE Z INNYMI LEKAMI

Podczas stosowania doustnych złożonych tabletek antykoncepcyjnych należy pamiętać i uprzedzić kobietę o możliwości wystąpienia interakcji z jednocześnie przyjmowanymi lekami.

Może wówczas dojść do obniżenia skuteczności działania
leki działające wskutek przyspieszenia metabolizmu wątrobowego estrogenów (utylizacja):

• leki przeciwpadaczkowe - barbiturany

• fenytoina

• prymidon karbamazepina

• antybiotyki - przeciwgruźlicze (ryfampicyna)

• antybiotyki przeciwgrzybicze (gryzeofulwina)

• anyubiotyki o szerokim spektrum (ampicylina i pochodne, tetracyklina, cefalosporyny)

• diuretyki (spironolakton)

• leki nasenne i uspokajające (dichlorofenazon, meprobamat)

Czasami dochodzi do zwiększenia skuteczności (?)
działają opóźniając utylizację estrogenów w watrobie, stąd dłużej utrzymuje się podwyższone stężenie hormonów we krwi i mogą więc pojawić się działania niepożądane.

• witamina C

• paracetamol

• biseptol

• erytromycyna

• ketokonazol

POWIKŁANIA I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Może się także zdarzyć, że mimo starannego doboru tabletki i monitorowania jej stosowania wystąpią powikłania. Dotyczą one głównie:

układ krążenia
choroby wątroby
choroby nowotworowe
wtórny brak miesiączki



UKŁAD KRĄŻENIA:

powikłania zakrzepowo-zatorowe
zawał serca
nadciśnienie tętnicze



powikłania zatorowo-zakrzepowe

Wydawało się, że powikłania zatorowo-zakrzepowe pojawiają się przede wszystkim w związku z dużą dawką estrogen50 m g/tabl. Jednak w ostatnim czasie (przełom 1995/96 r.) okazało się, że również rodzaj ów, powyżej stosowanego progestagenu nie pozostaje tu bez znaczenia. Ryzyko zakrzepów jest większe u kobiet stosujących tabletki z dezogestrelem i gestodenem generacja) niż z lewonorgestrelem (II generacja). Spowodowane jest to (III prawdopodobnie odmiennym wptromboksanu A₂, którego poziom w surowicy podwyższa się ływem na poziom przy tabletce III generacjigeneracji (TXA₂ jest odpowiedzialny za agregację , natomiast obniża przy preparatach II płytek krwi). Nie są to jednak duże różnice.

Częstość występowania chorób zatorowo-zakrzepowych u kobiet

	częstość występowania chorób zatorowo-zakrzepowych
kobiety nie przyjmujące żadnych leków	5 : 100000
kobietyw ciąży	60 : 100000
kobiety przyjmujące OC II generacji	15 : 100000
kobiety przyjmujące OC III generacji	30 : 100000

Indeks występowania powikłań zatorowo-zakrzepowych podczas stosowania złożonej tabletki antykoncepcyjnej z różnymi progestagenami

progestagen	indeks	95% przedział ufności
lewonorgestrel	1,00	(odniesienie)
dezogestrel	1,86	(1,23 - 2,83)
norgestimat	1,85	(0,95 - 3,58)
gestoden	1,68	(1,10 - 2,56)
inne (EE 3 50 m g/tabl.)	1,94	(1,18 - 3,21)


zawał mięśnia sercowego

Jeżeli bierzemy pod uwagę częstość występowania zawału mięśnia sercowego u kobiet stosujących hormonalną antykoncepcję złożoną to okazuje się, że u kobiet przyjmujących prepataty III generacji występuje on rzadziej, niż u stosujących tabletki II generacji.

Prawdopodobnie istotne znaczenie ma odmienny wpływ tabletek II i III generacji na profil lipidowy . W tym przypadku indeks = 0,36; przedział ufności = 0,1-1,2.

Zmiany w profilu lipidowym u kobiet przyjmujących złożone preparaty antykoncepcyjne

	tabletki II generacji	tabletki III generacji	tabletki IV generacji
cholesterol całkowity	wzrost	wzrost	bz
LDL - cholesterol	bz lub wzrost	obniżenie lub bz	bz
HDL - cholesterol	obniżenie	wzrost	bz
trójglicerydy	wzrost	wzrost	bz

bz - brak zmian

Z kolei częstość występowania zgonów po zawale mięśnia sercowego u kobiet w wieku 15-44 lat jest ponad 14 razy większa, niż w następstwie powikłań zatorowo-zakrzepowych. Oczywiście pod szczególną obserwacją powinny znajdować się kobiety po 35 roku życia, palące ponad 20 papierosów dziennie i przyjmujące złożoną tabletkę antykoncepcyjną. U nich w porównaniu z niepalącymi, biorącymi pigułki rówieśniczkami zawał mięśnia sercowego występuje 6-cio krotnie częściej.


nadciśnienie tętnicze

Musimy również pamiętać, iż podczas stosowania złożonych doustnych tabletek antykoncepcyjnych podwyższa się wartość ciśnienia tętniczego krwi, praktycznie u większości kobiet. Jeżeli pozostaje ono w obszarze poniżej 160/100 mmHg możemy jedynie pacjentkę obserwować. Jednak gdy przekroczona zostanie ta graniczna wartość, należy zrezygnować z takiej formy antykoncepcji - wzrost ciśnienia tętniczego krwi jest pierwszym markerem niekorzystnego wpływu “pigułki” na układ krążenia.





CHOROBY WĄTROBY:

Zmieniony profil lipidowy i podwyższenie poziomu cholesterolu całkowitego w surowicy sprzyjają powstawaniu kamicy pęcherzyka żółciowego u kobiet biorących OC, jednak tylko w pierwszych latach stosowania i głównie u kobiet predysponowanych. W rzadkich przypadkach może dojść nawet do żółtaczki cholestatycznej.

Natomiast pierwotny rak wątroby, w ogólnej populacji występujący z częstością 1 : 1 000 000 mieszkańców, może nieznacznie częściej dotyczyć naszych pacjentek, jednak statystycznie nie zostało to potwierdzone.





NOWOTWORY KOBIECEGO NARZĄDU RODNEGO I SUTKA:

Hormony steroidowe nie są uważane za czynniki powodujące nowotworzenie, mogą jednak przyspieszać rozwój już powstałych zmian. Mogą one także hamować wzrost poprzez indukcję różnicowania namnażających się tkanek.

Rak sutka jest najczęstszą przyczyną umieralności kobiet na nowotwory na świecie (ok. 15 000 rocznie). Wiadomo, iż wszystkie doustne środki antykoncepcyjne wywołują zwiększoną proliferację komórek nabłonka, jednak nadal nie ma wśród naukowców zgodności co do wpływu OC na wzrostu ryzyka raka sutka.

Po przeprowadzeniu szeregu meta-analiz ukształtował się obowiązujący pogląd braku szkodliwości związku doustnej antykoncepcji i raka sutka, jednak tylko u kobiet dojrzałych, po 40 rż.; nie stwierdza się również zmiany tego działania po przedłużonej ekspozycji.

Jednak u młodych kobiet, przed 36 rż., które przed urodzeniem pierwszego dziecka przyjmowały OC co najmniej 5 lat bez przerwy, ryzyko zachorowania na raka sutka wzrosło do 1,4; a po 8 latach stosowania do 1,7. Zauważono również, że związek ten jest wyraźniejszy przy tabletce zawierającej 50 mcg. Prawdopodobnie wpływ na to ma również częstsze występowanie u tych kobiet czynników ryzyka (nierodność, późny pierwszy poród, brak laktacji, wczesna menarche i późna menopauza) oraz częstsze wykonywanie badań kontrolnych (palpacyjne badanie gruczołów sutkowych, USG sutków lub mammografia), przyczyniające się do szybszego wykrycia nowotworu we wczesnych fazach jego rozwoju. Warto tu jeszcze dodać, że progestagen III generacji - gestoden działa specyficznie hamująco na linie komórkowe raka sutka w hodowlach tkankowych in vitro; niestety w bardzo dużych dawkach. Sugeruje się także potencjalną rolę prewencyjną preparatów III generacji w zapobieganiu rozwojowi raka sutka.

Rak szyjki macicy - endogenne estrogeny powodują dojrzewanie fizjologicznego nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne posiadające działanie gestagenne mogą opóźniać dojrzewanie, prowadząc do powstania mniej zróżnicowanego nabłonka, podatnego na działanie potencjalnych karcinogenów, jakimi w tym przypadku najprawdopodobniej są: HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) i herpes simplex virus typ II. Zauważono, że u kobiet stosujących złożone doustne tabletki antykoncepcyjne odsetek zachorowań na raka przedinwazyjnego i inwazyjnego szyjki macicy wzrasta 2-krotnie w ciągu 8 lat, a 4-krotnie w ciągu 10 lat, w porównaniu z kobietami, które ich nie przyjmowały. Ryzyko to wzrasta dopiero po 5 latach brania OC. Być może ma to związek z istnieniem potencjalnych miejsc wiązania progesteronu na powierzchni wirusa HPV-16; z chwilą połączenia kompleks ten miałby nasilać transkrypcję genową i proliferacje komórek. Oczywiście należy wziąć pod uwagę fakt, iż kobiety stuprocentowo zabezpieczone przed niepożądaną ciążą częściej współżyją, częściej zmieniają partnerów, preferują zachowania seksualne inne niż np. stosujące naturalne metody planowania rodziny. Również nie bez znaczenia jest nikotynizm jako istotny czynnik ryzyka raka szyjki macicy. Ostatnio ukazały się dwa doniesienia o znamiennym (2,4 raza) wzroście ryzyka gruczolakoraka szyjki macicy u kobiet stosujących OC, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu; jednak to zagadnienie nadal pozostaje do końca nie wyjaśnione.





WTÓRNY BRAK MIESIĄCZKI (tzw. post-pill amenorrhea)

U około 10% kobiet po odstawieniu doustnej złożonej tabletki antykoncepcyjnej może nastąpić zatrzymanie miesiączkowania; na czas dłuższy niż 3 miesiące obserwowano w przypadku 3,3%, a powyżej 6 miesięcy u 1,8%. Dolegliwość ta dotyczy głównie młodych kobiet poniżej 24 rż., z predyspozycjami do zaburzeń miesiączkowania.

Oprócz tych rzadko występujących powikłań oraz szybko przemijających, dyskretnych objawów niepożądanych stosowanie doustnych złożonych preparatów antykoncepcyjnych przynosi wiele różnorakich.

TABLETKA NA MIARĘ

Po przeanalizowaniu wszystkich zagrożeń, możliwych powikłań i korzyści wynikających ze stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej, proponując kobiecie OC jako skuteczną i najlepszą dla niej metodę zapobiegania niepożądanej ciąży lekarz powinien:

1. wyjaśnić działanie antykoncepcji doustnej

2. przedstawić działania niepożądane i wyjaśnić dlaczego występują (głównie androgenizacja)

3. podkreślić różnice między starymi i nowymi preparatami antykoncepcyjnymi

4. podkreślić korzyści wynikające ze stosowania OC, zarówno w obrębie jak
   i poza narządem rodnym

5. udzielić szczegółowych informacji i wyjaśnić wątpliwości

Dlatego też zawsze proponując doustną hormonalną tabletkę dwuskładnikową
PAMIĘTAJ O TABLETCE “NA MIARĘ”

ANTYKONCEPCJA OPARTA NA GESTAGENACH

mini - tabletka gestagenna
gestageny o przedłużonym działaniu





Mini - tabletka gestagenna.

Mini tabletka czyli mini pill (ang.) zawiera minimalną dawkę progestagenów, najczęściej lewonorgestrelu (30 mcg/tabl).

Działanie tego preparatu zależne jest od osobniczej wrażliwości macicy i jajników na progestageny i polega głównie na zwiększeniu gęstości śluzu szyjkowego. Plemniki nie nabywają zdolności do kapacytacji i nie mogą dokonać zapłodnienia. Niewielki wpływ mini-pill wywiera na endometrium, wywołując w nim reakcję pseudodoczesnową. Ale tak mała dawka progestagenu nie jest w stanie zahamować owulacji, co przyczynia się do mniejszej skuteczności tej metody (wskaźnik Pearl'a 0,3 - 4), zwłaszcza u kobiet otyłych.

Tabletkę gestagenną należy przyjmować codziennie w 28-dniowym cyklu, o stałej porze, z opóźnieniem nie większym niż 2-3 godziny, ponieważ po 6 godzinach dochodzi do upłynnienia śluzu szyjkowego, a powrót efektu następuje dopiero po 48 godzinach od przyjęcia tabletki.

Nie wolno tej metody stosować u kobiet z ciężkimi chorobami naczyń, w przypadku wrodzonych zaburzeń lipidowych o poważnym rokowaniu, w ciężkiej żółtaczce cholestatycznej i gruczolaku wątroby. Oczywiście do przeciwwskazań należą także ciąża, wcześniejsza ciąża pozamaciczna u nieródki czy nie zdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych.

Niestety przyjmowanie mini-tabletki antykoncepcyjnej nie jest pozbawione wad.
U ok. 44% kobiet występują nieregularne krwawienia miesiączkowe, plamienia i krwawienia międzymiesięczne. Częściej dochodzi do błędów owulacji, z czym związane jest powstawanie torbieli czynnościowych jajników

(40%: 21% u kobiet o prawidłowym naestrogenizowaniu, 23% u kobiet hyperestrogennych).

Jednak ten rodzaj antykoncepcji ma także istotne zalety nie hamuje laktacji, daje szybki powrót płodności, jest dobrze tolerowany, działa ochronnie na raka sutka, trzonu macicy i jajnika, nie wpływa na ryzyko powstawania chorób zatorowo-zakrzepowych, nie powoduje zaburzeń metobolicznych poza niewielkim podwyższeniem poziomu HDL-Cholesterolu.





Gestageny o przedłużonym działaniu podawane parenteralnie.

injekcje progestagenów
implanty hormonalne


Injekcje progestagenów.

Najskuteczniejsza hormonalna metoda antykoncepcyjna, wskaźnik Pearl'a 0,10; szczególnie korzystna u kobiet z chorobami psychicznymi, z wahaniami nastroju oraz w padaczce.

Najczęściej stosowanym preparatem jest octan medroksyprogesteronu (Depo Provera - Upjohn) w dawce 150 mg, podawany domięśniowo co 12 tygodni, pierwszorazowo do 5 dnia cyklu miesięcznego.

Stosunkowo wysokie początkowo stężenie progestagenu w wyniku działania ośrodkowego hamuje uwalnianie FSH i LH, nie dopuszczając do owulacji. Działa także na wzrost gęstości śluzu szyjkowego, zaburzenia kapacytacji i powoduje zmiany w endometrium (często dochodzi do jego zaniku).

Z powodu względnego obniżenia wartości estradiolu w surowicy krwi (utrzymuje się on na stałym poziomie równym wartościom estradiolu w środkowej fazie folikularnej) mogą u stosujących tę metodę kobiet wystąpić objawy niedoboru estrogenów, jak zmęczenie, depresja, obniżenie libido, a nawet uderzenia gorąca czy poty. Wysoki poziom progesteronu może także dawać wzdęcia, bóle głowy, bolesność sutków, trądzik. W większości przypadków dochodzi do zatrzymania krwawień miesięcznych.

Niestety wzrasta częstość występowania osteoporozy.

Ta bardzo skuteczna i wygodna w użyciu metoda nie jest popularna. Wiąże się to przede wszystkim z absurdalnym strachem przed nowotworami, złym stosowaniem przez niedoinformowanych lekarzy i niemożliwością wycofania się z niej przez 3 miesiące działania leku.

Dlatego tak duże znaczenie ma dokładne poinformowanie pacjentki o zaletach tego rodzaju antykoncepcji:

• zapobieganie nowotworom endometrium (5-krotnie)

• rzadsze występowanie zapaleń przydatków (o 50%) i ciąży pozamacicznej

• rzadsze powstawanie torbieli czynnościowych jajników (ok.14-krotnie)

• likwidowanie objawów endometriozy

• skąpsze krwawienia aż do ich braku - mniej nasilona niedokrwistość

• mniejsza bolesność miesiączek i objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego

• nie ma wpływu na raka sutka, szyjki macicy i janika

• podawany parenteralnie nie upośledza funkcji wątroby, układu krzepnięcia i metobolizmu ogólnoustrojowego

Metoda ta stosowana jest z wyboru u kobiet w krajach Trzeciego Świata, gdzie niemożliwością ze względu na warunki bytowe i poziom uświadomienia społecznego jest zastosowanie np. metod naturalnych, mechanicznych czy tabletki antykoncepcyjnej, zarówno dwuskładnikowej jak i progestagennej.

Nie powinno się zalecać Depo Provery w ciąży, ciężkich wrodzonych zaburzeniach metobolizmu, ciężkich chorobach tętnic i przy niezdiagnozowanych patologicznych krwawieniach z dróg rodnych.





Implanty hormonalne.

Są to wszczepiane podskórnie raz na 5-7 lat kapsułki (6 sztuk jednorazowo) wielkości zapałki, z których uwalniany jest do krwiobiegu lewonorgestrel; początkowo w dawce 80 mcg/dobę, a po roku stabilizuje się na poziomie 60 mcg/dobę. Obecnie jedynym, dostępnym na świecie jest Norplant (Leiras) - za pomocą troakaru nr 11 umieszczany na przedniej powierzchni przedramienia lub górnej części ramienia.

Skuteczność antykoncepcyjna Norplantu jest porównywalna z Depo Proverą (wskaźnik Pearl'a 0,1 - 0,2), ale ma on znacznie mniejszą aktywność biologiczną.

Działanie preparatu jest podobne do mini tabletki gestagennej (wzrost gęstości śluzu szyjkowego, utrudniona kapacytacja, zmiany pseudodoczesnowe w endometrium), z tym że poziom lewonorgestrelu jest stały, przez co dochodzi także do hamowania owulacji (jajeczkowanie występuje u 10% użytkowniczek w pierwszym roku stosowania, z czasem jego odsetek zwiększa się do 30-75% pod koniec okresu działania).

Implanty progestagenne omijają wątrobę, nie wpływają na metabolizm, układ krzepnięcia ani nadciśnienie. Prawdopodobnie zapobiegają nowotworom hormonozależnym jak rak trzonu macicy, jajnika i sutka, nie zwiększajac jednocześnie narażenia na osteoporozę.

Specyficznym problemem jest dyskomfort podczas wprowadzania i usuwania preparatu, miejscowy odczyn zapalny lub zanikowy tkanki podskórnej, niekorzystny efekt kosmetyczny. Z tych powodów w 1997 roku produkcja i dystrybucja Norplantu zostały wstrzymane (zbyt wiele procesów o odszkodowanie wytaczanych firmie przez kobiety). Poszukuje się innych dróg wprowadzania hormonów do tkanki podskórnej, jako doskonałego rezerwuaru.

ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU

duże dawki estrogenów
“morning after pill”
“emergency pill" - metoda Yuzpe
mifepriston (RU 486)
założenie wkładki wewnątrzmacicznej

Synonimy: antykoncepcja postkoitalna, ang. postcoital contraception

Pozwala na sterowanie płodnością, gdy zawiodły zazwyczaj stosowane środki antykoncepcyjne. Pozwala na uniknięcie aborcji (przerwania ciąży), działania ostatecznego, bardzo obciążającego dla kobiety ze względu na objawy uboczne, powikłania i zaburzenia psychiczne.

Metody postkoitalne to jedna z najstarszych form antykoncepcji. Różnego rodzajuirygacje z octu czy soku cytryny proponowane przez medycynę ludową, skakanie po stosunku łącznie z prowokowaniem kichania miały zapobiec ciąży. Jednak o podstawach naukowych mówimy dopiero od czasu skonstruowania przez A. Leeuwenhoek'a mikroskopu i odkrycia plemnika w 1677 roku.

Współczesne metody pozwalające zapobiec niepożądanej ciąży gdy doszło do stosunku mogącego zakończyć się potencjalnie zapłodnieniem są bardzo skuteczne i dość bezpieczne.

Ich działanie ograniczone jest do okresu poprzedzającego implantację (zagnieżdżenie blastocysty w endometrium następuje po 5,5 - 8 dniach od owulacji), czyli do 5 - 6 dni po stosunku.

Oczywiście zarówno proponujący tę metodę lekarz jak i kobieta muszą być zgodni, iż proces poczęcia rozpoczyna się w momencie zapłodnienia ale
nie kończy przed implantacją. Ponieważ w warunkach fizjologicznych około
40 - 50% zarodków jest tracone zanim zagnieżdżą się w jamie macicy, dlaczego więc nasze działanie jedynie w niewielkim stopniu pomagające naturze ma być uważane za bezprawne? Jest ono zgodne z “Ustawą o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży” z dn. 7.01.1993 r. Oczywiście nie może to być metoda stosowana rutynowo, ale ograniczona do szczególnych sytuacji, np.:

• gwałtu

• stosunków kazirodczych

• niedoskonałości innego środka antykoncepcyjnego (pęknięcie prezerwatywy)

• nie planowanego stosunku bez zabezpieczenia.

Jednocześnie umożliwia lekarzowi zaproponowanie następczo innej metody antykoncepcyjnej, do stosowania w przyszłości.

Mechanizm działania metod postkoitalnych polega na zaburzeniu synchronizacji czasowej rozwoju endometrium i blastocysty, poprzez zmiany w błonie śluzowej macicy, wpływ na owulację (hamowanie jajeczkowania w 27 - 33%), modyfikację transportu jajowodowego komórki jajowej (estrogeny przyspieszają, zaś progesteron zwalnia szybkość), zagęszczenie śluzu szyjkowego oraz skrócenie fazy lutealnej cyklu miesięcznego (30%).
Z pewnością nie działają one teratogennie na zarodek, nie indukują poronienia.





Duże dawki estrogenów.

Początkowo zgodnie z doniesieniami McLean, Morrisa i van Wagenena stosowano duże dawki estrogenów: diethylstilbestrolu (25 - 50 mg/dobę przez 5 dni) lub ethynyloestradiolu (5 mg/dobę przez 5 dni), jednak powodowało to szereg działań niepożądanych i powikłania zatorowo-zakrzepowe. I mimo, iż była to metoda bardzo efektywna obecnie nie jest stosowana.





“Morning after pill”.

Kolejną propozycją były “morning after pill”(tabletka następnego dnia): stosowanie dużych dawek lewonorgestrelu (0,6 - 0,75 mg) jednorazowo 1 tabletkę np. preparatu Postinor do 1 godziny po stosunku, gdyż tylko w tej sytuacji miał on odpowiednio dużo czasu na przyspieszenie transformacji sekrecyjnej endometrium i zapobieżenie implantacji. Lewonorgestrel (Postinor - Gedeon Richter) można stosować jedynie 4 razy w ciągu jednego cyklu miesięcznego, ponieważ częściej stosowany powoduje zaburzenia miesiączkowania, krwawienia i plamienia międzymiesiączkowe.

W Polsce jest to jedyny stosowany przez lekarzy środek postkoitalny.





“Emergency pill”.

Natomiast na całym świecie metodą z wyboru w sytuacjach szczególnych od 20 lat jest metoda Yuzpe. Skuteczna (98%), bezpieczna, możliwa do zastosowania jeszcze 72 godziny (a ostatnio mówi się, że nawet do 150) po stosunku potencjalnie mogącym zakończyć się niepożądaną ciążą - “emergency pill” (pigułka w razie zagrożenia).

Jej stosowanie polega na podaniu do 72 godzin po stosunku tabletki zawierającej:

100 mcg ethynyloestradiolu z 500 mcg lewonorgestrelu

i powtórzenie tej samej dawki po 12 godzinach.

Z preparatów dostępnych w Polsce można więc użyć:

• Gravistat 250,

• Minisiston,

• Microgynon21,

• Rigevidon,

• Stediril.

Taki rodzaj postępowania jest bezpieczny, przejściowo mogą jedynie wystąpić nudności i wymioty (25%) czy bóle piersi, zawroty i bóle głowy (70%). Uprzedzić jednak trzeba pacjentkę o możliwości wystąpienia opóźnionej owulacji i konieczności stosowania innych form antykoncepcji w tym cyklu. Rzadko występuje opóźnienie miesiączki o 2 - 6 dni (16%). W zwykłym czasie krwawienie wystąpi u 22 %, ale najczęściej (62%) pojawia się na tydzień przed terminem.

Przy obecnym stanie wiedzy medycznej i uwarunkowań prawnych, najlepszą i najskuteczniejszą godną polecenia metodą pozostaje metoda Yuzpe. Aby zapobiec narastaniu ilości zabiegów przerywania ciąży należałoby poinformować kobiety o innych sposobach zapobiegania ciąży po stosunku, również lekarze ginekolodzy powinni dostrzec zalety tej metody i wprowadzić ją do swojej praktyki.





Mifepriston (RU 486).

W przyszłości możemy się spodziewać, że tzw. “francuska pigułka poronna” wynaleziona przez prof. E.E. Beaulieu czyli mifepriston (RU 486) zostanie uznana za jedną z form antykoncepcji postkoitalnej, działając najskuteczniej i najbezpieczniej.

Mifepriston w dawce 4 - 10 mg/kg masy ciała ma działanie gestagenne, natomiast w dawce powyżej 10 mg/kg masy ciała ujawnia się jego działanie antygestagenne i jest on wówczas antyprogesteronem - powoduje obumieranie zarodka.

Ten efekt wykorzystywany jest w krajach zachodnich do aborcji. Po 36 - 48 godzinach od podania mifepristonu ordynuje się pacjentce lek naskurczowy, najczęściej z grupy prostaglandyn (np. Cytotec). Poronienie występujące na skutek tego działania ma przebieg identyczny z całkowitym poronieniem samoistnym. Nie jest konieczne następcze wyłyżeczkowanie jamy macicy, chyba że do 12 dni nadal utrzymuje się krwawienie (u 5%) sugerujące ciążę pozamaciczną lub resztki po poronieniu. We wszystkich krajach gdzie preparat ten jest zarejestrowany czas możliwego stosowania mifepristonu regulują normy prawne, np. we Francji podaje się go do 48 dni, a w Wielkiej Brytanii do 63 dni ciąży (liczonej od dnia zaprzestania miesiączkowania).

Przeciwwskazaniami do stosowania hormonalnych metod antykoncepcji po stosunku są jedynie choroby zatorowo-zakrzepowe, ataki migreny ogniskowej oraz przeciwwskazania jak dla tabletki złożonej (metoda Yuzpe), względnie ciąża pozamaciczna w wywiadzie i laktacja.





Założenie wkładki wewnatrzmacicznej (spirali).

W takiej sytuacji, gdy istnieje możliwość niepożądanej ciąży, można do 6 dni po owulacji, niezależnie od ilości stosunków i czasu ich odbywania w cyklu miesiączkowym założyć do jamy macicy wkładkę wewnątrzmaciczną zawierającą miedź (intercepcja). Jony miedzi działając toksycznie na blastocystę powodują jej obumarcie, a skurcze macicy i krwawienie pomagają w jej wypłukaniu poza narząd rodny. Jest to niewątpliwie najskuteczniejsza metoda postkoitalna, jednak wiąże się z wykonaniem zabiegu. Często również w nagłej sytuacji nie sposób leczyć współistniejący stan zapalny w pochwie czy miednicy mniejszej.

Przeciwwskazania takie jak w przypadku wkładki wewnątrzmacicznej.

ANTYKONCEPCJA CHIRURGICZNA (STERYLIZACJA)

Wytworzenie na drodze postępowania chirurgicznego mechanicznej przeszkody na drodze gamet.
Metoda ta dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn.

Bardzo popularna i często stosowana na świecie (23% kobiet i 27% mężczyzn); w Polsce artykuł 155, paragraf 1, punkt 1 kodeksu karnego zabrania dokonywania sterylizacji. W wyjątkowych sytuacjach gdy każda następna ciąża stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia kobiety, na wyraźną prośbę pacjentki i jej męża dokonuje się uniedrożnienia jajowodów. Metody sterylizacji stosowane obecnie w medycynie przedstawia poniższe zestawienie.

kobiety	mężczyźni
uniedrożnienie jajowodów poprzez:	uniedrożnienie nasieniowodów poprzez:
podwiązanie podwiązanie i przecięcie elektrokoagulację przyżeganie klemy, zaciski, pierścienie zakładane czasowo kleje tkankowe w świetle jajowodów rozpuszczające się po ok. 1 roku	podwiązanie i przecięcie wkładki z tworzyw sztucznychzamykające światło nasieniowodów zastawki wszczepiane do światła nasieniowodów klemy, zaciski na nasieniowody czasowo zamykające ich światło kleje tkankowe

Obecna technika mikrochirurgiczna pozwala na odwrócenie efektu operacji ubezpłodnienia.

PRZYSZŁOŚĆ ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ

To przede wszystkim metody podawania hormonów omijające drogę doustną. Szczególnie zwraca się uwagę na:

• krążki dopochwowe, powoli uwalniające hormony, np. lewonorgestrel w dawce 20 m g dziennie (pozostaje w pochwie do 3 miesięcy - usuwany na maks. 3 godziny dziennie) lub dezogestrel; próbuje się stosować krążki zawierające estrogeny i progestageny, np. 15 m g ethynyloestradiolu i 150 m g dezogestrelu (stosowany przez 3 miesiące z tygodniową przerwą co 3 tygodnie).

• implanty ulegające biologicznemu rozkładowi (Capronor zawierający lewonorgestrel) - których w przeciwieństwie do Norplantu nie trzeba usuwać.

• wkładki wewnątrzmaciczne zawierające progestageny, jak lewonorgestrel czy dezogestrel.

• injekcje domięśniowe estrogenów i progestagenów, np. Cyclo-Provera czy Cyclofem (5 mg cypionatu estradiolu z 25 mg octanu medroksyprogesteronu - raz na 4 tygodnie).

• tabletka o przedłużonym działaniu, stosowana 2 razy/1 raz w tygodniu (Centchroman) - zapobiega głównie zagnieżdzeniu zarodka.

• bardziej skuteczna antykoncepcja postkoitalna (mifepriston, dawniej RU 486 w powiązaniu z prostaglandynami), juz zarejestrowana i stosowana w USA i Europie. Ale tylko w tzw. lecznictwie zamkniętym.

• pigułka dla kobiet i mężczyzn - bazująca na inhibinie (hormon białkowy produkowany w pęcherzykach jajnikowych, ciałku żółtym oraz łożysku), która działa zarówno na dojrzewanie komórek jajowych jak i plemników.

• antykoncepcja hormonalna w spreju, aplikowanym do nosa; niewielka dawka estrogenów i progestagenów - to już nie jest sfera marzeń

• plastry uwalniające hormony (estrogeny + progestageny), przyklejane na skórę, działające ok.1 tygodnia. Przeszły pozytywna ocenę kliniczną. Czekają w kolejce na rejestrację w USA; potem na całym świecie.

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA DLA MĘŻCZYZN

Od 1980 roku pod egidą WHO trwają badania nad metodą antykoncepcji hormonalnej dla mężczyzn.

W 1997 roku zakończeno III fazy badań klinicznych i prawdopodobnie zostanie ona wprowadzona na rynek.

Działanie tej metody oparte jest na efekcie hamowania dodatniego sprzężenia zwrotnego układu rozrodczego mężczyzny (podwzgórze, przysadka, jądro) przez testosteron i jednocześnie powodowanie azoospermii.

Proponowane początkowo duże dawki testosteronu powodowały paradoksalny efekt farmakologicznej kastracji, skutecznie zapobiegając niepożądanej ciąży poprzez niezdolność mężczyzny do odbywania stosunków płciowych. Natomiast niskie dawki testosteronu niewystarczająco hamowały spermatogenezę. Na szczęście połączenie testosteronu z progestagenem III generacji (dezogestrel) okazało się skuteczne antykoncepcyjnie a nie powodujące działań niepożądanych.

Proponowana obecnie kombinacja to 200 ng enantanu testosteronu podawanego 1 raz w tygodniu domięśniowo oraz 150 mcg dezogestrelu doustnie codziennie. Cykl antykoncepcyjny trwa 6 miesięcy, ale płodność powraca dopiero 4 miesiące od zaprzestania przyjmowania preparatu.

---