Plut. Pchor Jacek Redko Klinika Kardiologii

5 RS, 4 grupa. Szpitala Klinicznego

Wojskowej Akademii Medycznej

Kierownik Kliniki:

Prof. dr hab. n. med. Jan Goch

Adiunkt:

mjr dr n. med. Robert Kowalczyk

EPIKRYZA WYPISOWA

Imię i nazwisko chorej: Zofia Matyjaszek

Chora lat 72 przyjęta do Kliniki Kardiologii w dniu 20.05.2002. z powodu bradykardii (do 40/min, prawdopodobnie polekowej), zasłabnięcia bez utraty przytomności.

W wywiadzie: wieloletnia choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, dwa lata temu wykonano badanie koronarograficzne ( IV.2000., LC - pień bez zmian, LAD - amputowana w odcinku proksymalnym, obwód wypełnia się fragmentarycznie z krążenia obocznego z RCA i LAD, Cx - drobne zmiany brzeżne, RCA - w części wstępującej (zwężenia) rozsiane zmiany brzeżne do 50%, obwód prawidłowy.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, czynność serca miarowa 60/min., RR 110/70 mmHg, brzuch niebolesny, wątroba niemacalna, obrzęki kończyn dolnych nieobecne.

WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH:

Morfologia:

E - 4,05 mln/µl, Hgb - 12,2 g%, HCT - 36,7 %, płytki - 264 tys/µl, L - 5,2 tys/µl, neut. - 49,9 %, eoz. - 3,8 %, bazo. - 0,4 %, limf. - 39,2 %, mono - 6,7 %, obraz w normie.

OB. - 18 mm po 1 h.

Biochemia:

Na⁺ - 141 mmol/l, K⁺ - 5,03 mmol/l,

Glukoza - 5,10 mmol/l, kreatynina 84 μmol/l, CPK - 69 j/l, CPK - MB - 11,8 j/l, AspAT - 20 j/l, AlAT - 18 j/l.

APTT:

PT: 1.04 INR

Hormony tarczycy:

TSH - 0,58 μlU/ml (norma 0.25 - 0,5 μlU/ml)

EKG:

(przy przyjęciu) lewogram, rytm zatokowy miarowy 40/min, ujemne załamki T w III, w V1 - V4, obniżenie odcinka ST w aVF.

(kontrolne i przy wypisie) lewogram, rytm zatokowy miarowy 60/min, zapis porównywalny z zapisem jak przy przyjęciu.

Badanie elektrofizjologiczne metodą stymulacji przezprzełykowej przedsionka:

SACT 200ms, SNRT 1100ms, PW 150 ms. Nieznacznie upośledzona czynność węzła zatokowo - przedsionkowego. Przewodzenie przedsionkowo - komorowe sprawne. Test w kierunku IHD dodatni. Cechy niedokrwienia ściany dolno - bocznej serca.

Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego, badań dodatkowych i obserwacji klinicznych postawiono rozpoznanie:

Bradycardia sinusalis. Morbus ischaemicus cordis. Angina pectoris stabilis. Status post infarctum cordis non Q olim peractum in anamnesi. Myocardiopathia in stadio insufficientiae circulatorie chronicae (NYHA - II). Hypertonia arterialis (WHO - II).

W trakcie hospitalizacji w Klinice w leczeniu zastosowano: odstawiono dotychczas przyjmowane leki, utrzymano jedynie Acard i Zocor. Zastosowanym leczeniem uzyskano poprawę stanu ogólnego i ustąpienie dolegliwości subiektywnych.

Chora została 26.05.2002r wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami:

1) prowadzenia oszczędzającego trybu życia,

2) przestrzegania lekkostrawnej diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, płynów do 1200ml i soli kuchennej,

3) okresowej kontroli w Poradni Kardiologicznej,

4) systematycznego przyjmowania leków:

• Acard 1 x 1 t;

• Zocor 20 mg 1t. na noc;

• Rutinoscorbin 3 x 1t.

*Nitromint 1 dawka w razie bólu w klatce piersiowej podjęzykowo.