ZNIECZULENIE NADOPONOWE.

Znieczulenie nadoponowe:

1. środek podany w dużej objętości do przestrzeni nadoponowej,

2. szerzy się we wszystkie strony, rozpychając tkankę łączną i opływa korzenie rdzenia,

3. powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu między mózgowo-rdzeniowego.

Technika wykonania:

1. początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym (znieczulenie skóry!),

2. identyfikacja przestrzeni nadoponowej:

1. metoda zaniku oporu,

2. metoda wiszącej kropli,

3. z pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe (cewnik),

Zalety znieczulenia dokanałowego:

1. zapobiega zmianom metabolicznym i hormonalnym po urazie chirurgicznym (glukoza, katecholaminy, kortyzol, ADH),

2. mniejsza utrata krwi,

3. mniej powikłaj zatorowo-zakrzepowych (50-60%),

4. mniej powikłań krążeniowo-płucnych.

Przeciw wskazania:

1. Bezwzględne:

1. brak zgody,

2. zakażenie miejsca wkłucia,

3. nie wyrównana hipowolemia,

4. nie wyrównane zaburzenie krzepnięcia.

2. Względne:

1. heparyna, aspiryna,

2. zmiany neurologiczne,

3. bakteriemia.

Objawy uboczne zależą od poziomu znieczulenia:

1. blokada współczulna powoduje wazodikację w obszarze znieczuleniowym i spadek ciśnienia proporcjonalny do jego wielkości,

2. znieczulenie zwojów współczulnych Th1-Th4 powoduje bradykardię,

3. bradykardia spadek powrotu żylnego zmniejsza rzut serca,

4. porażenie mięśni międzyżebrowych osłabia kaszel i odksztuszanie.

Powikłania znieczulenia I rdzeniowego:

1. hipotensja istotna chemodynamicznie,

2. popunkcyjne bóle głowy (po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie),

3. całkowite znieczulenie rdzeniowe (zapobiegać !, zwalczać!).

Powikłania znieczulenia II nadoponowego:

1. objawy toksyczne (przedawkowanie względne),

2. przypadkowe podanie podoponowo,

3. przypadkowe nakłucie opony (zespół popunkcyjny).

4. krwiak nadoponowy (leki przeciwkrzepliwe!),

5. powikłanie znieczulenia z cewnikiem:

1. wprowadzenie lub przemiesczenie do naczynia, lub pod oponę,

ZNIECZULENIE KRZYŻOWE

Znieczulenie krzyżowe:

1. jest znieczuleniem nadoponowym,

2. z dostępu przez rozwór krzyżowy,

3. u dzieci przed zarośnięciem rozworu,

4. często jako składnik znieczulenia kombinowanego.

Mechanizm działania:

1. hamują przepływ Na⁺ przez kanały sodowe błony komórkowej pobudliwej,

2. uniemożliwiają szerzenie się potencjału czynnościowego we włóknie nerwowym.

Aby działały:

1. wstrzykiwać w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu, aby włókna nerwowe były zanurzone w leku,

2. podanie donerwowe jest bolesne i może spowodować uszkodzenie nerwu (neuropatie),

3. minimalne objętości zapewniają szerzenie się środka wokół nerwu,

4. minimalne stężenie zapewniające gradient dyfuzyjny, aby lek mógł dyfundować do wnętrza włókna nerwowego.

W praktyce:

1. korzenie nerwowe zanurzone są w płynie mózgowo-rdzeniowym, wystarczy mała ilość środka,

2. sploty i grube nerwy otoczone są tkanką łączną i tłuszczową, do pełnego znieczulenia potrzeba dużej ilości środka,

3. im cięższe nerwy tym mniej tym mniej środka potrzeba do pełnego znieczulenia.

Wchłanianie do krążenia ogólnego:

1. powoduje zmniejszenie środka w okolicy nerwu (zmniejszenie skuteczności znieczulenia),

2. może być przyczyną objawów toksycznych.

Na wchłanianie wpływają:

1. dawka całkowita,

2. miejsce wstrzyknięcia (między żebrowy - 20 splot barkowy),

3. podanie środka obkurczającego naczynia (adrenalina, noradrenalina),

4. wybór środka (Bupiwakaina - szybciej się wchłania niż lidokaina),

5. perfuzja tkankowa.

Objawy toksyczności:

1. częściej przedawkowanie względne (niezamierzone podanie donaczyniowe),

2. przedawkowanie bezwzględne (przekraczanie dawki bezpiecznej).

Objawy toksyczne ze strony I układu krążeniowego:

1. spadek kurczliwości mięśnia sercowego,

2. zaburzenia rytmu serca oporne na leczenie,

3. rozszerzenie łożyska naczyniowego - Zapaść sercowo-naczyniowa (najsilniej depresyjnie na układ krążenia działa bupiwakaina).

Objawy toksyczne ze strony II układu OUN (narastająco):

1. drętwienie języka,

2. uczucie lekkości głowy,

3. zaburzenie widzenia,

4. drżenie mięśniowe,

5. drgawki,

6. głęboka śpiączka,

7. depresja ośrodka oddechowego,

8. depresja ośrodka krążenia.

LIDOKAINA:

1. znieczulenie nasiękowe - blokady nerwów, znieczulenie i.v. - blokada centralna,

2. czas działania 60-180 minut,

3. dodanie adrenaliny: wydłuża czas działania (wolniejsza absorbcja, zmniejszenie przedawkowania, toksyczności),

4. dawkowanie:

1. 1-3mg/kg c.c - bez adrenaliny,

2. 3-6mg/kg - z adrenaliną.

Adrenaliny NIGDY NIE PODAJEMY do leków miejscowo znieczulających, do znieczulenia części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe (palców rąk, nóg, prącia) mogą wywołać niedokrwienie tkanki martwej.

Lidokaina roztwory:

1. 0,5% - znieczulenie nasiękowe, miejscowe,

2. 1%

3. 2% znieczulenie zewnątrzoponowe,

4. 5% - tzw. Znieczulenie hyperbaryczne (cięższa od płynu mózgowo-rdzeniowego) - znieczulenie podpajęczynówkowe.

Wyliczenie dawki:

Stężenie % * objętość/ml/*10 = dawka w mg.

Postępowanie w zatruciach lekami miejscowo znieczulającymi:

1. wentylacia Fi 0,21 przez maskę twarzową,

2. leczenie drgawek:

1. dormicum 2-5mg i.v.,

2. relanium 5-10mg i.v.,

3. thiopental 1-2mg/kg c.c i.v.

3. intubacja - zaburzenie oddychania,

4. czynności reanimacyjne (adrenalina) - zaburzenie krążenia.

BUPIWAKAINA:

1. środek 4* silniejszy od lidokainy,

2. czas działania 4-6-10 godzin,

3. powolny początek działania (do ½ godziny),

4. roztwory 0,25%, 0,5%, 0,75%,

5. silnie działający,

6. słabo przenika przez łożysko - bezpieczny w położnictwie,

7. działa kardiotoksycznie (zaburzenie przewodzenia kurczliwości mięśnia sercowego) - wada.

3

---