Opieka pielęgniarska nad chorym z krwawieniem z przewodu pokarmowego..

Krwawienie, w zależności od jego źródła i stopnia nasilenia, może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia każdego człowieka.

Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynikają najczęściej z :

• uszkodzeń błony śluzo­wej żołądka i dwunastnicy - są to owrzodzenia powstałe w przebiegu nadkwaśności, w zakażeniu Helicobacter pylori,

• owrzodzenia u chorych oparzonych - wrzód Curlinga, owrzodzenia polekowe -po stosowaniu NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych),

• owrzodzenia powstałe przy długotrwałym podawaniu glikokortykosteroidów,

• pęknięcia błony śluzowej wpustu na skutek długotrwałych wymiotów -zespół Mallory'ego-Weissa

Inne przyczyny krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego to:

• choroba nowotworowa zlokalizowana w tym odcinku przewodu pokarmowego,

• krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka,

• zaburzenia krzepnięcia krwi oraz marskość wątroby doprowadzająca do wystąpienia nadciśnienia wrotnego i powstania żylaków przełyku.

Rzadsze i trudniejsze do wykrycia są krwawienia mające swoje źródło w jelicie cienkim, gdzie ich przyczyną mogą być:

• nowotwory,

• wrzód w uchyłku Meckela (lub umiejscowiony gdzie indziej),

• angiodysplazje,

• polipy,

• uchyłkowatość jelita grubego,

• nowotwory jelita grubego,

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

• żylaki odbytu oraz nieswoiste choroby zapalne jelit, tj.choroba Leśniowskiego-Crohna - mówimy wtedy o krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego oznacza krwawienie z przełyku, żołądka lub dwunastnicy.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oznacza krwawienie z jelita cienkiego, jelita grubego lub odbytu.

Umowną granicę pomiędzy górnym a dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego stanowi, więzadło Treitza.

Krwawienie a krwotok z przewodu pokarmowego -informacje dodatkowe

• Krwawienie (Sanguinatio) oznacza powolną utratę krwi -z reguły kilkadziesiąt/kilkaset mililitrów krwi.

• Krwotok (Haemorrhagia) oznacza utratę przynajmniej 1 litra krwi w krótkim czasie.

Jeśli utrata krwi jest duża od samego początku (występuje nagła, masywna utrata krwi) albo w miarę upływu czasu, po obserwowanej początkowo niewiel­kiej jej utracie, wzmaga się (następuje zwiększenie objętości utraconej przez chorego krwi), nie mówi się wówczas o krwawieniu, ale o krwotoku.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego.

Objawami nasilonego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, mogącego doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego, są przede wszystkim objawy miejscowe, takie jak :

• wymioty krwią (niekiedy nie występują one jednak w początkowej fazie krwotoku lub w lokalizacji dwunastniczej źródła krwawienia),

• wymioty z domieszką krwi, stwierdzenie obecności krwi w zawartości żołądka odsysanej przez zgłębnik,

• czarne smoliste stolce,

Objawy ogólne krwotoku, to:

• przyspieszenie tętna,

• obniżenie ciśnienia tętniczego,

• bladość skóry i błon śluzowych,

• znaczne oziębienie dystalne,

• zaburzenia lub utrata świadomości,

• przyspieszenie i spłycenie oddechu,

• obniżenie we krwi wartości hemoglobiny i hematokrytu,

• podwyższony poziom leukocytów,

• oliguria, czy wręcz anuria

• obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Podczas leczenia, obserwacji i pielęgnowania chorego z czynnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy mieć na uwadze, że aspirat żołądkowy uzyskany z sondy żołądkowej nie zawsze jest dobrym wyznacznikiem ilości utraconej krwi, ponieważ objętość usuniętej treści krwistej przez sondę zależy od usytuowania sondy w przewodzie pokarmowym pacjenta, od miejsca krwawienia oraz od podawanych przez sondę płynów (w polskich szpitalach to najczęściej schłodzony roztwór 0,9% NaCI, który służy do płukania żołądka i usunięcia zalegającej w nim krwi, a także do usunięcia białka będącego składową krwi.

Smoliste stolce są kolejnym objawem występującym u chorego z krwawieniem z przewodu pokarmowego. Trzeba pamiętać, że czarne stolce nie zawsze są smolistymi, ponieważ istnieją inne przyczyny takiego zabarwienia niezwiązane z krwawieniem z przewodu pokarmowego (czarne stolce można obserwować po spożyciu lukrecji lub na skutek przyjmowania różnych leków: preparaty zawierające żelazo, salicylany, doustne środki przeciwkrzepliwe).

Smoliste stolce pojawiają się wtedy, gdy hemoglobina pozostaje w świetle przewodu pokarmowego, co najmniej przez 14 godzin oraz gdy dzienna utrata krwi przekracza 100-200 ml. Należy przypomnieć, że fizjologiczna dzienna utrata krwi z przewodu pokarmowego u człowieka wynosi około 0,5-2 ml. Niekiedy przy masywnych krwawieniach, (czyli krwotokach) ze światła przewodu pokarmowego masy krwi przedostają się tak szybko przez przewód pokarmowy, że nie powodują zabarwienia stolca na kolor czarny, obserwujemy wówczas wypływ czystej krwi i/lub ze skrzepami z odbytu chorego. Świeża krew wypływająca samoistnie z odbytu albo zmieszana z masami stolca świadczy o nisko położonym źródle krwawienia, nowotwór jelita grubego, krwawiący uchyłek czy żylaki odbytu.

Terapia płynowa.

Postępowanie przy rozwijającym się lub rozwiniętym już wstrząsie hipowolemicznym, w tym także we wstrząsie krwotocznym, musi być szybkie i celowe. Od samego początku należy zacząć przetaczać płyny krystaloidowe (najlepiej 0,9% NaCI), a także, jeśli sytuacja tego wymaga, również koloidy, tak, aby możliwie wcześnie wypełnić płynami krwiozastępczymi łożysko naczyniowe. Przyczyną śmierci przy nagłym krwotoku nie jest utrata czerwonych krwinek, ale (przede wszystkim) utrata płynu wewnątrznaczyniowego. Dlatego też terapię chorego rozpoczyna się od zapewnienia mu odpowiedniej perfuzji wszystkich tkanek i narządów, tj. docelowo dąży się do uzyskania ciś­nienia tętniczego w fazie skurczowej około 100 mmHg i uzyskania, chociaż słabo wyczuwalnego tętna na tętnicach dystalnych (głównie przedramion). Przy dużym obniżeniu ciśnienia tętniczego przetacza się preparaty koloidowe -najczęściej jest to HAES lub Dekstran.

Najlepsze z koloidów do terapii płynami są preparaty, których cząsteczki w swej masie są wyższe od 50000, tj. HAES i Dekstran 70000. Cząsteczki niższe od 50000 w swej masie bardzo szybko opuszczają układ krążenia, gdyż ich eliminacja następuje przez nerki, które są przepuszczalne dla cząsteczek o masie poniżej 50 000. Koloidy powinny być włączane do leczenia stosunkowo szybko, gdyż podawanie ich w późnej fazie wstrząsu, gdy naczynia włosowate są wzmożenie przepuszczalne, może doprowadzić do niepożądanego skutku: płyny koloidowe "przejdą" do przestrzeni tkankowej, a za nimi cząsteczki wody, pogłębiając tym samym stan hipowolemii pacjenta.

Przy podawaniu płynów koloidowych ważne jest dokładne liczenie objętości płynów, jakie podaje się choremu. W krwotokach nie wolno podawać Dekstranu więcej jak

1000 ml/dobę. Wiąże się to z faktem, że Dekstran zmniejsza krzepliwość krwi. Koloidy pokrywają zarówno same trombocyty, jak i śródbłonek naczyń monomekularną warstwą swoich cząsteczek. Z jednej strony jest to pożądane, gdyż zapobiega zatorom i zakrzepom, ale z drugiej strony, może oznaczać nasilenie krwotoku. Maksymalne upośledzenie czynności trombocytów stwierdza się nie przy największym stężeniu Dekstranu we krwi, ale dopiero po około 3 do 6 godzin po jego podaniu.

Innym ważnym elementem, na który trzeba zwrócić uwagę, jest duża immunogenność preparatów Dekstranu. Immunogenność Dekstranu jest uzależniona głównie od ciężaru cząsteczkowego, im wyższa masa cząsteczki, tym większa możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Częstość wystąpienia takich reakcji jest szacowana na

około 0,03%. Oznacza to, że przy wdrożonym postępowaniu leczniczym, przy podawaniu preparatów Dekstranu we wstrząsie krwotocznym może dodatkowo wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Zatem do zadań zespołu medycznego, głównie pielęgniarskiego z racji dłuższego przebywania z pacjentem, należy obserwacja stanu chorego w kierunku wystąpienia objawów ewentualnego wstrząsu anafilaktycznego.

Bardziej bezpieczna, w porównaniu z Dekstranem, jest hydroksyetylowana skrobia (HAES). Nie wykazuje ona działań upośledzających tworzenie się skrzepu oraz bardzo rzadko powoduje reakcje anafilaktyczne. Przetoczenie HAES pozwala na utrzymanie ciśnienia i tętna w wartościach pożądanych. Szybkie przetoczenie 200-300 ml tego preparatu powoduje uzyskanie podwyższenia ciśnienia tętniczego o 20-30 mmHg oraz pozwala na zmniejszenie objętości przetaczanej krwi i jej preparatów o 30-50%. Dodatkowo, gdy utrata krwi nie przekracza 800-1000 ml (przy wyjściowo prawidłowych parametrach hemoglobiny i hematokrytu), podanie 500 ml HAES eliminuje konieczność podawania masy erytrocytarnej.

Przy leczeniu niektórych krwotoków z przewodu pokarmowego, zwłaszcza z żylaków przełyku, stosuje się leki, których działanie ma spowodować obkurczenie krwawiących naczyń. Leki obkurczające naczynia trzewne - wazopresory (analog wazopresyny to terlipresyna, czyli np. Remestyp), są podawane dożylnie w bolusie lub we wlewie kroplowym z 0,9% NaCI, przy czym szybkość ich podaży musi być zależna od ogólnego stanu chorego, wieku pacjenta oraz od rodzaju chorób współistniejących (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, dychawica oskrzelowa). Leki te powodują obkurczenie naczyń trzewnych (skurcz tętniczek i żył układu trzewnego), zmniejszenie napływu krwi do układu trzewnego, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez wątrobę i obniżenia ciśnienia wrotnego, ale obkurczeniu ulegają także naczynia wieńcowe i pozostałe naczynia na obwodzie (skóra).

W rezultacie chory, który otrzymuje lek wazopresyjny, może zacząć zgłaszać bóle w okolicy zamostkowej w wyniku niedokrwienia mięśnia sercowego - należy wtedy rozważyć, czy bóle nie przyjmują charakteru zawałowego (podczas wlewu dożylnego takiego leku trzeba kontrolować ciśnienie tętnicze i ewentualnie wykonać badanie EKG). Ponadto leki te powodują skurcz mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego (mogąc doprowadzić tym samym, u osób z tendencją, do bronchospastyki, do napadu duszności) oraz obkurczenie naczyń skórnych, co w rezultacie sprawia, że skóra pacjenta w stanie wstrząsu krwotocznego staje się jeszcze bardziej blada niż uprzednio.

Zadaniem pielęgniarek, podczas wlewu dożylnego leku wazopresyjnego, jest stała kontrola parametrów układu krążenia, układu oddechowego i zabarwienia skóry pacjenta.

Opieka medyczna zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego nad chorym podczas masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego.

Leczenie chorego w stanie masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego musi być prowadzone na oddziałach szpitalnych ze względu na konieczność ciągłego monitorowania funkcji życiowych pacjenta i z uwagi na duże niebezpieczeństwo nagłego pogorszenia się jego stanu.

W przypadku chorego w stanie wstrząsu lub zagrażającym wstrząsie należy:

• Położyć pacjenta do łóżka ( chory ma bezwzględnie leżeć; w przypadku znacznego pobudzenia pacjenta należy rozważyć konieczność farmakologicznego i/lub mechanicznego uspokojenia/unieruchomienia, może to mieć miejsce wówczas, gdy u chorego w ostrej fazie krwawienia z przewodu pokarmowego występuje także majaczenie drżenne, tj. delirium tremens).

• Zabezpieczyć kontakt z żyłą, pobrać jednocześnie próbkę krwi, przede wszystkim na oznaczenie morfologii krwi. Należy także pobrać próbkę krwi dla punktu krwiodawstwa celem oznaczenia grupy krwi i wykonania próby krzyżowej. Po zaznajomieniu się z wynikami badań krwi lekarz zleci - w przypadku takiej konieczności, podanie koncentratu krwinek czerwonych lub krwi pełnej. Należy także rozważyć konieczność wykonania badania gazometrycznego krwi.

• Jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze pacjenta nie przekracza 90 mmHg, należy bezzwłocznie rozpocząć dożylny wlew kroplowy krystaloidów (np. 0,9% NaCI) i szybko rozważyć konieczność uzupełnienia go wlewem preparatów koloidowych (HAES, Dekstran).

• Założyć sondę żołądkową celem odbarczenia żołądka z zalegającej w nim krwi; ocenić ilość odbarczonej krwi, trzeba jednak pamiętać, że brak treści krwistej w sondzie nie wyklucza krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

• Rozpocząć odpowiednią farmakoterapię w zależności od endoskopowo rozpoznanego źródła krwawienia. Leczenie farmakologiczne rozpoczynamy na zlecenie lekarza.

• Obserwować stan świadomości i parametry życiowe chorego najlepiej ciągle (monitorowanie elektroniczne), a jeśli nie jest to możliwe, to w stałych odstępach czasu, np., co 15 minut przez pierwsze 2 godziny w trakcie i po epizodzie ostrego krwotoku, następnie, co godzinę, a w chwili unormowania się stanu chorego w okresach około 2-godzinnych. Należy zwracać uwagę przede wszystkim na wartości ciśnienia tętniczego, tętna, ilość i charakter oddechu, stan świadomości chorego oraz prowadzić początkowo godzinową zbiórkę moczu (w tym celu najlepiej założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego) i dobową zbiórkę moczu z bilansem płynowym włącznie. Obserwować ilość i jakość treści, jaka wydostaje się (wypływa sa­moistnie i/lub jest czynnie odciągana przy użyciu strzykawki) z założonej sondy do żołądka.

• Należy rozważyć podanie pacjentowi tlenu ( duży krwotok prowadzi do znacznego ubytku nośnika O2 i w związku z tym trzeba się liczyć z następową hi­poksją). W przypadku narastającej u pacjenta duszności i przy niepra­widłowym wyniku badania gazometrycznego należy podać den, a w przypadku niedoboru zasad, również wodorowęglany.

• Pacjent z krwotokiem (w szczególności z żylaków przełyku) może odczuwać bóle za mostkiem, przypominające swoim charakterem i lokalizacją ból, jaki towarzyszy zawałowi mięśnia sercowego; aby wykluczyć zawał ser­ca, należy wykonać EKG i zrobić stosowne badania krwi. W przypadku masywnych krwotoków, przy słabo wypełnionym łożysku naczyniowym, u chorego może wystąpić zawał mięśnia sercowego.

W przypadku wystąpienia u pacjenta nagłego zatrzymania krążenia (NZK) należy natychmiast podjąć czynności zgodnie z protokołem reanimacyjnym. Pielęgniarka wraz z lekarzem przeprowadza wówczas czynności reanimacyjne przy chorym, lub też samodzielnie je rozpoczyna i bezzwłocznie informuje o tym lekarza [patrz: Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w stanie bezpośredniego zagrożenia życia].

Postępowanie pielęgniarskie wobec chorego z powolnym krwawieniem z przewodu pokarmowego jest zbliżone w swoich założeniach do postępowania wobec pacjenta z krwotokiem masywnym, zawsze należy mieć na uwadze, że pacjent z krwawieniem powolnym/umiarkowanym nagle może mieć krwotok nasilony (zwłaszcza, jeśli nie został do tej pory zdiagnozowany, nie ustalono źródła krwawienia, oraz gdy takie krwawienia miewał w przeszłości, a także, jeśli choruje na nowotwór czy marskość wątroby, oraz gdy przyjmuje na stałe leki przeciwkrzepliwe).

Postępowanie pielęgniarskie w fazie powolnego krwawienia.

• podaje się pacjentowi zlecone przez lekarza leki oraz obserwuje

• przeprowadza się systematyczne, ustalone w czasie kontrolne pomiary ciśnienia tętniczego i tętna,

• kontrolne badania morfologii krwi

• obserwuje zewnętrzne objawy krwawienia (krwawe wymioty i smoliste bądź zabarwione krwią stolce).

Postępowanie z pacjentem będzie nakierowane na ustalenie przyczyny krwawienia, a więc w pierwszej kolejności należy:

przygotować go do badań diagnostycznych (w zależności od miejsca krwawienia): gastroskopia lub kolonoskopia. Uzupełniająco przeprowadza się także badanie USG jamy brzusznej oraz niekiedy również inne kontrolne badania obrazowe i laboratoryjne.

Sonda Blakemora-Sengstakena

W przypadku masywnego krwawienia z żylaków przełyku choremu zakłada się sondę Blakemora-Sengstakena w celu uciśnięcia poszerzonych i krwawiących żylaków. Najczęściej poszerzone są żylaki w zakresie kilku ostatnich centymetrów przełyku i one też stosunkowo często krwawią. Sondę zakłada się po uprzednim nawilżeniu jej powierzchni żelem Lignocainy najlepiej przez otwór nosowy pacjenta (mniejsze ryzyko powstania odruchu wymiotne­go). Po założeniu/wsunięciu sondy do żołądka w pierwszej kolejności napełnia się balon żołądkowy 100-250 ml powietrza lub 0,9% NaCI, a następnie balon przełykowy, wyrównując ciśnienie do 25- 45 mmHg pod kontrolą manometru (najlepiej rtęciowego).

UWAGA!

Jeśli jednak z sondy Blakemora-Sengstakena "zwolni" się balony, czyli wypuści powietrze, staje się ona w tym momencie zwykłą sondą, którą można utrzymywać w świetle przewodu pokarmowego dłużej. Właściwie zastosowana sonda Blakemora-Sengstakena zatrzymuje krwawienie u większości chorych (40-90%), jednak po dekompresji balonów krwotok nawraca u połowy leczonych w ciągu następnych 24 godzin.

Do powikłań, jakie mogą wystąpić przy zakładaniu i stosowaniu tej sondy, należy zaliczyć:

• Zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona).

• Martwicę błony śluzowej przełyku (odleżyny).

• Pęknięcie przełyku (zespół Berhave'a) -zbyt wysokie ciśnienie w balonie przełykowym.

• Groźbę uduszenia (pęknięcie/niekontrolowane opróżnienie balonu żołądkowego albo niedostateczne jego wypełnienie może spowodować przesunięcie balonu przełykowego w górę i następowe zamknięcie drogi oddechowej pacjenta).

---