Źródło: American Journal of Psychotherapy, zima 94, tom 48, nr 4, p52, 12p
Autor: Kernberg, Paulina F.
Streszczenie: Dyskusja dotycząca psychologicznych interwencji w odnieszieniu do adolescentów ze skłonnościami samobójczymi. Zachowania samobójcze; Oszacowanie ryzyka związanego z samobójstwem; Indywidualna psychoterapia; Przeniesienie i przeciwprzeniesienie. Leczenia psychofarmakologiczne. Interwencje rodzinne.
PSYCHOLOGICZNE INTERWENCJE W PRZYPADKU SAMOBÓJSTW ADOLESCENTÓW
Terapia wspierająca i długoterminowa, zogniskowana na wyrażaniu uczuć w ustrukturalizowanych ramach są dwoma rodzajami terapii w odniesieniu do ostrych i chronicznych, charakterologicznych przypadków adolescentów ze skłonnościami samobójczymi. Sprawy związane z rodzinną interwencją, szczerością pacjenta i przeciwprzeniesieniem takim jak wycofywanie się, albo odrzuceniem pacjenta muszą być brane tu pod uwagę.
OBSERWACJE OGÓLNE
W psychoterapii pacjentów suicydalnych, dla terapeutów konieczne jest dokładne przyjrzenie się epizodowi samobójczemu w najdrobniejszych szczegółach, wbrew dążeniom pacjentów wewnątrz ich samych do błędnego wyjaśniania tych doświadczeń. Podczas dokładnego badania epizodu samobójczego komunikuje się pacjentom ponad wszelką wątpliwość, że ich zachowania (i niewerbalna komunikacja) są zauważane przez innych i w ten sposób wnoszą oni chorobę do wspólnego doświadczenia związanego z konfrontacjią, nadziejami i rozwiązaniem.
CHRONICZNE I OSTRE STYLE ZACHOWAŃ SUICYDALNYCH
Chroniczne zachowania suicydalne są tym, co najbardziej interesuje psychoterapeutów; chodzi to o tzw. „charakterologiczne samobójstwo”. Tego typu pacjenci wykorzystują zachowania suicydalne do natężenia wszechmocnej kontroli w celu chronienia samych siebie przed silnym poczuciem bycia podatnym na zranienie oraz wszechogarniającą beznadziejnością i poczuciem braku jakiegokolwiek oparcia. Zupełnie inaczej wyglada to u pacjentów z ostrym epizodem suicydalnym, oni bowiem okazują swoją bezsilność i poczucie braku wsparcia i odsuwają się od innych, gdy zauważą swoją niezdolność do funkcjonowania w różnych obszarach. Chroniczni pacjenci suicydalni potrzebują wyznaczenia stałych granic zarówno w życiu codziennym jak i w zwiazanym z terapią settingu np. regularnej obecności na sesjach. Interwencje są skoncentrowane na uwyraźnianiu omnipotencji i stosowanych zaprzeczeń, inentyfikacji projekcyjnej i wreszcie sposobu, w jaki silna destrukcyjności związana z tendencjami samobójczymi przejawia się w relacji do terapeuty. Pacjenci prezentujący ostry styl zachowań samobójczych wymagają podejścia poznawczo- wspierającego.
DYNAMIKA
Według Davidsona [1] samobójstwo może być rozpatrywane z wielowymiarowej perspektywy; pełni ono funkcję wołania o pomoc, funkcję ucieczkową, funkcję autodestrukcji i destrukcji innych, oraz funkcję, którą nazywa się „ wyzwanie dla przeznaczenia”. Wołanie o pomoc odnosi się do młodzieńczej wiary w znalezienie terapeutycznych interwencji poza granicami rodziny. Funkcja związana z ucieczką odnosi sie do ucieczki od zmartwień i kary. W funkcji odnoszącej się do destrukcyjności, pacjent może używać swojej agresywności do szantażowania, zemsty albo z pobudek przestępczych, jak w wypadku trzeciej osoby, która jest wciągnięta do zabicia pacjenta. W wyzwaniu dla przeznaczenia samobójstwo jest niebezpieczeństwem, destrukcyjną pseudozabawą, gdzie potęga śmierci jest pociągającym ryzykiem np. przechodzenie przez czteropasmową ulicę, gdy światło zmienia się na czerwone. Pomimo że te wymiary moga występować u tego samego pacjenta, przydatne dla terapeuty jest dokładnie rozeznanie, które z zachowań suicydalnych odnoszą się do konkretnego pacjenta. W ten sposób terapeuta może pomóc pacjentowi wyjaśnić i skonrontować się z podłożem jego pierwotnych fantazji i w końcu pomoże mu zastąpic je bardziej adaptacyjnymi formami zachowań.
CZYNNIKI EPIDEMIOLOGICZNE
Terapeuci powinni też znać kontekst zwiazany z epizodem samobójczym. W tym celu, ich informacje oraz kontakt z rodzina i szkołą może umożliwić uwzględnienie czynników ryzyka i wykorzystanie ich w terapii adolescentów. Do czynników ryzyka zalicza się: samobójczą epidemię, pytanie o istotność tendencji mężczyzn do bycia zorientowanym na działanie i przez to wybieranie przez nich groźniejszych sposobów w podejmowaniu prób samobójczych, wysokie i nierealistyczne wymagania wobec otoczenia, brak prawdziwego, głębokiego emocjonalnego kontaktu z rodzicami i nauczycielami, problemy w relacjach z rówieśnikami i brak adaptacji społecznej, konflikty zwiazane z identyfikacją płciową, przypadki chronicznej choroby w rodzinie lub u samego pacjenta, samobójcze doświadczenia rodziców, które przenoszą się na następną generację.
DIAGNOZA
Zachowania suicydalne występują we wszystkich typach psychiatrycznych syndromów. W większości przypadków pacjenci suicydalni posiadają zdiagnozowane psychiatryczne zaburzenia. Psychoterapeuci mający do czynienia z adolescentami wykazującymi zachowania samobójcze muszą mieć jasne diagnostyczne zrozumienie takiej młodej osoby. W związku z tym konieczne jest rozróżnienie, czy konkretny pacjent jest neurotyczny (zaburzenia dystymiczne, zaburzenia obsesyjno- kompulsywne, zaburzenia histeryczne) czy też mamay tu do czynienia z zaburzeniami osobowości jako subgrupą popędowych (impulsive) zaburzeń osobowości (borderline, zaburzenia histrioniczne i antyspołeczne). Te rozważania są decydujące, gdyż jest wiadome, że młode osoby wykazujące impulsywne i antyspołeczne zachowania mają wysoki wskaźnik skutecznych prób samobójczych [2]. Diagnoza psychoz wskazuje na wysoki wskaźnik tentencji samobójczych u osób z zaburzeniami schizo-afektywnymi, afektywnymi i schizofrenią. Wszystkie te zagrożenia są zazwyczaj powiązane ze stałymi nadużyciami.
OSZACOWANIE SAMOBÓJCZEGO RYZYKA
Systematyczne przyglądanie się tym zagrożeniom powinno odbywać się podczas podstawowej terapii. To może być trudniejsze dla psychoterapeutów określających ryzyko suicydalne podczas konsultacji psychiatrycznych, gdyż taki terapeuta jest pod silnym wpływem przeniesienia i uczuć dotyczących pacjenta, które to mogą zaciemnić jego ocenę, zarówno w kierunku przeceniania ryzyka samobójczego, jak i jego niedoceniania. Pomomio tego wykorzystanie niezależnych konsultantów do oceniania ryzyka jest wskazane. Istotne jest aby podkreślić tutaj, że nie ma jednoznacznych wniosków, danych pozwalających na określenie różnic pomiedzy osobami podejmującymi próby samobójcze i tymi, którzy ich nie podejmują [3].
Psychoterapeuci muszą oceniac poziom poczucia beznadziejności, jaki pacjent prezentuje. Te czynniki, poza wymienionymi wcześniej czynnikami ryzyka, są najistotniejsze jako predyktory zagrożenia. Poczucie beznadziejności może być oceniane poprzez obserwację samego pacjenta, ale co ważniejsze, poprzez przeciwprzeniesieniowe uczucia pojawiające się u terapeuty, który może doświadczać poczucia pesymizmu, odnoszącego się zarówno do terapii, samego pacjenta jak i własnych umiejętności, kompetencji terapeutycznych. Odzwierciedla się to w sposobie, w jaki pacjent uznaje własną beznadziejność, nawet, gdy wygląda, że jest w stabilnym, dobrym humorze. Powinno to być rozpatrywane jako znak ostrzegawczy dla terapeuty. Nagła poprawa w zakresie poczucia spokoju, nagła serdeczność w stosunku do innych, także wobec terapeuty lub planowanie towarzyskich uroczystości, zabaw, są także ważnymi wskazówkami. Tworzenie planu samobójstwa leży tu bowiem u podłoża, jest to stan krytyczny, który powinien zostać przepracowany w procesie psychoterapeutycznym, tak w wypadku rozwiązania narcystycznego konfliktu. Pacjenci usiłują sprawować wszechmocną kontrolę, jeżeli nie nad życiem, to nad śmiercią. Informacja musi być klaryfikowana poprzez pytanie pacjenta o przypadkowość zdarzeń w niepomyślnych okolicznościach.
Według Maltsbergera, [4] dynamika wyrażenia, sformułowania opisu przypadku pozwala na określenie ryzyka lepiej niż bazowanie wyłącznie na deskryptywnej symptomatologii. Takie podejście uwzględnia: zmiany w sytuacji rodzinnej i zawodowej pacjenta, rocznice, utraty obiektów, zarówno w obrębie szpitala, jak i poza nim, które mogły być przeoczone, jakiekolwiek wcześniejsze straty powodujace regresję, mogące być predyktorem nadejścia nowej straty, i wreszcie psychotyczne nawroty (utrata możliwości testowania rzeczywistości, brak zróżnicowania selfobiektu i inne poznawcze zaburzenia, takie jak halucynacje, urojenia, myślenie konkretne, kłopoty z myśleniem abstrakcyjnym)
Maltsberger opisał różnorodność interakcji pomiedzy depresją, ryzykiem suicydalnym i psychozami i na przykład pozorny brak wyraźnej depresji w zaburzeniach schizoafektywnych wiąże sie z wysokim ryzykiem samobójczym, zachowania suicydalne pociągają za soba świadomość odmienności w dominujących zaburzeniach rozwojowych.
Dlatego fundamentalna sprawą, którą trzeba dobrze rozumieć jest organizacja osobowości i jest to równie ważne jak określanie dostępności zewnętrznych podtrzymujacych zasobów do oszacowania ryzyka samobójstwa. Maltsberger twierdzi dalej, iż bez wzgledu na wszelkie twierdzenia pacjenta mówiącego, że nie popełni samobójstwa, nie można mieć pewności co do jego oceny, lecz nalezy zdać się raczej na dostępność wsparcia społecznego. Kliniczna ocena samobójczych tendencji trwa przez całą terapię.
Terapeuta musi mieć możliwość zastosowania szerokiego spektrum psychologicznych interwencji. Klinicysta powinien znać wszystkie formy terapeutycznej interwencji, a jeżeli tak nie jest to powinien mieć dostęp do kolegów, którzy będą w stanie zastosować danego typu terapię, np. terapie rodzinną, grupową lub psychofarmakologiczną.
PSYCHOTERAPIA INDYWIDUALNA
Krótkoterminowe interwencje kryzysowe są skoncentrowane na ochronieniu pacjenta przed impulsywnymi zachowaniami i łagodzą lub eliminują czynniki będące przyczyną kryzysu. Poznawczy styl pacjenta potrzebuje rozważań podczas psychoterapeutycznego leczenia. Pacjenci suicydalni wykazują pewną sztywność albo powierzchowność w procesie myślenia dotyczącego ich samych, świata i przyszłości- charakterystyczne jest tu negatywne spostrzeganie.
Indywidualna psychoterapia zawiera różne podejścia, zarówno poznawcze, jak i afektywne. Na początku należy rozważyć stosunek do poznawczego stylu radzenia sobie pacjenta. Alternatywne rozwiązanie poprzez modelowanie powinno być dosłownie powtarzane w praktyce. Jest to osiągane poprzez patrzenie na ten sam problem z różnych perspektyw, rozważanie korzyści i niekorzyści związanych z przyjmowaniem różnych ról. W ten sposób poznawcze alternatywy, które moga być przygotowane wcześniej, mogą przeciwdziałać sztywności myślenia przeważającej i powtarzającej się w stanach suicydalnych.
Zachęcanie młodzieży, nie mogacej uczyć się w szkole, do bycia wolontariuszami i pomaganie w innych pracach jest także bardzo istotne. Uczęszczanie do szkoły i praca zapewniają im poczucie przynależności i spełnienia. Bez regularnej aktywności ich poczucie siebie jako osoby kompetentnej, z którą utożsamiają się poprzez interakcje z rówieśnikami, byłoby zagrożone. Dzienny albo popołudniowy ustrukturalizowany program może być tu wskazany.
Po tym wstępnym zbliżaniu się następuje silnie zogniskowana, indywidualna lub wspierająca terapia, co zależy od wyboru sposobu leczenia. Jeżeli pacjent jest młodym neurotykiem może potrzebować elastycznych podstaw, zasad zgodnych z intensywnością depresji i stopniem zagrożenia próbą samobójczą- w grę wchodzą tu codzienne, lub trzy razy w tygodniu spotkania wraz z rodzicami albo innymi członkami rodziny, lub bez nich.Jeśli pacjent nie jest w stanie panować nad sobą może być wskazana krótka hospitalizacja.
Częstość spotkań powinna być dopasowana do potrzeb pacjenta. Wskazaniem dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie jest umożliwienie im odbywania codziennych sesji. Niezwykle istotne jest tu zapewnienie wspierającej relacji w ramach terapeutycznego związku i koncentracja na najpilniejszych, swoistych sprawach lub konkretnych zagadnieniach, co ma na celu danie pacjentowi poczucia kontroli nad swoim życiem. W celu odniżenia napiecia w rodzinie jej członkowie muszą wykazywać aktywne zaangażowanie, choć zwykle skłonni są oni zamykać się w sobie i odrzucać terapeutyczną pomoc, gdy kryzys minie.
Długoterminowa, psychoanalityczna psychoterapia jest użyteczna głównie w odniesieniu do suicydalnych adolescentów z zaburzeniami osobowości, z których wynikają zachowania samobójcze, z udziałem lub bez ciągłego stresu środowiskowego.
Dynamika opisana na podstawie wielu przypadków zachowań samobójczych u adolescentów może zostać odnaleziona w pojedynczej sprawie, jeżeli terapeuta pozwala na pogłębioną analizę. Fantazje samobójcze zmieniają się, gdy konflikty związane są z seksualnością lub agresją zostają rozwiązane podczas trwania terapii.
Napięcie związane jest zwykle z rodzinnymi nieporozumieniami i rozwodami, zachowaniami samobójczymi w rodzinie, ciągłymi nadużyciami itd. Zaburzeniami osobowości wymagającymi długoterminowej interwencji są zaburzenia borderline i te zaburzenia osobowości, które czesto są połączone ze stanami typu borderline, a mianowicie narcystyczne, histrioniczne i antyspołeczne zaburzenia osobowości. Cele terapii ukierunkowane będą na dawanie koniecznego, rozwojowego, odpowiedniego wsparcia oraz wzrost samoświadomości tak, aby powtarzalne elementy zachowań pacjenta przyczyniały się do uświadomienia problemu i antycypowania go oraz wskazywały na alternatywne rozwiązania, co daje silne, rzeczywiste wsparcie.
W psychozach wskazane jest wspierające podejście zawierające terapię kognitywną. To techniczne podejście jest użytecznym uzupełnieniem leczenia. Podsumowując, terapeuta musi znać diagnozę, następnie trzeba określić ryzyko samobójcze i wybrać optymalny rodzaj psychoterapii dla danego przypadku lub określonego stanu pacjenta w danym momencie.
Ponadto terapeuta będzie musiał wziąść pod uwagę inne towarzyszące zagadnienia. Nie tylko musi umieć postawić diagnozę opisową w terminologii DSM-III-R lub strukturalną diagnozę w terminologii odnoszącej się do organizacji osobowości (nerwica, borderline, psychoza), ale konieczne jest także: a) zrozumienie aktualnej, socjoekonomicznej i kulturowej sytuacji młodej osoby, b) ostrożne oszacowanie kwestii szczerości. Naprawdę niezwykle istotne jest określenie zdolności pacjenta do szczerości wobec siebie samego i wobec terapeuty odbierającego jego komunikaty: zobowiązanie do uczciwej, szczerej pracy jest ważnym aspektem terapeutycznego związku, musi stać się podstawową zasadą. Pacjent, który kłamie, utrzymuje pewne sprawy w tajemnicy oddziela się w ten sposób od możliwości nawiązania prawdziwego kontaktu z terapeutą i innymi i przez to naraża się na poważne prawdopodobieństwo pozostania w stanie wysokiego zagrożenia samobójstwem.
1
1