Anestezjologia składa się z:

• Kontrolowania, odwracalnego zniesienia stanu świadomości,

• Analgezji (zniesienie bólu),

• Zwiotczenia (miorelaksacji):

• Umożliwia wprowadzenie wentylacji i inne przyrządy zabezpieczające drogi oddechowe,

• Stwarza dobre warunki do operacji,

• Zniesienie reakcji odruchowej osiągnięcie areflekcji.,

1. znieczulenie ogólne (uśpienie, analgezja, zwiotczenie, zniesienie reakcji odruchowej),

2. znieczulenie krótkotrwałe dożylne (uspanie, analgezja)

3. blokady:

1. znieczulenie przewodowe (blokada centralna),

2. znieczulenie podpajęcze, rdzeniowe,

3. znieczulenie wewnątrz oponowe,

4. znieczulenie splotu barkowego, krzyżowe, nerwów.

4. monitorowanie, nadzór anestezjologiczny.

Intensywna terapia:

• niewydolność oddechowa (respiratory),

• niewydolność krążenia, wstrząs,

• pacjent nieprzytomny,

• pacjent z ostrą niewydolnością nerek,

• pacjent z zatruciem,

• mnogie urazy ciała,

• rozległe oparzenia,

• ciężkie uogólnione zakażenia,

• infekcje układu nerwowego.

STANOWISKO ANESTEZJOLOGICZNE

Na stanowisko anestezjologiczne składają się dwa sprzęty:

1. aparat do znieczulenia,

2. stolik anestezjologiczny.

Stolik anestezjologiczny:

1. zestaw do intubacji:

1. laryngoskop - zbudowany z:

1. rękojeści,

2. łyżek,

3. foregera.

2. kleszczyki Magilla (potrzebne przy intubacji przez nos i u dzieci),

3. prowadnica do rurek intubacyjnych,

4. rurka ustno-gardłowa,

5. kwacz (służy do umocowania rurki intubacyjnej),

6. przylepiec,

7. strzykawka (pojemność 10 ml) służąca do wypełnienia balona przylegającego do rurki intubacyjnej,

8. pean (zacisk),

9. rurki intubacyjne,

10. jednorazowe cewki do odsysania,

11. wkłucia dożylne - wenwlony wszystkich rozmiarów,

12. jednorazowy zestaw do kroplówek,

13. płyny infuzyjne,

14. strzykawki o różnych rozmiarach,

15. elektrody (do monitorowania EKG),

16. nożyczki,

17. leki anestezjologiczne,

18. maść ochronna do oczu lub krople,

19. gaziki i lignina,

20. środki odkażające skórę,

21. maść Emla (maść do miejscowego znieczulenia),

22. system segregowania odpadów,

23. igły inieksyjne,

24. rękawiczki jednorazowe.

Aparat do znieczulenia:

1. źródło gazów medycznych (tlen, podtlenek azotu, powietrze, próżnia, wyciąg gazów anestezjologicznych)

2. butle:

1. tlen,

2. podtlenek azotu,

3. system blokowania dopływu podtlenku azotu przy spadku tlenu,

4. system alarmu,

5. awaria z tlenem,

6. manometry - pokazuje stan instalacji gazowej,

7. rotometry,

8. DOPISAĆ

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZNIECZULENIA

Wizyta przedoperacyjna

• Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem

• Zebranie wywiadu

• Badanie fizykalne

• Ocena badań dodatkowych

• Wybór rodzaju znieczulenia

• Potwierdzenie - ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywany rodzaj znieczulenia

Wywiad

• Głównie choroby układu krążenia - przebyte zawały, nadciśnienie, objawy niewydolności krążenia/kołatanie serca, zmęczenie, duszność , obrzęki kończyn dolnych/, bóle wieńcowe

• Choroby układu oddechowego:

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc,

• Obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym
  Choroby wątroby/żółtaczka, nosicielstwo -HbS +,

• Choroby nerek/stany zapalne, kamica - obrzęki

• Choroby nerwowo- mięśniowe

• Cukrzyca

• Choroby neurologiczne

• Leczenie krwią

• Stosowane obecnie leki

• Stale zażywane leki /w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, hormonalne ,psychiatryczne/

Zasada: Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta ,powinny być podane doustnie w dniu planowego znieczulenia ewentualne korekcja dawki

Leki, używki, uczulenia

Palenie

Alkohol

Alergie

Narkotyki

Zawsze pamiętać o ewentualności ciąży u kobiet w wieku rozrodczym

Wywiad anestezjologiczny

• Przebyte operacje i rodzaje znieczulenia do tych zabiegów

• Trudności i powikłania jakie wystąpiły przy przebytych znieczuleniach

• Problemy przy znieczuleniach w najbliższej rodzinie/zaburzenia mięśniowe- zagrożenie hipertermią złośliwą/

Ocena aktualnego stanu pacjenta

• Badanie fizykalne

• Ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia:dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa /przy znieczuleniach przewodowych/
  

Badania dodatkowe

Morfologia krwi

Grupa krwi

Badania biochemiczne /mocznik, kreatynina,K+, Na+ cukier w surowicy

EKG, Rtg płuc

Podstawowe badania z układu krzepnięcia/APTT, INR / ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących

Ocena ryzyka anestezjologicznego

Skale ryzyka anestezjologicznego;

Uwzględniają stan pacjenta , przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji

Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu

Doświadczenie anestezjologa, chirurga

Wybór metody znieczulenia

1. Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji

2. Uwzględnienie czasu trwania operacji

3. Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta

4. Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym

5. Zaakceptowane przez pacjenta

Chirurgia głowy, klatki piersiowej

1. Znieczulenie ogólne/dożylne, wziewne/

2. W torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego/ogólne + zewnątrzoponowe ciągłe/

Chirurgia jamy brzusznej

1. Głównie znieczulenie ogólne

2. Możliwość kombinowanego/ogólne + przewodowe, gł.zewnątrzoponowe/

3. Możliwe - znieczulenie przewodowe gł. Przy operacjach w dolnej części jamy brzusznej

Operacje ginekologiczne, położnicze

1. Ogólne

2. Przewodowe

3. Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji porodu

Operacje ortopedyczne

1. Znieczulenia przewodowe, blokady, nerwowe ogólne

Schorzenia układu krążenia

2. Maksymalne ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczuleniem

3. Jeśli po zawale - najlepiej odczekać 6 m-cy

4. Znieczulenia przewodowe

5. Jeśli ogólne- ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia

Schorzenia układu oddechowego

1. Znieczulenie przewodowe

2. Ogólne - bardzo dobra analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego

3. Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne

Choroby wątroby

1. Znieczulenie przewodowe- lepiej podpajęcze /mniejsza ilość leków/ - ocena ewentualnych zaburzeń krzepnięcia

2. Jeśli ogólne- ostrożnie leki metabolizowane w wątrobie

Choroby nerek

1. Przewodowe - ale problem nawodnienia, przetaczania płynów

2. U pacjentów dializowanych - zaburzenia krzepnięcia

3. Dobre - znieczulenie regionalne

4. Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową

5. Bardzo dobre znieczulenie wziewne

Schorzenia neurologiczne

1. Ostrożnie przewodowe/ pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych/

2. Ogólne, unikanie spadku przepływu mózgowego

3. Uzyskanie zgody pacjenta

Zawsze odrębna zgoda na konkretny rodzaj znieczulenia

Tryb wykonania znieczulenia

Znieczulenie do zabiegów planowych

1. Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym/pilnym/

2. Zabiegi wykonywane w trybie nagłym/ zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych/

Znieczulenia do zabiegów planowych

1. Ustabilizowany stan pacjenta

2. Dobrze kontrolowane , prawidłowo leczone schorzenia przewlekłe pacjenta

3. Brak infekcji

4. Prawidłowe ,kompletne badania dodatkowe

5. Pacjent na czczo - 6 godzin od ostatniego posiłku

6. Znieczulenie do zabiegów pilnych

7. Zawsze jeśli to możliwe- odczekanie 6 godzin od ostatniego posiłku

8. Zawsze wywiad, badanie, ocena stanu pacjenta

9. Czas oczekiwania - korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ew. zabezpieczenie krwi

Znieczulenie w trybie nagłym

1. Szybka ocena stanu pacjenta , uzyskanie danych medycznych, informacji o badaniach dodatkowych

2. Pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę

3. Skoncentrowana praca zespołu anestezjologiczno- zabiegowego

Intubacja

Intubacja

1. Wprowadzenie rurki przez usta lub przez nos i krtań do tchawicy

2. Udrażnia drogi oddechowe

3. Chroni przed aspiracją treści z otoczenia do płuc

4. Umożliwia połączenie z aparatem do znieczulenia lub z respiratorem

Krtań - dorośli

1. Położona na wysokości C4 -C6

2. Górna granica - nagłośnia

3. Struny głosowe pomiędzy chrząstką tarczowatą a chrząstkami nalewkowatymi

4. Najwęższa część -szpara głośni

Krtań - dzieci

1. Położenie - po urodzeniu wysokość C3, w wieku 3 lat C4-5

2. Ma kształt lejka

3. Najwęższa część ok. 1 cm poniżej strun głosowych , podgłośniowo, na poziomie chrząstki pierściennej

4. Nagłośnia wąska, dłuższa niż u dorosłych

Tchawica - dorośli

1. Poniżej chrząstki pierścieniowatej

2. Do Th 5-6 następnie rozdwojenie

3. Długość 12 -15 cm

4. Średnica 15 - 25 mm

5. Dolny koniec zbacza w prawo

Tchawica - dzieci

1. Długość 6 - cm

2. Średnica 5 -8 mm

3. Rozdwojenie bardziej symetryczne

Wskazania do intubacji

Wymagana wentylacja mechaniczna

• torakotomia

• operacje nadbrzusza

• operacje czaszki

• zniesienie napięcia mięśniowego

• przedłużona wentylacja mechaniczna

Niekorzystne ułożenie na stole operacyjnym

• pozycja siedząca

• ułożenie na brzuchu

• ułożenie boczne

• ułożenie do operacji usunięcia nerki

• Operacje gardła , dróg oddechowych

• Ochrona przed aspiracją

• Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, tchawicy

• Resuscytacja

• Urazy dróg oddechowych

• Guzy układu oddechowego

• Zabezpieczenie dróg oddechowych/pacjenci nieprzytomni

Przewidywane trudności w intubacji

Krótka, gruba szyja przy pełnym uzębieniu

Wystające siekacze górne z wystającą szczęką górną

Upośledzona ruchomość w stawie żuchwowym

Długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną

Duży język

Upośledzona ruchomość szyi

Wrodzone wady w obrębie pola intubacji

Zranienia ,guzy gardła

Urazy twarzy, głowy ,szyi

Infekcje górnych dróg oddechowych

Niedrożność dróg oddechowych, ciała obce

Świst krtaniowy, obrzęk głośni

Oparzenia

Zestaw do intubacji

Rurki intubacyjne

Średnica rurki wewnętrzna

Skala Charriere - obwód rurki w milimetrach

Dobór rurki:

1. Możliwie największa średnica /dorośli -swobodne przejście przez szparę głośni

dzieci- przez chrząstkę pierścieniowatą/

2. Zbyt duże rurki uszkadzają krtań i tchawicę

3. Zbyt małe zwiększają opór oddechowy

Dzieci- dobór rurki

Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

Wzór orientacyjny:

Średnica wewnętrzna rurki = /wiek w latach:4/ +4

Głębokość=12 + /wiek:2/

Od lini zębów,dziąseł

Wcześniaki -6- 10 cm

Noworodki 8- 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

Dzieci - intubacja

1. Starsze - podobnie jak dorośli

2. U małych odrębności:

- trudno ustawić głowę do intubacji

- Trudności w uniesieniu nagłośni

- Duża głowa, duży język

- Wiotka krótka szyja

Dorośli

1. Kobiety 7- 8

2. Mężczyźni 9- 10

3. Długość 20 - 24 cm od zębów

Rodzaje rurek

1. Jednoświatłowe

2. Dwuświatłowe

3. Z balonem uszczelniającym lub bez

4. Zbrojone

5. Do intubacji przez nos lub przez usta

Laryngoskopy

• Łopatka prosta:

1.Lepsze uwidocznienie głośni

2.Lepsza kontrola drogi rurki

3.Rzadziej konieczność użycia prowadnicy

Noworodki,niemowlęta,trudne intubacje u dorosłych

• Łopatka zakrzywiona

1.Mała urazowość zębów

2.Więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki

3.Mały ucisk na nagłośnię

Dorośli, dzieci

Intubacja ustno -tchawicza

1. Standardowe postępowanie

2. W laryngoskopii bezpośredniej

3. W znieczuleniu ogólnym

- po uśpieniu

- po podaniu krótko działającego środka zwiotczającego:skoliny lub innego leku zwiotczającego

Zniesione napięcie mięśniowe,zniesione odruchy obronne gardłowe,krtaniowe -szeroko rozwarte struny głosowe - dobra widoczność

4. Rurka wprowadzana przez jamę ustną

5. W znieczuleniu wziewnym;

- uśpienie /głębokie/

- zachowany oddech własny pacjenta

Intubacja nosowo- tchawicza

1. Rurka wprowadzana przez szersze nozdrze nosa

2. Rurka o mniejszej średnicy o rozmiar lub 2 przed intubacją spryskać śluzówkę nosa

3. W laryngoskopii bezpośredniej pod kontrolą wzroku lub na „ślepo”

4. Przepchanie rurki przez nozdrze zazwyczaj prawe,przez nozdrze tylne, po tylnej ścianie gardła,nad wejście do krtani - użycie kleszczyków Magilla

5. Przy użyciu laryngoskopu: uwidocznienie wejścia do krtani -laryngoskopem

6. Przepchanie rurki/balon poniżej strun głosowych

Intubacja na „ślepo”

1. Pacjenci z zachowanym oddechem samoistnym

2. Wprowadzanie pod kontrolą ruchów oddechowych

3. Po przejściu przez nozdrza tylne - osłuchiwanie /przyłożone ucho do rurki/ wprowadzenie w czasie wdechu pacjenta - często odruchowy kaszel pacjenta po wprowadzeniu rurki

• Wskazania do intubacji przez nos

• Zabiegi w obrębie jamy ustnej

• Przewidywany czas intubacji wydłużony

• Intubacja u małych dzieci, przygotowanie do transportu

Powikłania intubacji przez nos

1. Krwawienie z nosa

2. Martwica w obrębie nosa/ucisk,niedokrwienie śluzówki/

3. Zranienia małżowiny nosowej, ściany gardła,migdałka gardłowego

4. Uciśnięcie trąbki słuchowej

5. Zapalenie zatok szczękowych

6. Zakażenia w drogach oddechowych bakteriami z nosogardzieli

Intubacja u pacjenta przytomnego

1. Po podaniu leku uspokajającego

2. Po wykonanym miejscowym znieczuleniu

• Znieczulenie powierzchniowe

• Blokada nerwu krtaniowego górnego

• Wstrzyknięcie środka miejscowego znieczulającego do tchawicy

Intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu

1. Intubacja u pacjentów u których nie można wykonać tradycyjnej intubacji

2. Wady wrodzone ,schorzenia głowy, szyi

3. Guzy,uszkodzenia urazowe twarzy, szyi,dróg oddechowych

4. Schorzenia kręgosłupa szyjnego

5. Dane z wywiadu o trudnościach w intubacji

6. Złamanie podstawy czaszki

Głownie u pacjentów po podaniu leków uspokajających, z zachowanym oddechem własnym

Głównie intubacja przez nos

Intubacja wsteczna

1. Po wyczerpaniu innych możliwości intubacji

2. Wprowadzenie cienkiego cewnika wstecznie przez igłę wkłutą do światła tchawicy, przez więzadło pierścienno- tarczowate

Trudna intubacja

1. Unikanie niedotlenienia

2. Lepiej odstąpić niż doprowadzić do skrajnego niedotlenienia

3. Ustalony standard wersji awaryjnej

4. Zabezpieczenie bronchofiberoskopu,zestawu do tracheotomii

• Manewr Sellicka

• Ucisk chrząstki tarczowatej przez osobę pomagającą

• Możliwość manewrowania położeniem krtani

• Ułatwienie intubacji

Ułożenie pacjenta do intubacji

1. Pozycja „węsząca”

2. Odgięcie głowy w stawie szczytowo- potylicznym

3. Wygięcie szyi - położenie tchawicy prawie na poziomie gardła

4. Odgięcie głowy- zmniejszenie kąta pomiędzy tchawicą/gardłem a jamą ustną

Kontrola intubacji

1. Zawsze wprowadzać rurkę pod kontrolą wzroku

2. Balon zawsze poniżej strun głosowych

3. Po uszczelnieniu -kontrola :

- ucisk na klatkę piersiową -wydech

- obecność symetrycznych ruchów klatki piersiowej

- osłuchiwanie klatki piersiowej/obustronnie, górna,dolna część

- umocowanie rurki na odpowiedniej odległości

- ponowna kontrola po oklejeniu rurki

Powikłania intubacji

Lekkie: bóle gardła ,lekki obrzęk - bardzo często, mija po kilku godzinach

Powikłania zależą:

1.wiek/specyfika dzieci - obrzęk podgłośniowy skurcz krtani, duszność/

2.płeć/u kobiet węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa

3.czas intubacji/proporcjonalnie -obrzęk, owrzodzenie śluzówki,zwężenie krtani, tchawicy, porażenie strun głosowych

4.mankiety -ciśnienie im niższe tym lepiej /25 mmHg

5.ruch głowy pacjenta,strun głosowych

6.zakażenia górnych dróg oddechowych

7.stan ogólny pacjenta

Powikłania

Niedotlenienie

1. Intubacja do przełyku/brak ruchów oddechowych,brak słyszalnych wyraźnych szmerów oddechowych,brak CO2 w powietrzu wydechowym - postępowanie- przeintubowanie jak najszybsze

2. Nieudana intubacja - wentylowanie przez maskę twarzową, maskę krtaniową , ponowna intubacja po odpowiednim natlenieniu pacjenta, intubacja przy użyciu prowadnicy „bougie” intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu

3. Intubacja do jednego oskrzela/gł.prawego/

4. Zbyt mało uszczelniony balon/przeciek powietrza,nieszczelność/

5. Przepuklina balonu uszczelniającego

6. Uszkodzenia traumatyczno- mechaniczne

- zranienie warg,krwawienie,

- złamanie,wyłamanie zębów,

- uszkodzenie gardła, przełyku/prowadnice zbyt długie/

- aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego

Powikłania

1. Przy zbyt płytkim uśpieniu:

2. S+ ↑ RR, ↑ tętna, zaburzenia rytmu serca

3. PS + bezdech, kurcz krtani,↓tętna, ↓ RR

4. Odruchy rdzeniowe- wymioty,kaszel, ruchy tułowia,kończyn

Ekstubacja

1. Usunięcie rurki intubacyjnej

2. Wydolny oddech własny pacjenta

3. Obecne odruchy obronne gardłowe,krtaniowe

4. Zdolność do kaszlu

Ekstubacja - powikłania

1. Kurcz krtani

2. Aspiracja

3. Obrzęk krtani, z chrypką, świstem krtaniowym, duszności

Tlenoterapia

Przyrządowe sposoby udrażniania dróg oddechowych

Tlenoterapia zachowawcza bierna

Przy zachowanym oddechu własnym pacjenta

1. Podawanie tlenu w mieszaninie oddechowej

2. Nawilżony

3. Przepływ regulowany ustawieniem reduktora

4. Źródło tlenu - butla lub z instalacji centralnej,

Wskazania:

1. Przed intubacją

2. W trakcie znieczulenia regionalnego

3. Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia , po extubacji,/unikanie hypoksji dyfuzyjnej/

4. W okresie pooperacyjnym/przeciwdziałanie niedotlenieniu/

Tlenoterapia

Przy ↓ pO₂ satO₂

1. W chorobach układu krążenia/zawał, obrzęk płuc, zapalenie m.sercowego,zaburzenia krążenia obwodowego, /

2. W chorobach układu oddechowego/zapalenie krtani, płuc, zatorowość, stan astmatyczny, zapalenie oskrzeli, itd./

3. Urazy wielonarządowe

4. Urazy czaszkowo- mózgowe

5. Zatrucia, oparzenia

• Cewnik donosowy

Słaba kontrola % tlenu w mieszaninie oddechowej

Przy dużym przepływie > 4 l/min wysychanie śluzówki

• Maska tlenowa twarzowa

1. Obejmuje nos, wargi

2. Przy specjalnych maskach możliwość określania stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej przy przepływie o znanej wielkości

3. Może być źle tolerowana przez pacjenta - uczucie duszności

4. Łatwo się przemieszcza

Przyrządowe sposoby udrażniania dróg oddechowych

1. Rurka ustno - gardłowa

2. Rurka ustno-gardłowa COPA

3. Rurka nosowo-gardłowa

4. Maska krtaniowa

5. Rurka przełykowo- tchawicza COMBITUBE

6. Intubacja dotchawicza

7. Tracheotomia

• Rurka ustno -gardłowa

• Podtrzymywanie języka

• Umożliwienie przepływu gazów

• Odsysanie wydzieliny z jamy ustnej

• Ochrona przed zagryzaniem języka, rurki intubacyjnej

• Nie ma możliwości połączenia z obwodem oddechowym

• Rurka COPA

• Kształt- rurka ustno- gardłowa

• Obecność balona uszczelniającego tylną część jamy ustnej

• Możliwość odsysania

• Możliwość połączenia z obwodem oddechowym

• Rurka nosowo- gardłowa

• Funkcje = rurka ustno- gardłowa

• Wtedy gdy nie ma możliwości wprowadzenia rurki ustno- gardłowej/zaciśnięte zęby,urazy

• Wprowadzana przez nos

• Głębokość 1,5 cm nad wejściem do krtani/ok.odległość od płatka ucha do nozdrza /

• Maska krtaniowa

• Możliwość zabezpieczenie dróg oddechowych/zamiast intubacji/

• Możliwość połączenia z obwodem oddechowym,prowadzenia wentylacji

• Nie chroni przed regurgitacją

• Rozmiar 1 - 4/w zależności od wagi/

Zastosowanie:

1. Znieczulenie do krótkich zabiegów z prowadzeniem wentylacji lub z zachowaniem oddechu własnego pacjenta

2. Z braku możliwości zaintubowania pacjenta

3. Wprowadzenie rurki intubacyjnej < 6,5- 7 przez maskę krtaniową lub prowadnicy „bougie”

Przeciwwskazania:

1.Konieczność stosowania wysokich ciśnień w drogach oddechowych/otyłość,choroba obturacyjna układu oddechowego/

2.Pełny żołądek, niedrożność jelit

3.Ciężkie obrażenia jamy ustnej

Rozległe operacje jamy ustnej

Powikłania

1. Nieprawidłowe umiejscowienie maski

2. Niedrożność

3. Wymioty,aspiracja

4. Chrypka

5. „suche gardło”

6. Trudności w fonacji

• Rurka Combitube

Połączenie 2 rurek

1 - ślepo zakończona, z balonem ,dłuższa, z bocznymi otworami do wentylacji

2 - krótsza,z balonem, zakończona otworem

Wentylacja zależy od umiejscowienia rurki/wykonywane na ślepo, bezprzyrządowo

Combitube

+ zabezpiecza przed regurgitacją

umożliwia prowadzenie wentylacji

nie wymaga użycia laryngoskopu

- jeden rozmiar/dla dorosłych/

• Tracheotomia

1. Operacyjne otwarcie tchawicy

2. Wprowadzenie rurki tracheotomijnej do światła tchawicy

3. Planowa - po wcześniejszej kilkudniowej intubacji

4. Ze wskazań nagłych - przy braku możliwości intubacji,wentylowania pacjenta

Tracheotomia

1. Zmniejsza przestrzeń martwą

2. Ułatwia pielęgnację, odsysanie

3. Łatwiejsze połączenie w obwodach oddechowych

4. Możliwość wymiany u pacjenta przytomnego

Tlenoterapia czynna

Podawanie pacjentowi określonej mieszaniny oddechowej po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych

• Pacjent sam nie oddycha

np.wentylacja workiem Ambu,wentylacja przez maskę twarzową,rurkę inkubacyjną

Premedykacja

Premedytacja - jest to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia

Cele premedykacji

1. Zmniejszenie lęku

2. Uspokojenie chorego

3. Niepamięć wsteczna - głownie poch.benzodwuazepin/Dormicum,Relanium/,Rohypnol,Lorafen

4. Ułatwienie wprowadzenia do znieczulania

5. Działanie p/bólowe/Dolargan, Morfina/

6. Zapobieganie reakcjom odruchowym /Atropina.

7. Zmniejszanie wydzielania soku żołądkowego/Tagamet,Ranigast,Famogast/

8. Działanie p/wymiotne/Metoklopramid,Zofran/

9. Alkalizacja soku żołądkowego /cytrynian sodu/

Drogi podawania

• Głównie droga doustna

• Wieczorem - przed znieczuleniem - lek nasenny np. Dormicum, Lorafen, Oksazepam, Relanium

• 45- 60 min przed znieczuleniem/ Dormicum, Relanium

• 45- 60 min przed - jeśli domięśniowo

• 15 min przed - jeśli dożylnie

Droga domięśniowa

U pacjentów niewspółpracujących, upośledzonych umysłowo, dzieci

Droga doodbytnicza

U dzieci

• 45- 90 min przed znieczuleniem

• Podanie leku uspokajającego , ewentualnie przeciwbólowego

Premedykacja

• Dorośli:wieczorem ,dzień przed zabiegiem
  Bezodwuazepiny/uspokajająco,przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo/

• Słabo działają na układ krążenia, oddechowy

• Dormicum 7,5 - 15 mg po

• Rohypnol/ Flunitrazepam/ 1-2 mg po

• Relanium 2 - 5 mg po

Premedykacja w dniu zabiegu

• Dormicum 7,5 - 15 mg po

• Relanium 5 - 10 mg po

• Dzieci:Dormicum 0,4 -0,6 mg/kg c.c p.o, p.r

Relanium 0,2- 0,3 mg /kg c.c p.o

Leki w premedykacji cd

• Opioidy - narkotyczne leki p/bólowe

• Działają p/bólowo, uspokajająco -ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia

• Zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne w czasie znieczulenia

• Wady: depresja oddechowa, spadek RR , nudności, wymioty

Leki narkotyczne cd

• Morfina - 0,1 mg/kg m.c im

• Dolargan 0,5 -1,0 mg/kg cc im

Leki w premedykacji cd- leki antycholinergiczne

• Zmniejszenie odruchowego zwolnienia akcji serca po lekach anestetycznych

• P/działanie wzmożonemu wydzielaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, śliny w jamie ustnej

• P/działanie zwolnieniu akcji serca po prostygminie/przy odwracaniu działania leków zwiotczających/

• Atropina -0,01 mg/kg c.c - dorośli/ iv, obecnie b.rzadko im/

u dzieci : 0,015 mg/kg.c.c im

Skopolanina - historyczna

Przeciwskazania do stosowania Atropiny

• Gorączka

• Nadczynność tarczycy

• Choroby serca

• Jaskra

Antagoniści receptorów histaminowych

• Podwyższenie pH soku żołądkowego > 2,5

• Wskazania:nagłe operacje

• choroby refluksowe

• operacje położnicze

• Tagamet 200 mg iv

• Ranigast 50 mg iv

• 0,3 molowy roztwór cytrynianu sodu po

Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu do znieczulenia

• Kontrola aparatu do znieczulenia

• 1.zaopatrzenie w gazy medyczne

• 2.Szczelność , opory w aparacie , w układzie oddechowym

• 3.Ruchomość rotametrów

• 4.Zawartość pochłaniacza

• 5.Obecność środka lotnego w parowniku

• 6.Działanie by - passu O2, ssaka

Wózek anestetyczny - sprawdzenie

• Czy jest właściwie zaopatrzony w sprzęt, leki

• Czy strzykawki z lekami są właściwie opisane

• Czy leki stosowane w nagłej potrzebie są w zasięgu ręki

Kontrola sprzętu monitorującego

• Przygotowanie mankietu, aparatu do pomiaru RR

• Elektrody, kable ,podłączenie do monitora EKG

• Pulsoksymetr

• Kapnograf

• Ew.dodatkowe

Przygotowanie pacjenta

• Sprawdzenie danych pacjenta, oddziału, planowanego zabiegu

• Sprawdzenie czy pacjent jest na czczo

• Czy otrzymał premedykację, czy otrzymał swoje ,stale pobierane leki

• Sprawdzenie obecności protez zębowych, obecności lakieru na paznokciach, aparatów słuchowych

Dostęp dożylny

• W pierwszej kolejności: żyły grzbietu ręki

/duże, dobrze widoczne,stosunkowo prosty przebieg, łatwo poddają się nakłuciu/ mała możliwość nakłucia tętnicy

Dostęp dożylny

• W drugiej kolejności:

• Żyły dołu łokciowego

• Żyła szyjna zewnętrzna

• Kostka lub stopa.

Skóra głowy/u noworodka/

Dostęp dożylny

• U dorosłych - nigdy nie zaczynać znieczulenia bez pewnego, o właściwym rozmiarze dostępu dożylnego

• W konieczności szybkiego nawadniania pacjenta , przetaczania krwi - zabezpieczenie 2 dostępów dożylnych

Dostęp dożylny

• U dzieci - można rozpocząć od znieczulenia wziewnego i po uspokojeniu dziecka , bezboleśnie założyć dostęp dożylny

Ułożenie pacjenta

• Wprowadzenie do znieczulenia ; zawsze w ułożeniu na plecach

• Zmiana pozycji po zaintubowaniu ,po wykonaniu znieczulenia przewodowego, blokady

• Bardzo dokładne zabezpieczenie rurki intubacyjnej, obwodu oddechowego przed rozłączeniem, wysunięciem

• Kontrola przed przełożeniem i po zmianie pozycji

Ułożenie

Niewłaściwa pozycja :

• uszkodzenie nerwów i stawów

Leki nasenne

• Dożylne środki znieczulenia ogólnego

- Leki podawane dożylnie wywołujące kontrolowany ,odwracalny stan zniesienia świadomości

- Docierają z prądem krwi do mózgu

- Szybkość wystąpienia działania zależy od krążenie ramię- mózg/10 - 15 sek..

(wydłużone u osób starszych, z zaburzeniami krążenia)

Czas działania zależy od właściwości leku, oraz od właściwości osobniczych:

1. aktywności metabolicznej gł. wątroby, nerek

2. zapotrzebowania osobniczego/ większe u osób uzależnionych od alkoholu, nadużywających leki uspokajające, leczonych lekami psychiatrycznymi

Zalety:

1. szybkie wyłączenie świadomości

2. przyjemne dla pacjenta

3. prosty sposób podawania/dożylnie/

4. brak skażenia atmosfery Sali operacyjnej

Wady:

1.Brak /w większości/ działania p/bólowego

2.Konieczność uzupełniania ich działania podawaniem leków p/bólowych

3.Łatwość przedawkowania

4.Przy szybkim podaniu - możliwość regurgitacji/ pacjenci zagrożeni/

Sposoby podawania

1.pojedyncze wstrzyknięcie tzw.bolus

2.powtarzane dawki

3.wlew ciągły

Kiedy?

1. wprowadzenie do znieczulenia ogólnego

2. krótkotrwałe znieczulenie dożylne

3.sedacja/ uspokojenie/ przy zabiegach diagnostycznych, małych operacyjnych

4.podstawowe do dużych zabiegów/ stały wlew tzw.TIVA/

Inne wskazania

- Leczenie przeciwdrgawkowe

- Leczenie przeciwobrzękowe mózgu/ po urazach, w stanach drgawkowych, zapalnych, nowotworowych

Siła działania

1. Budowa chemiczna

2. Dawka

3. Szybkość rozkładu leku

4. Przemiana materii chorego

5. Indywidualna wrażliwość na lek

Podział:

1. Barbiturany

2. Ethomidat

3. Ketamina

4. Propofol

5. Dormicum

6. Relanium

Barbiturany

1. Pochodne siarkowe lub tlenowe kwasu barbiturowego

2. Duże powinowactwo do tkanki tłuszczowej/dobra rozpuszczalność/

3. Zastosowanie: krótkodziałające

4. Działanie: postać wolna , nie związana z białkami

5. Sen podobny do fizjologicznego

6. Po przedostaniu się do mózgu/krążenie ramię - mózg/

7. Potem redystrybucja do innych narządów

Objawy:

1.uśpienie po 1-2 min/brak reakcji na głos, zanik odruchu rzęskowego/

2.sen trwający 3- 10 min

3.sen ponarkotyczny/ pacjent podsypiający, reagujący na głos,dający się wybudzić

(w ciągu 1 min= 15% podanej dawki ulega rozkładowi w organizmie)

Barbiturany

1.Wywoływanie uśpienia

2.Działanie p/drgawkowe

3.Działanie depresyjne na krążenie/ spadek RR ,zwolnienie tętna - przejściowe/

4.Osłabiają oddychanie

5.Możliwość wywoływania skurczu krtani, czkawki (przy bolesnych manipulacjach ,przy zbyt płytkim uśpieniu)

6. Metabolizowane w wątrobie

Nie działają przeciwbólowo!!!!!!!!

Thiopental


1. Inne nazwy: Trapanal, Pentothal

2. Pochodna siarkowa kw.barbiturowego

3. Występuje jako biały proszek

4. Po rozpuszczeniu:żółty roztwór

5. Stosowany w roztworach 2,5 %

6. Silnie drażni żyły przy podaniu dotętniczym - niedokrwienie, martwica,

Sposób rozpuszczania:

0,5 g =500mg / 20 ml

250 mg/10 ml

2,5%

Zalety:
1.szybkie uśpienie

2.sen spokojny ,bez objawów pobudzenia CUN

3.dość szybkie budzenie

4.rzadko wymioty

5.rozpuszczalny w H2o

5.możliwość szybkiego pogłębienia anestezji

Wady:
1.depresja krążenia/bradykardia, zmniejszenie oporu naczyń obwodowych -spadek RR, działanie kardiodepresyjne

2.depresja oddychania

3.nasilenie odruchów krtaniowych, gardłowych

4.kumulacja powtarzanych dawek

5.długie utrzymywanie się wysokiego stężenia we krwi

6.działanie miejscowo drażniące

7.zwiększenie wrażliwości na ból

8.zmniejszenie przemiany materii

9.zmniejszenie ruchów perystaltycznych


Zastosowanie:

- Indukcja znieczulenia:3 - 5 mg/kg c.ciała /bolus/

- Znieczulenie krótkotrwała, sedacja: 3 - 5 mg/kg c.ciała + dawki powtarzane/w zależności od reakcji pacjenta, jego metabolizmu/

Działanie

p/drgawkowe:

1,5 - 2 mg.kg c.ciała/unikanie depresji oddechowej, lepiej dawkę uzupełniać/ podawanie jako bolus 0,5- 2,0 mg/kg c.ciała/godz.

p/drgawkowo i przeciwobrzękowo w stanie drgawkowym, w urazach mózgu wlew ciągły

Tzw.śpiączka barbituranowa/stały wlew barbituranu - protekcja tkanki mózgowej po urazach

↓ Przepływu mózgowego, ↓ zużycia O2 o ok..35% ↓ICP

Przeciwskazania

Porfiria

Astma oskrzelowa

Wstrząs

Tamponada serca

Osoby starsze ze znaczną miażdżycą

Duża utrata płynów

Interakcje

Nasilenie depresyjnego działania alkoholu, innych leków nasennych, uspokajających

Metohexital - Brietal

• 3x silniejszy od Thiopentalu mniejsza kumulacja, szybsze budzenie

• Mniejsza depresja krążenia, mniej drażni żyły

• Bardziej_ objawy przejściowego pobudzenia motorycznego CUN

Dawkowanie:

- 1 mg/kg c.ciała

- Roztwór 1%

Hypnomidat - Ethomidat

• Pochodna imidazolowa

• Działa hamująco na wór siatkowaty w pniu mózgu

Zalety:

1. Działa szybko i krótko nasennie

2. Silnie działa p/drgawkowo

3. Szybkie budzenie , bez snu ponarkotycznego

4. Nie działa depresyjnie na układ krążenia

5. Nie kumuluje się

6. Szybko metabolizowany

7. Nie uwalnia histaminy

8. Słabe działanie depresyjne na układ oddechowy

9. Zmniejsza przepływ mózgowy, ICP, zużycie O2 przez tkankę mózgową

Wady:

1. Brak działania analgetycznego

2. Ból przy podawaniu

3. Mioklonie, drżenia mięśniowe

4. Nudności, wymioty/ stosunkowo rzadko/

5. Zmniejszenie przepływu wątrobowego przy dłuższym podawaniu

6. . Zmniejszenie wydzielania hormonów nadnerczy/kortyzolu - osłabienie odpowiedzi immunologicznej/

7. zmniejszenie przeżycia erytrocytów

Dawkowanie:

0,15 - 0,3 mg/kg c.c

Amp.20 mg = 10 ml (2 mg/1 ml)

Podawanie bez rozpuszczenia jako postać lipidowa tzw. Lipuro /białe,mleczne/ mniej drażni żyły

Wskazania:

1. gł. pacjenci z chorobami układu krążenia, ze spadkiem RR

2. indukcja znieczulenia

3. do krótkotrwałych zabiegów chirurgicznych /z lekiem p/bólowym /

4. w znieczuleniach ambulatoryjnych

5. do kardiowersji

Ketamina - Calypsol

• Pochodna fencyklidyny

• Wywołuje stan: tzw anestezję zdysocjowaną/ różne działanie w różnych obszarach mózgu/

• Działanie znieczulające

• Działanie przeciwbólowe (nie znosi bólu trzewnego)

Podawana drogą (dożylną, domięśniową, donosową)

1. Po podaniu dożylnym:utrata przytomności i zniesienie bólu powierzchownego przez ok..10 min

2. Po podaniu domięśniowym:po ok.5 min trwa ok. 25 min

3. Występuje stan pomroczny, mogą wystąpić omamy, halucynacje

Zalety:

1. Działanie przeciwbólowe

2. Możliwość podawania drogą domięśniową/osoby upośledzone umysłowo,dzieci/

3. Zachowanie odruchów obronnych gardłowych ,krtaniowych

4. Brak działania depresyjnego na układ oddechowy

5. Brak działania depresyjnego na układ krążenia

6. Możliwość powtarzanego, wielokrotnego podawania w krótkim czasie

Wady:

1. Wzrost RR, ↑tętna (uwalnianie amin katecholowych)

2. Wzrost ICP,IOP

3. Możliwość wywoływania omamów słuchowych wzrokowych,działanie halucynogenne /cisza spokój przy podawaniu leku, wcześniej Relanium, Dormicum, Thiopental mała dawka/

4. Możliwość wywoływania drgawek

5. Nadmierne ślinienie, nadwrażliwość krtani /skurcz krtani/

6. Działanie katatoniczne /wzrost napięcia mięśniowego/

Zastosowanie:

1.monoanestetyk :zabiegi któtkotrwałe, bolesna zmiana opatrunków, oparzenia , wypadki masowe,operacje plastyczne, trudny dostęp dożylny

2.indukcja znieczulenia:pacjenci z dużym ryzykiem operacyjnym we wstrząsie, wykrwawieni

3.dawki subanestetyczne: repozycje złamań, zabiegi stomatologiczne

Dawkowanie:

Domięśniowo: 5 - 10 mg /kg c.c

Dożylnie: 0,5 - 2 mg/kg c.c

Dawki subanestetyczne: 0,5 - 1 mg /kg c.c

Przed podaniem Ketaminy:

Podanie np. Dormicum 1,5 - 3 mg iv /zmniejszenie działania halucynogennego

U dzieci: Atropina - 0,005 - 0,01 mg/kg c.c (zmniejszenie wydzielania śliny)

Fiolki:

20 ml = 200 mg (1ml = 10 mg)

10 ml=500 mg (1ml=50 mg)

Propofol- Diprivan

• Pochodna alkilofenolowa

• Jako biała substancja lipidowa

Zalety:

1. Działa szybko nasennie,/utrata przytomności po 30 - 50 sek./

2. Działa krótkotrwale 4-6 min

3. Nie daje okresu pomrocznego

4. Nie kumuluje się

5. Nie uwalnia histaminy

6. Obniża metabolizm, przepływ mózgowy

Wady:

1. Nie działa przeciwbólowo

2. Silnie drażni żyły przy podawaniu

3. Powoduje depresję krążenia: spadek RR, bradykardię

4. Przejściowy bezdech, następnie hyperwentylacja

5. Ruchy mimowolne, skurcze mięśni

6. Halucynacje, zaburzenia widzenia w okresie budzenia

Zastosowanie:

• krótkotrwałe znieczulenie/ z lekiem przeciwbólowym - ambulatorium ,stomatologia,

• sedacja -znieczulenia przewodowe,MNA,zabiegi diagnostyczne, pacjenci w OIT

• indukcja znieczulenia

• TIVA - podawanie w ciągłym wlewie dożylnym

Przeciwwskazania:

• małe dzieci< 3 lat

• starsi > 65 rż /ostrożnie/

• pacjenci z chorobami układu krążenia

• pacjenci chorujący na padaczkę

Zasady podawania:

1. powoli iv

2. wcześniej mała dawka Lignokainy do żyły, bezpośrednio przed podaniem leku/zmniejszenie drażnienia żyły/

3. dobrze przepłukać żyłę po podaniu leku

Dawkowanie:

- dożylnie 2,0 - 2,5 mg/kg c.c, u osób starszych: 1,25 mg/kg c.c

- przy wlewie: 11 mg/kg c.c/ godz./znieczulenie

- esdecja w OIT: 50 mikro/kg c.c/godz.

Ampułki

20 ml= 200 mg

1 ml= 10 mg

1% emulsja tłuszczowa

Bez rozpuszczania!!!!!

Dormicum - Midazolam

• Pochodna benzodwuazepin

• Działa silnie uspokajająco, przeciwdrgawkowo, daje niepamięć wsteczną

• W większych dawkach działa nasennie

Zalety:

1. Brak działania hamującego na układ krążenia , oddechowy

2. Nie drażni tkanek, rozpuszcza się w tłuszczach, wodzie

3. Szybko metabolizowany

4. Zmniejsza przepływ krwi przez mózg, zmniejsza ICP,

5. Nie zmienia IOP

6. Nie wpływa na wątrobę

Wady:

1. Reakcje paradoksalne, pobudzenie/dzieci, osoby starsze/

2. Nadmierna sedacja- depresja oddechowa, spadek RR

Zastosowanie:

• Premedykacja

• Sedacja/ uzupełnienia znieczulenia przewodowego, zabiegi diagnostyczne/

• ”Conscious sedation”

• Indukcja znieczulenia ogólnego

• Przeciwdrgawkowo

Dawkowanie:

- Premedykacja:

0,05 - 0,07 mg/kg c.c im

7,5 - 15 mg iv

- Indukcja znieczulenia: 0,2 -,3 mg/kg c.c]

Dormicum -Midazolam

- Tabl.7,5 mg 15 mg

- Ampułki: 5 mg, 15 mg, 50 mg

Relanium - Diazepam

• Pochodna benzodwuazepin

• Długi okres półtrwania, metabolizm zależny od funkcji wątroby

• Nasila działanie alkoholu,innych leków nasennych

Zalety:

1. Uspokojenie

2. Działanie przeciwdrgawkowe

3. Nie powoduje nudności, wymiotów

4. Słabo działa depresyjnie na układ krążenia, oddechowy

Wady:

1. Brak działania przeciwbólowego

2. Obniżenie napięcia mięśniowego

3. Nasilenie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy z lekami p/bólowymi narkotycznymi

4. Drażniące działanie przy podawaniu dożylnym

5. Długi czas utrzymywania się we krwi

6. Okres pomroczny długi

7. Różna indywidualna wrażliwość

Zastosowanie:

• Premedykacja

• Uspokojenie przy zabiegach diagnostycznych, małych zabiegach operacyjnych

• Leczenie drgawek/również przy przedawkowaniu leków miejscowo znieczulających

• Leczenie pobudzenia przy urazach czaszkowo-mózgowych, patologiach śródczaszkowych

• Indukcja znieczulenia

• Ułatwienie prowadzenia wentylacji mechanicznej w OIT

Dawkowanie:

Premedykacja: doustnie 5 - 10 mg

Dożylnie przeciwdrgawkowe: 10 mg iv

Indukcja znieczulenia: 0,2 mg -0,4 - 0,5 mg/kg c.c

„Wziewne środki znieczulenia ogólnego”

Podział:

1.Gazy anestetyczne:

- ntlen

- podtlenek azotu

2.Ciecze lotne:

- halotan

-izofluran

- enfluran

- sewofluran

- desfluran

Wymagają stosowania parowników

Nośnikiem gazów i lotnych cieczy jest tlen lub powietrze atmosferyczne

Cechy charakterystyczne:

MAC - minimalne stężenie anestetyczne stężenie środka wziewnego przy którym 50% pacjentów nie reaguje na nacięcie skóry. Określa siłę działania anestetycznego środka wziewnego

Współczynnik α - rozpuszczalność we krwi, im ↑α tym↑więcej środka jest potrzebne do wprowadzenia do znieczulenia

Halotan

1. Lotna ciecz,bezbarwna

2. Charakterystyczny zapach

3. MAC= 0,756

4. Wymaga parownika

Zalety:

1. Niepalny

2. Silnie działa anestetycznie

3. Słabo działa analgetycznie

4. Nie drażni dróg oddechowych

5. Rozszerza oskrzela

6. Zmniejsza napięcie mięśni

7. ↓ zużycie O2

Wady:

1. Słabo działa analgetycznie

2. Depresja krążenia:

- ↓ RR

- ↓ kurczliwości mięśnia sercowego

- hamowanie węzła zatokowo- przedsionkowego - możliwość zaburzeń rytmu,

uwrażliwienie mięśnia sercowego na działanie katecholamin podawanych jako leki (możliwość migotania komór)

- bradykardia

3. Depresja oddechowa

→ zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym- upośledzenie czynności rzęsek

4. Zaburzenia mechanizmu termoregulacji - dreszcze pooperacyjne

5. ↓ przepływu przez wątrobę

6. ↑ krwawienie miąższowe

7. obniżenia napięcia mięśnia macicy

Zastosowanie:

1.indukcja znieczulenia ogólnego: 2-4 vol.%

2.podtrzymywanie znieczulenia: 0,3- 1,5 vol.%

3.Znieczulenie zachowanym oddechem własnym do krótkich zabiegów, np..nastawienie złamania: 1- 2 vol.%

4.leczenie stanu astmatycznego: 1-2vol%

Halotan

• Daje szybkie zasypianie

• Szybkie budzenie

• Pary szybko wchłaniają się -80 % w stanie niezmienionym wydychane

• 20 % wydalane z moczem

Ograniczenie stosowania:

1. stosowanie środków zawierających adrenalinę, noradrenalinę

2. choroby wątroby,żółtaczka

3. choroby serca z zaburzeniami przewodnictwa,zaburzeniami rytmu

4. powtarzane w krótkim czasie kolejne znieczulenia

5. jest szkodliwy dla personelu sal operacyjnych- uszkodzenie wątroby, zaburzenia miesiączkowania

Izofluran

• Eter halogenowy

• Bezbarwna cieczo ostrym zapachu

• Działanie słabsze od halotanu

• Ma działanie drażniące na układ oddechowy - kaszel, wstrzymanie oddechu

Zalety:

1. Dość dobre działanie anestetyczne

2. Szybkie budzenie, bez objawów ubocznych

3. Obniża napięcie mięśniowe

4. Słabo wpływa na przepływ mózgowy, ICP

5. Minimalnie metabolizowany w organizmie

Wady:

1. Drażnienie dróg oddechowych

2. Silna depresja oddechowa ↓ TV, ↓ wrażliwości ośrodka oddechowego na zmiany pCO₂

3. Zależny od dawki ↓ RR

4. Obniżenie napięcia mięśnia macicy

5. Mogą wystąpić nudności, wymioty po znieczuleniu

Zastosowanie:

Indukcja znieczulenia: 3- 5vol%

Podtrzymanie znieczulenia: 1,5- 3vol%

Może być używany w neurochirurgii,w położnictwie

Enfluran

• Bezbarwna ciecz

• Ostry, nieprzyjemny zapach

• Mniejsza siła działania w porównaniu do halotanu

• Wprowadzenie, wybudzenie stosunkowo szybko

Wady:

1. Zależny od dawki ↓RR, wentylacji

2. Wzrost przepływu mózgowego

3. Nieprawidłowy zapis EEG /przeciwwskazane stosowanie u chorujących na padaczkę/

4. Zmniejsza napięcie mięśniowe/również m. macicy

Zalety:

Niewielki (2% metabolizm w organizmie)

Szybkie zasypianie, szybkie budzenie

Zastosowanie:

Indukcja znieczulenia - podtrzymywanie 1,5 - 2 vol.%

Sewofluran

• Bezbarwna ciecz

• Eter metylopropylowy

• Silny anestetyk

• Słaby analgetyk

• Słabo rozpuszczalny- szybka indukcja, wybudzanie

Zalety:

1. Nie drażni dróg oddechowych

2. Przyjemna woń

3. Szybka indukcja, szybkie budzenie

Wady:

1. Powstawanie w obecności wapna małych ilości toksycznych substancji/specjalne parowniki/

2. ↓ RR zależny od dawki/rozszerzenie naczyń obwodowych/

3. Depresja oddechowa ↓wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2, ↓ pO2

Zastosowanie:

• Indukcja znieczulenia: 2,2 - 3vol% (dawka dobierana indywidualnie, ↓z wiekiem)

• Podtrzymywanie znieczulenia: 0,5- 3vol%

• Szczególnie przydatny w znieczuleniach ambulatoryjnych, zabiegach chirurgii 1 dnia

Desfluran

• Bardzo drażni drogi oddechowe

• Niska temp wrzenia 23⁰ C - konieczność stosowania specjalnych parowników

• Szybko indukcja

Eter dwuetylowy

• Wzorcowy środek wziewny

• Silny anestetyk

• Działanie analgetyczne

• Bezpieczny

• Rozszerzenie oskrzeli

Wady:

1. Łatwopalny

2. Powolne wprowadzenie do znieczulenia

3. Powolne wybudzanie

„Leki przeciwbólowe”

• Dożylne opioidowe leki analgetyczne

1. Silne działanie przeciwbólowe, uspokajające

2. Zwężenie źrenic

3. Wywołują depresję oddechową/zwolnienie oddechu/

4. Depresja ośrodka naczynioruchowego

5. Bradykardia

6. Stosowane w znieczuleniu ogólnym, wziewnym

7. U pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym, w kardiochirurgii z lekami zwiotczającymi

Morfina

- Naturalna pochodna z maku

- Podawana doustnie, podskórnie, domięśniowo, dożylnie, zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo,

- Głównie dożylnie: 0,1 -0,15 mg/kg/ dawki podzielone 1-3-5 mg/

Zastosowanie:

1. Skuteczna w bólach trzewnych

2. Ostre bóle pourazowe

3. Ból w przebiegu zawału

4. Zmniejsza uczucie duszności/stosowana w obrzęku płuc/

5. Wydalana przez nerki

Działania niepożądane:

1. Nudności, wymioty

2. Osłabienie perystaltyki Zaparcia

3. Depresja oddechowa

4. Hypotensja

5. Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

6. Zatrzymanie moczu/wzrost napięcia zwieraczy/

7. Zahamowanie odruchu kaszlowego

Fentanyl

• Najczęściej stosowany lek przeciwbólowy w czasie znieczulenia

• Łatwo przenika barierę krew/mózg

• Maksymalne działanie po 3- 5min

• Czas działania pojedynczej dawki 20- 45 min

Działanie niepożądane:

• Depresja oddechowa/po podaniu 2ml - 100 mikrogr

• Podawany dożylnie

• Duża stabilność układu krążenia

• Wymioty, nudności po zastosowaniu

• Sztywność klatki piersiowej po większych dawkach

Dawkowanie

1. Krótkotrwałe zabiegi, oddech spontaniczny pacjenta: 1- 3 μg/kg

2. Rozległe zabiegi operacyjne,stosowana wentylacja mechaniczna: 5 - 10 μg/kg

3. W kardioanestezji /sedacja,utrata świadomości: 50 - 100 μg/kg

Rapifen - Alfentanyl ULTIVA

• Chemicznie podobny do fentanylu

• 5x słabszy od fentanylu

• Używany do krótkotrwałych znieczuleń: 10 μg/kg

• We wlewie ciągłym /wentylacja mechaniczna/: 0,5 -2μg/kg/min

Sufentanyl

• 6 - 7 x silniejszy od fentanylu

• Bardzo szybko działa

• Krócej działa od fentanylu

Buprenorfina

• Efekt długotrwały

• Działa długo

• Stosowana głównie w leczeniu p/bólowym pooperacyjnym ,nowotworowym

• Może powodować długotrwałą depresję oddechową /zła reakcja na leki antagonistyczne/

• 0,3 -0,6 mg iv, im 0,2 mg sl

Dolargan-Petydyna

• Dawkowana 1- 2mg/kg iv im

• Głównie w bólach pooperacyjnych, pourazowych

• Działa krócej niż morfina

• Powoduje nudności,wymioty,obniżenie RR

• Uzależnia

Tramadol, Tramal

1. Kilka mechanizmów działania

2. Słabsza depresja oddechowa

3. 10% siły działania morfiny

4. Podawany dożylnie iv, im 1-2 mg/kg

5. Może wywoływać uporczywe wymioty

Nalokson - Narcan

1. Antagonista leków narkotycznych przeciwbólowych

2. Odwraca działanie depresyjne na ośrodek oddechowy

3. Dawka iv 0,1 -0,4-1 mg- /działanie 30 -45 min/ dorośli/uzupełniać podaniem im

4. Noworodki 20 μg/kg

„leki zwiotczające”

• Zwiotczenie mięśni

• Zniesienie skurczu mięśni w odpowiedzi na bodźce bólowe

• Umożliwienie intubacji

• Dostęp do pola operacyjnego

• Prowadzenie oddechu zastępczego

Leki zwiotczające

- Przerywają przewodnictwo nerwowo- mięśniowe

- Wprowadzone od 1942 - kurara

- Konieczne jest przy ich stosowaniu prowadzenie oddechu zastępczego

Działanie:

1. Działają na płytkę nerwowo-mięśniową

2. Blokują przewodnictwo pomiędzy włóknem nerwowym /nerwem ruchowym/ a

włóknem mięśniowym. Przenośnikiem pobudzenie w obrębie płytki motorycznej jest acetylocholina, rozkładana przez cholinesterazę acytylocholinową

Leki zwiotczające

1. Nie działają na nerwy czuciowe

2. Nie działają przeciwbólowo

3. Nie działają nasennie

4. Stanowią uzupełnienie znieczulenia ogólnego

5. Pozwalają na prowadzenie wentylacji mechanicznej u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii

Mechanizm działania

1.Depolaryzujące

2.Niedepolaryzujące

• Działanie depolaryzujące

• budowa przypominająca acetylocholinę

• działają dłużej

• wywołują zwiotczenie, poprzedzone wystąpieniem drżeń włókienkowych / skurczy/w obrębie mięśni twarzy, szyi, kończyn

• Skurcze wywołują wyrzut K (wzrost stężenia K we krwi)

• drżenia włókienkowe - bóle mięśniowe w okresie pooperacyjnym

• powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego, sródgałkowego, śródżołądkowego

• zapobieganie drżeniom: podawanie wcześniejsze małej dawki leku niedepolaryzującego/np. 1-1,5 mg Pawulonu, 1 mg Norcuronu, 3- 5 min przed podaniem/

• blok depolaryzujący trwa 3- 5 min

• ustępuje samoistnie

• nie ma leku znoszącego to działanie

Chlorek susksametonium - Skolina

• Stosowany do intubacji

• Może być stosowany do krótkotrwałych znieczuleń

• Przy stosowaniu powtarzanych dawek - możliwość wystąpienia bloku podwójneg

• Ampułki po 200 mg

• Dawkowanie 0,5 - 1,0 mg/kg c.c

• Wyjątkowo im 2-3 mg/kg c.

• Przeciętnie rozpuszczany 100mg/10 ml (10 mg/1 ml)

• Po 40 - 60 sek -zwiotczenie mięśni

• Ustępuje po 4-6 min

Wady:

1. Może wywoływać hypertermię złośliwą

2. Wzrost przejściowy K we krwi /poparzeni 3tyg-3 m-c,rozległe zmiażdżenie mięśni,poprzeczne uszkodzenie rdzenia,niewydolność nerek, neuropatie/-możliwość zaburzeń rytmu

3. Wzrost ciśnienia ICP,IOP, śródżołądkowego/ regurgitacja/

4. Przy dawkach powtarzanych - bradykardia

5. Uwalnia histaminę - powodując reakcje alergiczne/wysypka, skurcz oskrzeli,

6. U pacjentów z niedoborem pseudcholinesterazy wydłużenie bloku depolaryzacyjnego= przedłużone utrzymywanie się zwiotczenia

Schemat podawania

1. podanie dawki leku niedepolaryzująceo

2. uśpienie

3. podanie wyliczonej dawki skoliny

4. ntubacja

5. po kontroli intubacji i po stwierdzeniu braku przedłużonego działania skoliny - podanie wyliczonej dawki leku zwiotczającego niedepolaryzującego

Ostrożnie stosowana:

• Urazy czaszkowo-mózgowe, gałki ocznej

• Zagrożenie regurgitacją

• Oparzeni, zespoły zmiażdżenia mięśni

• Zagrożenie hypertemią

• Możliwy niedobór pseudocholinesterazy osoczowej

• Działanie niedepolaryzujące

Blokada niedepolaryzująca

1. Mają powinowactwo do płytki końcowej

2. Wypierają acetylocholinę z połączeń

3. Blokada impulsów z zakończeń nerwowych

4. Powodują zwiotczenie mięśni poprzez ograniczenie dostępu acetylocholiny - nie dochodzi do skurczu włókien mięśniowych

Blok niedepolaryzacyjny

Nie wywołują drżeń pęczkowych

Istnieje możliwość odwrócenia ich działania poprzez zablokowanie esterazy cholinowej- wzrost acetylocholiny- przełamanie ilościowe bloku

Leki niedepolaryzacyjne

Mogą być stosowane w

• 1.dawkach pojedynczych,

• 2.dawkach powtarzanych,

• 3.we wlewie ciągłym

- I dawka nasycająca

- II dawka /i kolejne uzupełniające 1/3 - ¼ dawki wyjściowej

Leki niedepolaryzujące

• różna budowa chemiczna

• różna siła, czas działania

• różne działania uboczne

• indywidualna wrażliwość pacjenta

• działanie zależne od metabolizmu pacjenta/zdolności wydzielania

• działanie zwiotczające nasilają wziewne środki znieczulenia ogólnego

!Nasilają działanie tych leków!

• Antybiotyki/streptomycyna,gentamycyna,amikacyna,linkomycyna/

• Leki miejscowo znieczulające/lignokaina,bupiwakaina/

• Hypotermia, ↓ K

Wady:

1. U starszych - możliwe wydłużenie czasu działania

2. Większa wrażliwość u noworodków

3. U starszych dzieci - możliwe większe zapotrzebowanie

4. Leki niedepolaryzujące

5. Powodują blokadę zwojów autonomicznych -zmniejszenie oporu obwodowego ↓ RR - odruchowa tachykardia -↑ RR

Działanie:

Początek działania: po 1,5 - 3 min

Czas działania: 15 - 45 min w zależności od rodzaju leku

Stosowane:

1. Intubacja w zabiegach planowych

2. podtrzymywanie zwiotczenia w znieczuleniu ogólny,

3. prowadzenie wentylacji mechanicznej w OIT

Leni nedepolaryzujące
- Słabo metabolizowane w organizmie

- Wydalane drogą nerkową w 30- 90 %

Norcuron - Wekuronium

• Dawka początkowa : 0,1 mg/kg c.cn(1mg/10 kg c.c)

• Możliwa intubacji po 90 -120 sek

• Czas działania 15 - 20 min

• Można podawać we wlewie 0,6 mg/kg/godz

Zalety:

1. nie uwalnia histaminy /bezpieczny u osób z wywiadem alergicznym

2. w małym stopniu metabolizowany w wątrobie reszta wydzielana żółcią /bezpieczny u osób z chorobami nerek/

3. nie wywiera wpływu na układ sercowo- naczyniowy

4. amp: 4mg, 10 mg

Pankuronium - Pavulon

• Stosunkowo długi czas działania

• Wydalany przez nerki /nie w niewydolności nerek/

• Może powodować ↑tętna, niewielki ↑ RR /przydatne u pacjentów hypowolemicznych, z krwawieniem/

1. Dawka początkowa 0,1 mg/kg

2. Intubacja po ok..2 min

3. Czas działania 30 - 40 min

4. Słabo uwalnia histaminę - przydatny u pacjentów z astmą

Esmeron - Rokuronium

1. Pośredni czas działania

2. Dawka początkowa 0,6 mg/kg

3. Możliwa intubacja po 60 - 90 sek

4. Działanie 20 - 30 min

5. Wskazany przy intubacjach pacjentów z przeciwwskazaniami do skoliny amp.50 mg

Tracrium - Atracurium

1. Dawka początkowa 0,5 - 0,6 mg /kg

2. Możliwa intubacja po 90 - 120 sek

3. Działanie 20 - 25 min

4. Możliwe podawanie we wlewie 0,3 mg/kg/godz

5. Niezależna eliminacja od czynności wątroby,nerek

6. Uwalnia histaminę

Mivacurium - Mivacron

1. Podobny do tracrium

2. Krótki czas działania 10 - 15 min

3. Dawka początkowa 0,15 mg/kg

4. Możliwa intubacja po 120 sek

5. Dobry do krótkotrwałych znieczuleń

Inhibitory cholinesterazy

1. Stosowane do odwracania działania leków niedepolryzujących

2. Powodują wzrost acetylocholiny =przełamanie blokady niedpepolaryzującej - ustąpienie zwiotczenia

3. Szybkość ustępowania zależy od:

- rodzaju użytego leku

- czasu od podania dawki przypominającej

- dawki całkowitej

- metabolizmu pacjenta

Inhibitory cholinesterazy

1. Powodują bradykardię

2. Zwiększone wydzielanie śliny w drogach oddechowych

3. Kurcze jelit, oskrzeli,pęcherza moczowego

4. Dlatego zawsze podawane z wcześniejszą dawką Atropiny

Prostygmina

1. Przeciętnie podawana u dorosłych w dawce 1,5 - 2,5 mg iv

2. Przed podaniem Prostygminy zawsze Atropina 0,5 - 0,7 mg

3. Maksymalne działanie po 5 min, utrzymuje się przez 20 - 30 min

4. Warunek podawania - ślad oddechu własnego pacjenta

• Amp 0,5 mg

• Rozpuszczane w większej objętości solą fizjologiczną

22

---