Anestezjologia

C3 16.04.2005

Okołooperacyjne leczenie płynami

Kryteria wyboru dostępu dożylnego:

• odporność żył na działanie podawanych do niej płynów i leków (osmolarność płynów)

• przewidywany czas wlewu

• stan układu żylnego

• dostępność poszczególnych naczyń

• możliwość wystąpienia powikłań

• wygoda pacjenta

Wskazania do nakłucia żył obwodowych:

• rutynowe pobranie krwi

• rutynowe wstrzykniecie leków

• krótkotrwałe leczenie płynami

• podawanie leków i płynów osmolarnych poniżej 800 mosm/l

• szybkie przetoczenie dużej objętości płynów

Wkłucie dożylne

żyły obwodowe żyły centralne

(wenflon)

Wskazania do założenia cewnika do żyły głównej:

1. Nagłe:

• zatrzymanie krążenia

• wstrząs

• brak żył obwodowych

Planowe:

• długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe

• pomiary hemodynamiczne

• pewniejszy i długotrwały dostęp żylny

Wskazania do różnych dostępów:

• Szyja:

żyła szyjna zewnętrzna- bezpieczna alternatywna do żył kończyny górnej

żyła szyjna wewnętrzna- podczas zabiegów kardiochirurgicznych i innych dużych zabiegów

• Kończyna dolna:

Żyła udowa- rzadko stosowana technika; przydatna w pediatrii

• Kończyna górna:

Żyła odłokciowa, odpromieniowa, pośrodkowa- do krótkich zabiegów

Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej:

• pisemna zgoda pacjenta

• ułożenie chorego

• zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgii

• kontrola położenia cewnika

• rtg, ekg, swobodny wypływ krwi

Zapobieganie powikłaniom związanym z cewnikowaniem:

• jasne i ścisłe wskazania

• cewnik z materiału dobrze tolerowanego przez chorego

• wybór dostępu o najmniejszej częstości powikłań

• otłuszczenie: ogólnie/ sterylność

• delikatne wprowadzenie

• kontrola położenia

• umocowanie cewnika

• staranna opieka nad cewnikiem

• częsta zmiana zestawów do przytoczeń

• jak najmniej połączeń (kraników)

• jak najmniej manipulacji przy cewniku a jeśli konieczne to w warunkach pełnej sterylności

Najczęstsze powikłania związane z cewnikowaniem:

• odma opłucnowa

• krwiak w okolicy ukłucia

• nieprawidłowe położenie cewnika

• nakłucie tętnicy szyjnej

• zakażenie w okolicy wkłucia

• zakrzep cewnikowanej żyły

Podaż dożylna





Bolus Wlew ciągły

Dawka jednorazowa

Dawka powtarzalna

Bolus- zastosowanie:

• premedykacja

• wprowadzenie do znieczulenia, kontynuowanie znieczulenia

• prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja

• reanimacja

• podawanie płynów uzupełniających

Ciągły wlew dożylny:

• podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale czasowym przy użyciu tzw. strzykawki automatycznej

• stężenie leku we krwi zależy od szybkości podawania

Zastosowanie:

• indukcja, podtrzymywanie znieczulenia

• leczenie p/bólowe PCA

• podawanie leku silnie działających w leczeniu w intensywnej terapii

Płyny ustrojowe:

66% wody

Całkowita zawartość wody:

• noworodek 70-80% wagi ciała

• M 55-60%

• K 45-50%

Im więcej tkanki tłuszczowej, im starszy organizm tym mniej wody.

Przestrzeń wodna TBW:

• Płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej 30-40% c. ciała

• Płyn przestrzeni pozakomórkowej osocze/ płyn tkankowy, chłonka 20% c. ciała

• Płyn transkomórkowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn w jamach ciała ok. 3%

Osocze- składowa płynu pozakomórkowego 5% c. ciała

Krew- 7,5 5 c. ciała

Płyn śródmiąższowy- dużo Na⁺

Płyn śródkomórkowy- dużo K⁺

Osmolarność płynu ustrojowego:

Stężenie molarne rozpuszczonej cząsteczki w litrze roztworu

Osmolarność osocza wynosi 290-300 mosmol/l /=/stęż Na w mEq/ +5/ x2

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity:

Dostarczanie wody:

• Płyny 2,5l-3l/ 24godz. w tym woda z pokarmów stałych

• Woda oksydacyjna 300ml/24 godz.

Utrata wody:

• Diureza 600-2000ml /24 godz.

• Parowanie niewidzialne 900ml /24 godz.

• 200-400ml skóra (pot)

• 400-600ml płuca

Zapotrzebowanie:

• Woda 25-40ml /kg osoby dorosłe

• U dzieci zapotrzebowanie większe/ zależna od wagi, wieku dziecka

Pierwsze 10kg m. c. 100m/kg/doba

Drugie 10 kg m. c. 50ml/kg/doba

Masa ciała ponad 20kg 25ml/ kg/doba

Utrata wody bez elektrolitów:

75% skóra

25% płuca

Wchłanianie w jelicie:

wchłanianie wody





jelito cienkie jelito grube

6/7 1/7





jelito czcze jelito kręte

2/3 1/3

Na ⁺ 135/145 mEq/l

Odwodnienie: nadmierna utrata wody

Odwodnienie izotoniczne/ utrzymane stężenie

Na/ zachowane zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej w tym osocza

Hypertoniczne >145mEq/l

Hypotoniczne <135mEq/l

Izotoniczne Na = norma

Odwodnienie hypertoniczne większa utrata wody niż Na/ wzrost osmolarności- odwodnienie kom.

Zaburzenie elektrolitowe:

K⁺ 3,8-5,6 mEq/l

Hypokaliemia <3,8 mEq/l ; najczęstsze zaburzenie u pacjentów operowanych

Hyperkaliemia > 5,6 mEq/l

Utrata:

Droga przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądka, wymioty)

Droga nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)

Objawy hipokaliemii:

• Osłabienie mięsni

• Zaburzenie rytmu serca (skurcze dodatkowe, migotanie komór)

K⁺ o 1mEq/l- niedobór ok. 200mEq

Uzupełnienie niedoboru

Niedobór K=/4,5mEq/l akt. Stężenie x 0,4 c.c. +50

KCl we wlewie 20mEq KCl 500ml roztworu elektrolitowego; roztworu glukozy

10 mEq/ godz.

Zmiany w zapisie EKG- fala U- potwierdzenie hyperpotasemii

Hiperkaliemia >5,6 mEq/l

Możliwość zaburzenia rytmu serca, migotanie komór, zatrzymanie krążenia

Przyczyny:

• przesunięcie z komórek do przestrzeni pozakomórkowej

• utrudnione wydzielanie przez nerki

Śródoperacyjne podawanie płynów:

• Pokrycie zapotrzebowania podstawowego

• Uzupełnianie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym

Zapotrzebowanie podstawowe na płyny:

• Dorośli 1,5 ml/kg/ godz.

• Dzieci 2 ml/kg/ godz.

• Małe dzieci 4 ml/kg/ godz.

• Noworodki 3ml/kg/godz.

Podawanie płynów:

• Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej 500 ml płynu w ciągu pierwszych 30-40 minut znieczulenia.

• Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno-elektolitowej powinni otrzymać 600-1000ml podczas 1-2 godz. operacji.

• Małe zabiegi operacyjne zapotrzebowanie na płyny- pokrycie tylko podstawowego zapotrzebowania

Rozległe zabiegi operacyjne:

Utrata płynów:

• Parowanie płynów/ otrzewna, jelito, opłucna

• Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych narządach

• Utrata krwi

Im większy zabieg trzeba dodać 4; 6; 8 ml/kg/godz. (przy rozległych zabiegach np. resekcja jelita)

Kontrola leczenia płynami: u pacjenta odwodnionego

• 
  Częstość akcji serca tachykardia

• RR

• OCŻ

• wydalanie moczu

• Ht, Hb

• Na⁺, K⁺

Płyny stosowane do leczenia w okresie okołooperacyjnym:

Krystaloidy:

• Roztwory niskocząsteczkowe

• przejrzyste

• Można przez wszystko przepuścić

• Łatwo przechodzą z łożyska do wnętrza komórki

• Nie wywołują reakcji uczuleniowych

• Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowatych

• Zazwyczaj izotoniczne

• Łatwe do podania

• W elektrolitowych- skład zbliżony do składu osocza

Wady:

• Szybko opuszczają łożysko naczyniowe

• Tylko około 1/3 pozostaje w łożysku

Zastosowanie:

• Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnienie strat płynów

Krystaloidy:

• Sól fizjologiczna- 0,9% NaCl

• Płyn Ringera

• 5% glukoza w wodzie

• 0,45% NaCl

Koloidy:

• mętne

• Roztwory substancji wielocząsteczkowych

• Preparaty krwi

• Używane jako środki osoczozastępcze

• Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego

• Wywierają efekt objętościowy/ dłużej pozostają w łożysku

• nie przechodzą przez błony naczyń włosowatych

• wywierają ciśnienie onkotyczne

• ściągają wodę do łożyska naczyniowego

Koloidy:

Naturalne:

• Osocze

• Albuminy

Sztuczne:

• Pochodne skrobi

• Dekstrany

• Pochodne żelatyny

Zastosowanie:

• Wyrównywanie straty płynów w okresie okołooperacyjnym

• Uzupełnienie straty krwi

• Osiągnięcie hemodikcji- rozcieńczenie ukrwienia

• Z wyboru koloidy sztuczne

Dekstrany:

• Wielocukry wydalane przez nerki w ciągu około 10 dni

• Mogą wywoływać reakcje alergiczne

• Mogą powodować zaburzenia krzepnięcia

Preparaty:

• Dekstran 40000- 70000/ po 500 ml

Dawkowanie:

15ml/ kg/godz.; maks. 1500ml/24godz.

Hydroksyetylowana skrobia HAES:

• Pochodna amylopektyny ze zbóż kukurydzy + podstawione cząsteczki glukozy

• Czas działania od 4-6;8 godzin

• Powoduje efekt objętościowy

• Mniej zaburzeń krzepnięcia

• Reakcje alergiczne

• Może przejściowo zaburzać

Preparaty HAES:

• 6% roztwór HAES

• 10% roztwór

• 20 ml/kg/ 24 godz.

Żelatyna:

• Pochodna kolagenu

• Reakcje uczuleniowe

---