Anestezjologia składa się z:
Kontrolowania, odwracalnego zniesienia stanu świadomości,
Analgezji (zniesienie bólu),
Zwiotczenia (miorelaksacji):
Umożliwia wprowadzenie wentylacji i inne przyrządy zabezpieczające drogi oddechowe,
Stwarza dobre warunki do operacji,
Zniesienie reakcji odruchowej osiągnięcie areflekcji.,
znieczulenie ogólne (uśpienie, analgezja, zwiotczenie, zniesienie reakcji odruchowej),
znieczulenie krótkotrwałe dożylne (uspanie, analgezja)
blokady:
znieczulenie przewodowe (blokada centralna),
znieczulenie podpajęcze, rdzeniowe,
znieczulenie wewnątrz oponowe,
znieczulenie splotu barkowego, krzyżowe, nerwów.
monitorowanie, nadzór anestezjologiczny.
Intensywna terapia:
niewydolność oddechowa (respiratory),
niewydolność krążenia, wstrząs,
pacjent nieprzytomny,
pacjent z ostrą niewydolnością nerek,
pacjent z zatruciem,
mnogie urazy ciała,
rozległe oparzenia,
ciężkie uogólnione zakażenia,
infekcje układu nerwowego.
STANOWISKO ANESTEZJOLOGICZNE
Na stanowisko anestezjologiczne składają się dwa sprzęty:
aparat do znieczulenia,
stolik anestezjologiczny.
Stolik anestezjologiczny:
zestaw do intubacji:
laryngoskop - zbudowany z:
rękojeści,
łyżek,
foregera.
kleszczyki Magilla (potrzebne przy intubacji przez nos i u dzieci),
prowadnica do rurek intubacyjnych,
rurka ustno-gardłowa,
kwacz (służy do umocowania rurki intubacyjnej),
przylepiec,
strzykawka (pojemność 10 ml) służąca do wypełnienia balona przylegającego do rurki intubacyjnej,
pean (zacisk),
rurki intubacyjne,
jednorazowe cewki do odsysania,
wkłucia dożylne - wenwlony wszystkich rozmiarów,
jednorazowy zestaw do kroplówek,
płyny infuzyjne,
strzykawki o różnych rozmiarach,
elektrody (do monitorowania EKG),
nożyczki,
leki anestezjologiczne,
maść ochronna do oczu lub krople,
gaziki i lignina,
środki odkażające skórę,
maść Emla (maść do miejscowego znieczulenia),
system segregowania odpadów,
igły inieksyjne,
rękawiczki jednorazowe.
Aparat do znieczulenia:
źródło gazów medycznych (tlen, podtlenek azotu, powietrze, próżnia, wyciąg gazów anestezjologicznych)
butle:
tlen,
podtlenek azotu,
system blokowania dopływu podtlenku azotu przy spadku tlenu,
system alarmu,
awaria z tlenem,
manometry - pokazuje stan instalacji gazowej,
rotometry,
DOPISAĆ
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZNIECZULENIA
Wizyta przedoperacyjna
Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem
Zebranie wywiadu
Badanie fizykalne
Ocena badań dodatkowych
Wybór rodzaju znieczulenia
Potwierdzenie - ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywany rodzaj znieczulenia
Wywiad
Głównie choroby układu krążenia - przebyte zawały, nadciśnienie, objawy niewydolności krążenia/kołatanie serca, zmęczenie, duszność , obrzęki kończyn dolnych/, bóle wieńcowe
Choroby układu oddechowego:
Przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc,
Obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym
Choroby wątroby/żółtaczka, nosicielstwo -HbS +,
Choroby nerek/stany zapalne, kamica - obrzęki
Choroby nerwowo- mięśniowe
Cukrzyca
Choroby neurologiczne
Leczenie krwią
Stosowane obecnie leki
Stale zażywane leki /w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, hormonalne ,psychiatryczne/
Zasada: Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta ,powinny być podane doustnie w dniu planowego znieczulenia ewentualne korekcja dawki
Leki, używki, uczulenia
Palenie
Alkohol
Alergie
Narkotyki
Zawsze pamiętać o ewentualności ciąży u kobiet w wieku rozrodczym
Wywiad anestezjologiczny
Przebyte operacje i rodzaje znieczulenia do tych zabiegów
Trudności i powikłania jakie wystąpiły przy przebytych znieczuleniach
Problemy przy znieczuleniach w najbliższej rodzinie/zaburzenia mięśniowe- zagrożenie hipertermią złośliwą/
Ocena aktualnego stanu pacjenta
Badanie fizykalne
Ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia:dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa /przy znieczuleniach przewodowych/
Badania dodatkowe
Morfologia krwi
Grupa krwi
Badania biochemiczne /mocznik, kreatynina,K+, Na+ cukier w surowicy
EKG, Rtg płuc
Podstawowe badania z układu krzepnięcia/APTT, INR / ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących
Ocena ryzyka anestezjologicznego
Skale ryzyka anestezjologicznego;
Uwzględniają stan pacjenta , przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji
Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu
Doświadczenie anestezjologa, chirurga
Wybór metody znieczulenia
Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji
Uwzględnienie czasu trwania operacji
Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta
Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym
Zaakceptowane przez pacjenta
Chirurgia głowy, klatki piersiowej
Znieczulenie ogólne/dożylne, wziewne/
W torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego/ogólne + zewnątrzoponowe ciągłe/
Chirurgia jamy brzusznej
Głównie znieczulenie ogólne
Możliwość kombinowanego/ogólne + przewodowe, gł.zewnątrzoponowe/
Możliwe - znieczulenie przewodowe gł. Przy operacjach w dolnej części jamy brzusznej
Operacje ginekologiczne, położnicze
Ogólne
Przewodowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji porodu
Operacje ortopedyczne
Znieczulenia przewodowe, blokady, nerwowe ogólne
Schorzenia układu krążenia
Maksymalne ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczuleniem
Jeśli po zawale - najlepiej odczekać 6 m-cy
Znieczulenia przewodowe
Jeśli ogólne- ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia
Schorzenia układu oddechowego
Znieczulenie przewodowe
Ogólne - bardzo dobra analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego
Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne
Choroby wątroby
Znieczulenie przewodowe- lepiej podpajęcze /mniejsza ilość leków/ - ocena ewentualnych zaburzeń krzepnięcia
Jeśli ogólne- ostrożnie leki metabolizowane w wątrobie
Choroby nerek
Przewodowe - ale problem nawodnienia, przetaczania płynów
U pacjentów dializowanych - zaburzenia krzepnięcia
Dobre - znieczulenie regionalne
Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową
Bardzo dobre znieczulenie wziewne
Schorzenia neurologiczne
Ostrożnie przewodowe/ pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych/
Ogólne, unikanie spadku przepływu mózgowego
Uzyskanie zgody pacjenta
Zawsze odrębna zgoda na konkretny rodzaj znieczulenia
Tryb wykonania znieczulenia
Znieczulenie do zabiegów planowych
Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym/pilnym/
Zabiegi wykonywane w trybie nagłym/ zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych/
Znieczulenia do zabiegów planowych
Ustabilizowany stan pacjenta
Dobrze kontrolowane , prawidłowo leczone schorzenia przewlekłe pacjenta
Brak infekcji
Prawidłowe ,kompletne badania dodatkowe
Pacjent na czczo - 6 godzin od ostatniego posiłku
Znieczulenie do zabiegów pilnych
Zawsze jeśli to możliwe- odczekanie 6 godzin od ostatniego posiłku
Zawsze wywiad, badanie, ocena stanu pacjenta
Czas oczekiwania - korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ew. zabezpieczenie krwi
Znieczulenie w trybie nagłym
Szybka ocena stanu pacjenta , uzyskanie danych medycznych, informacji o badaniach dodatkowych
Pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę
Skoncentrowana praca zespołu anestezjologiczno- zabiegowego
Intubacja
Intubacja
Wprowadzenie rurki przez usta lub przez nos i krtań do tchawicy
Udrażnia drogi oddechowe
Chroni przed aspiracją treści z otoczenia do płuc
Umożliwia połączenie z aparatem do znieczulenia lub z respiratorem
Krtań - dorośli
Położona na wysokości C4 -C6
Górna granica - nagłośnia
Struny głosowe pomiędzy chrząstką tarczowatą a chrząstkami nalewkowatymi
Najwęższa część -szpara głośni
Krtań - dzieci
Położenie - po urodzeniu wysokość C3, w wieku 3 lat C4-5
Ma kształt lejka
Najwęższa część ok. 1 cm poniżej strun głosowych , podgłośniowo, na poziomie chrząstki pierściennej
Nagłośnia wąska, dłuższa niż u dorosłych
Tchawica - dorośli
Poniżej chrząstki pierścieniowatej
Do Th 5-6 następnie rozdwojenie
Długość 12 -15 cm
Średnica 15 - 25 mm
Dolny koniec zbacza w prawo
Tchawica - dzieci
Długość 6 - cm
Średnica 5 -8 mm
Rozdwojenie bardziej symetryczne
Wskazania do intubacji
Wymagana wentylacja mechaniczna
torakotomia
operacje nadbrzusza
operacje czaszki
zniesienie napięcia mięśniowego
przedłużona wentylacja mechaniczna
Niekorzystne ułożenie na stole operacyjnym
pozycja siedząca
ułożenie na brzuchu
ułożenie boczne
ułożenie do operacji usunięcia nerki
Operacje gardła , dróg oddechowych
Ochrona przed aspiracją
Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, tchawicy
Resuscytacja
Urazy dróg oddechowych
Guzy układu oddechowego
Zabezpieczenie dróg oddechowych/pacjenci nieprzytomni
Przewidywane trudności w intubacji
Krótka, gruba szyja przy pełnym uzębieniu
Wystające siekacze górne z wystającą szczęką górną
Upośledzona ruchomość w stawie żuchwowym
Długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną
Duży język
Upośledzona ruchomość szyi
Wrodzone wady w obrębie pola intubacji
Zranienia ,guzy gardła
Urazy twarzy, głowy ,szyi
Infekcje górnych dróg oddechowych
Niedrożność dróg oddechowych, ciała obce
Świst krtaniowy, obrzęk głośni
Oparzenia
Zestaw do intubacji
Rurki intubacyjne
Średnica rurki wewnętrzna
Skala Charriere - obwód rurki w milimetrach
Dobór rurki:
Możliwie największa średnica /dorośli -swobodne przejście przez szparę głośni
dzieci- przez chrząstkę pierścieniowatą/
Zbyt duże rurki uszkadzają krtań i tchawicę
Zbyt małe zwiększają opór oddechowy
Dzieci- dobór rurki
Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów
Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu
Wzór orientacyjny:
Średnica wewnętrzna rurki = /wiek w latach:4/ +4
Głębokość=12 + /wiek:2/
Od lini zębów,dziąseł
Wcześniaki -6- 10 cm
Noworodki 8- 10 cm
Przy intubacji przez nos + 2-4 cm
Dzieci - intubacja
Starsze - podobnie jak dorośli
U małych odrębności:
- trudno ustawić głowę do intubacji
- Trudności w uniesieniu nagłośni
- Duża głowa, duży język
- Wiotka krótka szyja
Dorośli
Kobiety 7- 8
Mężczyźni 9- 10
Długość 20 - 24 cm od zębów
Rodzaje rurek
Jednoświatłowe
Dwuświatłowe
Z balonem uszczelniającym lub bez
Zbrojone
Do intubacji przez nos lub przez usta
Laryngoskopy
Łopatka prosta:
1.Lepsze uwidocznienie głośni
2.Lepsza kontrola drogi rurki
3.Rzadziej konieczność użycia prowadnicy
Noworodki,niemowlęta,trudne intubacje u dorosłych
Łopatka zakrzywiona
1.Mała urazowość zębów
2.Więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki
3.Mały ucisk na nagłośnię
Dorośli, dzieci
Intubacja ustno -tchawicza
Standardowe postępowanie
W laryngoskopii bezpośredniej
W znieczuleniu ogólnym
- po uśpieniu
- po podaniu krótko działającego środka zwiotczającego:skoliny lub innego leku zwiotczającego
Zniesione napięcie mięśniowe,zniesione odruchy obronne gardłowe,krtaniowe -szeroko rozwarte struny głosowe - dobra widoczność
Rurka wprowadzana przez jamę ustną
W znieczuleniu wziewnym;
- uśpienie /głębokie/
- zachowany oddech własny pacjenta
Intubacja nosowo- tchawicza
Rurka wprowadzana przez szersze nozdrze nosa
Rurka o mniejszej średnicy o rozmiar lub 2 przed intubacją spryskać śluzówkę nosa
W laryngoskopii bezpośredniej pod kontrolą wzroku lub na „ślepo”
Przepchanie rurki przez nozdrze zazwyczaj prawe,przez nozdrze tylne, po tylnej ścianie gardła,nad wejście do krtani - użycie kleszczyków Magilla
Przy użyciu laryngoskopu: uwidocznienie wejścia do krtani -laryngoskopem
Przepchanie rurki/balon poniżej strun głosowych
Intubacja na „ślepo”
Pacjenci z zachowanym oddechem samoistnym
Wprowadzanie pod kontrolą ruchów oddechowych
Po przejściu przez nozdrza tylne - osłuchiwanie /przyłożone ucho do rurki/ wprowadzenie w czasie wdechu pacjenta - często odruchowy kaszel pacjenta po wprowadzeniu rurki
Wskazania do intubacji przez nos
Zabiegi w obrębie jamy ustnej
Przewidywany czas intubacji wydłużony
Intubacja u małych dzieci, przygotowanie do transportu
Powikłania intubacji przez nos
Krwawienie z nosa
Martwica w obrębie nosa/ucisk,niedokrwienie śluzówki/
Zranienia małżowiny nosowej, ściany gardła,migdałka gardłowego
Uciśnięcie trąbki słuchowej
Zapalenie zatok szczękowych
Zakażenia w drogach oddechowych bakteriami z nosogardzieli
Intubacja u pacjenta przytomnego
Po podaniu leku uspokajającego
Po wykonanym miejscowym znieczuleniu
Znieczulenie powierzchniowe
Blokada nerwu krtaniowego górnego
Wstrzyknięcie środka miejscowego znieczulającego do tchawicy
Intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu
Intubacja u pacjentów u których nie można wykonać tradycyjnej intubacji
Wady wrodzone ,schorzenia głowy, szyi
Guzy,uszkodzenia urazowe twarzy, szyi,dróg oddechowych
Schorzenia kręgosłupa szyjnego
Dane z wywiadu o trudnościach w intubacji
Złamanie podstawy czaszki
Głownie u pacjentów po podaniu leków uspokajających, z zachowanym oddechem własnym
Głównie intubacja przez nos
Intubacja wsteczna
Po wyczerpaniu innych możliwości intubacji
Wprowadzenie cienkiego cewnika wstecznie przez igłę wkłutą do światła tchawicy, przez więzadło pierścienno- tarczowate
Trudna intubacja
Unikanie niedotlenienia
Lepiej odstąpić niż doprowadzić do skrajnego niedotlenienia
Ustalony standard wersji awaryjnej
Zabezpieczenie bronchofiberoskopu,zestawu do tracheotomii
Manewr Sellicka
Ucisk chrząstki tarczowatej przez osobę pomagającą
Możliwość manewrowania położeniem krtani
Ułatwienie intubacji
Ułożenie pacjenta do intubacji
Pozycja „węsząca”
Odgięcie głowy w stawie szczytowo- potylicznym
Wygięcie szyi - położenie tchawicy prawie na poziomie gardła
Odgięcie głowy- zmniejszenie kąta pomiędzy tchawicą/gardłem a jamą ustną
Kontrola intubacji
Zawsze wprowadzać rurkę pod kontrolą wzroku
Balon zawsze poniżej strun głosowych
Po uszczelnieniu -kontrola :
- ucisk na klatkę piersiową -wydech
- obecność symetrycznych ruchów klatki piersiowej
- osłuchiwanie klatki piersiowej/obustronnie, górna,dolna część
- umocowanie rurki na odpowiedniej odległości
- ponowna kontrola po oklejeniu rurki
Powikłania intubacji
Lekkie: bóle gardła ,lekki obrzęk - bardzo często, mija po kilku godzinach
Powikłania zależą:
1.wiek/specyfika dzieci - obrzęk podgłośniowy skurcz krtani, duszność/
2.płeć/u kobiet węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa
3.czas intubacji/proporcjonalnie -obrzęk, owrzodzenie śluzówki,zwężenie krtani, tchawicy, porażenie strun głosowych
4.mankiety -ciśnienie im niższe tym lepiej /25 mmHg
5.ruch głowy pacjenta,strun głosowych
6.zakażenia górnych dróg oddechowych
7.stan ogólny pacjenta
Powikłania
Niedotlenienie
1. Intubacja do przełyku/brak ruchów oddechowych,brak słyszalnych wyraźnych szmerów oddechowych,brak CO2 w powietrzu wydechowym - postępowanie- przeintubowanie jak najszybsze
2. Nieudana intubacja - wentylowanie przez maskę twarzową, maskę krtaniową , ponowna intubacja po odpowiednim natlenieniu pacjenta, intubacja przy użyciu prowadnicy „bougie” intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu
3. Intubacja do jednego oskrzela/gł.prawego/
4. Zbyt mało uszczelniony balon/przeciek powietrza,nieszczelność/
5. Przepuklina balonu uszczelniającego
6. Uszkodzenia traumatyczno- mechaniczne
- zranienie warg,krwawienie,
- złamanie,wyłamanie zębów,
- uszkodzenie gardła, przełyku/prowadnice zbyt długie/
- aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego
Powikłania
Przy zbyt płytkim uśpieniu:
S+ ↑ RR, ↑ tętna, zaburzenia rytmu serca
PS + bezdech, kurcz krtani,↓tętna, ↓ RR
Odruchy rdzeniowe- wymioty,kaszel, ruchy tułowia,kończyn
Ekstubacja
Usunięcie rurki intubacyjnej
Wydolny oddech własny pacjenta
Obecne odruchy obronne gardłowe,krtaniowe
Zdolność do kaszlu
Ekstubacja - powikłania
Kurcz krtani
Aspiracja
Obrzęk krtani, z chrypką, świstem krtaniowym, duszności
Tlenoterapia
Przyrządowe sposoby udrażniania dróg oddechowych
Tlenoterapia zachowawcza bierna
Przy zachowanym oddechu własnym pacjenta
Podawanie tlenu w mieszaninie oddechowej
Nawilżony
Przepływ regulowany ustawieniem reduktora
Źródło tlenu - butla lub z instalacji centralnej,
Wskazania:
Przed intubacją
W trakcie znieczulenia regionalnego
Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia , po extubacji,/unikanie hypoksji dyfuzyjnej/
W okresie pooperacyjnym/przeciwdziałanie niedotlenieniu/
Tlenoterapia
Przy ↓ pO2 satO2
W chorobach układu krążenia/zawał, obrzęk płuc, zapalenie m.sercowego,zaburzenia krążenia obwodowego, /
W chorobach układu oddechowego/zapalenie krtani, płuc, zatorowość, stan astmatyczny, zapalenie oskrzeli, itd./
Urazy wielonarządowe
Urazy czaszkowo- mózgowe
Zatrucia, oparzenia
Cewnik donosowy
Słaba kontrola % tlenu w mieszaninie oddechowej
Przy dużym przepływie > 4 l/min wysychanie śluzówki
Maska tlenowa twarzowa
Obejmuje nos, wargi
Przy specjalnych maskach możliwość określania stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej przy przepływie o znanej wielkości
Może być źle tolerowana przez pacjenta - uczucie duszności
Łatwo się przemieszcza
Przyrządowe sposoby udrażniania dróg oddechowych
Rurka ustno - gardłowa
Rurka ustno-gardłowa COPA
Rurka nosowo-gardłowa
Maska krtaniowa
Rurka przełykowo- tchawicza COMBITUBE
Intubacja dotchawicza
Tracheotomia
Rurka ustno -gardłowa
Podtrzymywanie języka
Umożliwienie przepływu gazów
Odsysanie wydzieliny z jamy ustnej
Ochrona przed zagryzaniem języka, rurki intubacyjnej
Nie ma możliwości połączenia z obwodem oddechowym
Rurka COPA
Kształt- rurka ustno- gardłowa
Obecność balona uszczelniającego tylną część jamy ustnej
Możliwość odsysania
Możliwość połączenia z obwodem oddechowym
Rurka nosowo- gardłowa
Funkcje = rurka ustno- gardłowa
Wtedy gdy nie ma możliwości wprowadzenia rurki ustno- gardłowej/zaciśnięte zęby,urazy
Wprowadzana przez nos
Głębokość 1,5 cm nad wejściem do krtani/ok.odległość od płatka ucha do nozdrza /
Maska krtaniowa
Możliwość zabezpieczenie dróg oddechowych/zamiast intubacji/
Możliwość połączenia z obwodem oddechowym,prowadzenia wentylacji
Nie chroni przed regurgitacją
Rozmiar 1 - 4/w zależności od wagi/
Zastosowanie:
Znieczulenie do krótkich zabiegów z prowadzeniem wentylacji lub z zachowaniem oddechu własnego pacjenta
Z braku możliwości zaintubowania pacjenta
Wprowadzenie rurki intubacyjnej < 6,5- 7 przez maskę krtaniową lub prowadnicy „bougie”
Przeciwwskazania:
1.Konieczność stosowania wysokich ciśnień w drogach oddechowych/otyłość,choroba obturacyjna układu oddechowego/
2.Pełny żołądek, niedrożność jelit
3.Ciężkie obrażenia jamy ustnej
Rozległe operacje jamy ustnej
Powikłania
Nieprawidłowe umiejscowienie maski
Niedrożność
Wymioty,aspiracja
Chrypka
„suche gardło”
Trudności w fonacji
Rurka Combitube
Połączenie 2 rurek
1 - ślepo zakończona, z balonem ,dłuższa, z bocznymi otworami do wentylacji
2 - krótsza,z balonem, zakończona otworem
Wentylacja zależy od umiejscowienia rurki/wykonywane na ślepo, bezprzyrządowo
Combitube
+ zabezpiecza przed regurgitacją
umożliwia prowadzenie wentylacji
nie wymaga użycia laryngoskopu
- jeden rozmiar/dla dorosłych/
Tracheotomia
Operacyjne otwarcie tchawicy
Wprowadzenie rurki tracheotomijnej do światła tchawicy
Planowa - po wcześniejszej kilkudniowej intubacji
Ze wskazań nagłych - przy braku możliwości intubacji,wentylowania pacjenta
Tracheotomia
Zmniejsza przestrzeń martwą
Ułatwia pielęgnację, odsysanie
Łatwiejsze połączenie w obwodach oddechowych
Możliwość wymiany u pacjenta przytomnego
Tlenoterapia czynna
Podawanie pacjentowi określonej mieszaniny oddechowej po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych
Pacjent sam nie oddycha
np.wentylacja workiem Ambu,wentylacja przez maskę twarzową,rurkę inkubacyjną
Premedykacja
Premedytacja - jest to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia
Cele premedykacji
Zmniejszenie lęku
Uspokojenie chorego
Niepamięć wsteczna - głownie poch.benzodwuazepin/Dormicum,Relanium/,Rohypnol,Lorafen
Ułatwienie wprowadzenia do znieczulania
Działanie p/bólowe/Dolargan, Morfina/
Zapobieganie reakcjom odruchowym /Atropina.
Zmniejszanie wydzielania soku żołądkowego/Tagamet,Ranigast,Famogast/
Działanie p/wymiotne/Metoklopramid,Zofran/
Alkalizacja soku żołądkowego /cytrynian sodu/
Drogi podawania
Głównie droga doustna
Wieczorem - przed znieczuleniem - lek nasenny np. Dormicum, Lorafen, Oksazepam, Relanium
45- 60 min przed znieczuleniem/ Dormicum, Relanium
45- 60 min przed - jeśli domięśniowo
15 min przed - jeśli dożylnie
Droga domięśniowa
U pacjentów niewspółpracujących, upośledzonych umysłowo, dzieci
Droga doodbytnicza
U dzieci
45- 90 min przed znieczuleniem
Podanie leku uspokajającego , ewentualnie przeciwbólowego
Premedykacja
Dorośli:wieczorem ,dzień przed zabiegiem
Bezodwuazepiny/uspokajająco,przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo/
Słabo działają na układ krążenia, oddechowy
Dormicum 7,5 - 15 mg po
Rohypnol/ Flunitrazepam/ 1-2 mg po
Relanium 2 - 5 mg po
Premedykacja w dniu zabiegu
Dormicum 7,5 - 15 mg po
Relanium 5 - 10 mg po
Dzieci:Dormicum 0,4 -0,6 mg/kg c.c p.o, p.r
Relanium 0,2- 0,3 mg /kg c.c p.o
Leki w premedykacji cd
Opioidy - narkotyczne leki p/bólowe
Działają p/bólowo, uspokajająco -ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia
Zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne w czasie znieczulenia
Wady: depresja oddechowa, spadek RR , nudności, wymioty
Leki narkotyczne cd
Morfina - 0,1 mg/kg m.c im
Dolargan 0,5 -1,0 mg/kg cc im
Leki w premedykacji cd- leki antycholinergiczne
Zmniejszenie odruchowego zwolnienia akcji serca po lekach anestetycznych
P/działanie wzmożonemu wydzielaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, śliny w jamie ustnej
P/działanie zwolnieniu akcji serca po prostygminie/przy odwracaniu działania leków zwiotczających/
Atropina -0,01 mg/kg c.c - dorośli/ iv, obecnie b.rzadko im/
u dzieci : 0,015 mg/kg.c.c im
Skopolanina - historyczna
Przeciwskazania do stosowania Atropiny
Gorączka
Nadczynność tarczycy
Choroby serca
Jaskra
Antagoniści receptorów histaminowych
Podwyższenie pH soku żołądkowego > 2,5
Wskazania:nagłe operacje
choroby refluksowe
operacje położnicze
Tagamet 200 mg iv
Ranigast 50 mg iv
0,3 molowy roztwór cytrynianu sodu po
Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu do znieczulenia
Kontrola aparatu do znieczulenia
1.zaopatrzenie w gazy medyczne
2.Szczelność , opory w aparacie , w układzie oddechowym
3.Ruchomość rotametrów
4.Zawartość pochłaniacza
5.Obecność środka lotnego w parowniku
6.Działanie by - passu O2, ssaka
Wózek anestetyczny - sprawdzenie
Czy jest właściwie zaopatrzony w sprzęt, leki
Czy strzykawki z lekami są właściwie opisane
Czy leki stosowane w nagłej potrzebie są w zasięgu ręki
Kontrola sprzętu monitorującego
Przygotowanie mankietu, aparatu do pomiaru RR
Elektrody, kable ,podłączenie do monitora EKG
Pulsoksymetr
Kapnograf
Ew.dodatkowe
Przygotowanie pacjenta
Sprawdzenie danych pacjenta, oddziału, planowanego zabiegu
Sprawdzenie czy pacjent jest na czczo
Czy otrzymał premedykację, czy otrzymał swoje ,stale pobierane leki
Sprawdzenie obecności protez zębowych, obecności lakieru na paznokciach, aparatów słuchowych
Dostęp dożylny
W pierwszej kolejności: żyły grzbietu ręki
/duże, dobrze widoczne,stosunkowo prosty przebieg, łatwo poddają się nakłuciu/ mała możliwość nakłucia tętnicy
Dostęp dożylny
W drugiej kolejności:
Żyły dołu łokciowego
Żyła szyjna zewnętrzna
Kostka lub stopa.
Skóra głowy/u noworodka/
Dostęp dożylny
U dorosłych - nigdy nie zaczynać znieczulenia bez pewnego, o właściwym rozmiarze dostępu dożylnego
W konieczności szybkiego nawadniania pacjenta , przetaczania krwi - zabezpieczenie 2 dostępów dożylnych
Dostęp dożylny
U dzieci - można rozpocząć od znieczulenia wziewnego i po uspokojeniu dziecka , bezboleśnie założyć dostęp dożylny
Ułożenie pacjenta
Wprowadzenie do znieczulenia ; zawsze w ułożeniu na plecach
Zmiana pozycji po zaintubowaniu ,po wykonaniu znieczulenia przewodowego, blokady
Bardzo dokładne zabezpieczenie rurki intubacyjnej, obwodu oddechowego przed rozłączeniem, wysunięciem
Kontrola przed przełożeniem i po zmianie pozycji
Ułożenie
Niewłaściwa pozycja :
uszkodzenie nerwów i stawów
Leki nasenne
Dożylne środki znieczulenia ogólnego
- Leki podawane dożylnie wywołujące kontrolowany ,odwracalny stan zniesienia świadomości
- Docierają z prądem krwi do mózgu
- Szybkość wystąpienia działania zależy od krążenie ramię- mózg/10 - 15 sek..
(wydłużone u osób starszych, z zaburzeniami krążenia)
Czas działania zależy od właściwości leku, oraz od właściwości osobniczych:
1. aktywności metabolicznej gł. wątroby, nerek
2. zapotrzebowania osobniczego/ większe u osób uzależnionych od alkoholu, nadużywających leki uspokajające, leczonych lekami psychiatrycznymi
Zalety:
1. szybkie wyłączenie świadomości
2. przyjemne dla pacjenta
3. prosty sposób podawania/dożylnie/
4. brak skażenia atmosfery Sali operacyjnej
Wady:
1.Brak /w większości/ działania p/bólowego
2.Konieczność uzupełniania ich działania podawaniem leków p/bólowych
3.Łatwość przedawkowania
4.Przy szybkim podaniu - możliwość regurgitacji/ pacjenci zagrożeni/
Sposoby podawania
1.pojedyncze wstrzyknięcie tzw.bolus
2.powtarzane dawki
3.wlew ciągły
Kiedy?
1. wprowadzenie do znieczulenia ogólnego
2. krótkotrwałe znieczulenie dożylne
3.sedacja/ uspokojenie/ przy zabiegach diagnostycznych, małych operacyjnych
4.podstawowe do dużych zabiegów/ stały wlew tzw.TIVA/
Inne wskazania
- Leczenie przeciwdrgawkowe
- Leczenie przeciwobrzękowe mózgu/ po urazach, w stanach drgawkowych, zapalnych, nowotworowych
Siła działania
Budowa chemiczna
Dawka
Szybkość rozkładu leku
Przemiana materii chorego
Indywidualna wrażliwość na lek
Podział:
Barbiturany
Ethomidat
Ketamina
Propofol
Dormicum
Relanium
Barbiturany
Pochodne siarkowe lub tlenowe kwasu barbiturowego
Duże powinowactwo do tkanki tłuszczowej/dobra rozpuszczalność/
Zastosowanie: krótkodziałające
Działanie: postać wolna , nie związana z białkami
Sen podobny do fizjologicznego
Po przedostaniu się do mózgu/krążenie ramię - mózg/
Potem redystrybucja do innych narządów
Objawy:
1.uśpienie po 1-2 min/brak reakcji na głos, zanik odruchu rzęskowego/
2.sen trwający 3- 10 min
3.sen ponarkotyczny/ pacjent podsypiający, reagujący na głos,dający się wybudzić
(w ciągu 1 min= 15% podanej dawki ulega rozkładowi w organizmie)
Barbiturany
1.Wywoływanie uśpienia
2.Działanie p/drgawkowe
3.Działanie depresyjne na krążenie/ spadek RR ,zwolnienie tętna - przejściowe/
4.Osłabiają oddychanie
5.Możliwość wywoływania skurczu krtani, czkawki (przy bolesnych manipulacjach ,przy zbyt płytkim uśpieniu)
6. Metabolizowane w wątrobie
Nie działają przeciwbólowo!!!!!!!!
Thiopental
Inne nazwy: Trapanal, Pentothal
Pochodna siarkowa kw.barbiturowego
Występuje jako biały proszek
Po rozpuszczeniu:żółty roztwór
Stosowany w roztworach 2,5 %
Silnie drażni żyły przy podaniu dotętniczym - niedokrwienie, martwica,
Sposób rozpuszczania:
0,5 g =500mg / 20 ml
250 mg/10 ml
2,5%
Zalety:
1.szybkie uśpienie
2.sen spokojny ,bez objawów pobudzenia CUN
3.dość szybkie budzenie
4.rzadko wymioty
5.rozpuszczalny w H2o
5.możliwość szybkiego pogłębienia anestezji
Wady:
1.depresja krążenia/bradykardia, zmniejszenie oporu naczyń obwodowych -spadek RR, działanie kardiodepresyjne
2.depresja oddychania
3.nasilenie odruchów krtaniowych, gardłowych
4.kumulacja powtarzanych dawek
5.długie utrzymywanie się wysokiego stężenia we krwi
6.działanie miejscowo drażniące
7.zwiększenie wrażliwości na ból
8.zmniejszenie przemiany materii
9.zmniejszenie ruchów perystaltycznych
Zastosowanie:
- Indukcja znieczulenia:3 - 5 mg/kg c.ciała /bolus/
- Znieczulenie krótkotrwała, sedacja: 3 - 5 mg/kg c.ciała + dawki powtarzane/w zależności od reakcji pacjenta, jego metabolizmu/
Działanie
p/drgawkowe:
1,5 - 2 mg.kg c.ciała/unikanie depresji oddechowej, lepiej dawkę uzupełniać/ podawanie jako bolus 0,5- 2,0 mg/kg c.ciała/godz.
p/drgawkowo i przeciwobrzękowo w stanie drgawkowym, w urazach mózgu wlew ciągły
Tzw.śpiączka barbituranowa/stały wlew barbituranu - protekcja tkanki mózgowej po urazach
↓ Przepływu mózgowego, ↓ zużycia O2 o ok..35% ↓ICP
Przeciwskazania
Porfiria
Astma oskrzelowa
Wstrząs
Tamponada serca
Osoby starsze ze znaczną miażdżycą
Duża utrata płynów
Interakcje
Nasilenie depresyjnego działania alkoholu, innych leków nasennych, uspokajających
Metohexital - Brietal
3x silniejszy od Thiopentalu mniejsza kumulacja, szybsze budzenie
Mniejsza depresja krążenia, mniej drażni żyły
Bardziej_ objawy przejściowego pobudzenia motorycznego CUN
Dawkowanie:
- 1 mg/kg c.ciała
- Roztwór 1%
Hypnomidat - Ethomidat
Pochodna imidazolowa
Działa hamująco na wór siatkowaty w pniu mózgu
Zalety:
Działa szybko i krótko nasennie
Silnie działa p/drgawkowo
Szybkie budzenie , bez snu ponarkotycznego
Nie działa depresyjnie na układ krążenia
Nie kumuluje się
Szybko metabolizowany
Nie uwalnia histaminy
Słabe działanie depresyjne na układ oddechowy
Zmniejsza przepływ mózgowy, ICP, zużycie O2 przez tkankę mózgową
Wady:
Brak działania analgetycznego
Ból przy podawaniu
Mioklonie, drżenia mięśniowe
Nudności, wymioty/ stosunkowo rzadko/
Zmniejszenie przepływu wątrobowego przy dłuższym podawaniu
. Zmniejszenie wydzielania hormonów nadnerczy/kortyzolu - osłabienie odpowiedzi immunologicznej/
zmniejszenie przeżycia erytrocytów
Dawkowanie:
0,15 - 0,3 mg/kg c.c
Amp.20 mg = 10 ml (2 mg/1 ml)
Podawanie bez rozpuszczenia jako postać lipidowa tzw. Lipuro /białe,mleczne/ mniej drażni żyły
Wskazania:
gł. pacjenci z chorobami układu krążenia, ze spadkiem RR
indukcja znieczulenia
do krótkotrwałych zabiegów chirurgicznych /z lekiem p/bólowym /
w znieczuleniach ambulatoryjnych
do kardiowersji
Ketamina - Calypsol
Pochodna fencyklidyny
Wywołuje stan: tzw anestezję zdysocjowaną/ różne działanie w różnych obszarach mózgu/
Działanie znieczulające
Działanie przeciwbólowe (nie znosi bólu trzewnego)
Podawana drogą (dożylną, domięśniową, donosową)
Po podaniu dożylnym:utrata przytomności i zniesienie bólu powierzchownego przez ok..10 min
Po podaniu domięśniowym:po ok.5 min trwa ok. 25 min
Występuje stan pomroczny, mogą wystąpić omamy, halucynacje
Zalety:
Działanie przeciwbólowe
Możliwość podawania drogą domięśniową/osoby upośledzone umysłowo,dzieci/
Zachowanie odruchów obronnych gardłowych ,krtaniowych
Brak działania depresyjnego na układ oddechowy
Brak działania depresyjnego na układ krążenia
Możliwość powtarzanego, wielokrotnego podawania w krótkim czasie
Wady:
Wzrost RR, ↑tętna (uwalnianie amin katecholowych)
Wzrost ICP,IOP
Możliwość wywoływania omamów słuchowych wzrokowych,działanie halucynogenne /cisza spokój przy podawaniu leku, wcześniej Relanium, Dormicum, Thiopental mała dawka/
Możliwość wywoływania drgawek
Nadmierne ślinienie, nadwrażliwość krtani /skurcz krtani/
Działanie katatoniczne /wzrost napięcia mięśniowego/
Zastosowanie:
1.monoanestetyk :zabiegi któtkotrwałe, bolesna zmiana opatrunków, oparzenia , wypadki masowe,operacje plastyczne, trudny dostęp dożylny
2.indukcja znieczulenia:pacjenci z dużym ryzykiem operacyjnym we wstrząsie, wykrwawieni
3.dawki subanestetyczne: repozycje złamań, zabiegi stomatologiczne
Dawkowanie:
Domięśniowo: 5 - 10 mg /kg c.c
Dożylnie: 0,5 - 2 mg/kg c.c
Dawki subanestetyczne: 0,5 - 1 mg /kg c.c
Przed podaniem Ketaminy:
Podanie np. Dormicum 1,5 - 3 mg iv /zmniejszenie działania halucynogennego
U dzieci: Atropina - 0,005 - 0,01 mg/kg c.c (zmniejszenie wydzielania śliny)
Fiolki:
20 ml = 200 mg (1ml = 10 mg)
10 ml=500 mg (1ml=50 mg)
Propofol- Diprivan
Pochodna alkilofenolowa
Jako biała substancja lipidowa
Zalety:
Działa szybko nasennie,/utrata przytomności po 30 - 50 sek./
Działa krótkotrwale 4-6 min
Nie daje okresu pomrocznego
Nie kumuluje się
Nie uwalnia histaminy
Obniża metabolizm, przepływ mózgowy
Wady:
Nie działa przeciwbólowo
Silnie drażni żyły przy podawaniu
Powoduje depresję krążenia: spadek RR, bradykardię
Przejściowy bezdech, następnie hyperwentylacja
Ruchy mimowolne, skurcze mięśni
Halucynacje, zaburzenia widzenia w okresie budzenia
Zastosowanie:
krótkotrwałe znieczulenie/ z lekiem przeciwbólowym - ambulatorium ,stomatologia,
sedacja -znieczulenia przewodowe,MNA,zabiegi diagnostyczne, pacjenci w OIT
indukcja znieczulenia
TIVA - podawanie w ciągłym wlewie dożylnym
Przeciwwskazania:
małe dzieci< 3 lat
starsi > 65 rż /ostrożnie/
pacjenci z chorobami układu krążenia
pacjenci chorujący na padaczkę
Zasady podawania:
powoli iv
wcześniej mała dawka Lignokainy do żyły, bezpośrednio przed podaniem leku/zmniejszenie drażnienia żyły/
dobrze przepłukać żyłę po podaniu leku
Dawkowanie:
- dożylnie 2,0 - 2,5 mg/kg c.c, u osób starszych: 1,25 mg/kg c.c
- przy wlewie: 11 mg/kg c.c/ godz./znieczulenie
- esdecja w OIT: 50 mikro/kg c.c/godz.
Ampułki
20 ml= 200 mg
1 ml= 10 mg
1% emulsja tłuszczowa
Bez rozpuszczania!!!!!
Dormicum - Midazolam
Pochodna benzodwuazepin
Działa silnie uspokajająco, przeciwdrgawkowo, daje niepamięć wsteczną
W większych dawkach działa nasennie
Zalety:
Brak działania hamującego na układ krążenia , oddechowy
Nie drażni tkanek, rozpuszcza się w tłuszczach, wodzie
Szybko metabolizowany
Zmniejsza przepływ krwi przez mózg, zmniejsza ICP,
Nie zmienia IOP
Nie wpływa na wątrobę
Wady:
Reakcje paradoksalne, pobudzenie/dzieci, osoby starsze/
Nadmierna sedacja- depresja oddechowa, spadek RR
Zastosowanie:
Premedykacja
Sedacja/ uzupełnienia znieczulenia przewodowego, zabiegi diagnostyczne/
”Conscious sedation”
Indukcja znieczulenia ogólnego
Przeciwdrgawkowo
Dawkowanie:
- Premedykacja:
0,05 - 0,07 mg/kg c.c im
7,5 - 15 mg iv
- Indukcja znieczulenia: 0,2 -,3 mg/kg c.c]
Dormicum -Midazolam
- Tabl.7,5 mg 15 mg
- Ampułki: 5 mg, 15 mg, 50 mg
Relanium - Diazepam
Pochodna benzodwuazepin
Długi okres półtrwania, metabolizm zależny od funkcji wątroby
Nasila działanie alkoholu,innych leków nasennych
Zalety:
Uspokojenie
Działanie przeciwdrgawkowe
Nie powoduje nudności, wymiotów
Słabo działa depresyjnie na układ krążenia, oddechowy
Wady:
Brak działania przeciwbólowego
Obniżenie napięcia mięśniowego
Nasilenie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy z lekami p/bólowymi narkotycznymi
Drażniące działanie przy podawaniu dożylnym
Długi czas utrzymywania się we krwi
Okres pomroczny długi
Różna indywidualna wrażliwość
Zastosowanie:
Premedykacja
Uspokojenie przy zabiegach diagnostycznych, małych zabiegach operacyjnych
Leczenie drgawek/również przy przedawkowaniu leków miejscowo znieczulających
Leczenie pobudzenia przy urazach czaszkowo-mózgowych, patologiach śródczaszkowych
Indukcja znieczulenia
Ułatwienie prowadzenia wentylacji mechanicznej w OIT
Dawkowanie:
Premedykacja: doustnie 5 - 10 mg
Dożylnie przeciwdrgawkowe: 10 mg iv
Indukcja znieczulenia: 0,2 mg -0,4 - 0,5 mg/kg c.c
„Wziewne środki znieczulenia ogólnego”
Podział:
1.Gazy anestetyczne:
- ntlen
- podtlenek azotu
2.Ciecze lotne:
- halotan
-izofluran
- enfluran
- sewofluran
- desfluran
Wymagają stosowania parowników
Nośnikiem gazów i lotnych cieczy jest tlen lub powietrze atmosferyczne
Cechy charakterystyczne:
MAC - minimalne stężenie anestetyczne stężenie środka wziewnego przy którym 50% pacjentów nie reaguje na nacięcie skóry. Określa siłę działania anestetycznego środka wziewnego
Współczynnik α - rozpuszczalność we krwi, im ↑α tym↑więcej środka jest potrzebne do wprowadzenia do znieczulenia
Halotan
Lotna ciecz,bezbarwna
Charakterystyczny zapach
MAC= 0,756
Wymaga parownika
Zalety:
Niepalny
Silnie działa anestetycznie
Słabo działa analgetycznie
Nie drażni dróg oddechowych
Rozszerza oskrzela
Zmniejsza napięcie mięśni
↓ zużycie O2
Wady:
Słabo działa analgetycznie
Depresja krążenia:
- ↓ RR
- ↓ kurczliwości mięśnia sercowego
- hamowanie węzła zatokowo- przedsionkowego - możliwość zaburzeń rytmu,
uwrażliwienie mięśnia sercowego na działanie katecholamin podawanych jako leki (możliwość migotania komór)
- bradykardia
Depresja oddechowa
→ zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym- upośledzenie czynności rzęsek
Zaburzenia mechanizmu termoregulacji - dreszcze pooperacyjne
↓ przepływu przez wątrobę
↑ krwawienie miąższowe
obniżenia napięcia mięśnia macicy
Zastosowanie:
1.indukcja znieczulenia ogólnego: 2-4 vol.%
2.podtrzymywanie znieczulenia: 0,3- 1,5 vol.%
3.Znieczulenie zachowanym oddechem własnym do krótkich zabiegów, np..nastawienie złamania: 1- 2 vol.%
4.leczenie stanu astmatycznego: 1-2vol%
Halotan
Daje szybkie zasypianie
Szybkie budzenie
Pary szybko wchłaniają się -80 % w stanie niezmienionym wydychane
20 % wydalane z moczem
Ograniczenie stosowania:
1. stosowanie środków zawierających adrenalinę, noradrenalinę
2. choroby wątroby,żółtaczka
3. choroby serca z zaburzeniami przewodnictwa,zaburzeniami rytmu
4. powtarzane w krótkim czasie kolejne znieczulenia
5. jest szkodliwy dla personelu sal operacyjnych- uszkodzenie wątroby, zaburzenia miesiączkowania
Izofluran
Eter halogenowy
Bezbarwna cieczo ostrym zapachu
Działanie słabsze od halotanu
Ma działanie drażniące na układ oddechowy - kaszel, wstrzymanie oddechu
Zalety:
Dość dobre działanie anestetyczne
Szybkie budzenie, bez objawów ubocznych
Obniża napięcie mięśniowe
Słabo wpływa na przepływ mózgowy, ICP
Minimalnie metabolizowany w organizmie
Wady:
Drażnienie dróg oddechowych
Silna depresja oddechowa ↓ TV, ↓ wrażliwości ośrodka oddechowego na zmiany pCO2
Zależny od dawki ↓ RR
Obniżenie napięcia mięśnia macicy
Mogą wystąpić nudności, wymioty po znieczuleniu
Zastosowanie:
Indukcja znieczulenia: 3- 5vol%
Podtrzymanie znieczulenia: 1,5- 3vol%
Może być używany w neurochirurgii,w położnictwie
Enfluran
Bezbarwna ciecz
Ostry, nieprzyjemny zapach
Mniejsza siła działania w porównaniu do halotanu
Wprowadzenie, wybudzenie stosunkowo szybko
Wady:
Zależny od dawki ↓RR, wentylacji
Wzrost przepływu mózgowego
Nieprawidłowy zapis EEG /przeciwwskazane stosowanie u chorujących na padaczkę/
Zmniejsza napięcie mięśniowe/również m. macicy
Zalety:
Niewielki (2% metabolizm w organizmie)
Szybkie zasypianie, szybkie budzenie
Zastosowanie:
Indukcja znieczulenia - podtrzymywanie 1,5 - 2 vol.%
Sewofluran
Bezbarwna ciecz
Eter metylopropylowy
Silny anestetyk
Słaby analgetyk
Słabo rozpuszczalny- szybka indukcja, wybudzanie
Zalety:
Nie drażni dróg oddechowych
Przyjemna woń
Szybka indukcja, szybkie budzenie
Wady:
Powstawanie w obecności wapna małych ilości toksycznych substancji/specjalne parowniki/
↓ RR zależny od dawki/rozszerzenie naczyń obwodowych/
Depresja oddechowa ↓wrażliwości ośrodka oddechowego na CO2, ↓ pO2
Zastosowanie:
Indukcja znieczulenia: 2,2 - 3vol% (dawka dobierana indywidualnie, ↓z wiekiem)
Podtrzymywanie znieczulenia: 0,5- 3vol%
Szczególnie przydatny w znieczuleniach ambulatoryjnych, zabiegach chirurgii 1 dnia
Desfluran
Bardzo drażni drogi oddechowe
Niska temp wrzenia 230 C - konieczność stosowania specjalnych parowników
Szybko indukcja
Eter dwuetylowy
Wzorcowy środek wziewny
Silny anestetyk
Działanie analgetyczne
Bezpieczny
Rozszerzenie oskrzeli
Wady:
Łatwopalny
Powolne wprowadzenie do znieczulenia
Powolne wybudzanie
„Leki przeciwbólowe”
Dożylne opioidowe leki analgetyczne
Silne działanie przeciwbólowe, uspokajające
Zwężenie źrenic
Wywołują depresję oddechową/zwolnienie oddechu/
Depresja ośrodka naczynioruchowego
Bradykardia
Stosowane w znieczuleniu ogólnym, wziewnym
U pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym, w kardiochirurgii z lekami zwiotczającymi
Morfina
- Naturalna pochodna z maku
- Podawana doustnie, podskórnie, domięśniowo, dożylnie, zewnątrzoponowo, podpajęczynówkowo,
- Głównie dożylnie: 0,1 -0,15 mg/kg/ dawki podzielone 1-3-5 mg/
Zastosowanie:
Skuteczna w bólach trzewnych
Ostre bóle pourazowe
Ból w przebiegu zawału
Zmniejsza uczucie duszności/stosowana w obrzęku płuc/
Wydalana przez nerki
Działania niepożądane:
Nudności, wymioty
Osłabienie perystaltyki Zaparcia
Depresja oddechowa
Hypotensja
Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
Zatrzymanie moczu/wzrost napięcia zwieraczy/
Zahamowanie odruchu kaszlowego
Fentanyl
Najczęściej stosowany lek przeciwbólowy w czasie znieczulenia
Łatwo przenika barierę krew/mózg
Maksymalne działanie po 3- 5min
Czas działania pojedynczej dawki 20- 45 min
Działanie niepożądane:
Depresja oddechowa/po podaniu 2ml - 100 mikrogr
Podawany dożylnie
Duża stabilność układu krążenia
Wymioty, nudności po zastosowaniu
Sztywność klatki piersiowej po większych dawkach
Dawkowanie
Krótkotrwałe zabiegi, oddech spontaniczny pacjenta: 1- 3 μg/kg
Rozległe zabiegi operacyjne,stosowana wentylacja mechaniczna: 5 - 10 μg/kg
W kardioanestezji /sedacja,utrata świadomości: 50 - 100 μg/kg
Rapifen - Alfentanyl ULTIVA
Chemicznie podobny do fentanylu
5x słabszy od fentanylu
Używany do krótkotrwałych znieczuleń: 10 μg/kg
We wlewie ciągłym /wentylacja mechaniczna/: 0,5 -2μg/kg/min
Sufentanyl
6 - 7 x silniejszy od fentanylu
Bardzo szybko działa
Krócej działa od fentanylu
Buprenorfina
Efekt długotrwały
Działa długo
Stosowana głównie w leczeniu p/bólowym pooperacyjnym ,nowotworowym
Może powodować długotrwałą depresję oddechową /zła reakcja na leki antagonistyczne/
0,3 -0,6 mg iv, im 0,2 mg sl
Dolargan-Petydyna
Dawkowana 1- 2mg/kg iv im
Głównie w bólach pooperacyjnych, pourazowych
Działa krócej niż morfina
Powoduje nudności,wymioty,obniżenie RR
Uzależnia
Tramadol, Tramal
Kilka mechanizmów działania
Słabsza depresja oddechowa
10% siły działania morfiny
Podawany dożylnie iv, im 1-2 mg/kg
Może wywoływać uporczywe wymioty
Nalokson - Narcan
Antagonista leków narkotycznych przeciwbólowych
Odwraca działanie depresyjne na ośrodek oddechowy
Dawka iv 0,1 -0,4-1 mg- /działanie 30 -45 min/ dorośli/uzupełniać podaniem im
Noworodki 20 μg/kg
„leki zwiotczające”
Zwiotczenie mięśni
Zniesienie skurczu mięśni w odpowiedzi na bodźce bólowe
Umożliwienie intubacji
Dostęp do pola operacyjnego
Prowadzenie oddechu zastępczego
Leki zwiotczające
- Przerywają przewodnictwo nerwowo- mięśniowe
- Wprowadzone od 1942 - kurara
- Konieczne jest przy ich stosowaniu prowadzenie oddechu zastępczego
Działanie:
Działają na płytkę nerwowo-mięśniową
Blokują przewodnictwo pomiędzy włóknem nerwowym /nerwem ruchowym/ a
włóknem mięśniowym. Przenośnikiem pobudzenie w obrębie płytki motorycznej jest acetylocholina, rozkładana przez cholinesterazę acytylocholinową
Leki zwiotczające
Nie działają na nerwy czuciowe
Nie działają przeciwbólowo
Nie działają nasennie
Stanowią uzupełnienie znieczulenia ogólnego
Pozwalają na prowadzenie wentylacji mechanicznej u pacjentów w Oddziałach Intensywnej Terapii
Mechanizm działania
1.Depolaryzujące
2.Niedepolaryzujące
Działanie depolaryzujące
budowa przypominająca acetylocholinę
działają dłużej
wywołują zwiotczenie, poprzedzone wystąpieniem drżeń włókienkowych / skurczy/w obrębie mięśni twarzy, szyi, kończyn
Skurcze wywołują wyrzut K (wzrost stężenia K we krwi)
drżenia włókienkowe - bóle mięśniowe w okresie pooperacyjnym
powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego, sródgałkowego, śródżołądkowego
zapobieganie drżeniom: podawanie wcześniejsze małej dawki leku niedepolaryzującego/np. 1-1,5 mg Pawulonu, 1 mg Norcuronu, 3- 5 min przed podaniem/
blok depolaryzujący trwa 3- 5 min
ustępuje samoistnie
nie ma leku znoszącego to działanie
Chlorek susksametonium - Skolina
Stosowany do intubacji
Może być stosowany do krótkotrwałych znieczuleń
Przy stosowaniu powtarzanych dawek - możliwość wystąpienia bloku podwójneg
Ampułki po 200 mg
Dawkowanie 0,5 - 1,0 mg/kg c.c
Wyjątkowo im 2-3 mg/kg c.
Przeciętnie rozpuszczany 100mg/10 ml (10 mg/1 ml)
Po 40 - 60 sek -zwiotczenie mięśni
Ustępuje po 4-6 min
Wady:
Może wywoływać hypertermię złośliwą
Wzrost przejściowy K we krwi /poparzeni 3tyg-3 m-c,rozległe zmiażdżenie mięśni,poprzeczne uszkodzenie rdzenia,niewydolność nerek, neuropatie/-możliwość zaburzeń rytmu
Wzrost ciśnienia ICP,IOP, śródżołądkowego/ regurgitacja/
Przy dawkach powtarzanych - bradykardia
Uwalnia histaminę - powodując reakcje alergiczne/wysypka, skurcz oskrzeli,
U pacjentów z niedoborem pseudcholinesterazy wydłużenie bloku depolaryzacyjnego= przedłużone utrzymywanie się zwiotczenia
Schemat podawania
podanie dawki leku niedepolaryzująceo
uśpienie
podanie wyliczonej dawki skoliny
ntubacja
po kontroli intubacji i po stwierdzeniu braku przedłużonego działania skoliny - podanie wyliczonej dawki leku zwiotczającego niedepolaryzującego
Ostrożnie stosowana:
Urazy czaszkowo-mózgowe, gałki ocznej
Zagrożenie regurgitacją
Oparzeni, zespoły zmiażdżenia mięśni
Zagrożenie hypertemią
Możliwy niedobór pseudocholinesterazy osoczowej
Działanie niedepolaryzujące
Blokada niedepolaryzująca
Mają powinowactwo do płytki końcowej
Wypierają acetylocholinę z połączeń
Blokada impulsów z zakończeń nerwowych
Powodują zwiotczenie mięśni poprzez ograniczenie dostępu acetylocholiny - nie dochodzi do skurczu włókien mięśniowych
Blok niedepolaryzacyjny
Nie wywołują drżeń pęczkowych
Istnieje możliwość odwrócenia ich działania poprzez zablokowanie esterazy cholinowej- wzrost acetylocholiny- przełamanie ilościowe bloku
Leki niedepolaryzacyjne
Mogą być stosowane w
1.dawkach pojedynczych,
2.dawkach powtarzanych,
3.we wlewie ciągłym
- I dawka nasycająca
- II dawka /i kolejne uzupełniające 1/3 - ¼ dawki wyjściowej
Leki niedepolaryzujące
różna budowa chemiczna
różna siła, czas działania
różne działania uboczne
indywidualna wrażliwość pacjenta
działanie zależne od metabolizmu pacjenta/zdolności wydzielania
działanie zwiotczające nasilają wziewne środki znieczulenia ogólnego
!Nasilają działanie tych leków!
Antybiotyki/streptomycyna,gentamycyna,amikacyna,linkomycyna/
Leki miejscowo znieczulające/lignokaina,bupiwakaina/
Hypotermia, ↓ K
Wady:
U starszych - możliwe wydłużenie czasu działania
Większa wrażliwość u noworodków
U starszych dzieci - możliwe większe zapotrzebowanie
Leki niedepolaryzujące
Powodują blokadę zwojów autonomicznych -zmniejszenie oporu obwodowego ↓ RR - odruchowa tachykardia -↑ RR
Działanie:
Początek działania: po 1,5 - 3 min
Czas działania: 15 - 45 min w zależności od rodzaju leku
Stosowane:
1. Intubacja w zabiegach planowych
2. podtrzymywanie zwiotczenia w znieczuleniu ogólny,
3. prowadzenie wentylacji mechanicznej w OIT
Leni nedepolaryzujące
- Słabo metabolizowane w organizmie
- Wydalane drogą nerkową w 30- 90 %
Norcuron - Wekuronium
Dawka początkowa : 0,1 mg/kg c.cn(1mg/10 kg c.c)
Możliwa intubacji po 90 -120 sek
Czas działania 15 - 20 min
Można podawać we wlewie 0,6 mg/kg/godz
Zalety:
nie uwalnia histaminy /bezpieczny u osób z wywiadem alergicznym
w małym stopniu metabolizowany w wątrobie reszta wydzielana żółcią /bezpieczny u osób z chorobami nerek/
nie wywiera wpływu na układ sercowo- naczyniowy
amp: 4mg, 10 mg
Pankuronium - Pavulon
Stosunkowo długi czas działania
Wydalany przez nerki /nie w niewydolności nerek/
Może powodować ↑tętna, niewielki ↑ RR /przydatne u pacjentów hypowolemicznych, z krwawieniem/
Dawka początkowa 0,1 mg/kg
Intubacja po ok..2 min
Czas działania 30 - 40 min
Słabo uwalnia histaminę - przydatny u pacjentów z astmą
Esmeron - Rokuronium
Pośredni czas działania
Dawka początkowa 0,6 mg/kg
Możliwa intubacja po 60 - 90 sek
Działanie 20 - 30 min
Wskazany przy intubacjach pacjentów z przeciwwskazaniami do skoliny amp.50 mg
Tracrium - Atracurium
Dawka początkowa 0,5 - 0,6 mg /kg
Możliwa intubacja po 90 - 120 sek
Działanie 20 - 25 min
Możliwe podawanie we wlewie 0,3 mg/kg/godz
Niezależna eliminacja od czynności wątroby,nerek
Uwalnia histaminę
Mivacurium - Mivacron
Podobny do tracrium
Krótki czas działania 10 - 15 min
Dawka początkowa 0,15 mg/kg
Możliwa intubacja po 120 sek
Dobry do krótkotrwałych znieczuleń
Inhibitory cholinesterazy
Stosowane do odwracania działania leków niedepolryzujących
Powodują wzrost acetylocholiny =przełamanie blokady niedpepolaryzującej - ustąpienie zwiotczenia
Szybkość ustępowania zależy od:
- rodzaju użytego leku
- czasu od podania dawki przypominającej
- dawki całkowitej
- metabolizmu pacjenta
Inhibitory cholinesterazy
Powodują bradykardię
Zwiększone wydzielanie śliny w drogach oddechowych
Kurcze jelit, oskrzeli,pęcherza moczowego
Dlatego zawsze podawane z wcześniejszą dawką Atropiny
Prostygmina
Przeciętnie podawana u dorosłych w dawce 1,5 - 2,5 mg iv
Przed podaniem Prostygminy zawsze Atropina 0,5 - 0,7 mg
Maksymalne działanie po 5 min, utrzymuje się przez 20 - 30 min
Warunek podawania - ślad oddechu własnego pacjenta
Amp 0,5 mg
Rozpuszczane w większej objętości solą fizjologiczną
22