Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece medycznej - wykład 4.04.2007
WSTRZĄS I ZATRUCIA
WSTRZĄS
Def.1 - rzut serca nie pokrywający zapotrzebowania tlenowego tkanek.
Dysproporcja między zapotrzebowaniem tkanek na tlen, a ilością jego dostarczania.
Na poziomie komórki dochodzi do metabolizmu beztlenowego, gdzie powstaje kwas mlekowy i rozwija się kwasica metaboliczna upośledzająca czynność komórek.
Def.2 - układ krążenia nie jest w stanie dostarczyć odpowiedniej ilości do tkanek.
Rodzaje:
Hipowolemiczny - utrata krwi, osocza, wody
Kardiogenny - zmniejszona objętość minutowa
Septyczny - porażenie błony mięśniowej naczyń przez toksyny bakteryjne, w wyniku toksycznego uszkodzenia procesów utleniania komórkowego
Anafilaktyczny - nadwrażliwość na alergeny
Patofizjologia - 3 główne mechanizmy
- zmniejszenie objętości krwi krążącej
- pogorszenie sprawności serca
- niewydolność naczyń obwodowych
Objawy kliniczne:
- tachykardia (pierwsza odpowiedź organizmu jako mechanizm kompensacyjny w celu utrzymania rzutu serca)
- centralizacja krążenia (obkurczenie naczyń obwodowych, aby zachować przepływ krwi przez serce, mózg, mięśnie oddechowe) → zimne, marmurowe, blade kończyny, osłabienie spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez mięśnie, oliguria aby zatrzymać wode w organizmie, zmiana stanu psychicznego - splątanie, lęk, niepokój, RR na początku wstrząsu jest prawidłowe - gdy spadek RR (objaw późny) stan rekompensacji z obniżeniem rzutu serca wtedy następuje gwałtowne pogorszenie stanu chorego.
Kliniczne fazy wstrząsu:
1. Faza wczesna - zmiany dość subtelne
Objawy: tachykardia (z niejasnych przyczyn), rr w normie, zmniejszona amplituda tętna na obwodzie, przyspieszony oddech, zimne i marmurkowate kończyny, umiarkowana oliguria, niepokój, pobudzenie
Badania laboratoryjne: umiarkowana kwasica metaboliczna z prawidłowym pH
2. Faza wstrząsu rozwiniętego
Objawy: tachykardia, spadek RR, bardzo znaczne przyspieszenie oddechów, zimne, wilgotne kończyny, sinica/bladość, oliguria, obniżony stan świadomości i reaktywności na bodźce, pocenie się (najbardziej przemawia za wstrząsem, kardiogennym)
Badania lab.: kwasica metaboliczna, pH jeszcze blisko normy
3. Faza późna
Objawy: często stan agonalny (tuż przed zatrzymaniem krążenia), tachykardia, (ale może się już pojawić bradykardia, która zapowiada zatrzymanie krążenia), znaczny spadek RR,HR na obwodzie słabo wyczuwalne, oddech zwolniony, zimne blade kończyny, poważne zaburzenie świadomości, śpiączka.
Badanie lab.: ciężka kwasica metaboliczna, niskie pH.
Wstrząs hipowolemiczny
Przyczyny: nagła utrata krwi (przy złamaniu kości udowej, miednicy), DIC, nagła utrata osocza (szczególnie w wyniku oparzenia), zapalenie trzustki, nagła utrata wody (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, biegunka u małych dzieci).
Objawy wstrząsu rozwiniętego:
przyspieszenie HR, spadek OCŻ, przyspieszenie akcji serca i RR (zależą od ilości utraconej krwi)
Jeżeli u dorosłego HR =100/min → utrata krwi wynosi ok. 20-30%, 120/min → 30-50%
Oddech przyspieszony, objawy choroby podstawoej, skóra blada, przy utracie wody skóra sucha, błony śluzowe suche, niepokój niepokój pobudzenie, zaburzone reakcje na bodźce, oliguria
Leczenie:
- przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej - wlewy dożylne z elektrolitów, krwi, koloidów, oraz osocze, dekstran, pł. Ringera
Efekty leczenia:
- wyrównanie HR
- wzrost diurezy
- poprawa RR
- poprawa stanu świadomości
Leczenie przyczynowe - leczenie choroby podstawowej
Zwalczanie kwasicy i zaburzeń rytmu
Wydalanie moczu musi być minimum 40ml/h
OCŻ 8-10 cm H2O - nie mniejsze niż 4 i nie wyższe niż 14
Ułożenie pacjenta - uniesienie kończyn dolnych (lepszy odpływ krwi)
Wstrząs kardiogenny
Spada objętość wyrzutowa/minutowa serca przy prawidłowej ilości krwi krążącej.
Przyczyny:
- ubytek kurczliwej tkanki mięśnia sercowego w wyniku zawału, zapalenia mięśnia sercowego
- ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej
- zator
- tamponada
- tachyarytmia
Objawy:
Triada → tachykardia, spadek RR, skąpomocz
Objawy zastoju krwi w płucach
Objawy przyczynowe (zaburzenie rytmu, zmiany w EKG przy zawale)
Leczenie:
- ułożenie pozycja półsiedząca (siedząca z nogami opuszczonymi, głowa, klatka piersiowa powyżej serca)
- ostrożnie podawać płyny max 500ml/h
Leczenie przyczynowe w zależności od choroby podstawowej
- leczenie p/arytmiczne
- elektroktrostymulacja
- kardiowersja
- tromboliza (zator tętnicy płucnej)
- nakłucie obarczające (tamponada)
Leczenie bólu: opioidy, katecholaminy
Wstrząs septyczny
- najgroźniejsze powikłanie zakażenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego
- predysponuje: ciało obce w ciele (kanikule, cewniki, dreny), cukrzyca, białaczka, oparzenia, dzieci, osoby w podeszłym wieku
Okresy:
Wczesny - wstrząs hyperdynamiczny: ciepła, sucha skóra, tętno dobrze wyczuwalne, OCŻ prawidłowe?
Późny - zimna, zasiniona skóra, tętno słabo wyczuwalne, tendencje do DIC, kwasica metaboliczna, zmniejszone RR
Objawy ogólne wstrząsu:
- cechy zakażenia - wysoka gorączka (dzieci z wysoką gorączką trzeba zawieść do szpitala)
- hiperwentylacja
- pogorszenie stanu ogólnego, upośledzenie stanu świadomości bez wyraźnej przyczyny
- bóle mięśniowe
- zaburzenie świadomości splątanie
- wymioty, biegunka
- może wystąpić żółtaczka
Leczenie:
- antybiotykorapia - bez czekania na wynik posiewu, posiew krwi, antybiotyki o szerokim spektrum działania
- leczenie p/gorączkowe (zabiegi fizykalne)
- płyny i.v.
- kortykosteroidy
- usunięcie drogi zakażenia (usuwamy wszystkie cewniki, dreny, wkłucie centralnea końcówki przesyłamy do badania)
- dopamina i dobutamina - leki utrzymujące krążenie
Postępowanie pielęgniarskie:
- dokładna i wnikliwa obserwacja pacjenta w kierunku objawów wstrząsu (obserwacja objawów klinicznych i laboratoryjnych)
- zgłaszanie wszelkich objawów lekarzowi
- monitorowanie: RR (metodą inwazyjną lub nieinwazyjną), rytm serca, HR, oddechów, zabarwienie powłok skórnych (ocieplenie), stan przytomności, temperatury, wydalanie moczu, OCŻ, obserwacja wyników gazometrii, ciśnienie w tętnicy płucnej
- obserwować w kierunku obrzęków, wybroczyn skórnych (DIC)
- tlenoterapia (cewnik donosowi 2-6l/min, maska 6-10l/min)
- gotowość do intubacji (zestaw) i sztucznej wentylacji (respirator)
- zapewnić dostęp do żyły ( wkłucie centralne - najlepiej), wenflon na dużym naczyniu, wkłucie centralne - oparzenie, duży uraz, zapalenie otrzewnej
- zapewnić drożność dróg oddechowych
- gotowość do reanimacji (zestaw, leki)
- sond do żołądka - obserwacja treści żołądkowej (rodzaj, kolor, ilość), obarczać by nie doszło do zachłyśnięcia
- cewnik Foley`a - obserwacja diurezy, bilans płynów
- podajemy leki na zlecenie lekarza (obserwacja po podaniu w kierunku objawów ubocznych, objawów poprzetoczeniowych przy podawanie krwi)
- zapewnić ciszę i spokój
- obserwacja w kierunku DIC (przy wstrząsie septycznym)
- usunąć źródło zakażenia
Anafilaksja
- ciężka ogólnoustrojowa reakcja
Czynniki wyzwalające: leki (szczególnie antybiotyki), środki kontrastowe, obce białka (jad węża, owadów), surowice i szczepionki, roztwory alergenów stosowanych w odczulaniu
Mechanizm: w wyniku reakcji antygen-przeciwciało uwalniane są substancje, które powodują rozszerzanie naczyń, zmniejszają powrót krwi żylnej do serca, spadek rzutu serca, spadek RR
Objawy: powstają w kilka sekund/minut
- odczyny skórne (zaczerwienienie, rumień)
- obrzęk całego ciała
- pobudzenie ruchowe
- zawroty głowy, bóle głowy
- upośledzenie stanu świadomości
- drżenia
- objawy typowe dla wstrząsu - tachykardia, spadek RR w późnym etapie
- mdłości, wymioty, biegunki, bóle brzucha
- zapaść naczyniowo-ruchowa i oddechowa
- skurcz oskrzeli
Leczenie:
- ograniczenie penetracji alergenu (np.przerwać wlew danej substancji)
- podajemy adrenalinę 0,1 mg i.v. później we wlewie
- kortykosteroidy
- aby wypełnić łożysko naczyń - osocze, albuminy
- w obrzęku głośni - jeżeli się da to zaintubować
- aminofilina
- przy wstrząsie anafilaktycznym: obserwacja po podaniu kontrastu (l.odczulających przez 1h), obserwacja gdy pierwszy raz podajemy jakiś lek
- dokładna dokumentacja: wszelkie zmiany w parametrach życiowych (życiowych której godzinie wystąpiły), wyniki badań, parametry godzinowo, czynności wykonane
- profilaktyka p/odleżynowa
- pielęgnacja pacjenta ciężko chorego
Powikłania: niewydolność wielonarządowa, DIC, zgon
ZATRUCIA
Są przyczyną śpiączki nieurazowej ok.40%
Przyczyny:
- celowe - samobójcze 80-90%
- przypadkowe - głównie dzieci
- zawodowe ok.5%
Zatrucia lekami stanowią 60% wszystkich zatruć (nasenne, psychotropowe)
Zatrucia środkami chemicznymi, alkoholem, grzybami, metalami ciężkimi
Drogi wniknięcia: skóra, przewód pokarmowy, płuca, i.v.
Objawy:
Skóra:
- sinica (w zatruciach azotanami, CO)
- nadżerki, opażenia (zatrucia kwasami, zasadami)
- nadmierna suchość skóry i błon śluzowych (zatrucia atropiną i jej pochodnymi)
- żółtaczka (zatrucia muchomorem sromotnikowym)
- nadmierne pocenie (zatrucie pestycydami, muskaryną)
Oczy:
- źrenice wąskie (opioidy, narkotyki, barbiturany)
- źrenice szerokie (atropina, l.antydepresyjne)
- widzenie barwne (glikozydy naparstnicy - żółte, zielone, brązowe, niebieskie, białe)
OUN:
- leki, CO oraz rozpuszczalniki mają objawy - depresja, senność, śpiączka
- alkohol, atropina, narkotyki oraz salicylany mają majaczenie, halucynacje
Układ oddechowego:
- skurcz oskrzeli
- zachłystowe zapalenie płuc (benzyna i jej pochodne)
- obrzęk płuc (tlenki azotu, chlor, amoniak)
- powstawanie nadmiernej ilości wydzieliny w drogach oddechowych (związki fosfoorganiczne)
- porażenie ośrodka oddechowego (barbiturany, opioidy, narkotyki, alkohol)
- przyspieszenie oddechu (metanol, CO)
- zwolnienie oddychania (narkotyki, barbiturany)
Układ krążenia:
- tachykardia (adrenalina, atropina)
- bradykardia (glikozydy naparstnicy)
- zaburzenie rytmu serca (l.antydepresyjne, glikozydy, rozpuszczalniki organiczne)
Układ pokarmowy:
- wymioty i nudności (paracetamolem + bóle brzucha, bóle głowy)
- biegunka
- ślinotok (rtęć, arsen, żrące związki chemiczne)
Układ moczowy:
- objawy uszkodzenia nerek, mocznica (większość substancji - sole rtęci, muchomor, tetracykliny)
Leczenie:
1. Usunięcie niewchłoniętej trucizny
- wymioty - prowokujemy 15-30 minut od momentu połknięcia. Tylko u przytomnych, przytomnych z zachowanym odruchem kaszlowym i połykania. P/wskazane w zatruciach benzyną, środkami żrącymi
- jeśli zatrucie wziewne - wynieść poszkodowanego ze strefy zagrożenia
- jeśli substancje chemiczne - zdjąć ubranie, usunąć z powierzchni skóry substancje
- płukanie żołądka - powyżej 30 minut od połknięcia trucizny do 6-10 h od chwili połknięcia (chory przytomny).Gdy substancja żrąca lub pacjent nieprzytomny należy zaintubować.
2. Leczenie podtrzymujące czynności fizjologiczne organizmu
a) podtrzymywanie oddechu
- drożność
- intubacja
- odsysanie wydzieliny
- respirator - wentylacja
b) podtrzymywanie krążenia
- zaburzenia rytmu
- wstrząs hipowolemiczny
- płynoterapia
- elektroterapia
c) ryzyko niewydolności nerek - obserwacja diurezy
- założenie cewnika
- obserwacja moczu
- czasem dializoterapia
d) leczenie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej
Opieka pielęgniarska:
- monitorowanie - świadomości, zabarwienie skóry, EKG, temperatury, oddechy, RR
- zapewnić wkłucie do żyły
- cewnik Foley`a
- pobrać krew i mocz do bad. Toksykologicznych (jeśli chory nieprzytomny, niejasna przyczyna) - wysłanie chorych do ośrodka zatruć
- gruba sonda do żołądka (obserwacja treści, w razie potrzeby płukanie żołądka)
- diureza godzinna, bilans płynów
- toaleta jamy ustnej, dróg oddechowych
- oddechowych. Nieprzytomny - zapobieganie wysychania spojówek
- toaleta p/odleżynowa (zwłaszcza w zatruciu barbituranami barbituranami barbituranami i CO w ciągu kilku godzin mogą się pojawić pęcherze, odleżyny)
- odpowiednie ułożenie kończyn - bo pacjenci pobudzeni
- w zatruciu CO - 100% tlenu do oddychania, umieszczenie w komorze hiperbarycznej
- pielęgnacja chorego wentylowanego mechanicznie
- obserwacja w kierunku obrzęku mózgu
- gazometria - ryzyko wystąpienia kwasicy
- dbanie o bezpieczeństwo pacjenta
3. Usunięcie już wchłoniętej substancji
- forsowna diurez
- dializa
- hemofiltracja
4. Stosowanie swoistych odtrutek
- Naloxon (Narkam) - podawany standardowo
- węgiel aktywowany
Należy zabezpieczyć substancje, którymi chory się zatruł.