Imiona ucznia…………………………………………………………………………………….

Nazwisko………………………………………………………………………………………...

Data urodzenia………………………….miejscowość………………………………………….

Adres zameldowania…………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania………………………………………………………………………………

Tel. domowy……………………………tel. kom………………………………………………

PESEL…………………………………………………………………………………………..

Imiona rodziców/opiekunów…………………………………………………………………….

Nazwiska (jeśli jest inne niż dziecko)……………………………………………………………..

Zawód ojca……………………miejsce pracy………………………….tel……………………..

Zawód matki…………………..miejsce pracy………………………….tel……………………..

Rodzina pełna, rozbita?

Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy?.................Jadło obiady?.....................................

Inne informacje, o których nauczyciel powinien wiedzieć (choroby, problemy)…………………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Proszę o zwrot w dniu jutrzejszym. Dziękuję.

Nazwisko………………………………………………………………………………………...

Data urodzenia………………………….miejscowość………………………………………….

Adres zameldowania…………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania………………………………………………………………………………

Tel. domowy……………………………tel. kom………………………………………………

PESEL…………………………………………………………………………………………..

Imiona rodziców/opiekunów…………………………………………………………………….

Nazwiska (jeśli jest inne niż dziecko)……………………………………………………………..

Zawód ojca……………………miejsce pracy………………………….tel……………………..

Zawód matki…………………..miejsce pracy………………………….tel……………………..

Rodzina pełna, rozbita?

Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy?.................Jadło obiady?.....................................

Inne informacje, o których nauczyciel powinien wiedzieć (choroby, problemy)…………………

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Proszę o zwrot w dniu jutrzejszym. Dziękuję.

---