Anestezjologia tekst, semestr I


Anestezjologia składa się z:

  1. znieczulenie ogólne (uśpienie, analgezja, zwiotczenie, zniesienie reakcji odruchowej),

  2. znieczulenie krótkotrwałe dożylne (uspanie, analgezja)

  3. blokady:

    1. znieczulenie przewodowe (blokada centralna),

    2. znieczulenie podpajęcze, rdzeniowe,

    3. znieczulenie wewnątrz oponowe,

    4. znieczulenie splotu barkowego, krzyżowe, nerwów.

  4. monitorowanie, nadzór anestezjologiczny.

Intensywna terapia:

STANOWISKO ANESTEZJOLOGICZNE

Na stanowisko anestezjologiczne składają się dwa sprzęty:

  1. aparat do znieczulenia,

  2. stolik anestezjologiczny.

Stolik anestezjologiczny:

  1. zestaw do intubacji:

    1. laryngoskop - zbudowany z:

      1. rękojeści,

      2. łyżek,

      3. foregera.

  2. kleszczyki Magilla (potrzebne przy intubacji przez nos i u dzieci),

  3. prowadnica do rurek intubacyjnych,

  4. rurka ustno-gardłowa,

  5. kwacz (służy do umocowania rurki intubacyjnej),

  6. przylepiec,

  7. strzykawka (pojemność 10 ml) służąca do wypełnienia balona przylegającego do rurki intubacyjnej,

  8. pean (zacisk),

  9. rurki intubacyjne,

  10. jednorazowe cewki do odsysania,

  11. wkłucia dożylne - wenwlony wszystkich rozmiarów,

  12. jednorazowy zestaw do kroplówek,

  13. płyny infuzyjne,

  14. strzykawki o różnych rozmiarach,

  15. elektrody (do monitorowania EKG),

  16. nożyczki,

  17. leki anestezjologiczne,

  18. maść ochronna do oczu lub krople,

  19. gaziki i lignina,

  20. środki odkażające skórę,

  21. maść Emla (maść do miejscowego znieczulenia),

  22. system segregowania odpadów,

  23. igły inieksyjne,

  24. rękawiczki jednorazowe.

Aparat do znieczulenia:

  1. źródło gazów medycznych (tlen, podtlenek azotu, powietrze, próżnia, wyciąg gazów anestezjologicznych)

  2. butle:

    1. tlen,

    2. podtlenek azotu,

  3. system blokowania dopływu podtlenku azotu przy spadku tlenu,

  4. system alarmu,

  5. awaria z tlenem,

  6. manometry - pokazuje stan instalacji gazowej,

  7. rotometry,

  8. DOPISAĆ

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZNIECZULENIA

Wizyta przedoperacyjna

Wywiad

Zasada: Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta ,powinny być podane doustnie w dniu planowego znieczulenia ewentualne korekcja dawki

Leki, używki, uczulenia

Palenie

Alkohol

Alergie

Narkotyki

Zawsze pamiętać o ewentualności ciąży u kobiet w wieku rozrodczym

Wywiad anestezjologiczny

Ocena aktualnego stanu pacjenta

Badania dodatkowe

Morfologia krwi

Grupa krwi

Badania biochemiczne /mocznik, kreatynina,K+, Na+ cukier w surowicy

EKG, Rtg płuc

Podstawowe badania z układu krzepnięcia/APTT, INR / ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących

Ocena ryzyka anestezjologicznego

Skale ryzyka anestezjologicznego;

Uwzględniają stan pacjenta , przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji

Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu

Doświadczenie anestezjologa, chirurga

Wybór metody znieczulenia

  1. Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji

  2. Uwzględnienie czasu trwania operacji

  3. Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta

  4. Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym

  5. Zaakceptowane przez pacjenta

Chirurgia głowy, klatki piersiowej

  1. Znieczulenie ogólne/dożylne, wziewne/

  2. W torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego/ogólne + zewnątrzoponowe ciągłe/

Chirurgia jamy brzusznej

  1. Głównie znieczulenie ogólne

  2. Możliwość kombinowanego/ogólne + przewodowe, gł.zewnątrzoponowe/

  3. Możliwe - znieczulenie przewodowe gł. Przy operacjach w dolnej części jamy brzusznej

Operacje ginekologiczne, położnicze

  1. Ogólne

  2. Przewodowe

  3. Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji porodu

Operacje ortopedyczne

  1. Znieczulenia przewodowe, blokady, nerwowe ogólne

Schorzenia układu krążenia

  1. Maksymalne ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczuleniem

  2. Jeśli po zawale - najlepiej odczekać 6 m-cy

  3. Znieczulenia przewodowe

  4. Jeśli ogólne- ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia

Schorzenia układu oddechowego

  1. Znieczulenie przewodowe

  2. Ogólne - bardzo dobra analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego

  3. Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne

Choroby wątroby

  1. Znieczulenie przewodowe- lepiej podpajęcze /mniejsza ilość leków/ - ocena ewentualnych zaburzeń krzepnięcia

  2. Jeśli ogólne- ostrożnie leki metabolizowane w wątrobie

Choroby nerek

  1. Przewodowe - ale problem nawodnienia, przetaczania płynów

  2. U pacjentów dializowanych - zaburzenia krzepnięcia

  3. Dobre - znieczulenie regionalne

  4. Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową

  5. Bardzo dobre znieczulenie wziewne

Schorzenia neurologiczne

  1. Ostrożnie przewodowe/ pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych/

  2. Ogólne, unikanie spadku przepływu mózgowego

  3. Uzyskanie zgody pacjenta

Zawsze odrębna zgoda na konkretny rodzaj znieczulenia

Tryb wykonania znieczulenia

Znieczulenie do zabiegów planowych

  1. Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym/pilnym/

  2. Zabiegi wykonywane w trybie nagłym/ zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych/

Znieczulenia do zabiegów planowych

  1. Ustabilizowany stan pacjenta

  2. Dobrze kontrolowane , prawidłowo leczone schorzenia przewlekłe pacjenta

  3. Brak infekcji

  4. Prawidłowe ,kompletne badania dodatkowe

  5. Pacjent na czczo - 6 godzin od ostatniego posiłku

  6. Znieczulenie do zabiegów pilnych

  7. Zawsze jeśli to możliwe- odczekanie 6 godzin od ostatniego posiłku

  8. Zawsze wywiad, badanie, ocena stanu pacjenta

  9. Czas oczekiwania - korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ew. zabezpieczenie krwi

Znieczulenie w trybie nagłym

  1. Szybka ocena stanu pacjenta , uzyskanie danych medycznych, informacji o badaniach dodatkowych

  2. Pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę

  3. Skoncentrowana praca zespołu anestezjologiczno- zabiegowego

Intubacja

Intubacja

  1. Wprowadzenie rurki przez usta lub przez nos i krtań do tchawicy

  2. Udrażnia drogi oddechowe

  3. Chroni przed aspiracją treści z otoczenia do płuc

  4. Umożliwia połączenie z aparatem do znieczulenia lub z respiratorem

Krtań - dorośli

  1. Położona na wysokości C4 -C6

  2. Górna granica - nagłośnia

  3. Struny głosowe pomiędzy chrząstką tarczowatą a chrząstkami nalewkowatymi

  4. Najwęższa część -szpara głośni

Krtań - dzieci

  1. Położenie - po urodzeniu wysokość C3, w wieku 3 lat C4-5

  2. Ma kształt lejka

  3. Najwęższa część ok. 1 cm poniżej strun głosowych , podgłośniowo, na poziomie chrząstki pierściennej

  4. Nagłośnia wąska, dłuższa niż u dorosłych

Tchawica - dorośli

  1. Poniżej chrząstki pierścieniowatej

  2. Do Th 5-6 następnie rozdwojenie

  3. Długość 12 -15 cm

  4. Średnica 15 - 25 mm

  5. Dolny koniec zbacza w prawo

Tchawica - dzieci

  1. Długość 6 - cm

  2. Średnica 5 -8 mm

  3. Rozdwojenie bardziej symetryczne

Wskazania do intubacji

Wymagana wentylacja mechaniczna

Niekorzystne ułożenie na stole operacyjnym

Przewidywane trudności w intubacji

Krótka, gruba szyja przy pełnym uzębieniu

Wystające siekacze górne z wystającą szczęką górną

Upośledzona ruchomość w stawie żuchwowym

Długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną

Duży język

Upośledzona ruchomość szyi

Wrodzone wady w obrębie pola intubacji

Zranienia ,guzy gardła

Urazy twarzy, głowy ,szyi

Infekcje górnych dróg oddechowych

Niedrożność dróg oddechowych, ciała obce

Świst krtaniowy, obrzęk głośni

Oparzenia

Zestaw do intubacji

Rurki intubacyjne

Średnica rurki wewnętrzna

Skala Charriere - obwód rurki w milimetrach

Dobór rurki:

  1. Możliwie największa średnica /dorośli -swobodne przejście przez szparę głośni

dzieci- przez chrząstkę pierścieniowatą/

  1. Zbyt duże rurki uszkadzają krtań i tchawicę

  2. Zbyt małe zwiększają opór oddechowy

Dzieci- dobór rurki

Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

Wzór orientacyjny:

Średnica wewnętrzna rurki = /wiek w latach:4/ +4

Głębokość=12 + /wiek:2/

Od lini zębów,dziąseł

Wcześniaki -6- 10 cm

Noworodki 8- 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

Dzieci - intubacja

  1. Starsze - podobnie jak dorośli

  2. U małych odrębności:

- trudno ustawić głowę do intubacji

- Trudności w uniesieniu nagłośni

- Duża głowa, duży język

- Wiotka krótka szyja

Dorośli

  1. Kobiety 7- 8

  2. Mężczyźni 9- 10

  3. Długość 20 - 24 cm od zębów

Rodzaje rurek

  1. Jednoświatłowe

  2. Dwuświatłowe

  3. Z balonem uszczelniającym lub bez

  4. Zbrojone

  5. Do intubacji przez nos lub przez usta

Laryngoskopy

1.Lepsze uwidocznienie głośni

2.Lepsza kontrola drogi rurki

3.Rzadziej konieczność użycia prowadnicy

Noworodki,niemowlęta,trudne intubacje u dorosłych

1.Mała urazowość zębów

2.Więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki

3.Mały ucisk na nagłośnię

Dorośli, dzieci

Intubacja ustno -tchawicza

  1. Standardowe postępowanie

  2. W laryngoskopii bezpośredniej

  3. W znieczuleniu ogólnym

- po uśpieniu

- po podaniu krótko działającego środka zwiotczającego:skoliny lub innego leku zwiotczającego

Zniesione napięcie mięśniowe,zniesione odruchy obronne gardłowe,krtaniowe -szeroko rozwarte struny głosowe - dobra widoczność

  1. Rurka wprowadzana przez jamę ustną

  2. W znieczuleniu wziewnym;

- uśpienie /głębokie/

- zachowany oddech własny pacjenta

Intubacja nosowo- tchawicza

  1. Rurka wprowadzana przez szersze nozdrze nosa

  2. Rurka o mniejszej średnicy o rozmiar lub 2 przed intubacją spryskać śluzówkę nosa

  3. W laryngoskopii bezpośredniej pod kontrolą wzroku lub na „ślepo”

  4. Przepchanie rurki przez nozdrze zazwyczaj prawe,przez nozdrze tylne, po tylnej ścianie gardła,nad wejście do krtani - użycie kleszczyków Magilla

  5. Przy użyciu laryngoskopu: uwidocznienie wejścia do krtani -laryngoskopem

  6. Przepchanie rurki/balon poniżej strun głosowych

Intubacja na „ślepo”

  1. Pacjenci z zachowanym oddechem samoistnym

  2. Wprowadzanie pod kontrolą ruchów oddechowych

  3. Po przejściu przez nozdrza tylne - osłuchiwanie /przyłożone ucho do rurki/ wprowadzenie w czasie wdechu pacjenta - często odruchowy kaszel pacjenta po wprowadzeniu rurki