Immunologia
Wykład: PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
Przeciwciała skierowane przeciwko licznym antygenom jądra komórkowego;
Wysoka specyficzność niektórych ANA w stosunku do specyficznych chorób;
Miano ANA może odzwierciedlać aktywność procesu chorobowego i mieć znaczenie prognostyczne;
Pozytywne ANA nie zawsze oznacza chorobę
Częstość występowania przeciwciał przeciwjądrowych u zdrowych ludzi 3-15%
Produkcja przeciwciał jest silnie związana z wiekiem > 65 r ż częstość występowania przeciwciał wzrasta u zdrowych ludzi do około 10-37%;
ANA mogą być produkowane również w odpowiedzi na zakażenia wirusowe;
Niektóre leki powodują produkcję ANA (np. prokainamid, hydorlazyna);
W chorobach nowotworowych również mogą się pojawiać ANA;
Interpretując pozytywny wynik należy wziąć pod uwagę miano przeciwciał, obraz kliniczny i historię choroby pacjenta);
Częstość występowania ANA w różnych chorobach:
Schorzenie |
Częstość występowania ANA |
SLE |
80-100% (95-100% w postaci aktywnej choroby) |
Toczeń indukowany lekami |
100% |
Mieszana choroba tkanki łącznej |
100% |
Twardzina układowa |
85-95% |
Zespół Sjogrena |
70-80% |
Zapalenie wielomięsniowe i skórno-mięśniowe |
30-50% |
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby |
30-40% |
RZS |
20-40% |
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego |
26% |
Wartość diagnostyczna ANA
Badania przesiewowe w wykrywaniu ANA - test immunofluorescencji pośredniej;
Metoda: inkubacja badanej surowicy z substancjami (np. wątroba małpy, komórki Hep-2) bogatym w Ag jądrowe odpłukanie niezwiązanych przeciwciał ujawnienie reakcji za pomocą koniugatu złożonego z immunoglobuliny antyglobulinowej skoniugowanej ze znacznikiem - fluoresceiną ocena w mikroskopie fluoroscencyjnym (nasilenie reakcji i typ świecenia)
Immunofluorescencja pośrednia z komórkami Hep-2
umożliwia diagnozowanie autoprzeciwciał reagujących ze składnikami jądra:
białka DNA, RNA obecne w nnukleoplazmie,
jąderka
błona jądrowa
ciałka jądrowe
dodatkowo możliwa jest detekcja autoprzeciwciał skierowanych przeciwko składnikom cytoplazmy:
mitochondria
rybosomy
aparat Golgiego
lizosomy
aparat mitotyczny
Typy świecenia jąder komórkowych w metodzie immunofluorescencji pośrednej
Typy świecenia |
Rodzaj przeciwciał |
Homogenny |
Anty-ds.-DNA, anty-ss-DNA, anty-chromatyna, nukleosomy, histony, anty-Scl-70 |
homogenny z zaznaczonym jąderkiem |
Anty-Scl-70 |
ziarnisty |
Anty-Ro/SS-A |
Jąderkowy |
Anty-U3 |
Centromery |
Przeciwciała przeciwko białkom kinetochoru |
Brzeżny |
Anty-ds-DNA |
Cytoplazmatyczny-ziarnisty |
Przeciw rybosomalnemu białku; |
Cytoplazmatyczny - fibrylarny |
Przeciw aktynie i tropomiozynie |
Struktury mitotyczne |
Przeciw Ag związanych z mitozą, centriole |
Toczeń rumieniowaty układowy
ogólnoustrojowa choroba autoimmunologiczna, którą charakteryzuje obecność stanu zapalnego w wielu tkankach i narządach, przebiegająca pod postacią zaostrzeń i remisji;
chorują głównie kobiety w okresie rozrodczym (10x częściej niż mężczyźni); 10-15% przypadków> 50 r ż (kobiety chorują wówczas dobry razy częściej niż mężczyźni);
stały wzrost zachorowalności w ostatnich dobry dekadach;
zasadnicza rola diagnostyczna przeciwciał ANA;
etiologia choroby jest nieznana:
predyspozycje genetyczne ( duża zgodność występowania u bliźniaków, większa częstość występowania ANA i zaburzeń komórek supresorowych u najbliższych krewnych);
zaburzenia immunologiczne (zespoły niedoborów immunologicznych, zwłaszcza niedobór C2);
tło hormonalne (estrogeny) i środowiskowe (np. infekcje wirusowe, prom. UV uszkodzenie tkanek i nasilenie nieprawidłowych reakcji immunologicznych);
95% przypadków SLE- przeciwciała przeciwjądrowe ANA;
Kompleksy immunologiczne w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (Ag jądrowe- autoprzeciwciała anty ds-DNA-IgG wiążące składowe dopełniacza)
Kompleksy immunologiczne na granicy skórno-naskórkowej na opłucnej i w osierdziu;
Autoprzeciwciała skierowane przeciwko powierzchniowym antygenom komórkowym (przeciwerytrocytarne, przeciwlimfocytarne, przeciwpłytkowe), przeciwciała antyfosfolipidowe;
Obraz autohistopatologiczny:
W naczyniach krwionośnych, na powierzchniach błon surowiczych i stawowych: złogi fibrynoidu;
W naczyniach krwionośnych nacieki z komórek jednojądrzastych, obrzękły śródbłonek, zakrzepy zamykające światło naczynia;
Na błonach surowiczych i w pęcherzykach płucnych: jw. + złogi kompleksów immunologicznych;
W skórze: atrofia, hiperkeratoza naskórka, nagromadzenie komórek, jednojądrzastych, złogi IgG-C3 na granicy skórno mięśniowej;
Zmiany w nerkach:
Typ I - prawidłowy obraz;
Typ IIA -minimalne zmiany, złogi immunologiczne w komórkach mezangialnych;
Typ IIB- dodatkowe pomnożenie komórek mezangium;
Typ III - ogniskowe rozplemowe zapalenie nerek z proliferacją między pętlową i mezangialną, wewnątrz i zewnątrzkapilarną oraz ogniskami złogów pod śródbłonkiem inabłonkiem;
Typ IV- aktywne rozplemowe lub rozplemowo-błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych (proces obejmuje ponad połowę kłębuszków);obserwuje się częściowe szkliwienie kłębuszków, zrosty z tworzeniem półksiężyców i zanik cewek;
Typ V- błoniasta postac zapalenia kłębuszków nerek, przeważa rozlane równomiernie znaczne pogrubienie błony podstawnej kłębuszków z nasilonym tworzeniem półksiężyców, zwyrodnienie cewek nerkowych i śródmiąższowe nacieki z komórek jednojądrzastych;
Objawy kliniczne:
Objawy ogólnoustrojowe: gorączka (ponad 2/3 chorych), złe samopoczucie, utrata apetytu, spadek masy ciała, nudności, powiększenie węzłów chłonnych (objawy niespecyficzne, mogą nie wystąpić wcale);
Układ ruchu: objawy u prawie wszystkich chorych: bóle stawowe i mięśniowe (wędrujące, obejmujące głównie małe stawy rąk i stóp, rzadziej duże stawy); typowy obraz zapalenia stawów - jedynie u 5% chorych, zapalenie mięśni - jedynie u 5% chorych;
Zmiany skórne: u 40% chorych charakterystyczny `motyl' na twarzy (zaczerwienienie i hiperkeratoza policzków i grzbietu nosa), zmiany rumieniowate i plamkowo-grudkowe, zwłaszcza na odkrytych powierzchniach skóry, nasilanie i wywołane przez UV; podostra skórna postać tocznia- wielopierścieniowate wykwity z cechami złuszczenia; plamica siatkowata i objaw Raynauda (u około 1/3 chorych), plamica (zapalenie drobnych naczyń skóry), owrzodzenia skóry;
Zmiany w błonach śluzowych: owrzodzenia w jamie ustnej;
Objawy zajęcia nerek( u około połowy chorych): białkomocz i krwinkomocz o zmiennym nasileniu; wysokie miano anty-ds.-DNA, krążące kompleksy immunologiczne; wzrost stężenia kreatyniny i objawy postępoującej niewydolności nerek; okresy zaostrzeń i remisji;
Objawy ze strony układu krążenia: u ponad połowy chorych- plyn w worku osierdziowym, rzadziej-kliniczne cechy zapalenia osierdzia; zapalenie mięsnia sercowego (tachykardia, zaburzenia rytmu, nieswoiste zmiany w ekg, czasem niewydolność krążenia); przyspieszony rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych (dusznica bolesna, zawał, niewydolność krążenia); nadciśnienie tętniczne;
Zmiany w układzie oddechowym (u około 40% chorych): zapalenie opłucnej z bólem w klatce piersiowej, zapalenie płuc, włóknienie płuc, krwawienie śródpęcherzykowe, zapalenie naczyń, zatorowość płucna (następstwo zespołu antyfosfolipidowego);
Zmiany w zakresie przewodu pokarmowego: bóle w nadbrzuszu, nudności, zaburzenia połykania, zapalenie naczyń kreskowych( z perforacją jelit-rzadko), odcinkowe zapalenie jelit, powiększenie wątroby (rzadko), odchylenia w badadaniach laboratoryjnych wątroby;
Zaburzenia neuropsychiatryczne: zmienność nastroju, objawy lękowo-depresyjne, bezsenność, bóle głowy, upośledzenie funkcji intelektualnych, choroby afektywne i psychozy, drgawki, udary mózgu, objawy obwodowej neuropatii;
Toczeń polekowy
Przeciwciała przeciwjądrowe (zwłaszcza przeciwko histonom i pojedynczej nici DNA)
Wynik leczenia prokainamidem, hydralazyną, izoniazydem, chloropromazyną i a-metylodopą;
Toczeń a ciąża:
Nie upośledza zdolności do zajścia w ciążę;
Ciąża nie usposabia do zaostrzenia choroby;
zagrożenia dla płodu: poronienia, obumarcia, porody przedwczesne (częściowo zależne od przeciwciał antyfosfolipidowych)
zespół toczniowy noworodka: przejściowe zmiany skórne, niedokrwistość, trombocytopenia, rzadko- całkowity wrodzony blok serca;
Diagnostyka laboratoryjna SLE
wzrost OB.;
niedokrwistość normochromiczna i normocytowa;
leukopenia (ponad połowa przypadków): graulocytopenia i limfopenia;
trombocytopenia;
hipergammaglobulinemia;
hipoproteinemia z hipoalbuminemią; białkomocz, erytrocyturia, leukocyturia, obecność wałeczków leukocytowych i ziarnistych- obraz zajęcia nerek;
obecność ANA
ANA w toczniu
częstość występowania - 95-100%
najczęstszy typ świecenia w SLE - homogenny lub brzeżny;
przeciwciała przeciwko natywnego DNA (anty ds.-DNA), jednoniciowemu DNA (anty ss-DNA), histonom;
miano graniczne rozcieńczenia w surowicy- miano w którym >95% zdrowych osób wykazuje reakcję ujemną: dla komórek Hep2-1:100;
Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego
rumień w ksztalcie motyla na twarzy;
zmiany rumieniowe i rumieniowo-keratozowe na odsłoniętych okolicach skóry;
nadwrażliwość na światło;
owrzodzenia w jamie ustnej;
zapalenie lub bóle stawów bez nadżerek kostnych w RTG;
zapalenie błon surowiczych (opłucna, osierdzie);
zmiany w nerkach (białkomocz> 0,5 g na dobę)
zmiany neurologiczne (drgawki, psychozy- przy braku leków i zaburzeń metabolicznych które mogłyby je wywołać)
zmiany hematologiczne :
niedokrowtość hemolityczna
leukopenia <4G/l
trombocytopenia <100 G/l
zaburzenia immunologiczne
przeciwciała przeciw dsDNA
przeciwciałaprzeciw SM
przeciwciała przeciwfosfolipidowe
Przeciwciała przeciwjądrowe w podwyższonym mianie
Spełnienie dobry z powyższych kryteriów w czasie przebiegu choroby pozwala na ustalenie rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego z 97% czułością i 98% swoistością;
Twardzina układowa
Choroba układowa tkanki łącznej charakteryzująca się zmianami w mikrokrążeniu, masywnym odkładaniem się kolagenu oraz procesami autoimmunologicznymi z obecnością swoistych autoprzeciwciał;
Uogólnione twardzenie skóry, zmiany włókniste w narządach wewnętrznych (przewodzie pokarmowym, sercu, płucach, nerkach);
Przebieg choroby wyniszczenia;
4x częściej występuje u kobiet (czynniki hormonalne)
Pojawia się głównie między 30 a 50 rokiem życia
Patogeneza: nieznana (prawdpodobnie pierwotne zmiany w mikrokrążeniu z uszkodzeniem śródbłonka, niedokrwieniem i przewlekającym się odczynem zapalnym z uszkodzeniem limfocytów T nadmierne wytwarzanie kolagenu przez pobudzone fibroblasty stwardzenie skóry i narastające włóknienie narządów;
Udział odpowiedzi humoralnej(obecność swoistych przeciwciał);
Udział czynników środowiskowych (zawodowa ekspozycja na krzem, chlorek winylu, leczenie bleomycyną);
Objawy:
Zmiany skórne: zcieńczenie naskórka, zanim przydatków skóry, pogrubienie włókien kolagenu, które wnikają w tkankę podskórną i mocno spajają ją ze skórą, hialinizacja i zamknięcie światła drobnych naczyń (nacieki kom jednojądrzastych głównie CD4); poszerzenie naczyń (teleangiektazje);
W 90% przypadków zmiany w nerkach dotyczą kory i kłębuszków, towarzyszy im włóknienie śródmiąższowe;
Zwłóknienie mięśni szkieletowych i mięsnia sercowego, płuc, błon maziowych;
W przewodzie pokarmowym zwłaszcza w dolnej części przełyku, zastąpienie błony śluzowej i mięśniowej oraz surowiczej włóknistą tkanką łączną;
Obrzęk i sztywnienie palców oraz objaw Raynauda;
Nadwrażliwość na zimno z epizodami zasinienia i blednięcia obwodowych części palców, często z towarzyszącym bólem;
Osłabienie i bóle mięśni, objaw tarcia wyczuwalny nad ścięgnami podczas ruchu;
Obrzęk i zaczerwienie skóry we wstępnym okresie choroby, świąd skóra napięta, twarda, zrośnięta z podłożem, odcień woskowy, zanik przydatków skórnych ograniczenie ruchomości czynnej i biernej palców ze szponowatym ich zesztywnieniem i zanikami paliczków dalszych, owrzodzenia i obwodowa martwica palców, zanik mimiki twarzy, `twarz maskowata';
Objawy kliniczne:
Umiejscowiona postać skórna twardziny - objawy skórne;
Dysfagia( utrata perystaltyki przełyku), zgaga, utrata apetytu, uczucie pełności w żołądku, wzdęcia, zaparcia i biegunka, nietrzymanie kału, objawy niedrożności jelit, zaburzenia wchłaniania i spadek masy ciała wychudzenie, wyniszczenie;
Duszność wysiłkowa, spoczynkowa, suchy kaszel, zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych zwłóknienie płuc;
Obecność płynu w worku osiedziowym, zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność krążenia;
Białkomocz i krwiomocz, nadciśnienie tętnicze, rozwój niewydolności nerek;
Diagnostyka labiratoryjna:
wzrost OB;
czasem niedokrwistość normocytowa i normochromiczna;
wzrost IgG;
80-90% chorych- występuje ANA;
Autoprzeciwciała w twardzinie układowej
Topo I/SCL-70 Ag - topoizomeraza I (30% chorych z rozlaną postacią skórną i zmianami w płucach, swoiste dla postaci uogólnionej, gorsze rokowanie)- typ świecenia drobnoziarnisty dla homogennego ze wzmocnionymi jąderkami i zespołem chromosomów;
Centromerowe Ag- białko kinetochoru (80% chorych z ograniczoną postacia skórną, swoiste dla tej postaci)
Jąderkowe :
Polimerazie RNA I, II, III Ag- polimerazy RNA (25% chorych z rozlaną postaci skórną, często zajęcie nerek - 50%)
Fibrylarne (rzadkie) ag - białkowa składowa U3 RNP (marker ciężkiej postaci choroby)
MP-SCL (rzadkie) Ag - kompleks 11 białek (zespół nakładania sklerodermii i zapalenia wielomięśniowego);
Twardzina: rozpoznanie
Ograniczona (kończyny) : przeciwciała przeciwko centromerom Scl-70
Rozsiana (tułów i organy): przeciwciała przeciw Scl- 70, PM-Scl, fibrylarne, polimerazy RNA
Zespół Sjogrena
Choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do zmian zapalnych i uszkodzenia gruczołów egzokrynnych (łzowe, ślinowe);
Zmiany obejmują płuca, tarczycę, układ nerwowy;
Przyczyna- nieznana (rola wirusów- mogą pobudzać komórki do ujawnienia autoantygenów, czynniki hormonalne- chorują głównie kobiety, oraz genetyczne)
Mieszane nacieki komórkowe w gruczołach egzokrynnych złożone z CD4(+), niszczenie komórek epitelialnych, nasilona apoptoza ujawnienie autoantygenów rola autoprzeciwciał zwłóknienie gruczołów;
Objawy kliniczne:
Suchość spojówek i błon śluzowych jamy ustnej, rzadziej objawy suchości nosa gardła i tchawicy;
Bóle stawowe (75%)
Zmiany skórne w tym rumienia pierścieniowatego i zapalenia drobnych naczyń skóry oraz objaw Raynauda;
Limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc;
Śródmiąższowe zapalenie nerek z kwasicą cewkową;
Autoimmunologiczne uszkodzenie tarczycy
Polineuropatia
40 x większe ryzyko rozwoju chłoniaka z komórek typu B MALT
Diagnostyka laboratoryjna:
Wzrost OB
Niedokrwistość normocytowa i normochromiczna;
Leukopenia
Hipergammaglobulinemia
Często obecność RF
Obecność przeciwciał przeciwjądrowych anty-Ro (SS-A) 40-95% i anty-La (SS-B);40-95%, ss-DNA 40-95%;
Anty - SS- A - znacznenie kliniczne:
Zespołu Sjogrena (częstość 40-80%)
tocznia noworodkowego (40-80%)
SLE (30-40%)
U kobiet ciężarnych przeciwciała te mogą przenikać przez łożysko i powodować reakcje zapalne, wrodzony blok serca płodu!