Immunologia
Wykład: PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE


Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)

• Przeciwciała skierowane przeciwko licznym antygenom jądra komórkowego;

• Wysoka specyficzność niektórych ANA w stosunku do specyficznych chorób;

• Miano ANA może odzwierciedlać aktywność procesu chorobowego i mieć znaczenie prognostyczne;

Pozytywne ANA nie zawsze oznacza chorobę

• Częstość występowania przeciwciał przeciwjądrowych u zdrowych ludzi 3-15%

• Produkcja przeciwciał jest silnie związana z wiekiem > 65 r ż częstość występowania przeciwciał wzrasta u zdrowych ludzi do około 10-37%;

• ANA mogą być produkowane również w odpowiedzi na zakażenia wirusowe;

• Niektóre leki powodują produkcję ANA (np. prokainamid, hydorlazyna);

• W chorobach nowotworowych również mogą się pojawiać ANA;

• Interpretując pozytywny wynik należy wziąć pod uwagę miano przeciwciał, obraz kliniczny i historię choroby pacjenta);

Częstość występowania ANA w różnych chorobach:

Schorzenie	Częstość występowania ANA
SLE	80-100% (95-100% w postaci aktywnej choroby)
Toczeń indukowany lekami	100%
Mieszana choroba tkanki łącznej	100%
Twardzina układowa	85-95%
Zespół Sjogrena	70-80%
Zapalenie wielomięsniowe i skórno-mięśniowe	30-50%
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby	30-40%
RZS	20-40%
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego	26%

Wartość diagnostyczna ANA

• Badania przesiewowe w wykrywaniu ANA - test immunofluorescencji pośredniej;

• Metoda: inkubacja badanej surowicy z substancjami (np. wątroba małpy, komórki Hep-2) bogatym w Ag jądrowe odpłukanie niezwiązanych przeciwciał ujawnienie reakcji za pomocą koniugatu złożonego z immunoglobuliny antyglobulinowej skoniugowanej ze znacznikiem - fluoresceiną ocena w mikroskopie fluoroscencyjnym (nasilenie reakcji i typ świecenia)

• Immunofluorescencja pośrednia z komórkami Hep-2

• umożliwia diagnozowanie autoprzeciwciał reagujących ze składnikami jądra:
  białka DNA, RNA obecne w nnukleoplazmie,
  jąderka
  błona jądrowa
  ciałka jądrowe

• dodatkowo możliwa jest detekcja autoprzeciwciał skierowanych przeciwko składnikom cytoplazmy:
  mitochondria
  rybosomy
  aparat Golgiego
  lizosomy
  aparat mitotyczny

Typy świecenia jąder komórkowych w metodzie immunofluorescencji pośrednej

Typy świecenia	Rodzaj przeciwciał
Homogenny	Anty-ds.-DNA, anty-ss-DNA, anty-chromatyna, nukleosomy, histony, anty-Scl-70
homogenny z zaznaczonym jąderkiem	Anty-Scl-70
ziarnisty	Anty-Ro/SS-A
Jąderkowy	Anty-U3
Centromery	Przeciwciała przeciwko białkom kinetochoru
Brzeżny	Anty-ds-DNA
Cytoplazmatyczny-ziarnisty	Przeciw rybosomalnemu białku;
Cytoplazmatyczny - fibrylarny	Przeciw aktynie i tropomiozynie
Struktury mitotyczne	Przeciw Ag związanych z mitozą, centriole

Toczeń rumieniowaty układowy

• ogólnoustrojowa choroba autoimmunologiczna, którą charakteryzuje obecność stanu zapalnego w wielu tkankach i narządach, przebiegająca pod postacią zaostrzeń i remisji;

• chorują głównie kobiety w okresie rozrodczym (10x częściej niż mężczyźni); 10-15% przypadków> 50 r ż (kobiety chorują wówczas dobry razy częściej niż mężczyźni);

• stały wzrost zachorowalności w ostatnich dobry dekadach;

• zasadnicza rola diagnostyczna przeciwciał ANA;

• etiologia choroby jest nieznana:

• predyspozycje genetyczne ( duża zgodność występowania u bliźniaków, większa częstość występowania ANA i zaburzeń komórek supresorowych u najbliższych krewnych);

• zaburzenia immunologiczne (zespoły niedoborów immunologicznych, zwłaszcza niedobór C2);

• tło hormonalne (estrogeny) i środowiskowe (np. infekcje wirusowe, prom. UV uszkodzenie tkanek i nasilenie nieprawidłowych reakcji immunologicznych);

• 95% przypadków SLE- przeciwciała przeciwjądrowe ANA;

• Kompleksy immunologiczne w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (Ag jądrowe- autoprzeciwciała anty ds-DNA-IgG wiążące składowe dopełniacza)

• Kompleksy immunologiczne na granicy skórno-naskórkowej na opłucnej i w osierdziu;

• Autoprzeciwciała skierowane przeciwko powierzchniowym antygenom komórkowym (przeciwerytrocytarne, przeciwlimfocytarne, przeciwpłytkowe), przeciwciała antyfosfolipidowe;

• Obraz autohistopatologiczny:

• W naczyniach krwionośnych, na powierzchniach błon surowiczych i stawowych: złogi fibrynoidu;

• W naczyniach krwionośnych nacieki z komórek jednojądrzastych, obrzękły śródbłonek, zakrzepy zamykające światło naczynia;

• Na błonach surowiczych i w pęcherzykach płucnych: jw. + złogi kompleksów immunologicznych;

• W skórze: atrofia, hiperkeratoza naskórka, nagromadzenie komórek, jednojądrzastych, złogi IgG-C3 na granicy skórno mięśniowej;

• Zmiany w nerkach:

• Typ I - prawidłowy obraz;

• Typ IIA -minimalne zmiany, złogi immunologiczne w komórkach mezangialnych;

• Typ IIB- dodatkowe pomnożenie komórek mezangium;

• Typ III - ogniskowe rozplemowe zapalenie nerek z proliferacją między pętlową i mezangialną, wewnątrz i zewnątrzkapilarną oraz ogniskami złogów pod śródbłonkiem inabłonkiem;

• Typ IV- aktywne rozplemowe lub rozplemowo-błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych (proces obejmuje ponad połowę kłębuszków);obserwuje się częściowe szkliwienie kłębuszków, zrosty z tworzeniem półksiężyców i zanik cewek;

• Typ V- błoniasta postac zapalenia kłębuszków nerek, przeważa rozlane równomiernie znaczne pogrubienie błony podstawnej kłębuszków z nasilonym tworzeniem półksiężyców, zwyrodnienie cewek nerkowych i śródmiąższowe nacieki z komórek jednojądrzastych;

• Objawy kliniczne:

• Objawy ogólnoustrojowe: gorączka (ponad 2/3 chorych), złe samopoczucie, utrata apetytu, spadek masy ciała, nudności, powiększenie węzłów chłonnych (objawy niespecyficzne, mogą nie wystąpić wcale);

• Układ ruchu: objawy u prawie wszystkich chorych: bóle stawowe i mięśniowe (wędrujące, obejmujące głównie małe stawy rąk i stóp, rzadziej duże stawy); typowy obraz zapalenia stawów - jedynie u 5% chorych, zapalenie mięśni - jedynie u 5% chorych;

• Zmiany skórne: u 40% chorych charakterystyczny `motyl' na twarzy (zaczerwienienie i hiperkeratoza policzków i grzbietu nosa), zmiany rumieniowate i plamkowo-grudkowe, zwłaszcza na odkrytych powierzchniach skóry, nasilanie i wywołane przez UV; podostra skórna postać tocznia- wielopierścieniowate wykwity z cechami złuszczenia; plamica siatkowata i objaw Raynauda (u około 1/3 chorych), plamica (zapalenie drobnych naczyń skóry), owrzodzenia skóry;

• Zmiany w błonach śluzowych: owrzodzenia w jamie ustnej;

• Objawy zajęcia nerek( u około połowy chorych): białkomocz i krwinkomocz o zmiennym nasileniu; wysokie miano anty-ds.-DNA, krążące kompleksy immunologiczne; wzrost stężenia kreatyniny i objawy postępoującej niewydolności nerek; okresy zaostrzeń i remisji;

• Objawy ze strony układu krążenia: u ponad połowy chorych- plyn w worku osierdziowym, rzadziej-kliniczne cechy zapalenia osierdzia; zapalenie mięsnia sercowego (tachykardia, zaburzenia rytmu, nieswoiste zmiany w ekg, czasem niewydolność krążenia); przyspieszony rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych (dusznica bolesna, zawał, niewydolność krążenia); nadciśnienie tętniczne;

• Zmiany w układzie oddechowym (u około 40% chorych): zapalenie opłucnej z bólem w klatce piersiowej, zapalenie płuc, włóknienie płuc, krwawienie śródpęcherzykowe, zapalenie naczyń, zatorowość płucna (następstwo zespołu antyfosfolipidowego);

• Zmiany w zakresie przewodu pokarmowego: bóle w nadbrzuszu, nudności, zaburzenia połykania, zapalenie naczyń kreskowych( z perforacją jelit-rzadko), odcinkowe zapalenie jelit, powiększenie wątroby (rzadko), odchylenia w badadaniach laboratoryjnych wątroby;

• Zaburzenia neuropsychiatryczne: zmienność nastroju, objawy lękowo-depresyjne, bezsenność, bóle głowy, upośledzenie funkcji intelektualnych, choroby afektywne i psychozy, drgawki, udary mózgu, objawy obwodowej neuropatii;

Toczeń polekowy

• Przeciwciała przeciwjądrowe (zwłaszcza przeciwko histonom i pojedynczej nici DNA)

• Wynik leczenia prokainamidem, hydralazyną, izoniazydem, chloropromazyną i a-metylodopą;

• Toczeń a ciąża:

• Nie upośledza zdolności do zajścia w ciążę;

• Ciąża nie usposabia do zaostrzenia choroby;

• zagrożenia dla płodu: poronienia, obumarcia, porody przedwczesne (częściowo zależne od przeciwciał antyfosfolipidowych)

• zespół toczniowy noworodka: przejściowe zmiany skórne, niedokrwistość, trombocytopenia, rzadko- całkowity wrodzony blok serca;

Diagnostyka laboratoryjna SLE

• wzrost OB.;

• niedokrwistość normochromiczna i normocytowa;

• leukopenia (ponad połowa przypadków): graulocytopenia i limfopenia;

• trombocytopenia;

• hipergammaglobulinemia;

• hipoproteinemia z hipoalbuminemią; białkomocz, erytrocyturia, leukocyturia, obecność wałeczków leukocytowych i ziarnistych- obraz zajęcia nerek;

• obecność ANA

ANA w toczniu

• częstość występowania - 95-100%

• najczęstszy typ świecenia w SLE - homogenny lub brzeżny;

• przeciwciała przeciwko natywnego DNA (anty ds.-DNA), jednoniciowemu DNA (anty ss-DNA), histonom;

• miano graniczne rozcieńczenia w surowicy- miano w którym >95% zdrowych osób wykazuje reakcję ujemną: dla komórek Hep2-1:100;

Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego

• rumień w ksztalcie motyla na twarzy;

• zmiany rumieniowe i rumieniowo-keratozowe na odsłoniętych okolicach skóry;

• nadwrażliwość na światło;

• owrzodzenia w jamie ustnej;

• zapalenie lub bóle stawów bez nadżerek kostnych w RTG;

• zapalenie błon surowiczych (opłucna, osierdzie);

• zmiany w nerkach (białkomocz> 0,5 g na dobę)

• zmiany neurologiczne (drgawki, psychozy- przy braku leków i zaburzeń metabolicznych które mogłyby je wywołać)

• zmiany hematologiczne :

• niedokrowtość hemolityczna

• leukopenia <4G/l

• trombocytopenia <100 G/l

• zaburzenia immunologiczne

• przeciwciała przeciw dsDNA

• przeciwciałaprzeciw SM

• przeciwciała przeciwfosfolipidowe

• Przeciwciała przeciwjądrowe w podwyższonym mianie

Spełnienie dobry z powyższych kryteriów w czasie przebiegu choroby pozwala na ustalenie rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego z 97% czułością i 98% swoistością;

Twardzina układowa

• Choroba układowa tkanki łącznej charakteryzująca się zmianami w mikrokrążeniu, masywnym odkładaniem się kolagenu oraz procesami autoimmunologicznymi z obecnością swoistych autoprzeciwciał;

• Uogólnione twardzenie skóry, zmiany włókniste w narządach wewnętrznych (przewodzie pokarmowym, sercu, płucach, nerkach);

• Przebieg choroby wyniszczenia;

• 4x częściej występuje u kobiet (czynniki hormonalne)

• Pojawia się głównie między 30 a 50 rokiem życia

• Patogeneza: nieznana (prawdpodobnie pierwotne zmiany w mikrokrążeniu z uszkodzeniem śródbłonka, niedokrwieniem i przewlekającym się odczynem zapalnym z uszkodzeniem limfocytów T nadmierne wytwarzanie kolagenu przez pobudzone fibroblasty stwardzenie skóry i narastające włóknienie narządów;

• Udział odpowiedzi humoralnej(obecność swoistych przeciwciał);

• Udział czynników środowiskowych (zawodowa ekspozycja na krzem, chlorek winylu, leczenie bleomycyną);

Objawy:

• Zmiany skórne: zcieńczenie naskórka, zanim przydatków skóry, pogrubienie włókien kolagenu, które wnikają w tkankę podskórną i mocno spajają ją ze skórą, hialinizacja i zamknięcie światła drobnych naczyń (nacieki kom jednojądrzastych głównie CD4); poszerzenie naczyń (teleangiektazje);

• W 90% przypadków zmiany w nerkach dotyczą kory i kłębuszków, towarzyszy im włóknienie śródmiąższowe;

• Zwłóknienie mięśni szkieletowych i mięsnia sercowego, płuc, błon maziowych;

• W przewodzie pokarmowym zwłaszcza w dolnej części przełyku, zastąpienie błony śluzowej i mięśniowej oraz surowiczej włóknistą tkanką łączną;

• Obrzęk i sztywnienie palców oraz objaw Raynauda;

• Nadwrażliwość na zimno z epizodami zasinienia i blednięcia obwodowych części palców, często z towarzyszącym bólem;

• Osłabienie i bóle mięśni, objaw tarcia wyczuwalny nad ścięgnami podczas ruchu;

• Obrzęk i zaczerwienie skóry we wstępnym okresie choroby, świąd skóra napięta, twarda, zrośnięta z podłożem, odcień woskowy, zanik przydatków skórnych ograniczenie ruchomości czynnej i biernej palców ze szponowatym ich zesztywnieniem i zanikami paliczków dalszych, owrzodzenia i obwodowa martwica palców, zanik mimiki twarzy, `twarz maskowata';

Objawy kliniczne:

• Umiejscowiona postać skórna twardziny - objawy skórne;

• Dysfagia( utrata perystaltyki przełyku), zgaga, utrata apetytu, uczucie pełności w żołądku, wzdęcia, zaparcia i biegunka, nietrzymanie kału, objawy niedrożności jelit, zaburzenia wchłaniania i spadek masy ciała wychudzenie, wyniszczenie;

• Duszność wysiłkowa, spoczynkowa, suchy kaszel, zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych zwłóknienie płuc;

• Obecność płynu w worku osiedziowym, zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność krążenia;

• Białkomocz i krwiomocz, nadciśnienie tętnicze, rozwój niewydolności nerek;

Diagnostyka labiratoryjna:

• wzrost OB;

• czasem niedokrwistość normocytowa i normochromiczna;

• wzrost IgG;

• 80-90% chorych- występuje ANA;

Autoprzeciwciała w twardzinie układowej

• Topo I/SCL-70 Ag - topoizomeraza I (30% chorych z rozlaną postacią skórną i zmianami w płucach, swoiste dla postaci uogólnionej, gorsze rokowanie)- typ świecenia drobnoziarnisty dla homogennego ze wzmocnionymi jąderkami i zespołem chromosomów;

• Centromerowe Ag- białko kinetochoru (80% chorych z ograniczoną postacia skórną, swoiste dla tej postaci)

• Jąderkowe :

• Polimerazie RNA I, II, III Ag- polimerazy RNA (25% chorych z rozlaną postaci skórną, często zajęcie nerek - 50%)

• Fibrylarne (rzadkie) ag - białkowa składowa U3 RNP (marker ciężkiej postaci choroby)

• MP-SCL (rzadkie) Ag - kompleks 11 białek (zespół nakładania sklerodermii i zapalenia wielomięśniowego);

Twardzina: rozpoznanie

1. Ograniczona (kończyny) : przeciwciała przeciwko centromerom Scl-70

2. Rozsiana (tułów i organy): przeciwciała przeciw Scl- 70, PM-Scl, fibrylarne, polimerazy RNA

Zespół Sjogrena

• Choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do zmian zapalnych i uszkodzenia gruczołów egzokrynnych (łzowe, ślinowe);

• Zmiany obejmują płuca, tarczycę, układ nerwowy;

• Przyczyna- nieznana (rola wirusów- mogą pobudzać komórki do ujawnienia autoantygenów, czynniki hormonalne- chorują głównie kobiety, oraz genetyczne)

• Mieszane nacieki komórkowe w gruczołach egzokrynnych złożone z CD4(+), niszczenie komórek epitelialnych, nasilona apoptoza ujawnienie autoantygenów rola autoprzeciwciał zwłóknienie gruczołów;

• Objawy kliniczne:

• Suchość spojówek i błon śluzowych jamy ustnej, rzadziej objawy suchości nosa gardła i tchawicy;

• Bóle stawowe (75%)

• Zmiany skórne w tym rumienia pierścieniowatego i zapalenia drobnych naczyń skóry oraz objaw Raynauda;

• Limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc;

• Śródmiąższowe zapalenie nerek z kwasicą cewkową;

• Autoimmunologiczne uszkodzenie tarczycy

• Polineuropatia

• 40 x większe ryzyko rozwoju chłoniaka z komórek typu B MALT

• Diagnostyka laboratoryjna:

• Wzrost OB

• Niedokrwistość normocytowa i normochromiczna;

• Leukopenia

• Hipergammaglobulinemia

• Często obecność RF

• Obecność przeciwciał przeciwjądrowych anty-Ro (SS-A) 40-95% i anty-La (SS-B);40-95%, ss-DNA 40-95%;

Anty - SS- A - znacznenie kliniczne:

• Zespołu Sjogrena (częstość 40-80%)

• tocznia noworodkowego (40-80%)

• SLE (30-40%)

U kobiet ciężarnych przeciwciała te mogą przenikać przez łożysko i powodować reakcje zapalne, wrodzony blok serca płodu!