CHIRURGIA NACZYNIOWA

W skład triady Virchowa wchodzą:

• uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego

• zwolnienie przepływu krwi

• zaburzenia w krzepnięciu krwi

• usposabia do powstawania zakrzepu

• Objaw Homansa występuje w:

• zakrzepicy żył głębokich goleni

Stwierdzany u około 30% chorych z zakrzepicą żył głębokich w obrębie podudzia. Polega na wywołaniu znacznej bolesności w obrębie łydki i dołu podkolanowego podczas grzbietowego zgięcia stopy, przy zachowaniu wyprostowanego kolana. Wynika to z bolesności zmienionych zapalnie żył głębokich przy ich napinaniu. Stwierdzenie tego objawu potwierdza rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.

Najczęstszym typem miażdżycy jest:

• miażdżyca podkolanowo-udowa

• Wskaźnik wstrząsowy Allgowera:

• częstość akcji serca (tętno) / ciśnienie skurczowe (norma = 0,5)

• Protezowanie stosuje się w niedrożnościach:

• Tętnicy biodrowej, udowej, podkolanowej, podudzi itd.

Phlegmasia alba dosens (bolesny blady obrzęk kończyny)

• zmiany zakrzepowe w tętnicy udowej lub biodrowej.

• Tętniak aorty brzusznej pęka do:

• przestrzeni zaotrzewnowej (zazwyczaj)

• dootrzewnowej

• do sąsiadujących struktur, najczęściej żyły głównej dolnej

• Żylaki odbytu (hemoroidy) - powikłania

• Zaparcia

• zatrzymanie moczu

• obfite krwawienia

• zwężenia kanału odbytu

• ból

• Cewnik Fogarthy'ego:

Jest to cienki cewnik zakończony na jednym końcu balonem a na drugim portem, przez który podaje się sól fizjologiczną do jego wypełnienia. Cewnik Fogarty'ego wykorzystywany jest głównie w chirurgii naczyniowej (usuwanie materiału zatorowego z naczyń). W urologii bywa stosowany do rozszerzania odcinka śródściennego moczowodu lub przy wypełnianiu UKM przed PCNL (metoda stosowana w niektórych ośrodkach).

• INR to czas protrombinowy

prawidłowa wartość u osób nieleczonych: 0,8-1,2

natomiast u osób zażywających doustne leki przeciwzakrzepowe:

- zapobieganie i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, migotanie przedsionków i wady zastawkowe 2,0-3,0[1]

- wszczepienie sztucznych mechanicznych zastawek serca - 2,5-3,5

• Fibrynoliza:

• streptokinaza

• urokinaza

• Zespół podkradania:

• występuje w przypadku zwężenia lub zatoru tętnicy podobojczykowej

• odwrócenie kierunku przepływu krwi w tętnicy kręgowej i przemieszczenia części krwi zaopatrującej mózg do kończyny górnej

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej- zespół objawów klinicznych spowodowany niedrożnością proksymalnego odcinka tętnicy podobojczykowej i wytworzeniem krążenia obocznego z udziałem tętnicy kręgowej i tętnicy podstawnej. W wyniku "podkradania" krwi z tętnicy podstawnej dochodzi do rozwoju niewydolności kręgowo-podstawnej i niedokrwienia mózgu.

Objawy niedokrwienia kończyny górnej:

• ziębnięcie, mrowienie, drętwienie palców,

• chromanie przestankowe - ból nasilający się podczas pracy kończyny,

• słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno,

• ciśnienie krwi niedokrwionej kończynie niższe o ponad 20 mmHg.

Objawy niewydolności kręgowo-podstawnej

• omdlenia,

• zawroty głowy, zaburzenia równowagi,

• ból głowy, szumy uszne,

• ataksja (niezborność ruchów),

• oczopląs,

• niewyraźna mowa,

• podwójne widzenie, mroczki przed oczami,

• nudności, wymioty,

• zaburzenia pamięci.

• Test Allena:

Test Allena jest badaniem mającym na celu określić prawidłowość unaczynienia tętniczego ręki, czyli drożność tętnic,promieniowej i łokciowej oraz tętniczego łuku dłoniowego, łączącego obie tętnice.

W celu wykonania testu Allena należy:

1. ucisnąć tętnicę promieniową i łokciową na przedramieniu, powyżej nadgarstka,

2. unieść ramię chorego powyżej głowy i zaczekać aż zblednie,

3. zwolnić ucisk tylko na tętnicy łokciowej,

4. określić czas powrotu do prawidłowego zabarwienia palców.

Prawidłowy czas powrotu krążenia powinien wynosić około 7 sekund, czas powyżej 14 sekund świadczy o anomalii unaczynienia tętniczego ręki.

Test uznaje się za pozytywny jeżeli po 7 sekundach od uwolnienia ucisku nie powróci prawidłowe zabarwienie palców.

• Tętnica Adamkiewicza:

• to tętnica korzeniowa wielka przednia

• unaczynia rdzeń kręgowy

• występuje na pograniczu części piersiowej i lędźwiowej rdzenia przeważnie po stronie lewej

• Zator tętnicy Adamkiewicza prowadzi do zaburzenia w krążeniu rdzeniowym i niedokrwienia rdzenia. Obserwuje się wówczas niedowład spastyczny kończyn dolnych i zaburzenia sznurowe czucia bólu i temperatury.

• Zespół żyły głównej górnej

• zablokowanie przepływu krwi przez żyłę główną górną (ucisk guza)

• objawy: duszności, opuchlizna i zaczerwienienie twarzy, kaszel, opuchlizna rąk, ból w klatce piersiowej, zaburzenia połykania, stridor, bóle głowy, nudności, obrzęk śluzówek nosa, poszerzenie żył szyjnych, żył powierzchownych klatki piersiowej

• Koarktacja aorty ( zespół cieśni aorty):

wrodzona, niesinicza wada serca, polegająca na zwężeniu aorty w części jej łuku. Wada ta występuje szczególnie często u osób chorych z zespołem Turnera. Wyróżnia się się podstawowe typy zwężeń: typ podprzewodowy i typ nadprzewodowy.

W typie nadprzewodowym (tzw. postać niemowlęca) zwężenie występuje na długim odcinku i ma miejsce pomiędzy odejściem lewej tętnicy podobojczykowej a ujściem przewodu tętniczego. Umożliwia to, w przypadku utrzymania jego drożności, występowanie przecieku prawo-lewego i zaopatrywanie dolnej części ciała z prawej komory (krew nieutlenowana) - stąd, w przypadku współwystępowania tych dwóch wad może dojść do sinicy w obrębie tego obszaru. Występuje u 5% dziewczynek z zespołem Turnera.

W typie podprzewodowym lub w koarktacji na wysokości przewodu tętniczego (tzw. typ dorosłych) zwężenie ma postać pierścienia. Ukrwienie dolnej części ciała ulega z czasem zwiększeniu dzięki rozwojowi krążenia obocznego.

• Kontrapulsacja aortalna:

• jest metodą mechanicznego wspomagania krążenia

• polega na wprowadzeniu do aorty, poprzez tętnicę udową (w pachwinie), polietylenowego balonu, a następnie jego napełnianiu i opróżnianiu w odpowiednich fazach pracy serca, dzięki zsynchronizowaniu pompy z zapisem EKG

• daje - ↑ przepływu wieńcowego, ↓ oporu

WSKAZANIA do zastosowania wewnątrzaortalnej kontrapulsacji są następujące:

• niestabilna choroba wieńcowa;

• niewydolność mięśnia sercowego wywołana zaburzeniami kurczliwości w przebiegu świeżego zawału serca (ze wstrząsem kardiogennym lub bez niego);

• zespół małego rzutu po kardiotomii;

• niewydolność serca w świeżym zawale wywołana czynnikami mechanicznymi, takimi jak:

• perforacja przegrody międzykomorowej (VSD),

• pęknięcie mięśnia brodawkowatego czy ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej (własnej lub wszczepionej);

• niewydolność serca u pacjentów oczekujących na transplantację serca;

• niewydolność przeszczepionego serca;

• komorowe zaburzenia rytmu oporne na postępowanie farmakologiczne.

PRZECIWSKAZANIAMI do zastosowania wspomagania są:

• niedomykalność zastawki aortalnej;

• tętniak rozwarstwiający aorty;

• zaawansowana miażdżyca naczyń tętniczych;

• zejściowy etap przewlekłej niewydolności serca.

• Zespół Ebsteina

• wrodzona wada niedorozwoju prawej części serca

• związana z nienaturalnym przesunięciem zastawki trójdzielnej, co powoduje zmniejszenie prawej komory serca

• Tetralogia Fallota - wrodzona wada serca, na której obraz składa się:

1. Zwężenie ujścia tętnicy płucnej

2. Znaczny ubytek w przegrodzie międzykomorowej

3. Przesunięcie w prawo aorty (aorta jeździec, prawostronne położenie

aorty, dekstropozycja aorty)

4. Przerost prawej komory serca

Trylogia Fallota:

1. Zwężenie tętnicy płucnej

2. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

3. Przerost prawej komory

Ośrodkowe ciśnienie żylne:

odzwierciedla ciśnienie w dużych naczyniach żylnych w okolicy prawego przedsionka.

Na ośrodkowe ciśnienie żylne wpływa m.in. rzut serca, aktywność oddechowa, skurcz mięśni szkieletowych (zwłaszcza brzucha i kończyn dolnych), napięcie układu współczulnego, siła grawitacji, zmiana pozycji ciała. Wszystkie te czynniki wpływają na pojemność łożyska żylnego dużo bardziej podatnego na rozciąganie niż łożysko tętnicze.

Wartości prawidłowe mieszczą się w zakresie 4-12 cm H2O (2-10 mmHg). Znaczne obniżenie OCŻ świadczy o niedostatecznym wypełnieniu łożyska naczyniowego (hipowolemia). Podwyższenie zaś świadczy o jego nadmiernym wypełnieniu (hiperwolemia) lub niewydolności układu krążenia.

Triada objawów w tamponadzie serca:

Gromadzący się płyn w worku osierdziowym → upośledzenie napływu krwi do serca → zmniejszenie objętości wyrzutowej (SV) → zmniejszenie objętości minutowej serca (CO) → hipotensja → tachykardia

Gromadzący się płyn w worku osierdziowym → upośledzenie napływu krwi do serca → obwodowy i płucny zastój żylny

Ustalenie rozpoznania opiera się na stwierdzeniu triady objawów (triada Becka): hipotensji, wypełnienia żył szyjnych oraz głuchych i cichych tonów serca (w wyniku przewodzenia dźwięku przez zwiększoną objętość płynu). Pojawia się także niespecyficzny ból w klatce piersiowej. Można stwierdzić również tętno dziwaczne(paradoksalne), polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (więcej niż o 10 mm Hg). Jest to objaw ważny, ale niepatognomoniczny.

---