WYKŁAD 1 - UKŁAD KRĄŻENIA

Choroby układu krążenia to najczęstsza przyczyna umieralności w Polsce.

Mężczyźni chorują częściej.

Miażdżyca tętnic i jej następstwa stanowią dziś łącznie z chorobami nowotworowymi najistotniejszy problem współczesnej medycyny.

Przyczyny:

-starzenie społeczeństwa

-więcej zachorowań na DM2 i stanów nietolerancji glukozy, podwyższonej glikemii na czczo, zespół metaboliczny

-coraz więcej ludzi z nadwagą i otyłością (dieta, tryb zycia)

-palenie papierosów (ale tendencja spadkowa)

Zmiany miażdżycowe inicjowane są przez uszkodzenie śródbłonka (odpowiedź obronna) wskutek działania:

-lipoprotein (zmodyfikowanych)

-sił hemodynamicznych

-stresu oksydacyjnego

-homocysteiny

-patogenów zakaźnych

Koncepcja rozwoju zmian miażdżycowych - mała teoria continuum

Czynniki ryzyka -> uszkodzenie śródbłonka i dysfunkcja naczyniowa -> zwiększenie przepuszczalności naczyń -> tworzenie blaszki naczyniowej -> blaszka niestabilna - nadżerka -> wtórna aktywacja odpowiedzi zapalnej w blaszce -> pęknięcie blaszki - zakrzep na blaszce -> ostry zespół wieńcowy lub nagły zgon sercowy

Czynniki ryzyka miażdżycy = chorób ukł. krążenia:

1. Klasyczne:

-DM

-HA

-palenie

-dyslipidemie (wzrost CHc, HDL, TG; spadek HDL)

-dieta wysokotłuszczowa

-otyłość

-przerost lewej komory

-mało wysiłku fizycznego

-wiek

-płeć męska

2. Nowe:

-przewlekły proces zapalny

-zakażenia miejscowe i ogólne (zęby, dziąsła, oskrzela, płuca)

-fibrynogen >350 mg/dl

-homocysteina >12umol/l

-Lp(a) >30mg/dl

-ApoB > 140 mg/dl

-ApoA1 <120 mg/dl

-angiotensyna

-stres ixydacyjny (wzrost oxLDL)

• + ..... 250 innych czynników

3. Czynniki genetyczne - pierwotna dysfunkcja śródbłonka

Przykłady chorób spowodowanych miażdżycą:

-choroba niedokrwienna serca i ostre zespoły wieńcowe

-zwężenie tętnicy szyjnej

-tętniak aorty brzusznej

-miażdżyca naczyń obwodowych

-udar niedokrwienny mózgu

Szczególne kategorie ryzyka rozwoju ChNS:

-DM2 z mikroalbuminurią

-nałogowe palenie

-Cholesterol >190mg/dl po zmianie stylu życia

-RR >140/90 po zmianie stylu życia

-zespół metaboliczny i BMI>30

-zwiększone CRP

Mikroalbuminuria to wydalanie z moczem 30-300mg albuminy/dobę. U chorych z DM stanowi swoisty marker ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (lub uszkodzenia narządowego w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym). Może też występować u ludzi z HA bez DM.

DM jako główny czynniki rozwoju miażdżycy - podsumowanie:

-gdy DM2 to często współistnieją inne czynniki: HA, dyslipidemie, otyłość, zespół metaboliczny

-insulinooporność i hiperinsulinemia potęgują działanie aterogenne innych czynników

-hiperglikemia, insulinooporność, dyslipidemia, HA, palenie, otyłość wpływają niekorzystnie na funkcję śródbłonka

-hiperglikemia działa toksycznie na śródbłonek - procesy glikacji i stresu oxydacyjnego - aktywne formy tlenu

-gdy DM to hiperhomocysteinemia staje się silniejszym czynnikiem

-gdy DM to zwiększa się aktywność układu współczulnego i RAA - nasilenie aterogenezy

Statystyka:

-33% Polaków pali papierosy. 33% to kobiety. Rak płuca to najczęstszy nowotwór u mężczyzn. Palacze żyją średnio krócej o 17 lat.

-Hipercholesterolemia (CH>200) u 53% Polaków.

-HA >130/90 (u 30%) Polaków.

-Nadwaga 33%, otyłość 19%.

Zespół metaboliczny - kryteria rozpoznawania (3 lub więcej):

-HDL<40 (K 50) mg/dl

-TG>150

-obwód talii >102 (K 88) lub BMI>29 (K 27,5)

-RR >130/80

-glikemia na czczo 110-125 mg/dl

Zespół metaboliczny to:

-otyłość

-brak aktywności fizycznej

-zła dieta

-miażdżycogenne zaburzenia gospodarki lipidowej

-stany sprzyjające zapaleniom

-podwyższone RR

-oporność na insulinę

-stan nadkrzepliwości

Proces zapalny - jeden z głównych czynników miażdżycy - CRP to marker stanu zapalnego (inne SAA, Il-6).

Synteza białek ostrej fazy

uszkodzenie tkanki - makrofagi produkują Il-1, Il-6, TNFalfa, IFN - wątroba (synteza i glikozylacja) - wzrost stężenia BOF pozytywnych - spadek BOF negatywnych - zmiany w profilu glikozylacji BOF

CRP

-podwyższone CRP związane z lokalnym procesem zapalnym w blaszce (destabilizacja blaszki)

-obniżone - stabilizacja blaszki

-gdy CRP > 3mg/l to zwiększone ryzyko zawału serca, udaru mózgu, napadów niestabilnej anginy, śmierci sercowej, restenozy po PTCA

-CRP > 10mg/l - zwiększone ryzyko śmierci sercowej

CRP - kiedy i u kogo?

-chorzy na dławicę stabilną - dowolny czas

-chorzy na dławicę niestabilną - przy przyjęciu do szpitala

-chorzy z zawałem - po 3 tyg. od zawału

-bezpośrednio przed PTCA

Kaskada rozwoju blaszki miażdżycowej jako wynik przewlekłego zapalenia w odpowiedzi na uszkodzenie śródbłonka.

stres psychosocjalny

Procesy zapalne to przyczyna wielu chorób:

-udar mózgu

-choroba Alzheimera

-choroba Parkinsona

-HA

-rak płuca/sutka/skóry/prostaty/jelita grubego/szyjki macicy

-DM2

-zakrzepica

Akcja w Sopocie - NIE CZEKAJ NA ZAWAŁ - POZNAJ SWOJE SERCE

-osoby kończące 40 i 50 rż

-lab: lipidogram, glukoza, (CRP)

-pielęgniarka: RR, BMI, edukacja

-lekarz gdy: wzrost RR, Glukozy, Cholesterolu - leczenie i edukacja

Przyczyny pękania blaszki miażdżycowej:

-niestabilna blaszka miażdżycowa

-cienka pokrywa włóknista

-duży, bogaty w lipidy rdzeń

-duża zawartość komórek zapalnych!!!

Blaszka stabilna -> dławica stabilna

Destabilizacja blaszki -> dławica niestabilna -> ostre zespoły wieńcowe (zawał i nagła śmierć sercowa)

Niestabilna dławica piersiowa → ostry proces niedotlenienia mięśnia sercowego o ciężkości i czasie trwania niewystarczających do spowodowania martwicy kardiomiocytów.

Zawał serca → martwica komórek mięśnia sercowego spowodowane ich długotrwałym niedotlenieniem.

Ostre Zespoły W



ieńcowe

Biochemiczne efekty martwicy komórek mięśnia sercowego

-Martwica komórek mięśnia sercowego rozpoczyna się po 20 min po ostrym zamknięciu t. wieńcowej. --Szybkość narastania martwicy jest różna i zależna od takich czynników, jak rozwój krążenia obocznego i wielkości zapotrzebowania organizmu na tlen.

-Efekty narastania martwicy to uwalnianie zawartości komórek:

-najpierw jonów wewnątrzkomórkowych: K⁺, Zn⁺, Mg²⁺, fosforanów nieorganicznych

-potem wewnątrzkomórkowe metabolity: mleczany, adenozyna

-na końcu wewnątrzkomórkowe makrocząsteczki: mioglobina, troponina, enzymy → jako wynik zaawansowanego procesu dezintegracji funkcjonalnej i strukturalnej błony komórkowej

Podstawowe znaczenie w diagnostyce laboratoryjnej zawału ma dynamika wzrostu stężeń w surowicy białek pochodzących z uszkodzonych komórek mięśnia.

Zawał - kryteria rozpoznawania wg WHO z 1981r. (2 z 3):

-ostry i nasilony ból w klatce piersiowej trwający > 20 min.

-rozwój typowych zmian w EKG w co najmniej 2 odprowadzeniach standardowych 12-kanałowego EKG

-↑ a potem ↓ stężenia enzymów wskaźnikowych w surowicy

Tradycyjne markery uszkodzenia mięśnia sercowego:

-AST

-LDH

-dh. β-hydroksymaślanowa

-CK → ma zastosow kliniczne

Kinetyka uwalniania do osocza krwi enzymów tkankowych w przebiegu ostrego zawału serca

CK i AST → max akt. koniec 1 doby po zawale

LDH → późny marker ⇒ 2-3 doba

Cechy negatywne tradycyjnych markerów:

-żaden nie jest specyficzny dla m.sercowego;

-wzrost aktywności po kilkunastu godzinach;

-kinetyka uwalniania enzymów zależy od perfuzji rejony zawałowego

Żaden z tych markerów nie jest już zalecany nawet jako test przesiewowy!!!

Nowa definicja zawału serca (ESC i ACC):

rozpoznanie świeżego zawału, zawału w fazie ewolucji lub niedawno przebytego:

-Obecność jednego z 2 poniższych kryteriów uzasadnia:

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybszy ↑ i ↓ ( CK-MB ) stężeń biochemicznych markerów

oraz

co najmniej jedno z poniższych:

-objawy podmiotowe niedokrwienia

-rozwój patologicznych załamków zmiany w EKG

-zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinka ST)

-interwencja na tętnicach wieńcowych (np. angioplstyka wieńcowa)

2. Anatomopatologiczne cechy świeżego zawału

Kryterium biochemiczne stało się po raz pierwszy najważniejsze w rozpoznaniu!!!

Nowa definicja zawału - interpretacja

-Zawał mięśnia sercowego to ostry zespół wieńcowy, w którym udokumentowano uszkodzenie mięśnia za pomocą podwyższonych troponin.

-Nie można rozpoznać zawału bez troponin (nawet jeśli są objawy kliniczne i ekg)

Nowa definicja - wzrost liczby rozpoznań zawału o 20-80%.

Przyczyny minimalnego (subklinicznego) uszkodzenia m.sercowego
(wtedy podwyższenie troponin jest nieduże i nie narasta):

-ciężka niewydolność nerek

-zastoinowa niewydolność krążenia

-zator płucny

-bezpośredni uraz m.sercowego

-po kardiowersji

-kardiotopowa infekcja wirusowa

WYKŁAD 2 - ZAWAŁ SERCA, MARKERY

Cechy współczesnych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego:

Nowoczesna praktyka kliniczna ma za zadanie zapobieganie rozwojowi martwicy mięśnia sercowego (Jednak wystąpienie pełnej konstelacji zmian klinicznych jest dowodem na niepowodzenie diagnostyczne i terapeutyczne. Badanie klasycznych markerów zawału - enzymów ♡ jest „testem niemocy” potwierdzającym już dokonany zawał.

Cechy idealnego markera:

-wysoka czułość ( ↑↑ stężenie we krwi po zawale, szybkie uwolnienie markera proporcjonalnie do rozległości martwicy, długie utrzymywanie się we krwi)

-wysoka swoistość w stosunku do m.sercowego = brak wyników fałszywie dodatnich

-łatwość i szybkość oznaczania po niskich kosztach

Współczesne markery uszkodzenia - markery efektywne:

-mioglobina

-CK-MB aktywność

-CK-MB masa

-troponina T (TnT)

-troponina I (TnI)

-sercowe izoformy troponin cTnT i cTnI

CK-MB aktywność ( CK-2 )

-oznaczana od 35lat - złoty standard biochemicznych markerów martwicy serca - wysoka lecz nie absolutna swoistość

-dla zwiększenia swoistości stosuje się:

CK-MB wskaźnik = x 100%

-wykluczenie zawału gdy wsk. < 5-6%

-CK-2 ↑ w 4-6 h od pierwszych objawów

-oznaczamy w seriach co 3 h w okresie do 9-12 h (czułość i swoistość ↑ do 90% i więcej)

CK - max po 1 dobie | CK-MB - max po 1 dobie | CK-MB masa - max wcześniej

Przydatny:

-w diagnostyce zawału

-wykryciu ponownego zawału lub powiększenia obszaru zawałowego

-do oceny reperfuzji po leczeniu trombolitycznym

Wady:

-niska czułość diagnostyczna w pierwszych godzinach zawału

-niezupełna swoistość dla mięśnia sercowego

CK-MB masa

-wzrost stężenia szybciej i wyraźniej niż ↑ aktywności (o ok. 1 h) i cechuje się ↑ czułością i swoistością diagnostyczną również dla pierwszych godzin po zawale

-najwcześniejszy swoisty marker zawału !!!

-można oznaczać izoformy CK-MB1 i CK-MB2

Przydatny:

-w diagnostyce zawału: przekroczenie górnego zakresu referencyjnego (w 2 próbkach co 4-6 h lub 2-krotnie w jednej próbce stężenie w zawale powinno ↑ a potem ↓)

-w monitorowaniu dorzutu zawału; stężenie podwyższone do 7-10 dni - oznaczanie co 24 h

-w wykluczeniu zawału - duża efektywność diagnostyczna

-do oceny reperfuzji po leczeniu trombolitycznym (mioglobina z wyboru)

-do oceny zagrożenia zawałem i nagłą śmiercią u pacjentów z niestabilną anginą

Jeśli w momencie przyjęcia do szpitala wynik troponin lub CK-MB jest w normie przy klinicznych objawach silnego niedokrwienia → badanie powtórzyć po 6-9 h i ew. po 12-24 h.

Wady:

-↑ masy w rozległych uszkodzeniach mięśni poprzecznie prążkowanych

-nieprzydatny do diagnostyki późnej zawału

-mniejsza dostępność oznaczenia niż aktywności CK-MB

Oznaczanie masy C-MB powinno zastąpić oznaczanie aktywności (jest jednak dopuszczalne oznaczanie aktywności).

Mioglobina

-białko cytoplazmatyczne mięśni szkieletowych i serca

-najwcześniejszy marker zawału

-↑ już po 2-2,5 h od zawałowego napadu bólu

-max. Stężenia już po 8h

-spadek po 1 dobie

-podwyższone poziomy utrzymują się tylko do 12-24h

-niska czułość diagnostyczna rzędu 35-60% !!

-wada - zupełny brak swoistości w stosunku do m. sercowego

↑ stężenia mioglobiny:

-choroby i urazy mięśni szkieletowych

-po masywnych infekcjach domięśniowych

-po intensywnych ćwiczeniach fizycznych

-w nwd nerek

-działanie niektórych toksyn bakteryjnych i leków

Oznaczanie stężenia mioglobiny w surowicy → test z wyboru do oceny skuteczności leczenia trombolitycznego, a ostatnio dobry wskaźnik reperfuzji po koronaroplastyce (PTCA). Po dobrze wykonanej PTCA rzut mioglobiny ↑ 2-6 razy.

Troponiny

-marker z wyboru jako wskaźnik niedotlenienia mięśnia sercowego

-białka we włókienkach mięśniowych, udział w skurczu-rozkurczu

-tworzą kompleks złożony z pojedynczych cząsteczek TnC, TnI i TnT ( TIC )

-stanowią składnik filamentów cienkich

-stężenie troponin w sercu jest bardzo wyskie, a we krwi ludzi zdrowych bardzo niskie (na granicy wykrywalnosci)

-diagnostycznie przydatne są tylko TnT lub TnI

-występują w 3 izoformach i cechują się absolutną swoistością w stosunku mięśnia sercowego

-nie występują w innych mięśniach prążkowanych

Z pomocą współczesnych testów laboratoryjnych do ilościowego oznaczania troponin, oznacza się wyłącznie stężenie sercowych izoform TnT i TnI.

W niestabilnej chorobie wieńcowej stężenie troponin jest podwyższone (marker niedotlenienia) u ok. 20-40% chorych.

U tych pacjentów występuje proporcjonalne do ↑ stężenia coraz większe prawdopodobieństwo zawału lub nagłej śmierci sercowej w czasie 30-40 dni.

U pacjentów w niestabilnej dławicy ze stężeniem TnI w normie prawdopodobieństwo wystąpienia zawału jest bardzo małe.

• u ludzi zdrowych stężenia są małe 0,1-1 ng/ml

• cechuje je duża dynamika → ↑ stężenie do 40-60 x ponad normę

• pojawia się po 4-6 h i pozostaje znacznie podwyższone przez min 7 dni

• max stęż. po 20-24 h

• czułość diagnostyczna ↑ w kolejnych godzinach zawału do 95% po 48 h

• swoistość diagnostyczna ponad 95%

Kliniczne zastosowanie TROPONIn:

UWAGA!! → troponiny nie są przydatne do monitorowania przebiegu zawału - dorzut może być niewidoczny ze względu na dwufazowe uwalnianie troponin.

-w dg. Zawału m.sercowego

-w ocenie ryzyka powikłań OZW

-wskaźnik prognostyczny zawału lub nagłej śmierci sercowej

-do oceny reperfuzji (tromboliza, koronaroplastyka)

-w izbie przyjęć do krótkiej obserwacji chorego z bólem piersiowym

-wykrywanie zawału śródopeacujnego!! U pacjentów poddanych operacjom niekardiologicznym

WYKŁAD 3 - SERCE JAKO POMPA

Epidemiologia niewydolności serca

Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego = zastoinowa niewydolność krążenia = CHF

Przewlekła nwd ♡ to stan, w którym ♡ nie może zapewnić krążenia krwi odpowiadającego potrzebom ustroju.

Duży problem kliniczny.

Wzrost zachorowań wiąże się z wydłużeniem życia i coraz większym wpływem czynników ryzyka.

W Polsce choruje ok. 400 000 osób, co roku przybywa ok. 50 000.

2-letnia śmiertelność → 37% ♂ i 33% ♀.

Czynniki rozwoju niewydolności serca:

-ChNS jako główny czynnik

-HA - przerst LK czynnikiem prognostycznym

-DM

-hiperlipidemia

-palenie

-otyłość

-płeć męska

Patobiochemia przewlekłej niewydolności serca:

-upośledzenie czynności serca jako pompy

-kompensacja - reakcja neurohormonalna i utrzymanie rzutu serca

-potem destrukcja - błędne koło zaburzeń

Aktywacja układów:

-adrenergicznego

-RAA

Zaburzenia funkcji miocytów aż do ich martwicy (+ wpływ chrono- i inotropowy katecholamin i wzrost RR; wzrost zapotrzebowania na tlen; stymulacja przerostu miocytów). Konsekwencją są zaburzenia rytmu (niedokrwienie, hipokaliemia i wzrost automatyzmu kardiomiocytów)

Zmniejszenie liczby i wrażliwości receptorów beta1.

Wzrost poziomy reniny i angiotensyny II.

Monitorowanie chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia:

-badania czynnościowe - klasyfikacja funkcjonalna NYHA

-dg obrazowa

-metody nieiznwazyjne: EKG, RTG, echo, MRI

-metody inwazyjne: badania hemodynamiczne, cewnikowanie z angiografią i koronarografią

-bad.lab.

-morfologia

-elektrolity

-kreatynina

-glukoza

-AST, ALT

-Fe

-TSH

-BNP/NT-proBNP

Peptydy natriuretyczne to hormony regulujące ciśnienie krwi poprzez wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową poprzez mechanizmy centralne i obwodowe.

Współdziałają z ukł. RAA i ukł. adrenergicznym.

Są naturalnymi antagonistami układu RAA.

Wyróżniamy 3 typy:

-typ A = przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP) - wytwarzany przez kardiomiocyty przedsionków i komór serca

-typ B = mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP)

-typ C = śródbłonkowy peptyd natriuretyczny (CNP)

Biosynteza BNP:

preproBNP

↓w kardiomiocycie

pro BNP

↓ proteoliza na powierzchni kardiomiocytu

NT-proBNP + BNP (we krwi, w stężeniach równomolowych)

Dostępne są metody oznaczania dla obu produktów

Fizjologiczna rola BNP:

-nasilenie diurezy i natriurezy przez zwiększenie GFR

-przeciwdziałanie efektom pobudzenia RAA

-regulacja objętości łożyska naczyniowego

-regulacja ciśnienia tętniczego

-hamowanie współczulnego układu nerwowego

Zdrowe serce wydziela peptydy natriuretyczne w niewielkich ilościach.

W rozwijającej się niewydolności serca wydzielanie peptydów natriuretycznych znacznie zwiększa się. BNP znalazło zatem zastosowanie w ocenie niewydolności krążenia.

Przerośnięty mięsień sercowy (np. w wyniku HA) musi wykonać większą pracę. ANP/BNP pomagają „nadrobić” sercu pulę tkankową przez obniżenie ciśnienia.

Peptydy natriuretyczne wytwarzane są w coraz większych ilościach. Stężenie ANP/BNP we krwi może być zatem miarą uszkodzenia/zużycia serca.

BNP odgrywa istotną rolę w mechanizmie kompensacyjnym niewydolności serca i hamuje rozwój choroby.

ANP i BNP wydzielane są przez serce w ilościach równomolowych w odpowiedzi na:

-wzrost objętości krwi wypełniającej serce

-przeciążenie ciśnieniowe

BNP wspólnie z ANP działają jako podwójny system (centralny i obwodowy) regulujący ciśnienie krwi i homeostazę wodno-elektrolitową. Zdolność magazynowania BNP w komórkach jest ograniczona. Stąd też stężenie BNP nie zmienia się tak szybko jak ANP.

ANP jest bardziej „kapryśny”; duże wahania w oznaczeniach - jest hormonem szybkiej odpowiedzi.

BNP jest bardziej stabilny; w ciągu całej doby podobne oznaczenia - uwalniany po przedłużonym czasie zwiększonego napięcia ściany komór serca.

Oznaczanie BNP i NT-proBNP znalazły rutynowe zastosowanie w diagnostyce. Oznaczanie BNP za bardzo cenne!!!

BNP jest hormonem produkowanym przez komory serca w wyniku przeciążenia objętościowego i zwiększonego ciśnienia w komorach stąd już teoretycznie mógłby być markerem wczesnej skurczowej i rozkurczowej dysfunkcji serca oraz stopnia zaawansowania zastoinowej niewydolności krążenia. Jest już markerem stosowanym.

Klasyfikacja zastoinowej niewydolności krążenia wg NYHA:

1. choroba bez objawów niewydolności (bez duszności podczas wysiłku)

2. objawy niewydolności przy znacznym wysiłku (zmęczenie, duszność, ból), niewielkie ograniczenia w aktywności fizycznej, pełen komfort podczas odpoczynku

3. objawy niewydolności jw. Przy małym wysiłku (znaczne ograniczeni aktywności fizycznej, pełen komfort podczas odpoczynku)

4. objawy niewydolności jw. w spoczynku (choroba nie pozwala na podejmowanie aktywności fizycznej)

Norma BNP do 100

Kliniczne zastosowanie BNP/NT-proBNP:

1. Wczesny marker niewydolności krążenia (już w fazie bezobjawowej niewydolnosci serca; większe stężenie im wyższa klasa NYHA

2. w diagnostyce różnicowej duszności (chorzy z dusznicą pochodzenia niesercowego np. w POChP nie mają podwyższonych w przeciwieństwie do chorych z dusznością w przebiegu dysfunkcji lewej komory)

3. Przydatność w wykrywaniu rozkurczowej niewydolności serca i korelację z ECHO

4. Stratyfikacja ryzyka w niewydolności serca (wysokie poziomy rokują źle niezależnie od parametrów klinicznych; BNP jest najlepszym markerem prognostycznym zawałów u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca oraz u chorych z dysfunkcją lewej komory; wysokie BNP - wysoka śmiertelność)

5. Wartość rokownicza w ostrych zespołach wieńcowych (przewidywanie wystąpienia niewydolności serca)

6. monitorowanie leczenia niewydolności serca (dobór leków, intensyfikacja leczenia)

7. oznaczanie BNP/NT-proBNP łącznie z troponinami i CRP polepsza zdolność rokowania u osób u których wystąpił ostry zespół wieńcowy - praktyczna przydatność analizy wieloczynnikowej

BNP staje się powszechnym narzędziem do wykrywania lub wykluczenia niewydolności serca ze względu na zastosowanie przez lekarzy pierwszego kontaktu. Wkrótce BNP/NT-proBNP będzie równie powszechne jak troponin i CRP.

Podejrzenie niewydolności serca???

Badania wstępne: EKG, RTG lub BNP/NT-proBNP

Gdy wynik nieprawidłowy: ECHO, angiografia, MRI (ocena etiologii, stopnia zaawansowania choroby i typu dyfunkcji)

Testy dodatkowe: np. koronarografia

Wybór terapii.

Krok milowy w kardiologii: BNP + troponina + CRP. Ich oznaczanie wyjaśniło w sposób istotny mechanizmy chorób oraz umożliwiło poznanie patofizjologii, uzyskanie wysokiej efektywności diagnostycznej, rokowanie, wybranie strategia leczenia, kontrolowanie leczenia.

Troponiny - wskaźnik martwicy m. sercowego - ocena stanu m. sercowego

BNP/NT-proBNP - hemodynamiczny wskaźnik przeciążenia komór serca - ocena funkcji serca

CRP - wskaźnik procesu zapalnego - ocena stabilności blaszki miażdżycowej

Wykład z przewodu pokarmowego

Znaczenie diagnostyki laboratoryjne w stanach „ostrego brzucha”

Zadania lekarza 1. kontaktu/chirurga:

Prawidłowe postępowanie diagnostyczne (badanie przedmiotowe i podmiotowe) obejmujące szybką ocenę podstawowych funkcji życiowych chorego i prawdopodobnej przyczyny objawów klinicznych.

Problem zagrożenia życia związany bezpośrednio z chorobą lub z jej powikłaniami (niewydolność jednego, dwóch lub trzech z układów: oddechowego, krążenia lub nerwowego)

Zadania diagnosty laboratoryjnego:

• Badanie diagnostyczne dla poprawienia rozpoznania

• oraz monitorowania przebiegu choroby, stanu wydolności oddechowo-krążeniowej chorego.

• pomoc w prawidłowej diagnostyce różnicowej w obrębie chorób ostrego brzucha (np. ozt czy ostre zapelenie pęcherzyka żółciowego) lub różnicowanie chorób ostrego brzucha z innymi stanami niż chirurgicznymi (np. dolegliwości w nadbrzuszu a zawał serca, zapalenia płuc, zatorowość czy zawał płuca).

Diagnostyka laboratoryjna w kontroli wielu funkcji organizmu w stanach......

Testy czynnościowe jelit

test tolerancji laktozy

Założenie: Laktoza glukoza + galaktoza

Oba jednocukry są aktywnie wchłanianie i prowadzą do wzrostu stężenia glukozy we krwi. W niedoborze laktazy nie dochodzi do rozkładu laktozy i wzrostu stężenia glukozy, a laktoza prowadzi do biegunki osmotycznej (2 kryteria oceny testu). Wskazania: Pierwotne i wtórne niedobory laktazy z objawami: gazy, biegunka i wzdęcia po wypiciu mleka i produktów mlecznych.

Wykonanie: 1. Oznaczyć wyjściowe stężenie glukozy; 2.50 g laktozy w 200 ml wody wypić w 5 min; 3. Oznaczyć glikemię po 15, 30, 45, 60, 90, i 120 minutach od podania laktozy.

Interpretacja: W czasie testu zwrócić uwagę na objawy nietolerancji: biegunka, gazy, bóle brzucha. Norma: wzrost stężenia glukozy we krwi > 25mg/dl i brak dolegliwości brzusznych.

Wyniki fałszywie ujemne: obniżona tolerancja glukozy i objawowa cukrzyca;

Wyniki fałszywie dodatnie: zaburzenia wchłaniania jelitowego - wykonać test wchłaniania ksylozy.

Testy czynnościowe jelit

test wchłaniania ksylozy

Założenia: ksyloza wchłania się w jelicie cienkim jak glukoza i galaktoza (podobieństwo stereochemiczne). Wydala się w postaci niezmienionej głównie przez nerki.

Wskazania zaburzenia wchłaniania węglowodanów.

Wykonanie: 1. Pacjent opróżnia pęcherz.; 2. Do wypicia 25g ksylozy w 500 ml wody; 3. Po 1 i 2h podać do wypicia po 250ml wody 3. Pobranie krwi po 1 i 2h od wypicia roztworu ksylozy i oznaczenie jej stężenia w surowicy 5. Wykonać 5-godzinną zbiórkę moczu i oznaczyć stężenie ksylozy w moczu

Interpretacja: Norma surowicowa po 1h>21mg/dl, po 2h >30mg/dl; w 5-godzinnej zbiórce moczu łącznie 22 - 33% podanej dawki ksylozy.

Obniżone stężenie w surowicy i zmniejszone wydalanie nerkowe po podaniu doustnym wskazują na upośledzone wchłanianie węglowodanów w proksymalnym odcinku jelita cienkiego.

Wartości obniżone spotyka się w zaburzeniach wchłaniania z powodu: choroby trzewnej, amyloidozy, przebytej resekcji jelita cienkiego, chłoniaka jelita, uszkodzeniu błony śluzowej np. lekami.

Testy laboratoryjne w badaniach kału

Krew w kale. Test przesiewowy w kierunku raka jelita grubego, polipów okrężnicy (zmiany przednowotworowe).

Test oparty na wykrywaniu HBG w reakcji z przeciwciałami. Wysoka czułość i swoistość.

Interpretacja: stwierdzenie obecności krwi utajonej.

Wydalanie tłuszczów w stolcu.

Wskazania: nieprawidłowe trawienie (niewydolność trzustki, niedobór kwasów żółciowych), nieprawidłowe wchłanianie (uszkodzenie jelita cienkiego), kontrola przebiegu leczenia enzymami trzustkowymi.

• nieprawidłowe trawienie: niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki (przewlekle zapalenie, mukowiscydoza, resekcja części trzustki), niedobór kwasów żółciowych (niedrożność przewodów żółciowych, zespół utraty kwasów żółciowych, nieprawidłowa flora bakteryjna jelita cienkiego)

• złe wchłanianie: celiakia, zaplenia jelit (choroba Crohna, amebioza, lamblioza, gruźlica jelit), uszkodzenie jelita cienkiego, amyloidoza, alergia pokarmowa, sklerodermia, chłoniaki przewodu pokarmowego

• kontrola leczenia enzymami trzustki

Materiał: kał zebrany w ciągu doby przez 3 kolejne dni

Interpretacja: norma<7g tłuszczów na dobre. Wykluczyć biegunki!

Funkcje trzustki

• Zewnątrzwydzielnicza (wewnątrzkomórkowy transport białek enzymatycznych w komórkach zewnątrzywdzieliniczych trzustki)

• Wewnątrzwydzielnicza: insulina, glukagon, gastryna , polipeptyd trzustkowy (PP), samatostatyna

Zewnątrzwydzielnicza funkcja trzustki

Trzustka wytwarza gromadzi i wydziela

Trzustka wydziela (sekretyna, naturalny pokarm) 1-4 l soku/dobe, pH soku okolo 8-8.3. Skład elektrolity, białko do 40 g na dobę (głównie enzymatyczne).

80% to nieaktywne enzymy proteolityczne. Uaktywnienie po zetknięciu z treścią XII-czą (przewód żółciowy wspólny łączy się z przewodem trzustkowym przed ujściem do XII-cy na brodawce Vatera, sok trzustkowy powoduje wzrost ciśnienia, zarzucanie żółci rzadko)

Enzymy proteolityczne wydzielane są z sokiem trzustkowym jako nieczynne proenzymy (trypsynogen, chymotrypsynogen A i B , proelastaza, prokarbokstypeptydaza A I B), aktywne enzymy (trypsyna, chymotrypsyna A i B, elastaza, karboksypeptydaza A i B).

Enzymy lipolityczne są podobnie nieaktywne: prolipaza lipaza, profosfolipaza fosfolipaza A­₂, proesterazy esterazy

Enzymy glikolityczne (α-amylaza) są biologicznie czynne.

Ścisła zależność między wewnątrz- i zewnątrzywdzielniczą funkcją trzustki (wrotne krążenie krwi, insulina nasila a glukagon zmniejsza funkcję zewnątrzwydzielniczą)

Zapalenie trzustki

(Pancreatitis)

• Ostre

• Ostre nawracające

• Przewlekle

• Przewlekle nawracające

Przebieg zapalenia

• Sredniociężki (postać obrzękowa) śmiertelność 5-10%

• Bardzo ciężki (postać martwicza i krwotoczna) śmiertelność do 40%

Patogeneza ostrego zapalenia trzustki

• Uszkodzenie komórek pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (alkohol, leki, wirusy, urazy)

• Zaburzenia ukrwienia trzustki(niedrożność tętnic i żył trzustki, zawał trzustki)

• Choroby alergiczne, immunologiczne i metaboliczne

• Niedrożność żółciowych przewodów wyprowadzających (ze wzrostem wydzielania trzustki + kamica żółciowa + ozt)

• Zarzucanie soku dwunastniczego do dróg żółciowych

• Choroby alergiczne, immunologiczne i metaboliczne

Ostre zapalenie trzustki jest najstraszniejsza ze wszystkich nieszczęść mających związek z narządami jamy brzusznej.

Nagłość jego początku, nieograniczoność męczarni, jakie mogą towarzyszyć i ogromna śmiertelność - czynią z niego najgorszą ze wszystkich katastrof”

Moyniham B.: Ann, Surg. 1925, 81, 132

Ostre zapalenie trzustki, zwłaszcza w swej postaci martwiczo - krwotocznej, może wywierać destrukcyjny wpływ na cały organizm prowadząc do licznych powikłań miejscowych i ogólnych...

Niepewność rokowania w tej chorobie jest wezwaniem dla współczesnej medycyny”

Larvin M.: Surgery, 1992, 17,49

Przyczyny zapalenia trzustki

Ostre zapalenia trzustki:

65% kamica pęcherzykowa

15% alkoholizm

inne

Przewlekłe zapalenie trzustki :

74% alkoholizm

13% kamica pęcherzykowa

13% inne

Mechanizm uwalniania enzymów i następstwa w ozt

Czynniki etiologiczne (uszkodzenie komórek, ognisko zapalne, martwicze)

Trypsynogen:

• Wzrost wydzielania trzustki aktywowany przez żółć i sok XII-czy

• 
  Uwolnienie trypsyny

Uwolnienie enzymów do krwi :

• Kalikreinogen -> kalikreina, która katalizuje reakcję kininogen -> kinina i inne związki wazoaktywne (histamina hemina): obrzęk, wstrząs, wzrost przepuszczalności naczyń trzustki

• Trypsyna -> proelastaza -> elastaza -> martwica ścian naczyń trzustki

• Profosfolipaza A

• α-amylaza

Fosfolipaza A

• Lipaza

• Martwica utkania trzustki i tkanki tłuszczowej

Przyczyny śmierci w ostrym zapaleniu trzustki

Głównie w postaci martwiczej i krwotocznej (do 40% przypadków)

• Nieodwracalny wstrząs (hipowolemia, wazoaktywatory, niewydolność nadnerczy, kwasica metaboliczna)

• Porażenna niewydolność jelit

• Zapalenie otrzewnej

• Powikłania (krwotoki, ropnie trzustki otrzewnej, przetoki do przewodu pokarmowego)

Badania laboratoryjne w OZT

Alfa-amylaza

w surowicy, w moczu czulość i swoistość około 70-90%

Izoenzymy alfa amylazy P₁, P₂, P₃, P₄ - izoamylaza trzustkowa czułość i swoistość około 70-90%

Wyniki FD: perforacja żołądka i dwunastniczy, zapalenie jelit i otrzewnej, torbiel i rak trzustki, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostra niewydolność nerek

Lipza

W surowicy czułość i swoistość 50-70%

Trypsyna

W surowicy czułość i swoistość 50-60%

α-amylaza szczyt w 1.5 doby

lipaza szczyt w 3.5 doby

Fosfolipaza A głównie w monitorowaniu OZT

CRP i inne bof - w monitorowaniu i rokowaniu przebiegu

Methemalbumina - w różnicowaniu postaci obrzękowej i krwotocznej

Badania pomocnicze

Elktrolity, rkz, mocznik, kreatynina, albuminy, AST, ALT, morfologia, glukoza, LDH

Testy wieloczynnikowe w ostrym zapaleniu trzustki

Klirens amylazowo - kreatyninowy

α-amylaza w moczu kreatynina w surowicy

α-amylaza w surowicy kreatynina w moczu

Test dla monitorowania przebiegu ozt

Iloraz amylazowy

Aktywność izoamylazy trzustkowej w surowicy

Aktywność α-amylazy w surowicy

Test dla wykrywania / potwierdzenia ozt

Ocena ciężkości chorób ostrych w oparciu o kryteria rokownicze

Kryterium rokownicze Ransona - 11 wskaźników mierzonych niezależnie od siebie w 2 punktach przy przyjęciu chorego do szpitala i po 48h. Każdy wynik >= przyjętej wartości oznacza 1 punkt. Ciężkość rokowania zależy od liczby punktów - stan ciężki od 3 >= punktów.

Przyjęcie do szpitala	Po 48 godzinach
Wiek >= 55 lat	Spadek wskaźnika hematokrytowego >= 10%
Liczba krwinek białych >= 16000 / μl	Wsrost stężenia mocznika we krwi >= 0.8 mmol/l
Glukoza we krwi >= 11.11 mmol/l	Spadek stężenia wapnia całkowitego poniżej 2 mmol/l
Aktywność LDH >= 150 U/l	pO2 < 60 mmHg (8kPa)
Aktywnosc AST lub ALT >= 250 U/l	Deficyt zasad >= 4 mmol/l
	Ubytek płynów >= 6 l/24h

• Kryterium rokownicze Imrie'go

• Ujednolicona skala oceny ciężkości APACHE II score

(Acute physiology and Chronic Health Evaluation II Score)

Przewlekle zapalenie trzustki

Cechy fizjologiczne - laboratoryjne:

• Spadek objętości soku trzustkowego

• Spadek stężenia wodorowęglanów ( a tym samym spadek zasadowości soku)

• Spadek aktywności enzymów trzustkowych w soku trzustkowym

Funkcja trzustki a przebyte zapalenia i zaostrzenia

Testy czynnościowe trzustki

• Bezpośrednie (stymulacyjne). Testy inwazyjne.

• Pośrednie testy nieinwazyjne.

Testy stymulacyjne (inwazyjne!) Określają funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki (skład jakościowy i ilościowy soku)

Test sekretynowo-pankreozyminowy

Test sekretynowo - ceruleinowy

Test Lundha i inne

WYKŁAD 3 i 4 OSTRY BRZUCH, H.PYLORII, OPERACJA

Badania muszą być szybkie.

Przy zabiegach planowych wymagane szczepienie WZWB.

1. Zespół objawów: bóle brzucha, zatrzymanie gazów i stolca, nudności, wymitoy i wzdęcia, pojawiające się w stanie zupełnego zdrowia, narastające dynamicznie i mogące doprowadzić do zagrożenia życia. Przycyzna: niedrożność p.pok mechaniczna lub porażenna. Definicja obejmuje ok. 80% przypadków.

Składową zespołu jest zapalenie otrzewnej - ostar reakcja zaplan rozwijająca się w wyniku wtargnięcia czynnika infekcyjnego lub drażniącego w obręb błony surowuczej jamy brzusznej (zap. pierwotne, wtórne, krwiopochodne, po przedostaniu się treści drażniącej lub zakażonej do jamy otrzewnej)

Główne jednostki chorobowe: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie trzustki, perforacja żołądka/dwunastnicy, zapalenie pęcherzyka żółciowego z żółciowym zapaleniem otrzewnej.

2. Krwawienia z odcinka górnego p.pok - dominują objawy ogólne wynikające z hipowolemii, wymioty fusowate lub krwiste, stolec smolisty lub krwisty. W odcinku dolnym obecność świeżej krwi w kale.

Diagnostyka laboratoryjna razem z obrazową są pomocne w diagnozowaniu „ostrego brzucha”, ale większa rola diagnostyki w monitorowaniu przebiegu „ostrego brzucha”.

Stany ostre - szybkie narastanie objawów chorobowych - wyniki badań laboratorynych mogą nie odpowiadać stanowi klinicznemu (krótki czas od początku choroby). Dotyczy to RKZ, elektrolitów, oksymetrii, osmolalności, mleczanów, mocznika, glukozy.

Badania laboratoryjne powinny cechować:

-częste powtarzanie badań

-krótki czas czekania na wynik

-bieżące szukanie przyczyny niezgodności wyniku ze stanem pacjenta

U chorych z ostrym brzuchem koniecznie oznaczyć grupę krwi i czynnik Rh!!!!

Liczba leukocytów: rośnie w wielu stanach ostrych. W stanach zapalnych jest połączony z odczynowym przesunięciem w lewo. Wzrost granulocytów obojętnochłonnych wystepuje w zagrożeniu życia (krwotoki, urazy, oparzenia, stres). Nieznaczna leukocytoza występuje w chorobach związanych z ostrym brzuchem. Brak leukocytozy nie wyklucza procesu zaplanego w obrębie jamy brzusznej (wyniszczenie, podeszły wiek).

Liczba erytrocytów: hematokryt. Badanie przydatne dla szacunkowej oceny utraty krwi i wskazań do przetoczenia (spdek Ht o 1% = utracie +/- 100 ml krwi).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: brak swoistych badań. Nieswoiste: WBC rośnie, czułość 80%. Przydatne CRP

Ostre zapalenie trzustki: swoiste testy: alfa-amylaza, izoenzymy, lipaza (rosną). Monitorowanie: RKZ, elektrolity, nawodnienie, aminotransferazy, wapń, albumina, glukkoza, bilirubina.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego: brak swoistych testów. Leukocytoza z przesunięciem w lewo. Wzrost bilirubiny i urobilinogenu, przemijający AT, AP, GGTP (w kamicy przewodowej).

Ostre zapalenie otrzewnej: brak swoistych testów. Monitorowanie GWE (hiperkaliemia, hiponatremia) i RKZ (kwasica metaboliczna), Hb (rosnie bo utrata wody). Badani uzupełniające: Mg, Glu, mocznik, kreatynina

Perforacja wrzodu trawiennego: brak swoistych testów. WBC>20.000, przesunięcie w lewo, często wzrost amylazy

Krwawienia z p.pok: spada Ht i Hb, rosną WBC do 20-30.00 po 10-20h, elektrolity, układ krsepnięcia (APTT, INR)

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Testy czynnościowe trzustki:

1. Bezpośrednie (stymulacyjne) - inwazyjne

2. Pośrednie - nieinwazyjne

Bezpośrednie testy czynnościowe trzustki

Testy stymulacyjne, inwazyjne!

Określają funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki (skład jakościowy i ilościowy soku)

1. Test sekretyno-pankreozyminowy

Wskazania: niewydolność w PZT, raka i po częściowej resekcji trzustki

Zasada: sekretna pobudza wydzielanie soku trzustkowego ze zwiększoną zawartością HCO3 w soku. Pankreozymina pobudza wydzielanie zymogenów (prekórsorów amylazy, lipazy, trypsyny, chymotrypsyny). Kryterium oceny = wydzielanie produktów po bodźcu wydzielniczym.

Wykonanie: na czczo. Dwukanałowa sonda XII-cza. Odessać sok żołądkowy i trzustkowy. Pobudzenie sekretyną - pobrać 3 porcej po 20 min, to samo dla pankreozyminy. Oznaczyć HCO3 i enzymy.

P.wsk: kamica żółciowa - możliwość przemieszczenia kamieni po stymulacji.

Interpretacja: najczulszy test czynnościowy. Ale inwazyjny!!! Wysoki koszt. Nie określamy przyczyny.

2. Test sekretyno-ceruleinowy

3. Test Lundha

Pośrednie testy czynnościowe trzustki

Testy nieinwazyjne - z obniżonej zdolności trawienia wnioskuje się o obniżonym wydzielaniu trzustkowym (Elastaza trzustkowa w kale, Test pankreolaurylowy)

1. Test pankreolaurylowy

Wskazania: ocena funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki w przebiegu PZT, raka trzustki, po resekcji trzustki

Zasada: swoiste dla trzustki enzymy arylowe hydrolizują fluoresceiny do rozpuszczalnego w wodzie barwnika, wydalanego po zmetabolizowaniu przez nerki. Ilość wydalanego barwnika jest proporcjonalna do funkcji czynnościowej trzustki.

Wykonanie: Gromadzi się dwie 10godzinne zbiórki moczu (1-testowa - podajemy kapsułkę estru kwasu dilaurylowego na czczo i zbieramy mocz 10h, 2-kontrolna - następnego dnia, podajemy bezpośrednio sole fluorescencyjne i zbiórka moczu przez 10h). Pomiar fotometryczny fluoresceiny w obu próbkach moczu.

Interpretacja: norma to >30% wydalanie fluoresceiny w próbce testowej niż w kontrolnej. Czułość i swoistość 50-70%.

Zwieszenie mocy dg przez równoczesny test E-1 w kale.

2. Ludzka trzustkowa elastaza-1 (E-1)

Cechy:

-enzym o bezwzględnej swoistości narządowej

-kwaśna elastaza z grupy proteaz

-nie ulega rozkładowi podczas pasażu jelitowego

-stanowi 60% całkowitej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki

-stężenia w kale mało zmieniają się w kolejnych dniach

-stężenia trwałe w materiale biologicznym

Oznaczanie: ELISA z 2 p.ciałami monoklonalnymi p.ludzkiej trustkowej elastazie

-w surowicy (wykluczenia, potwierdzenie OZT)

-w ekstrakcie z kału (oznaczenie zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki w niedoborach o różnej etiologii)

Zastosowanie oznaczeń E-1 w surowicy: potwierdzenie lub wykluczenie OZT

Zalety:

-długi T1/2 we krwi (2-3 dni) - podwyższone stężenia 4-5 dni

-bezwzględna specyficzność dla trzustki (mało wyników FD)

-czułość diagnostyczna rzędu 95-96% (4-5 na 100 FU)

-swoistość diagnostyczna rzędu 97% (3 wyniki na 100 FD)

-potrzeba 1ml krwi żylnej

Zastosowanie oznaczeń E-1 w kale:

potwierdzenie lub wykluczenie zaburzeń zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki w niedoborach o różnej etiologii (PZT, kamica trzustkowa, mukowiscydoza, DM, zwężenie ujścia przewodu trzustkowego do XII-cy, rak trzustki)

Zalety:

-E1 jest stabilne w jelitach - stężenie odzwierciedla funkcję trzustki

-bezwzględna specyficzność dla trzustki (mało FD)

-czułość i swoistość >90% przewyższająca złote standardy (inwazyjne testy sekretyno-pankreozyminowe, sekretyno-celulozowe)

-można też oznaczać w soku trzustkowym

-można oznaczać u chorych z ciężką niewydolnością trzustki w trakcie suplementacji enzymami trzustkowymi

Wady: ograniczona wartość kliniczna w łagodnej postaci niewydolności trzustki

Interpretacja wyników oznaczeń E-1 w surowicy/kale:

SUROWICA: norma stęż. E-1 <3,5ng/ml

KAŁ: norma: >200-500ug/g kału

Niedobór: 100-200

Niewydolność: <100

Wyniki fałszywie zaniżone przy stolcach biegunkowych!!!

HELICOBACTER PYLORI

-Bakteria G(-)

-żyje w kwaśnym środowisku (żołądek)

-unikalny metabolizm mocznika!!!

-odpowiedzialna za przewlekłe zap. żołądka i chorobę wrzodową żoł. i XII-cy

-prawdopodobny wpływ na rozwój raka żołądka

50% populacji zakażona H.p

100% ww. ma gastritis

30-40% ma zespół dypeptyczny

10-15% ma chorobę wrzodową żoł. XII-cy

Testy laboratoryjne: jakościowe i ilościowe

Test odechowy:

Wykonanie: podać 75mg mocznika w roztworze; po 1,5h pobieramy próbkę wydychanego powietrza; oznaczamy spektrofotometrycznie ilość 13C

BADANIA LABORATORYJNE U CHOREGO PRZED OPERACJĄ

1. Badania rutynowe - u każdego przed operacją

-grupa krwi i czynnik Rh

-pełna morfologia krwi

-bichemia: ALT, ASP, glukoza, Na, K, mocznik, kreatynina, ew. gazometria

-ukł. krzepnięcia: APTT, PT

-BOM

-HBV, HCV, HIV

2. Badania poszerzone związane ze stanem pacjenta:

-kobiety w wieku rozrodczym - morfologia i test ciążowy

-DM - HbA1c

Założenie: każdy zabieg wywołuje uraz o różnej rozległości

Badania laboratoryjne: oceniają wydolność nerek, wątroby, układu oddechowego, hemostazy, morfologii, GWE, gopsodarki węglowodanowej

WYKŁAD 5 - CIĄŻA

Prof. Pertyński: Kobieta ciężarna to nie tylko macica z jajem płodowym w srodku; to człowiek posiadający także inne narządy i bogaty świat przeżyć psychicznych

Zmiany parametrów laboratoryjnych w ciąży:

1. zmiany oczekiwane (inny metabolizm)

2. zmiany chorobowe (zwiększone ryzyko)

ZMIANY OCZEKIWANE:

Estrogeny - działanie anaboliczne, zatrzymanie wody, stymulacja syntezy białek w wątrobie, rozszerzanie naczyń krwionośnych;

Progesteron - zmniejszenie oporu naczyniowego, pobudzenie oddychania;

Laktogen łożyskowy - działanie anaboliczne, ↑ lipolizy, ↑ wydzielania insuliny;

Gonadotropina kosmówkowa - stymulacja wydzielania hormonów ciałka żółtego, stymulacja kory nadnerczy płodu; Zmiany parametrów hematol;

Zmiany parametrów hematologicznych

Zmiany stężeń: lipidów, transferyny, białka, glukozy

ZMIANY CHOROBOWE

-Cukrzyca ciężarnych

-Infekcje dróg moczowych

-Ostre stany niedoborowe (gł.białko, Ca, Fe, Mg),

-zatrucie ciążowe (EPH-gestoza; obrzęk, HA, białkomocz)

-Rzucawka (obrzęk, HA, białkomocz, drgawki)

Fizjologia ciąży:

1. Na wzrost mc matki wpływają [Masa płodu, Masa łożyska i płynu owodniowego, ↑ zapasów tłuszczu (o 20 % i więcej), ↑ obj płynów ustrojowych o ok.5-6 l]

2. Objętość wyrzutowa serca zależy od RR i oporu naczyń, a u ciężarnej dodatkowo od stopnia rozwoju łożyska. Intensywnie rozwijający się płód - ↑ obj.wyrzutowej od ok. 12 tyg.

Od ok. 22 tyg.kosmki łożyska są obficie ukrwione, ↓ oporu w naczyniach obwodowych - ↓ ciś.tętniczego - ↑ sekrecji aldosteronu i retencji płynów ustrojowych.

Ale w ciąży występuje synteza progesteronu, który jest antagonistą aldosteronu.

Ciśnienie powinno być w normie!!!

Osmolalność i stężenie Na w normie

Funkcja nerek:

-↑ objętości krwi

-↑ HR = ↑ przepływu krwi przez nerki

-↑ filtracji kłębuszkowej (↑ klirensu kreatyniny i mocznika)

-zmiany kanalikowej reabsorbcji (glukozuria, aminokwasy, kwas moczowy)

HA:

-jedno z najcięższych powikłań okresu ciąży

-stanowi główną przyczynę śmiertelności w okresie okołoporodowym

-dotyczy ok. 10% ciężarnych;

-postacie :

-HA (rozkurczowe 110 lub dwukrotnie 90 mmHg)

-Ciężkie HA (rozkurczowe 120 lub dwukrotnie 110 mmHg)

-HA ciążowe (izolowane HA i preeklampsja bez białkomoczu)

-Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, gestoza) = HA + obrzęk + białkomocz,

-Rzucawka (eklampsja) = preeklampsja + drgawki

HA - ze względu na przebieg:

-przewlekłe HA(>140/90mmHg występujące przed ciążą lub przez 20 tyg.ciąży)

-indukowane ciążą (PIH) - rozwija się po 20 tyg (5-10%), charakter przemijający i samowyleczenie

Patologiczny przebieg ciąży jest związany z:

1. Współistnienie chorób występujących przed ciążą

-DM

-HA

-ch nerek i wątroby

-nadczynność tarczycy

-niedobory hematologiczne

-niedobory odpornościowe

2. Choroby pojawiające się w przebiegu ciąży

-DM ciężarnych

-HA

-niewydolność nerek

-gestoza

-rzucawka

-niedokrwistość

Progresywny przyrost objętości osocza (↑ obj. krwi o 4-6 l z czego obj.osocza 1200-1500 ml) - wpływ na stężenie większości metabolitów i substratów.

Wzrost masy erytrocytarnej nie równoważy przyrostu obj.krwi.

Pozorna niedokrwistość u ciężarnych.

Badanie morfologii jednym z podstawowych badań kobiety ciężarnej!!

Badania co 4-6 tygodni.

	Kobiety ciężarne(III trymestr)	Kobiety zdrowe nieciężarne
Obj.krwi	5350 - 6000 ml ↑	3500 - 4000 ml
Hb	>11,0 g/l ↓	12 -16 g/l
RBC	>3,5 x10^6/μl ↓	4,0-5,2 x10^6/μl
Hct	32 - 35 % ↓	36 -40 %
WBC	4 - 20 x10^3/μl ↑	4 - 10 x10^3/μl
Płytki krwi	2 -3 x10^5/μl	2 -3 x10^5/μl

PARAMETRY BIOCHEMICZNE W OSOCZU

Fizjologiczny wzrost (↑)

-TG i WKT od 30 % w I trymestrze do 100% i więcej w III trymestrze (laktogen łożyskowy-spadek zużycia glukozy między posiłkami - wzrost wykorzystania tłuszczów)

-Cholesterol całkowity i HDL-Ch do 30 % w III trymestrze

-Stęż. transferyny od 10 do 100% i więcej z równoczesnym spadkiem ferrytyny

-Akt fosfatazy zasadowej od 30 do 100% i więcej

-Stęż.kortyzonu i aldosteronu (efekt immunosupresyjny ciąży),

-Hormonów tarczycy - całk T3 i T4, jednak wolne fT3 i fT4 niezmienione, w ocenie zaburzeń u ciężarnych zaleca się badanie tylko TSH i wolnych T3 i T4,

-stężenie białek ostrej fazy (CRP, AAT, CER, TRF, fibrynogen) z równoczesnym spadkiem albumin

-Nie zaleca się badania OB., bo zawsze fizjologicznie podwyższone

-dodatni bilans wapniowo-fosforanowy

Fizjologiczny spadek (↓):

-stęż. białka całk,

-albumin stopniowo do 30 %,

-ferrytyny stopniowo o 10-20%,

-Bilirubiny

-glukozy (10-30 %)

-Mg (10-30 %),

-kreatyniny i mocznika (10-30 %) (ale zwiększony klirens)

-Fe (10-20 %)

-K (do 10 %)

-Ca całk i fosforanów (10-20 %),

-IgG i IgM

CIĄŻA A CUKRZYCA

Cukrzyca ciężarnych (GDM) pojawia się w ciąży i ustępuje po porodzie

W II fazie ciąży wzrost hormonów diabetogennych (laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron) i zapotrzebowania na insulinę.

Zaburzenia gosp. węglowodanowej mogą odzwierciedlać początki cukrzycy insulinozależnej lub niezależnej, ale diagnostyka dopiero po porodzie.

U połowy kobiet z GDM dochodzi do DM w ciągu 20 lat

Częstość występowania DM 2-12% z tego aż 90% to GDM.

Czynniki ryzyka GDM:

-Wywiad cukrzycowy w rodzinie

-Otyłość matki

-Glikozuria

-masa urodzeniowa dziecka >4500g przy poprzedniej ciąży

-Spontaniczne poronienie o nieznanej przyczynie

U płodu prawdopodobieństwo wystąpienia:

-Wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (5-krotny wzrost ryzyka)

-Hiperinsulinizm płodu, wzrost IGF-1 - makrosomia płodu (insulina reguluje wzrost)

-Poporodowa hipoglikemia

-Wzrost ryzyka nwd ukł.oddechowego

-hipokalcemia

-Bilirubinemia (żółtaczka noworodków)

METODY DIAGNOZOWANIA GDM

-powinny być: proste do wykonania i interpretacji oraz akceptowane przez ciężarną.

-ATD - doustny test tolerancji glukozy z 50g glukozy wykonywać u wszystkich ciężarnych

wg WHO - GDM może być wykluczona, gdy stęż glukozy mierzone we krwi żylnej w dowolnej porze dnia jest niższe niż 4,4 mmol/l (80mg/dl).

Rozpoznanie pewne GDM, gdy stęż. glukozy na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl) i/lub poposiłkowa jest powtarzalnie >11,1mmol/l (200mg/dl) - od razu wprowadzamy leczenie!!!

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG) [wg.WHO]

• 75g glukozy rano, po 10-16 h na czczo po trzydniowej diecie bez ograniczeń z min.150g węglow/24h

• glikemia jest mierzona 2x : na czczo i po 2h od spożycia glukozy

• interpretacja : potwierdzenie GDM [na czczo >7,8 mmol/l; po 2h >11,1 mmol/l]; stwierdzenie nietol gluk [na czczo<7,8mmol/l, po 2h: 7,8 - 11,1mmol/l]

Tolerancja na glukozę zmienia się wraz z czasem trwania ciąży- próby powinny być powtarzane. Przy podejrzeniu GDM co 2 tyg. glikemia oznaczana 1h po posiłku; a przy 2-3 krotnie negatywnych wynikach DTTG z 75g glukozy, powtarzamy co 4-8 tyg.

ZASADY WCZESNEGO ROZPOZNAWANIA GDM:

• wykonanie u wszystkich ciężarnych badania stęż.glukozy na czczo przy pierwszym bad lekarskim

[gdy glikemia >5,8mmol/l (105mg/dl) należy wykonać DTTG z 75g glukozy wg WHO; ciężarne z podejrzeniem GDM należy skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego]

• wykonanie u wszystkich ciężarnych między 24-28 tyg.ciąży testu skryningowego z 50g glukozy i oznaczenie stęż.glukozy we krwi po upływie 1h. Wykonanie testu w dowolnej porze dnia i bez względu na czas od ostatniego posiłku [gdy glikemia po 1h jest między 7,8 -10 mmol/l (140-180 mg/dl) ciężarną należy skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego]

• przy nieprawidłowym wyniku DTTG z 50g glukozy i z prawidł testem z 75g należy w 32 hbd powtórzyć test z 75g glukozy

BADANIE KRWI: podstawowe badanie w ciąży!!!

PRAWDZIWA NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘŻARNYCH

-występuje u 10-20 %ciężarnych,

-3 stopnie w zależności od trymestru ciąży i ilości hemoglobiny

Przyczyny

-krwawienia (ostre),

-niedoborowe (przewlekłe); 40-70% ogółu ciężarnych z czego 90-95% z niedoboru Fe w diecie

WYKŁAD 5 i 6 - PŁÓD, NOWORODEK, NIEMOWLĘ

Badania laboratoryjne w monitorowaniu zaburzeń rozwoju płodu

W zakres diagnostyki lab monitorowania przebiegu ciąży wchodzą:

-ocena hormonalno-enzymatyczna

-monitorowanie ciąży powikłanej endokrynologicznie

-diagnostyka i weryfikacja wad płodu

-diagnostyka i monitorowanie konfliktu serologicznego

Zaburzenia endokrynne = niedobory hormonów odpowiadających za rozwój ciąży fizjologicznej.

1.Łożysko produkuje:

-gonadotropinę kosmówkową hCG

-laktogen łożyskowy HPL

-choriotyreotropinę (tyreotropina łożyskowa)

-choriokortykotropinę (kortykotrpina łożyskowa)

-specyficzne białko łożyskowe SP1

-progesteron

2. Wątroba płodu: alfa-fetoproteina AFP

!!! Monitorowanie endokrynnej funkcji łożyska : hCG, HPL, AFP - monitorowanie tzw. jednostki matczyno-płodowej (kontrolowanie fizjologicznego rozwoju płodu, funkcjonowania łożyska i dobrostanu kobiety ciężarnej)

GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA (hCG)

-Polipep produkowany przez łożysko

-stymuluje funkcje ciałka żółtego

-jest dobrym wskaźnikiem prawidłowego przebiegu ciąży w I trymestrze.

-Wzrost hCG w surowicy i moczu od początku ciąży

-max stęż.ok.10 tyg.,

-potem spadek i ok. 20 tyg. faza plateau.

-Test ciążowy ,,+'' po kilku dniach od zagnieżdżenia

LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY (HPL)

-Produkowany przez łożysko;

-Podobieństwo strukturalne do hormonu wzrostu i prolaktyny;

-Stale rosnące stężenie HPL w ciąży jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym w ciąży

-Wzrost stęż. HPL w osoczu ściśle związany ze wzrostem masy łożyska

-Wpływ na gospodarkę węglowodanową, tłuszczową, elektrolitową

-Wyraźny wzrost HPL od początku 2 miesiąca;

-Max. stęż. pod koniec ciąży 36-38 tyg.

α-FETOPROTEINA (AFP)

-Synteza w wątrobie

-W ciąży prawidłowej - w płynie owod we krwi matki w stężeniach proporcjonalnych

-Wzrost w osoczu widoczny od ok.12 tyg ciąży, stopniowy wzrost ok.15 % na tydzień aż do końca ciąży;

-Max do 25 x stężenia fizjologicznego

-Obniżanie tuż przed porodem

-W ciąży mnogiej x2.

-Wzrost ponad normę we krwi lub płynie owodniowym dla danego okresu = patologia;

-Najczęściej wady cewy nerwowej u płodu, wytrzewienie, bezmózgowie, wodogłowie, bezpośrednia transfuzja krwi płodu do krążenia matczynego, podejrzenie infekcji wirusowej Herpes u płodu

- AFP dobra do wczesnego wykryw i diagn ciąży z uszk płodem.

Wykrywanie Zespołu Downa:

-Inwazyjna metoda - biopsja trofoblastu;

-Nieinwazyjna - potrójny test ryzyka - suma stęż. AFP, hCG i wolnego estriolu w II trymestrze ciąży

przekroczenie wartości krytycznej daje prawdopodobieństwo wykrycia z.Downa (55-65%); ok.5 % wyników fałszywie (+);

Dobry test skriningowy dla diagnostyki wad chromosomalnych płodu; alternatywny dla metod obrazowych.

Hct[%] 1dz: 46 - 69 2dz: 48 - 75 3dz: 44 - 72 1 miesiąc : 28 - 42	Hb[g/dl] 1dz: 15,2 - 23,5 2-6dz: 15 - 24 14 - 23dz: 12,7 - 18,7 24 - 37dz: 10,3 - 17,9
RBC[mln/μl] 1-3dz: 4 - 6,6 1 miesiąc : 3,1 - 4,5	WBC[tys//μl] 1dz: 4 - 6,0 1 miesiąc : 3,6 - 6,6

Układ czerwonokrwinkowy wzrost

Układ białokrwinkowy spadek

Niedokrwistość noworodków

-Sprawdzamy specjalne tabele

-przyczyny:

1. hemoliza (ch. hemolityczna noworodka - zaraz po urodzeniu występują bezp po urodzeniu/kilku dniach; konflikt w układzie AB0 i Rh - rozpad RBC wskutek przejścia przez łożysko pc matki przeciw RBC płodu; częstość 1:300 porodów i w 90% dotyczy niezgodności w układzie Rh. W układzie AB0 niedokrwistość jest słabiej zaznaczona i pojawia się później (konflikt w 15% przypadków, niedokrwistość w 3% ciąż). Konieczność transfuzji wymiennej nie częstsza niż 1:1000 ciąż konfliktowych. Transfuzja w kilka dni po porodzie.),

2. krwotok (wew, zewn - w 1 dobie),

3. nieprawidłowe krwiotworzenie (ok. 3 tyg życia)

Wartości prawidłowe u noworodków: są całkowicie różne u dzieci i dorosłych

Przyczyny odmienności fizjologicznych:

-u noworodka skład krwi (dla parametrów przechodzących przez łożysko) jest zbliżony do składu krwi matki

-narządy noworodka są jeszcze niedojrzałe - stężenie niektórych związków (syntetyzowanych w wątrobie) będzie bardzo niskie

-stężenie substancji nie przechodzących przez łożysko (np. białko) będzie u noworodka niższe niż u matki

Inne przyczyny niż fizjologiczne odmienności:

1. czas trwania ciąży

wcześniactwo - zagrożenie dla życia i zdrowia; niedojrzałość narządów powoduje:

-hipoglikemię (szczególnie u matek z cukrzycą słabo kontrolowaną, trzustka płodu wydziela więcej insuliny, również po narodzinach),

-hipokalcemia,

-hipomagnezemia,

-przedłużająca się żółtaczka (niedojrzałość wątroby),

-anemia (małe zapasy Fe i Cu),

-rzadziej : hipoproteinemia, hiper- lub hipoNa (utrata Na przez nerki lub wody przez p.pokar);

2. sposób porodu - poród to stres (większy podczas porodu naturalnego) po naturalnym porodzie obserwuje się: ↑ aktywność CK i ↑ stęż. białek ostrej fazy (gł CRP);

3. sposób karmienia (naturalny czy sztuczny) wpływa na:

-mocznik - ↑ u niemowląt karmionych sztucznie bogatobiałkowymi pokarmami,

-kreatynina - karmienie mlekiem krowim daje wzrost wydalania kreatyniny z moczem

-elektrolity

ŻÓŁTACZKA NOWORODKOWA

1. żółtaczka fizjologiczna

• 70% dzieci

• przyczyny [rozpad RBC - ↑ bilirubiny, nieefektywna erytropoeza, karmienie piersią],

• pojawia się między 2 -14 dobą i trwa 14 dni,

• poziom bilirubiny <85 μmol/l i jest to w 90% bil niesprzężona (bezpośrednia)

2. żółtaczka na tle różnych chorób

• hemolityczna (niezgodność grupowa krwi)

• wrodzone zaburzenia sprzęgania bilirubiny

• noworodkowe zap. wątroby

• wrodzone obstrukcje dróg żółciowych

• choroby dziedziczne: galaktozemia, mukowiscydoza, tyrozynemia, defekt syntezy kw.żółciowych, dziedz nietolerancja glukozy

Diagnostyka w wybranych chorobach wieku dziecięcego:

HIPOGLIKEMIA NOWORODKOWA

Przyczyny u noworodków:

-niska masa urodzeniowa < 2500g i wcześniactwo,

-zespół niedomogi oddechowej (RDS),

-cukrzyca matki,

-toksemia ciążowa

Przyczyny u niemowląt

-wrodzone defekty metaboliczne (galaktozemia, ch.spichrzania glikogenu, dziedziczna nietolerancja glukozy),

-nadwrażliwość na leucynę,

-zespół Rey'a,

-hipoglikemia idiopatyczna

Diagnostyka - bardzo dokładny pomiar stężenia glukozy we krwi lub osoczu (glukometry przesiewowo)

Różnicowanie typu hipoglikemii - oznaczanie stęż:

-mleczanów,

-hormonu wzrostu,

-beta-hydroksymaślanu,

-kortyzolu,

-insuliny

HIPOKALCEMIA w pediatrii stęż. Ca całkowitego w surowicy:

-noworodki urodzone o czasie < 2 mmol/l,

-wcześniaki < 1,75

-Pojawia się w pierwszych 48 h życia;

-Narażone: wcześniaki, noworodki z matek z cukrzycą, noworodki z matek z niedoborem vit.D;

-Przyczyna - brak adaptacji po nagłym ustaniu dopływu Ca z łożyska;

-Często równocześnie z hipokalcemią występuje hipomagnezemia

WRODZONE BŁĘDY METABOLICZNE

Patogeneza wrodzonych błędów metabolicznych wynika z nieprawidłowego przebiegu określonych szlaków metabolicznych w ustroju (aminokwasów, kw.organicznych, cyklu mocznikowego, węglowodanów, lipidów)

niedobór lub brak aktywności enzymów katalizujących określone szlaki metaboliczne

(największa grupa wrodzonych błędów metabolicznych, którą rozpoznaje się na podstawie badania lab). Prowadzi to do: nagromadzenia met. produktów pośrednich (fenyloketonuria, ch. syropu klonowego), niedoboru produktu potrzebnego ustrojowi (albinizm, defekty kolagenowe), uruchomienia alternatywnej drogi met produkującej toksyczne met

defekty transportu substancji przez błony komórkowe np. tworzenie kamieni nerkowych - nieprawidłowa resorpcja cystyny w kanalik nerkowych

niedobór czynników (np.kofaktorów, koenzymów) niezbędnych do prawidłowej aktywności enzymów, a więc przebiegu reakcji chemicznych w ustroju

!!!Testy przesiewowe w kierunku wrodzonych błędów metabolicznych

-powinny dawać 100% pewność, że wady metaboliczne zostaną wykryte u wszystkich noworodków dotkniętych defektem.

-W Polsce obowiązkowo w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy;

nieobowiazkowo w kierunku mukowiscydozy.

FENYLOKETONURIA - niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej

Fenyloalanina Tyrozyna

Nagromadzenie w krwi i płynie m-rdz. fenyloalaniny Opóźniony rozwój umysłowy

Stęż. Fenyloalaniny > 4mg/dl - decyzja o podjęciu leczenia

W klasycznej postaci fenyloketonurii:

-stęż. fenyloalaniny w surowicy przekracza 20mg/dl,

-stęż. tyrozyny w normie,

-w moczu ↑metabolitów fenyloalaniny w alternatywnej drodze metabolicznej - deaminacji fenyloalaniny (toksyczne: kw.fenylopirogronowy i o-hydroksyfenylooctowy)

ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE:

1. WRODZONA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

• najczęstsza przyczyna upośledzenia umysłowego pochodzenia endokrynol u niemowląt;

• diagnostyka: bad przesiewowe - oznaczanie stęż. TSH w 5 -7 dniu po urodzeniu

TSH > 20 mIU/l podejrzenie niedoczynności

wynik w normie

Powtórne badanie wykluczyć interferencje, obserwacja

TSH > 20 mIU/l + niskie fT₄ niedoczynność tarczycy

2.WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

3.ZABURZENIA WZRASTANIA

MUKOWISCYDOZA (1:2000)

-Choroba dziedz, autosom recesywna;

-mutacje genu białka CFTR

-efekt:

↓ transport Cl ^- i H₂O przez błony kom

↑ stęż. elektrolitów w pocie

wytworzenie patolog lepkiego śluzu

zatykanie przewodów wydzielniczych gruczołów śluzowych.

-Diagnostyka - oznaczanie stęż. Cl ^- i Na⁺ w pocie; pomiar obarczony dużym błędem (mała ilość potu, jego zanieczyszczenia), dlatego pomiar z 2 próbek.

-Interpretacja - stęż. Cl ^- w pocie > 60 mmol/l wskazuje na mukowiscydozę

GALAKTOZEMIA

Niedobór enzymów szlaku metab galaktozy: urydylotransferazy galaktozo-1-P (niezbędny do przemiany galaktozy z laktozy do glukozy), urydyloepimerazy difosforanu galaktozy, galaktokinazy.

W kom gromadzi się galaktozo-1-P - opóźnienie psychomot, hepatomegalia, rzadziej hipoglikemia.

Diagn: bad przesiew - test na substancje redukujące w moczu między 5 - 8 dniem życia; oznaczanie akt urydylotransferazy galaktozo-1-P we krwi i erytrocytach oraz stęż. galaktozy we krwi.

Lecz - stos diety bezlaktozowej

DZIEDZICZNA NIETOLERANCJA FRUKTOZY

Niedobór aldolazy fruktozo-1-P - gromadz fruktozo-1-P ⇒ hamuje glikogenolizę i glukoneo - hipoglikemia.

Spożywanie fruktozy - uszkodzenie nerek, kwasica kanalik, marskość wątroby, opóźnienie umysł.

Diagn: bad wstępne na obecność fruktozy w moczu, test potwierdzający - oznaczenie akt aldolazy fruktozo-1-P w bioptatach wątroby.

Lecz - wyłączenie z diety fruktozy, sacharozy, sorbitolu (owoce i przetwory )

LABORATORIUM PEDIATRYCZNE :

1.Koordynacja zlecanych badań (mała obj. krwi, moczu),

2.Tylko niezbędne badania,

3.Objętość krwi i częstość pobierania jak najmniejsza,

4.Mała objętość osocza/surowica - zagęszczenie krwi

5.Krew kapilarna (z piętki) - nie wyciskać, sama się sączy,

6.Nie pozostawiać w miejscu pobrania (mała obj - szybkie zagęszczenie),

7.Interpret wyników w odpowiedniej grupie wiekowej,

8.Laboratorium wyposażone w odpowiednią aparat (200 μl krwi wystarczy na 8-10 oznaczeń biochemicznych; 20-30 μl krwi potrzeba na wyk morfologii)

WYKŁAD 7

ROLA I MIEJSCE DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ W MEDYCYNIE RATUNKOWEJ

Badania laboratoryjne (podział wg miejsca wykonania):

1.Scentralizowane (w centralnym szpitalu, przychodni)

2.Zdecentralizowane (rozporszone - poza laboratorium)

Wynik badania uzyskiwany w 3 fazach:

1.Przedlaboratoryjnej (recepcja, wirowanie, odkorkowanie, sortowanie, rozdział)

2.Laboratoryjnej

3.Polaboratoryjnej (archiwizacja, utylizacja)

Materiał do badań w laboratorium:

1. surowica/osocze (chemia kliniczna/immunochemia)

2. cytrynian (pracownia krzepnięcia)

3. EDTA (pracownia hematologii)

4. krew kapilarna (glukoza, gazometria)

5. Mocz (analiza moczu)

Decentralizacja badań - badania rozproszone - wykonywane poza laboratorium centralnym

1. W laboratorium satelitarnym (spełnia wszystkie standardy laboratorium)

2. Poza laboratorium (POCT - point of care testing)

• w szpitalu przy łóżku

• w gabinecie lekarza domowego

• w domu pacjenta

Kto odpowiada za wynik badania??

POCT:

• krótszy TAT

• spełnione kryteria GLP

• wyniki powinny korespondować z lab

• mały, niezbędny zakres badań

• odpowiednia aparatura

Zalety: krótszy TAT do 5 minut, lepsza konfrontacja wyniku ze stanem klinicznym

Wady: koszt 2-5x wyższy, niefachowy i zmieniający się personel

Wyniki uzyskane w systemie rozproszonym muszą odpowiadać wynikom z laboratorium centralnego.

1. Przy łóżku chorego:

Miejsce: izby przyjęć, OIOM, sale operacyjne, pooperacyjne, oddziały kardiologiczne

Badania: glukoza, gazometria, jony Na i K, Hct, Hb (marjery uszkodzenia serca, hemostaza: APTT, PT)

2. W gabinecie lekarza 1-kontaktu:

Badania: glukoza, mikroalbuminuria

Chc, HDL, TG

Mocznik, kreatynina

TP, CRP

Elektrolity

OB., Hb, Ht

BOM, krew utajona w kale

Test ciążowy w moczu

H.pylori

Środki odurzające i narkotyczne

(p.ciała HIV)

3. W domu (przez pacjenta, lekarza, pielęgniarkę)

• samokontrola DM i powikłań (glikemia, glukozuria, BOM)

• monitorowanie doustnych antykoagulantów (PT)

• monitorowanie hiperlipidemii (CHc, TG)

• inne (krew w kale, test ciążowy w moczu, H.pylori, anty HIV)

SOR - szpitalny oddział ratunkowy

• natychmiastowe podejmowanie i prowadzenie leczenia w stanach nagłych zagrożenia zdrowia lub życia u dorosłych i dzieci, niezależnie od etiologii zagrożenia

• w strukturze jest dział diagnostyczno-laboratoryjny

Zadania laboratorium w pracy SOR:

1. dostarczanie wiarygodnych wyników badań

2. jak najkrótszy czas

3. badania, umożliwiające diagnozę

4. i stosowanie właściwego leczenia

Badania na rzecz SOR można wykonać:

1. w stacjonarnym laboratorium szpitalnym (badania scentralizowane)

2. w laboratorium będącym częścią SOR (badania rozproszone)

3. w laboratorium ruchomym (katastrofy) i personel fachowy (badania rozproszone typu POCT)

4. w laboratorium ruchomym (katastrofy) i personel niefachowy (lekarz, pielgniarka)

Zakres badań laboratoryjnych w SOR:

• wąski zakres

• ocena parametrów krytycznych

1. badanie niewydolności oddechowej (saturacja*, gazometria, elektrolity)

2. GWE i mineralna (osmolarność i elektrolity)

3. morfologia krwi (Ht, Hb)

Co-oksymetria* = SaO2 = HbO/Hb całk

Pulso-oksymetria = SpO2 = HbO/ Hb funkcj.

Wzrost HbCO, SpO2>SaO2

Parametry wskazane (uzupełniające):

• ukl. Serc-nacz - Hb, Ht, troponiny, CK-MB, mioglobina)

• ostra niewydolnosc nerek (kreatynina, mocznik, elektrolity, gazometria, RKZ (HCO3, BE)

• niewydolność wątroby (bilirubina, albumina, enzymy)

• ozt (amylaza)

• alkohol, narkotyki, leki - zatrucia

Badania laboratoryjne XXI wieku - model organizacyjny:

Kilka, kilkanaście małych laboratoriów zdecentralizowanych, nadzorowane przez fachowy personel, połączone systemami informatycznymi z laboratorium centralnym i serwisem technicznym oraz zintegrowane zautomatyzowane laboratorium centralne

1

CNS

tkanka tłuszczowa ( otyłość)

monocyty / makrofagi w stanie zapalnym

(płuca palaczy, blaszka miażdżycowa, patologiczny sen, wirusy, bakterie)

↓ LPL

↑ insulinooporność

↑ węglowodany

DM2

interlukina 6

TNFα

Il-1

śródbłonek

( zwężenie naczyń)

płytki

wątroba

Reakcja Ostrej Fazy

↑ lepkość krwi

↑ elastaza neutrofili

↓ HDL

↑ CRP

↑ fibrynogen

↑ SAA

↑ AAT

cząsteczki adhezyjne

↑ agregacja

Choroba
sercowo-naczyniowa

bez załamka Q

( NQMI )

z załamkiem Q

( QMI )

dławica niestabilna

( NSTEMI )

bez uniesienia odcinka ST

z uniesieniem odcinka ST

zawał

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

CK-MB

CK całk

laktaza

x 100%

> 0.75 dla ozt

α-amylaza i inne enzymy trzustkowe

funkcja trzustki

zapalenie ostre

czas (tygodnie....lata)


przewlekłe zapalenie nawracające

0.5 1 2 4 6 8 10 12 dni

początek zawału serca

x10

x8

x6

x4

x2

K

R

O

T

N

O

Ś

Ć

W

A

R

T

R

E

F

LDH

AST

CK

---