KARTA OBSERWACJI

.................................................................. …………………

IMIĘ I NAZWISKO WIEK

I.ETIOLOGIA

1. Ciąża pojedyncza, bliźniacza;

2. choroby w rodzinie (przewlekłe, genetyczne)……………….

3. rozwój w pierwszym okresie życia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. inne zaistniałe sytuacje……………………………………………………

II.INTERAKCJE

1. zainteresowanie innymi osobami TAK NIE

2. odwzajemnianie uczuć i zachowań TAK NIE

3. zmienność nastrojów TAK NIE

4. lękliwość TAK NIE

5. niepokój TAK NIE

6. mimika, pozy nieadekw. do sytuacji TAK NIE

7. agresja TAK NIE

8. autoagresja TAK NIE

9. kontakt wzrokowy TAK NIE

III.KOMUNIKACJA

1.ograniczenie rozumienia mowy TAK NIE

……………………………………………………………………………….

2. trudności w opanowaniu mowy TAK NIE

……………………………………………………………………………….

3. echolalia TAK NIE

……………………………………………………………………………….

4. prozodia, melodia głosu TAK NIE

……………………………………………………………………………….

5. słownictwo(idiosynkratyczne stereotypie słowne)TAK NIE

……………………………………………………………………………….

IV. ZACHOWANIE

1. manieryzmy ciała (obroty, bieganie w koło) TAK NIE

2. stereotypie ruchowe (szczypanie, ściskanie dłoni) TAK NIE

3. chodzenie na palcach TAK NIE

4. powtarzanie gestykulacji TAK NIE

5. apraksja TAK NIE

6. reakcja na dźwięki TAK NIE

7. tiki, pociąganie nosem TAK NIE

8. zaburzenia snu TAK NIE

9. zabawy tematyczne, twórcze TAK NIE

10.rozstawianie zabawek TAK NIE

11.codzienne rytuały TAK NIE

---