Płyny z jam ciała
W różnych stanach patologicznych w jamach ciała, wysłanych błonami surowiczymi, a także w jamach stawowych, w tkance podskórnej i skórze gromadzą się płyny, które nazywamy wysiękami lub przesiękami. W warunkach fizjologicznych występują niewielkie ilości płynu, które zwiększają się w stanach chorobowych.
W organizmie człowieka znajdują się cztery jamy ciała wysłane błonami surowiczymi. Są to: dwie jamy opłucne, jama osierdziowa, jama otrzewna.
Każda błona surowicza składa się z:
blaszki trzewnej,
blaszki ściennej,
jamy między blaszkami.
Płyn z jamy opłucnej jest ultrafiltratem krwi i fizjologicznie - jest go niewiele (10-15 ml). Dzienna produkcja płynu wynosi ok. 7ml.
Prawidłowy płyn jest:
bezbarwny, przejrzysty,
stężenie białka < 1,5 g/dl,
1500-3000/μl komórek: przewaga monocytów, mniejsza liczba limfocytów, makrofagów i komórek międzybłonka, bardzo mało granulocytów, brak erytrocytów,
ilość 0,1-0,2 ml/kg m.c.
Prawidłowo płyn opłucnowy powstaje z opłucnej ściennej w 90%. Wytwarzanie płynu jest wypadkową działania ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz naczyń włosowatych, ciśnienia śródpłucnowego, ciśnienia onkotycznego.
Nadmierne gromadzenie się płynów w jamie ciała spowodowane jest:
zmniejszonym wchłanianiem,
zwiększonym przesączaniem.
Czynniki powodujące nadmierne gromadzenie się płynu to:
wzrost ciśnienia hydrostatycznego w mikrokrążeniu,
spadek ciśnienia onkotycznego w mikrokrążeniu,
spadek ciśnienia w jamie opłucnej,
wzrost przepuszczalności naczyń w mikrokrążeniu,
niewydolność układu limfatycznego,
przemieszczenie płynu z jamy przepony przez układ limfatyczny przepony, albo przez ubytek w przeponie.
Najczęstsze jednostki chorobowe powodujące gromadzenie się płynu:
bakteryjne, wirusowe zapalenie płuc,
choroby nowotworowe,
zator płuc,
marskość wątroby,
choroby układu pokarmowego, tkanki łącznej.
Płyn z jamy otrzewnej gromadzi się w zagłębieniu odbytniczo-pęcherzowym u mężczyzn lub odbytniczo-macicznym u kobiet. Otrzewna połączona jest ze ścianą i narządami brzucha tkanką podsurowiczą. Tkanka ta dzieli otrzewną na mniejsze jamy. W związku z tym proces zapalny jest ograniczony do mniejszej powierzchni. W jamie otrzewnej fizjologicznie jest ok. 100 ml płynu. Duża powierzchnia jamy otrzewnej (1,7 -1,8 m2) powoduje szybką wymianę płynu (35 ml/dobę).
Przyczyny gromadzenia się płynu:
wzrost ciśnienia hydrostatycznego w obszarze żyły wrotnej,
wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach wątrobowy,
obniżenie ciśnienia onkotycznego,
wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych,
niewydolność układu limfatycznego,
“ przeciek” z uszkodzonych narządów wewnętrznych,
przyczyny narządowe: choroby wątroby, żył wątrobowych: choroby serca i żyły głównej dolnej, choroby trzustki, choroby nerek, choroby jajników i macicy.
Osierdzie
Fizjologicznie znajduje się w nim 25-30 ml płynu. Składa się z: blaszki trzewnej i blaszki ściennej. Przejście jednej blaszki w drugą następuje na początku odcinka wielkich naczyń.
Funkcje osierdzia to:
umocowanie serca,
utrzymywanie właściwego kształtu mięśnia sercowego.
Patomechanizm gromadzenia się płynu jest podobny, jak w jamie otrzewnej. Wśród przyczyn gromadzenia się płynu możemy wyróżnić:
ostre mechanizmy zapalne:
wirusy, bakterie, grzyby,
zawał mięśnia sercowego - martwica - zapalenie,
urazy, choroby alergiczne i metaboliczne, czynniki fizyczne i mechaniczne.
przewlekłe mechanizmy:
przewlekłe zapalenia,
nowotwory,
zaburzenia krążenia,
wrodzone nieprawidłowości ( uchyłki, torbiele).
Badanie właściwości ogólnych i biochemicznych płynów z jam ciała
Płyn patologiczny powstaje w wyniku nadmiernego wytwarzania lub utrudnionego wchłaniania. Pobiera się go drogą nakłucia igłą punkcyjną, a także w czasie zabiegu operacyjnego. Są to ciecze mniej lub bardziej gęste (od barwy żółtej do brunatnej). W obecności krwi - czerwone lub brunatne, chłonka - barwa mleczna.
Płyny dzielimy na :
WYSIĘKI,
PRZESIĘKI,
PŁYNY MIESZANE.
Z punktu widzenia diagnostycznego istotna jest odpowiedź, jaki to rodzaj płynu - ma to kolosalną wartość diagnostyczną. Uważa się, że badanie płynów z jam ciała powinno realizować następujące cele:
rozpoznawcze,
potwierdzenie rozpoznania klinicznego,
rozróżniające na obecnie przyjęte rodzaje płynów,
kontrolne,
prognostyczne.
Przesięki, wysięki - powstawanie
Przesięki powstają, gdy dochodzi do ilościowych zmian w zakresie czynników warunkujących tworzenie się lub wchłanianie płynu. Powstaje więc przy zaburzeniach krążenia w przypadku miejscowego lub ogólnego zastoju w krążeniu lub w wyniku wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych. Powierzchnie surowicze jam ciała pierwotnie nie są wciągnięte w proces patologiczny. Nie są one zmienione, ale jest zmniejszone utlenienie komórek, co pociąga za sobą wzrost przepuszczalności błon. Są trzy choroby zasadnicze, którym mogą towarzyszyć przesięki:
niewydolność krążenia,
marskość wątroby,
nerczyca.
Pobieranie płynów
Do oceny stanu błony surowiczej należy również ocena krwi. Na czczo przed pobraniem płynu pobieramy krew na pH i badania biochemiczne. Istotne jest to, aby krew pobrać przed odbarczeniem pacjenta, ponieważ po pobraniu płynu dochodzi natychmiast do przemieszczenia wyrównawczego płynu z naczyń do jamy ciała - zmiany biochemiczne we krwi.
Badanie płynu - przygotowujemy słoik na 100 ml z 1ml heparyny. Pobieramy płyn, mieszamy i pobieramy 1 ml do strzykawki (na pH).
Do probówki pobiera się 10 ml płynu na skrzep (na badania porównawcze z krwią chorego).
Tak przygotowany materiał dostarczamy natychmiast do laboratorium.
Badanie właściwości ogólnych i biochemicznych płynów z jam ciała
Tok badań:
właściwości ogólne,
badania biochemiczne,
badania cytologiczne (mikroskopowe),
końcowe wnioski na podstawie w/w badań.
WŁAŚCIWOŚCI OGÓLNE PŁYNU
objętość dostarczonego płynu
barwa:
żółty i przeźroczysty- charakterystyczny dla przesięków,
żółtobursztynowy i nieznacznie mętny - wysięk surowiczy,
popłuczyny mięsne - wysięk krwisty.
W przypadku stwierdzenia obecności krwi należy ustalić pochodzenie krwi. W tym celu oznaczamy hematokryt, liczbę erytrocytów, Hb wolną. Jeżeli nie doszło do urazu w czasie nakłucia to istnieje prawdopodobieństwo podejrzenia o nowotwór.
kolor złocisty mają wysięki cholesterolowe,
mleczny wygląd i gęstą konsystęncje mają płyny rzekomochłonowe, chłonkowe i bogate w lipidy.
Również mleczny wygląd mogą mieć płyny ropne - tutaj pomocne będzie pH, glukoza, obraz cytologiczny. Jeżeli liczba komórek jest nieznaczna- płyn surowiczy ropny, jeżeli dużo jest komórek jądrzastych i sporo bakterii- płyn ropny
wygląd treści jelitowej,
zielony do zielonobursztynowego- wysięk bilirubinowy.
Przeźroczystość:
przesięki są z reguły przeźroczyste, chociaż mogą być również mętne.
Zmętnienie nasila się wraz ze wzrostem ilości elementów komórkowych oraz w przypadku obecności chłonki, lipidów; duże stężenie lipidów mogą mieć także płyny klarowne.
Obecność skrzepu w probówce: ewentualny skrzep w probówce bez dodatku heparyny pojawić się może w wysiękach. Przesięki nie krzepną.
Ciężar właściwy: jest łączną miarą ilości wszystkich rozpuszczonych substancji. Ciężar właściwy jest wprost proporcjonalny do stężenia białka całkowitego. Kryterium granicznym jest dla ciężaru 1018g/l.
Przesięki < 1018 g/l > wysięki
Nie jest to najlepsze kryterium, bo np. wysięk nowotworowy może mieć ciężar właściwy
1015-1033 g/l
pH płynu - zmiany pH płynu są miejscowe i nie towarzyszą mu zmiany pH ogólnoustrojowe - spełniają istotną rolę w diagnozowaniu. Jego wartość wzrasta po kilkakrotnych badaniach kontrolnych- pozwala określić dynamikę zmian.
pH < 7,3(należy wykluczyć kwasicę ogólnoustrojową)- płyn z tendencją do ropowacenia -kwaśnieją (glukoza),
pH < 6,0 stwierdza się w przypadku pęknięcia przełyku - w 100% potwierdza rozpoznanie.
Oprócz wymienionych parametrów, w razie potrzeby należy ocenić inne właściwości:
ropny- zakażenie bakteriami,
amoniakalny- mocz.
Konsystencja:
lepka - obecność kwasu hialuronowego,
galaretowata, podbarwiona na żółto-rak galaretowaty, mięsak otrzewnej lub pęknięcie torbieli jajnika.
Próba Rivalty i Sochańskiego
Próba Rivalty umożliwia rozróżnienie przesięków od wysięków na podstawie różnicy stężeń substancji białkowych. Gdy do kw. octowego dodamy płynu, to obecna w niej fibryna i γ- globuliny wytrącają się w postaci szaroniebieskiej smugi. Polisacharydy dają taką samą reakcję ( jedne i drugie znajdują się w dużych ilościach w płynach).
Próba Sochańskiego- służy do badania stopnia kwaśności płynu. Miareczkujemy 0,1 N NaOH wobec fenoloftaleiny do pH krwi:
> 0.5 ml 0.1 N NaOH w wysiękach,< 0.5 ml 0.1 N NaOH w przesiękach.
Białko całkowite - zależy od stopnia uszkodzenia ściany naczyń błon surowiczych. W Polsce przyjęto następującą zasadę:
przesięk < 3 g/100 ml > wysięk
Wartość tego wskaźnika nie ma decydującego znaczenia, ponieważ:
w gruźlicy płuc białko może występować w płynie wysiękowym często poniżej 3 g/100 ml ,
w wysiękach parapneumoidalnych stężenie wynosi od 2.5-6 g%
w ch. nowotworowych 2-6 g%
lepszą wartość diagnostyczną ma jednoczesne oznaczenie białka w płynie i surowicy:
białko w płynie
przesięki- 0,5 < -------------- >0,5 - wysięki
białko w surowicy
Glukoza - stężenie w przesiękach i w płynach niepowikłanych jest takie samo jak w surowicy.
W wysiękach poziom glukozy jest przez zużywanie jej przez elementy komórkowe i bakterie.
Oznaczanie aktywności LDH - enzym ten obecny jest w komórkach jak i płynach ustrojowych. Szczególnie dużą aktywność LDH obserwuje się w płynach pochodzenia nowotworowego (wyższe niż w surowicy). LDH ma mniejszą aktywność w płynach przesiękowych niż w surowicy. Obecnie twierdzi się, że LDH nie jest znamienne dla wysięków nowotworowych, ale również np. dla wysięków o etiologii gruźliczej.
przesięki 26-493 U/L (śr. 89 U/L)
wysięki 57-4010 U/L (śr. 504 U/L)
Różnicowanie wysięków od przesięków na podstawie tego parametru (LDH) jest trudne, ponieważ granica jest płynna. Lepszym diagnostycznie jest iloraz aktywności LDH w płynie i surowicy - jest on dobrym kryterium różnicującym
Wskaźnik wg Lighta:
LDH w płynie
Przesięki 0,6 <--------------- > 0.6 wysięki
LDH w surowicy
W/w parametry są podstawowymi badaniami biochemicznymi, które zaleca się do oceny płynów.
Ponadto można oznaczyć:
α - amylazę,
lipidy,
bilirubinę,
kreatyninę,
antygen CEA, AFP,
inne.
Badania cytologiczne płynów z jam ciała
Do badań cytologicznych służy płyn pobrany na heparynę (iloraz obj. heparyna / płyn powinien być ściśle zachowany). Następnie przystępujemy do oznaczania krwinek białych i ewentualnie czerwonych. Niezależnie od tego wlewamy płyn do dwóch probówek wirówkowych do pełna i wirujemy 10 min. 1800-2000 obr/min. Odciągamy płyn znad osadu, mieszamy osad, umieszczamy po kropli osadu na 6 szkiełkach - wykonujemy rozmazy. Największe komórki gromadzą się na obwodzie, najmniejsze w centrum.
Liczenie cytozy - zdania, co do wartości diagnostycznej tego wskaźnika są podzielone. Jedni uważają, że to badanie nie ma wartości, inni przeciwnie. Przyjmuje się, że:
przesięki < 1000 / 1μl > wysięki
W płynach ropnych cytoza jest większa > 50000 / μl. Komórki jednak rozpadają się i może zdarzyć się, że jest ich < 50000 / μl. Jeżeli w płynie jest mniej niż 1000 / μl komórek, to zagęszczamy metodą Sayka (sedymentacja).
OCENA CYTOLOGICZNA ROZMAZU
- komórki międzybłonka niepobudzone - odpowiadają komórkom międzybłonka prawidłowego. Są to komórki wielkości 20 μm z intensywnie niebieską cytoplazmą o okrągłym kształcie, ale czasem wielokątne. Wyściełają jamę surowiczą od środka.
- Jądro okrągłe, struktura chromatyny jądrowej delikatna równomiernie rozłożona. Centralnie położone w obrębie jądra 1-2 jaśniejsze jąderka. Cytoplazma nie powinna zawierać wodniczek.
- W zapaleniach niepobudzone komórki międzybłonka ulegają pobudzeniu - zmieniają swoje cechy.
- Rodzaje zmian:
komórka jako całość- mogą polegać na tym, że mamy do czynienia z dużą powierzchnią komórki i jądrem pobudzonym (40-50μm),
stosunek powierzchni jądra do cytoplazmy w komórkach niepobudzonych 1:1.
Rodzaje zmian:
W zmianach dochodzi do przesunięcia tego stosunku na korzyść powierzchni jądra. Może występować nieregularność obrysu, nadbarwliwość jądra, atypowy układ chromatyny jądrowej, jąderka mogą być duże, może zwiększyć się ich liczba, kształt z okrągłego na nieregularny.
Opracowano wskaźnik średnicy jąderek do średnicy jądra:
- 0.15 - 0.2 komórki pobudzone
- 0.25 - 0.4 komórki nowotworowe
Komórki międzybłonka niepobudzone zawierają 1 jądro, a pobudzone mogą zawierać nawet do kilkudziesięciu jąder - takie komórki ulegają powiększeniu i noszą nazwę syncycjum ( zespólnia). W komórkach międzybłonka pobudzonego średnica tych jąder jest mniej więcej równa, jądra mogą nachodzić na siebie, ale nie będą się modelowały (odwzorowanie np. półkole, elipsa od jąder), co, jest charakterystyczne dla komórek nowotworowych. Przeważnie jądra są od siebie oddzielone, nie powinno być zatarcia między cytoplazmą a jądrem. Mogą występować figury podziału mitotycznego (mogą być liczne).
Pozostałe:
makrofagi: małe i duże
limfocyty - przeważnie spotyka się l. małe, można spotkać czasem prolimfocyta
granulocyty obojętnochłonne - dużo wielopłatowych; duży odsetek - skłonność do ropienia płynu
granulocyty kwasochłonne - jest ich niewiele, > 10 % płyn kwasochłonny
granulocyty zasadochłonne - fizjologicznie do 10 %.
1