• Diagnostyka in vitro - medycyna laboratoryjna

1. Najtańsza.

2. Obiektywna.

3. Możliwa do wykonania w różnych warunkach.

4. Duże możliwości zastosowania w profilaktyce (co jest konsekwencją tego, że jest możliwa do wykonania w różnych warunkach ;p)

5. Próbka może być pobrana w dalekim buszu afrykańskim, i po przesłaniu do laboratorium zbadana.

Choroby w poszczególnych dekadach życia: .
- rodzaje badań są uzależnione populacji, i od tego, jakie choroby w danej populacji przeważają. A struktura chorób w dużej mierze zależy od wieku pacjentów. I tak choroby w poszczególnych dekadach życia:

1. I dekada

• Nowotwory, (albo wrodzone, albo białaczki)

• Zakażenia,

• Urazy,

• Wady genetyczne,

• Niedobory odpornościowe,

• Niedokrwistości,

• Zespoły złego wchłaniania.

• I jeżeli laboratorium jest w pobliżu osiedla, na którym mieszka wiele młodych rodzin z małymi dziećmi, to powinno być tak wyposażone, żeby być w stanie wykryć tego rodzaju choroby.

II dekada:

• Choroby zakaźne,

• Choroby endokrynologiczne (okres pokwitania dziewcząt)

• Urazy,

• Choroby nerek

• Niedokrwistości

• III dekada - IV

• Choroby endokrynologiczne (głównie u kobiet)

• Urazy,

• Infekcje dróg moczowych,

• Ciąża, połóg,

• Nadwaga,

• Choroby przenoszone drogą płciową

• V dekada -

• Nadciśnienie,

• Choroba wieńcowa,

• Miażdżyca, choroby naczyń

• Nadwaga,

• Nowotwory,

• Choroby endokrynologiczne (okres klimakterium)

• VI dekada

• Nadciśnienie,

• Cukrzyca,

• Miażdżyca,

• Nowotwory

• VII dekada

• Nowotwory,

• Miażdżyca,

• Przewlekłe stany zapalne,

• VIII dekada

• Nowotwory,

• Miażdżyca,

• Cukrzyca,

• Choroby zwyrodnieniowe np. stawów.

• Choroba wieńcowa:

1. Ocena ryzyka tej choroby zajmuje bardzo szczególne miejsce w laboratorium, i zostały w międzynarodowych procedurach opisane do zdiagnozowania jakich chorób które badania laboratoryjne są wymagane szczególnie, w tym ostrych zespołów wieńcowych.

2. Liczba ostrych zespołów wieńcowych w Polsce około 250 000 rocznie.

• Choroby zakrzepowe:

1. Od VI dekady. Problem dotyczy zakrzepicy żył głębokich

• W populacji ogólnej - 6-16 osób na 10 tysięcy

• Po zabiegach (szczególnie ortopedycznych) nawet ponad 50%

• Podróże samolotowe, międzykontynentalne, długotrwałe przeloty również wpływają na powstawanie zakrzepicy. I dlatego zaleca się, żeby lecąc samolotem co chwilę zmieniać pozycję.

• D- dimery jako badanie wykluczające.

• Choroby nowotworowe:

1. Częstotliwość występowania wśród wszystkich nowotworów:

• płuc

• sutków

• żołądka

• prostaty

• jajników

• okrężnicy

• Rodzaje badań:

1. Rutynowe

• Takie, na które dostaje się zlecenie od lekarza, pacjent przychodzi, wie że ma być na czczo, no i wykonuje się jakieś badania.

• W trybie pilnym = cito=szybko

• Dotyczy to głównie szpitala, pacjentów ambulatoryjnych również, jeżeli jest to np. podejrzenie zapalenia dróg moczowych, to badanie moczu bardzo pomaga.

• Wykonywane 24 godziny/dobę.

• Wykonywane poza kolejnością, poza godzinami pracy rutynowej laboratorium (weekendy, święta)

• Menu:

• Ogólnie uznane, np. profile sercowe, profile przedoperacyjne ostre

• Zależne od sytuacji klinicznej.

• W trybie nagłym

• Czyli w trybie natychmiastowym, np. dotyczą pacjentów przywiezionych w stanie ciężkim na izbę przyjęć, dla których wynik badań może przesądzić o życiu lub śmierci pacjenta, i o dalszym z nim postępowaniu. Kiedy np. u nieprzytomnego pacjenta przywiezionego karetką do szpitala pH krwi wynosi 6,9, przy którym nie ma się prawa żyć, postępowanie z nim musi być jak najszybsze, a wszystkie badania wykonane natychmiast.

• Próby czynnościowe

• Dwa albo trzy badania, wykonane w sekwencji czasowej, najpierw w czasie zero, a potem po podaniu jakiegoś leku, np. ocena stanu organizmu po podaniu jakiejś substancji, np. badanie tolerancji obciążenia glukozą (próba obciążenia glukozą). Badanie to przebiega w ten sposób, że oznacza się glukozę w czasie zero (pacjent jest na czczo), potem chory wypija ileś tam glukozy, i potem oznacza się, tak jak sobie lekarz tego życzy, po godzinie, po dwóch, a czasami nawet po 12 godzinach.

• Specjalistyczne

• Pojęcie badań specjalistycznych jest również pojęciem bardzo szerokim i względnym, ponieważ np. w szpitalu na Banacha prawie w ogóle nie wykonuje się badań związanych z RZS, z chorobą reumatyczną, bo nie ma takich pacjentów, więc dla tej placówki są to badania specjalistyczne, natomiast dla placówki rutynowo wykonująca te badania nie są to badania specjalistyczne: jeśli zajdzie potrzeba wykonania takich badań, próbki są wysyłane do instytutu reumatologii, gdzie takie badania są rutynowe.

• Unikalne -

• dotyczą bardzo rzadkich chorób i czasami jest tak, że wykonuje je tylko jedno laboratorium w Polsce, bo nie ma potrzeby żeby wykonywało je więcej laboratoriów.

• Rodzaje badań:

1. Hematologia, badania hematologiczne

• morfologia krwi, wykonywana w krwi pełnej, bez rozdzielania na osocze czy surowicę.

• rozmazy szpiku - również z krwi pełnej

• te granice też się bardzo zacierają, dlatego, że np. do oceny stopnia niedokrwistości np. również wykonujemy badania biochemiczne, związane z tymi zaburzeniami.

• Koagulologia -

• Badanie układu krzepnięcia i fibrynolizy.

• Jest wykonywane w osoczu (surowica od osocza różni się tym, że w surowicy nie ma fibrynogenu, bo jest związany w skrzepie, natomiast w osoczu są obecne wszystkie elementy układu krzepnięcia). Krew pobrana na antykoagulant, żeby zachować wszystkie elementy układu krzepnięcia w stanie nie związanym w skrzep.

• Biochemia -

• wykonuje się je na ogół w surowicy. Ale można również je wykonywać w krwi pełnej.

• Immunologia - badania immunologiczne.

• To nie są badania układu immunologicznego, tylko są to badania oparte na reakcji antygen - przeciwciało. Reakcje te są oparte na bardzo różnych zasadach, ale ta najbardziej ogólna zasada jest taka, że musi tam zachodzić reakcja antygen - przeciwciało. I to badanie wykonuje się na ogół w surowicy. Badania te obejmują najróżniejsze badania z różnych dziedzin, bo zarówno witaminę B12 oznacza się metodą immunologiczną czy też immunochemiczną, jak również szereg innych rzeczy.

• Genetyczne

• Rodzaje badań - przykłady

1. Ogólnoustrojowe - czyli badania mające poświadczyć dobry stan naszego zdrowia, ewentualnie wykryć jakieś ogólne rzeczy. I do tych badań zalicza się:

• Morfologia, OB (odczyn opadania krwinek), badanie ogólne moczu, CRP (białka ostrej fazy, białko C - reaktywne) i wiele innych, ponieważ osoby szczególnie narażone na jakiś czynnik toksyczny dodatkowo mogą mieć w ramach tych badań ogólnoustrojowych oznaczane przeróżne parametry.

• Wątrobowe:

• Enzymy (Asp (aminotransferaza asparaginianowa) Alt (aminotransferaza alaninowa), AIAT, GGTP (gamma - glutamylotransferaza), ALP (celowo podaje Państwu ten skrót, ponieważ czasem spotyka się skrót FZ, ale ponieważ menu wszystkich analizatorów jest w języku angielskim, to ten skrót, a nie FZ, czyli fosfataza zasadowa będzie Państwu bliższy w pracy.)

• Bilirubina w surowicy i w moczu oznaczana

• Urobilinogen (oznaczany tylko w moczu),

• albumina

• wirusy hepatotropowe (HBS, HCS)

• Nerkowe

• Mocznik,

• kreatynina, klirens kreatyniny,

• białkomocz,

• potas.

• Serce; ostry epizod wieńcowy:

• jest bardzo mocne zalecenie w procedurach oznaczeń troponiny (I i T, ale one są równoważne i wszystko jedno jest którą się oznacza)

• CK_MB, kinaza keratynowa czyli. Ma ona swoje izoenzymy. I właśnie izoenzym, który zawiera dwie podjednostki, podjednostkę M i podjednostkę B jest to tak zwany izoenzym sercowy. Do oznaczeń enzymów używa się jednostek aktywności, natomiast CK_MB może być oznaczany w jednostkach aktywności, jak również w jednostkach masy, czyli stężenie. Jest to wyjątkowe.

• CRP,

• BNP jest to stosunkowo nowy marker i są toczone ciągle dyskusje, czy rzeczywiście w ostrych zespołach wieńcowych oznaczenie BNP daje jakieś informacje.

• Czynniki ryzyka miażdżycy:

• Cholesterol i jego frakcje, (HDL, LDL)

• Trójglicerydy (lipidogram to oznaczenie HLD, LDL i TG),

• CRP (w bardzo niskich stężeniach też jest uznawany za czynnik laboratoryjny ryzyka miażdżycy, jako wskaźnik przewlekłego stanu zapalnego ścian naczyń).

• Inne czynniki

• Ocena układu krzepnięcia:

• aPTT,

• czas protrombinowy (może być wyrażany jako międzynarodowy współczynnik INR, albo w sekundach, jako procentach)

• czas protrombinowy służy do monitorowania leczenia doustnymi środkami przeciwzakrzepowymi,

• fibrynogen,

• d- dimery

• niedokrwistość ( to niby też hematologia, no ale te badania są troszkę inne.)

• typowa morfologia (dużą rolę odgrywa średnia objętość krwinki, MCV),

• oznaczenie retikulocytów nie wchodzi , oznacza się dodatkowo,

• żelazo,

• ferrytyna (białka magazynującego żelazo)

• transferyna (białka transportującego żelazo)

• witamina B12 (stężenie)

• trzustka:

• amylaza,

• lipaza,

• leukocytoza, (w ostrym zapaleniu trzustki)

• CRP (ostre stany)

• Prokalcytonina (dopiero wchodzi do użytku)

• Rola analityków:

1. żeby wywiązać się z powierzonego zadania wykonania określonego oznaczenia i wydania prawidłowego wyniku należy pamiętać o:

• Dokumentacji!!! Wszystko musi być udokumentowane, czasami nawet aż do granic logiki. Od dokumentacji niestety nikt nas nigdy nie zwolni.

• Pobranie. Każdy magister analityki ma uprawnienia do pobierania krwi żylnej i włośniczkowej. I to nie jest dobrowolne. Po prostu trzeba tą umiejętność posiąść. Przez długie lata analitycy walczyli o te uprawnienia. W punktach pobrań bardzo często to analitycy pobierają krew. A szpitalach raczej pielęgniarki i ratownicy, ale to wszystko zależy od organizacji danej placówki ;p

• Transport tez zależy od organizacji. W większości przypadków jest to rola pielęgniarki, ratowników, ale czasami transport też może wchodzić w zakres obowiązków analityka.

• Wstępna interpretacja!!!

• Pewna znajomość wartości prawidłowych przychodzi z latami doświadczenia. Natomiast wychodząc z uczelni i wchodząc do pracy w laboratorium pewne wartości musicie mieć w głowie. Są to tzw. wartości krytyczne, czyli takie wartości ,które mogą stanowić zagrożenie nie tylko dla zdrowia, ale też dla życia, i o których natychmiast trzeba zawiadomić lekarza prowadzącego.

• Ostateczna interpretacja jest możliwa tylko w konfrontacji ze stanem klinicznym pacjenta. Czasami uzyskuje się w laboratorium wyniki wprost nieprawdopodobne. I lekarz też nie zawsze wie dlaczego tak jest. W tej chwili im większy jest postęp w metodach analitycznych, im więcej substancji potrafimy oznaczyć i im niższe są stężenia, które potrafimy oznaczyć z jednej strony, a z drugiej strony metody terapeutyczne też są bardzo wysublimowane, w związku z czym często dochodzi do konfrontacji z czynnikami interferującymi oznaczenia. Różne środki lecznicze również interferują z metodą oznaczenia i prowadzą do otrzymania nieprawdziwego wyniku.

• Interpretacja może być tzw. interpretacją poziomą albo interpretacją pionową.

• Interpretacja pionowa

• Interpretacja pozioma

• Obok wyniku laboratoryjnego, w nawiasach albo bez nawiasów, jest podany zakres wartości referencyjnych danego oznaczenia dla danej populacji. Trzeba pamiętać, że taki zakres (zakładamy, że jest to rozkład normalny) obejmuje 95% populacji zdrowych, oczywiście w odniesieniu do konkretnego stanu klinicznego, bo pacjent może przyjść np. do szpitala na np. operację przepukliny, czyli nie jest zdrowy, bo musi być operowany, ale nie ma choroby nerek ani choroby wieńcowej, więc rozpatrujemy go pod kątem danego stanu klinicznego. Nie obejmuje 100% populacji zdrowych. Czyli mamy poniżej tego zakresu 2,5% ludzi zdrowych, i 2,5% ludzi zdrowych powyżej tego zakresu. Układ idealny byłby taki, żeby wszystkie wyniki osób zdrowych mieściły się w tej przegródce podpisanej zdrowi, a wszyscy chorzy mieścili się w przegródce chorzy. Ale to są tylko nasze pobożne życzenia i tak na ogół nie jest. Na ogół jest tak, że część chorych ma wyniki wchodzące w grupę osób zdrowych, a część osób zdrowych ma wyniki wchodzące w grupę chorych. I stąd mamy następujące oznaczenia:

• Zakres wartości prawidłowych:

• FU - fałszywie ujemne - są to wyniki chorych osób, które znajdują się w tym zakresie dla zdrowych.

• FD - fałszywie dodatnie (zdrowe osoby, których wyniki znajdują się w obszarze zarezerwowanym dla wyników osób chorych)

• PU - prawdziwie ujemne (osoby naprawdę zdrowe)

• PD - prawdziwie dodatnie (osoby naprawdę chore)

• Co rozumiemy pod pojęciem „dodatnie”

• Przekraczające oczekiwany zakres wartości prawidłowych.

• Czy zakres normy daje oczekiwane informacje

1. Nie!!

2. Pojedynczy wynik dodatni lub negatywny o niczym nie przesądza, nie wyklucza patologii bez innych informacji, o stanie klinicznym. Poza tym w takim przypadku wynik trzeba jeszcze raz powtórzyć.

• Parametry krytyczne stat = natychmiast

1. Badania poza kolejnością, czy wykonywane poza godzinami rutynowej pracy laboratorium, w weekendy, święta. W tej chwili, kiedy postęp techniczny jest tak duży i moce przerobowe analizatorów też są duże, wynik powinniśmy wydać najszybciej jak to jest możliwe. Natomiast skoro wykonanie go w pierwszej kolejności, czy też wstawienie go do całej serii która już jest ustawiona w analizatorze sprawi że dany wynik będziemy mieli 5 minut wcześniej, to już nie robi takiego znaczenia. Są owszem takie sytuacje, kiedy dany wynik musi być wygenerowany niemal natychmiast, ale producenci sprzętu rozwiązali to w ten sposób, że są analizatory wykonujące pewne oznaczenia z krwi pełnej, i robią to w bardzo krótkim czasie. Oczywiście te badania pilne muszą być dostępne całą dobę. To nie ulega żadnej wątpliwości. Menu badań pilnych musi obejmować pełny zakres badań, i nie można powiedzieć że jakiegoś badania na cito nie zrobimy, ponieważ to są ogólnie uznane profile, wiadomo że jeśli jest podejrzenie ostrej niewydolności wieńcowej, to wykonuje się troponinę i CKMB, w profilu przedoperacyjnym wiadomo że musi być morfologia, glukoza i kreatynina, ale są one zależne od sytuacji klinicznej. Np. próba ciążowa - jest badaniem pilnym? W 99% przypadków faktycznie nie jest. Natomiast są sytuacje, kiedy kobieta w wieku reprodukcyjnym jest przywożona z objawami ostrego brzucha, i wówczas rutynowo wykonuje się do badanie, ponieważ ostry brzuch może być spowodowany pękniętą ciążą pozamaciczną. W takich przypadkach takie badanie wykonujemy od ręki. I takich przykładów jest bardzo wiele. Np. Parathormon, odpowiedziany za gospodarkę wapniową, bywa oznaczany śródoperacyjnie w trakcie wycinania gruczolaków przytarczyc, żeby przekonać się na pewno czy zdołali zauważyć i wyciąć wszystkie gruczolaki, które bywają bardzo drobne. Jest to badanie o absolutnym priorytecie i musi być wykonane natychmiast.

2. Tradycyjne parametry oznaczane w sytuacjach krytycznych

• Gazometria, oksymetria, glukoza, sód, potas, wapń, mleczany, morfologia

• W tej chwili są analizatory, które z tej samej próbki wykonują te wszystkie badania. To jest kwestia bardzo krótkiego czasu, bo całe oznaczenie zajmuje 1,5 minuty, objętości również są bardzo małe, krew podaje się strzykawką. Analizator oczywiście nie jest duży.

• Nowe

• Markery sercowe - troponina

• BNP

• Klasyfikacja badań pilnych:

1. Cito - łac. szybko

• wynik należy wygenerować do 1 godziny. Chyba że wiemy, że są to badania w trybie pilnym, ale są to badania zlecone poprzedniego dnia przez lekarza, do monitorowania danego pacjenta, który jest np. po ciężkim zabiegu operacyjnym i lekarz wie, że przez najbliższe 24 godziny jakieś badania muszą być wykonane np. dwukrotnie. I wtedy już nie ma aż takiego przymusu. Ale przyjmuje się że do godziny powinny być wydane wyniki citowe.

• STAT - wynik do 15 minut

• Short turn around time - krótki czas obiegu próbki

• Dostępne całą dobę - nawet wówczas, kiedy zlecenia są wydawane z góry

• Nadużywanie badań pilnych konsekwencją ich dostępności!!!

• Często zdarza się sytuacja, kiedy pielęgniarka zapomina pobrać krew pacjenta czekającego na operację, i próbka zamiast rano dociera do laboratorium po południu i musi być wykonana jeszcze przed planowaną godziną operacji. Jest to sytuacja bardzo nie fair wobec pacjenta.

• Nagłe zagrożenia:

1. Malaria: związana ze swobodnym przemieszczaniem.

• Najczęstsza na świecie choroba zakaźna, na którą co roku choruje ponad 220 mln osób, a umiera 1-3 mln (głównie dzieci poniżej 5 roku życia z czarnej Afryki) zachorowania poza terenami tropikalnymi i subtropikalnymi endemicznego występowania tej choroby spotykane są u osób powracających z tych regionów, w celach biznesowych, turystycznych, a także sporadycznie w pobliżu lotnisk i porów, gdzie zostają zawleczone komary. Znany jest przypadek zejścia śmiertelnego 60 - letniej kobiety, która zmarła po trzech dniach bez rozpoznania, na malarię właśnie. Dlatego ważne jest, żeby lekarze pierwszego kontaktu mieli w gabinetach szybkie testy do wykrywania malarii, żeby w sytuacji wizyty pacjenta z wywiadem obciążonym ryzykiem malarii móc od razu zainterweniować. („skąd żeś ty tam wrócił? :P :P :P”)

• SARS - severe acute respiratory syndrome - ostry zespół oddechowy - pierwsza epidemia XXI wieku, rok 2003.

• Wirus ptasiej grypy - 2004 rok zakażonych, kilkadziesiąt zmarłych

• Prognozy WHO - epidemia obejmująca 20-30% ludzkości ;p

• Wirus świńskiej grypy

• Przedstawiciel firmy, która rozprowadzała szybkie testy stwierdził, że jeszcze nie mieli tak dobrego roku, że wszyscy kupowali szybkie testy. Także my też musimy się przestawiać na to, na co się przestawiają producenci.







---