IMMUNOPATOLOGIA

Wykład 3

Podział alergii

• IgE zależna - atopia, alergia natychmiastowa (30-50%)

• IgE niezależna 50-70%

Atopia a choroba atopowa

Atopia

• dziedziczna skłonność do wzmożonej produkcji przeciwciał klasy IgE skierowanych przeciw antygenom środowiskowym (alergenom)

• nie oznacza stanu chorobowego, a zwiększoną podatność na rozwinięcie stanu chorobowego (alergii atopowej)

Alergia atopowa

• niektóre schorzenia z udziałem swoistych IgE

• astma oskrzelowa

• alergiczny nieżyt nosa i spojówek

• zapalenie skóry (wyprysk atopowy)

• niektóre postacie alergii pokarmowej i pokrzywek

Alergie związane z IgE, nie zaliczane do chorób atopowych

• uogólnione reakcje anafilaktyczne (po użądleniu owadów, po podaniu penicyliny)

Cechy różniące alergie atopowe od innych alergii IgE-zależnych

• dziedziczność

• wielonarządowość objawów

• długotrwałe narażenie na alergen, co prowadzi do stałej produkcji IgE

• obecność przewlekłego zapalenia alergicznego

• podwyższony całkowity poziom IgE i eozynofila tkankowa

Kliniczny przebieg odpowiedzi na alergen

1. REAKCJE MIEJSCOWE - zmiany skórne lub po pokarmach

2. REAKCJE UOGÓLNIONE - w obrębie układu oddechowego, pokarmowego, krążenia i w skórze, zwykle 30min do kontaktu z alergenem

Obraz kliniczny reakcji:

• uogólniona - osłabienie, uczucie zmęczenia

• skórna - zaczerwienienie, obrzęk

• śluzowa - obrzęk błony śluzowej nosa, oczu, świąd

• górne drogi oddechowe - obrzęk krtani, nozdrzy, języka, gardła

• dolne drogi oddechowe - duszność, bronchospazm, zwiększone wydzielanie śluzu

• przewód pokarmowy - nasilenie perystaltyki, wymioty, nudności, biegunka

• układ krążenia - tachykardia, hipotonia, niewydolność wieńcowa

• OUN - pobudzenie, zasłabnięcie, utrata przytomności

3. REAKCJA NATYCHMIASTOWA

• po kilku minutach (5-10) do godziny kontaktu z antygenem „bąbel, zaczerwienienie” lub objawy ogólne

• bezpośrednią przyczyną są mediatory głównie - histamina i tryptaza uwalniane z komórek tucznych i bazofilów

• histamina

• obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

• obrzęk błony śluzowej oskrzeli

• zwiększeni e wydzielania śluzu

• pobudzenie mięśni gładkich przewodu pokarmowego (wymioty)

• zmiany skórne (pokrzywka)

• rozszerzenie naczyń krwionośnych

• tryptaza

• mało poznana rola

• marker aktywności mastocytów

• wpływ na wytwarzanie C3a, inaktywuje kinino gen

Subpopulacje mastocytów

• MC_T

• zawierają tylko tryptazę

• występowanie: oskrzela, pęcherzyki płucne, błona śluzowa jelit

• MC_TC

• zawierają tryptazę, chymazę, karboksypeptydaza i katepsynę G

• występowanie: skóra, błona podśluzowa jelit, oskrzela

4. REAKCJA PÓŹNA

• u 50% procent alergików

• występuje od 5-10 do 24h od kontaktu z antygenem

• pierwotnym podłożem jest reakcja alergenu z IgE na komórkach tucznych, a jej nasilenie proporcjonalne do reakcji w fazie natychmiastowej

• może dytyczyć

• błon śluzowych głównych dróg oddechowych - uczucie zatkania, duszność (pyłkowica)

• niższych odcinków dróg oddechowych (astma)

• skóry (użądlenia owadów)

• patogeneza

• słabo poznana

• histamina i tryptaza nie indukują reakcji późnej

• za zmiany odpowiedzialne są LTC₄, PAF, IL-1, IL-4, TNF-α

ANAFILAKSJA

1. ANAFILAKSJA KLASYCZNA

• ciężka reakcja alergiczna, cechująca się wystąpieniem niebezpiecznych dla życia objawów z układu krążenia i układu oddechowego

• spowodowana przez

• użądlenia owadów

• leki - penicylina

• środki kontrastowe

• NLPZ

• objawy

• drętwienie twarzy i podniebienia

• świąd dłoni, stóp, pachwin, nosa, całego ciała

• lęk, uczucie zagrożenia,

• duszność

• poty

• spadek ciśnienia

• bóle zamostkowe

• przyspieszona, niemiarowa akcja serca

2. ANAFILAKSJA WYSIŁKOWA

• uczucie ciepła

• świąd i obrzęk dłoni i twarzy

• pokrzywka

• nudności, wymioty

• spadek ciśnienia

• zapaść sercowo-naczyniowa

3. ANAFILAKSJA Z ZIMNA

• pokrzywka

• utrata przytomności

4. ANAFILAKSJA IDIOPATYCZNA

• nieimmunologiczna degranulacja mastocytów

• obrzęk naczynioruchowy

Reakcje anafilaktoidalne

• zbliżony przebieg kliniczny do reakcji anafilaktycznych

• niezależne od reakcji antygen-swoiste przeciwciało (nieimmunologiczne)

• najczęściej wywołane bezpośrednim działaniem czynnika na komórkę

• leki

• pokarmy

• czynniki fizyczne (wysiłek, zimno)

• wywoływane przez kontrasty radiologiczne, dożylne leki anestezjologiczne

Alergię definiuje się na podstawie

• objawów klinicznych

• dodatnich prób skórnych

• obecności całkowitych i swoistych przeciwciał IgE w surowicy

• eozynofilia we krwi obwodowej

Testy wykrywające mechanizmy IgE zależne

• testy skórne

• całkowite i swoiste IgE w surowicy

• testy paskowe (Visagnost, Quidel, Allergodip) - najmniej obiektywne, subiektywna ocena koloru bibułki

Metody oznaczenia IgE

• immunoenzymatyczna (MEIA) - (Imx - Abbott)

• immunochemiluminescencyjna

• Elecsys (Roche)

• Immulite 2000 (Diagnostic)

• Access (Beckman)

• ACS: 180 SE (Bayer)

• immunonefelometryczna - Behrinh Nephelometer (Dade Behring)

• fluoroenzymoimmunologiczna (FEIA) - UniCAP 100, CAP System (Pharmacia&Upjohn)

• immunoenzymatyczna z pomiarem fluorescencji (ELFA) - VIDAS (bioMerieux)

Stężenia IgE całkowitego

Przykładowe prawidłowe stężenia IgE całkowitego Zakładu Diagnostyki UJ:

• noworodki 5 - 10 U/ml

• pod koniec 1 roku życia do 30 U/ml

• 7 - 10 rok życia ok. 300 U/ml

• u starszych maleje, u dorosłych nie przekracza 100 U/ml

Inne jednostki chorobowe przebiegające z podwyższeniem stężenia IgE całkowitego

• choroby pasożytnicze (Ascaris, Echinococcus)

• zespół hiperimmunoglobulinemii (zespół Hioba)

• polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek

• łuszczycowe zapalenie stawów

• idiopatyczny zespół nerczycowy

• szpiczak IgE

• mukowiscydoza

• aspergilloza oskrzelowo - płucna

• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

• zespół Wiskott - Aldricha

• ziarnica złośliwa

• świerzb

• oparzenia

• ostra reakcja odrzucenia przeszczepu

• choroba Kawasaki

• układowa cadidoza

TESTY SKÓRNE (w pełni wiarygodne wyniki powyżej 3 roku życia)\

1. Test punktowy (prick)

• bezpieczny, swoisty, mało czuły

• kropla alergenu na skórę, podważenie naskórka, kontrola - histamina

• reakcja dodatnia - pojawienie się bąbla otoczonego rumieniem po 15 - 20 minutach

2. Test śródskórny

• czulszy, ale mniej swoisty

• śródskórne wprowadzenie alergenu (wytworzenie pęcherzyka)

• reakcja dodatnia - pojawienie się bąbla, rumienia lub nacieku po 15 - 20 minutach (reakcja natychmiastowa), po 6 - 8 i 24 - 48 godzinach (reakcja późna)

3. Test płatkowy

• do oceny reakcji alergicznej typu IV

• alergeny umieszczone na plastrach umieszcza się na skórze pleców

• reakcja dodatnia - pojawienie się zaczerwienienia, pęcherzyków i guzków po 24, 48 i 96 godzinach

4. Test punktowy natywny (prick - prick)

• alergen w postaci naturalnej

Testy wykrywające mechanizmy IgE niezależne:

• test transformacji limfocytów (TTL) - 70% zgodności z testem prowokacji

• test zahamowania migracji makrofagów (MIF)

• ALCAT test - zachowanie wszystkich krwinek białych krwi w kontakcie z alergenem

• test śródskórny z malejącym rozcieńczeniem alergenu - dobór dawki neutralizującej alergen

• klasyczne testy naskórkowe (KTN) - w alergiach kontaktowych na związki chemiczne

• test prowokacyjny

• test CAST - ELISA - uwalnianie leukotrienów z leukocytów świeżo pobranej krwi

CHOROBY ALERGICZNE

1. Alergiczne choroby górnych dróg oddechowych

1. Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa

• czynniki wywołujące - pyłki roślin (pyłkowica), inne alergeny wziewne (grzyby pleśniowe)

• objawy - kichanie, kaszel, łzawienie, wyciek z nosa (sezonowo w okresie pylenia)

2. Całoroczne alergiczne zapalenia błony śluzowej nosa

• alergeny wziewne (udział czynników genetycznych)

• mechanizmy alergiczne - histamina

• mechanizmy niealergiczne - wpływ na komórki naczyń krwionośnych i gruczołów (włókna nerwów)

• objawy - grymas twarzy wskazujący na świąd nosa, wodnista wydzielina, kichanie, łzawienie

Diagnostyka

• testy skórne z alergenami wziewnymi

• całkowite IgE, alergenowi swoiste IgE

• testy prowokacyjne

• ocena zmian w błonie śluzowej - rynoskopia, rynomanometria

• badanie cytologiczne popłuczyn jamy nosa

2. Astma oskrzelowa

• przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

• uczestniczą komórki tuczne, neutrofile, eozynofile, Th2

• uszkodzenie nabłonka oskrzeli oraz włókien kolagenu pod błoną podstawną → pobudzenie fibroblastów i odkładanie złogów nieelastycznego kolagenu, prowadzące do remodelingu - przebudowy ścian oskrzeli

1. Atopowa astma oskrzelowa

• przed 30. rokiem życia

• towarzyszą atopowe zapalenie skóry lub atopowe zapalenie błony śluzowej

• alergeny wziewne prowokują napady duszności, okresy remisji

Diagnostyka

• dodatnie testy skórne

• w surowicy alergenowi swoiste IgE

2. Nieatopowa astma oskrzelowa

• po 30. roku życia

• pierwszy napad duszności związany z bakteryjnym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych

• nie stwierdza się chorób o podłożu atopowym

• może występować całoroczne zapalenie błony śluzowej nosa

• postępujące napady duszności, zakażenia powodują zaostrzenia

Diagnostyka

• ujemne testy skórne

• brak alergenowi - swoistych przeciwciał IgE w surowicy

Alergiczne choroby skóry - alergia kontaktowa

• w alergii kontaktowej zwykle alergenem nie są pełne białka, ale związki chemiczne o określonej budowie, które uczulają w wyniku kontaktu ze skórą

• objawy lokalne (nikiel, chrom, detergenty, kosmetyki, lateks, sztuczna biżuteria, monety)

• silne swędzenie miejsc podrażnionych (od kilku godzin do kilku dni)

• towarzyszący wyprysk, zwany egzemą może pojawiać się na każdej części ciała, egzema pojawia się od kilku do 72 godzin po zetknięciu się skóry z alergenem

• wysypka pojawia się z różnym nasileniem: zaczerwienie skóry, lekki obrzęk, grudki lub pęcherzyki, z których sączy się płyn

• nadżerka

• skóra jest sucha, łuszczy się

• reakcje skórne odległe czy uogólnione, np. silne uczulenie na nikiel

Alergia pokarmowa

Mechanizmy złego tolerowania pokarmów:

1. Alergia pokarmowa

• nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna organizmu na spożyty składnik pokarmu

• uwarunkowana genetycznie

• istotny stan przewodu pokarmowego (stężenie IgE, stan nabłonka)

• reakcje układowe - wstrząs anafilaktyczny

• miejscowa reakcja anafilaktyczna jamy ustnej i gardła - świeże owoce, orzechy, warzywa

• objawy ze strony przewodu pokarmowego - zapalenia, krwawienia

• objawy skórne - pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

2. Nietolerancja pokarmowa

• złe tolerowanie pokarmów spowodowane mechanizmami nieimmunologicznymi

• reakcje metaboliczno - biochemiczne

• reakcje farmakologiczne

• reakcje toksyczne

Alergia na leki

Reakcje polekowe - różnorodne objawy, najczęstsze zmiany skórne:

1. pokrzywka

• swędzenie, bąble, obrzęki naczynioruchowe

• bąble utrzymują się kilka - kilkanaście godzin, jednocześnie mogą pojawiać się nowe

• obrzęk twarzy - zniekształcenie rysów

• obrzęk dróg oddechowych - duszność

• pokrzywkę mogą wywołać, m.in. aspiryna, ampicylina

2. wysypki plamisto - grudkowe

• pojawiają się zwykle po kilku dniach stosowania leku

• klasycznym przykładem jest wysypka po ampicylinie lub sulfonamidach

3. rumień wielopostaciowy

• często rumienie kończyn górnych i dolnych, rzadziej tułowia

• mogą utrzymywać się na skórze do kilku tygodni

• pojawia się po penicyliaminach lub sulfonamidach

4. wyprysk kontaktowy

• grudki, pęcherzyki i rumień

• pod wpływem kontaktu skóry z lekiem znieczulającym

5. wyprysk podudzi

• u osób starszych lub z żylakami kończyn dolnych

• często towarzyszy mu owrzodzenie podudzi

• wyprysk utrzymuje się wiele lat

• neomycyna, balsam peruwiański, olejki eteryczne, propolis, rywanol, lanolina, anestezyna, detromycyna

6. wyprysk układowy

• dwie formy

• wyłącznie stopy i ręce, na których pojawiają się liczne pęcherzyki lub obejmuje okolicę pośladków, gdzie rozwija się stan zapalny skóry

Innymi objawami uczuleń na leki są:

• napad astmy oskrzelowej - najczęściej wywołany jest przez leki przeciwzapalne, zwłaszcza aspirynę

• alergiczny nieżyt nosa - często współistnieje z astmą oskrzelową

• zapalenie spojówek - przekrwienie i obrzęk, antybiotyki (neomycyna, gentamycyna), leki przeciwjaskrowe (beta - blokery) i ich konserwanty

Wstrząs i gorączka polekowa

• wstrząs albo zapaść - iniekcje leków (najczęściej penicylina), po rentgenowskich środkach cieniujących, pyralginie, pabialginie i dekstranie

• gorączka polekowa - po 7 dniach od podania leku - powiększenie węzłów chłonnych, bóle stawów i wysypka na skórze (antybiotyki, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, karbamazepina, barbiturany, propranolol, tiouracyl, allopurinol)

• uczulenie skóry na światło słoneczne - tetracykliny, sulfonamidy, tiazydy, dziurawiec- silnie przebarwione plamy lub wysypki na skórze wystawionej na działanie promieni słonecznych

Niekorzystne efekty działania kosmetyków - nadwrażliwość (alergie)

• substancje zapachowe

• alkohole (benzoesowy, cynamonowy)

• balsam peruwiański

• naturalne olejni eteryczne (bergamutkowy, sosnowy, pomarańczowy)

• podłoża kremów

• lanolina (tłuszcz wełny owczej) i jej pochodna euceryna

• konserwanty (formaldehyd, kwas sorbowy, parabeny)

Alergiczne reakcje krzyżowe

• współwystępowanie objawów ki licznych u osoby wykazującej jednoczasową nadwrażliwość na alergeny pokarmowe, wziewne i pokarmowe

• pyłki brzozy - jabłko, wiśnia, marchew, seler

• pyłki traw- pomarańcza, melon, arbuz

• lateks - banan, kiwi, awokado

• sierść kota - wieprzowina

• roztocze kurzu domowego - skorupiaki

• jajo - mięso kury, mleko - wołowina

• pszczoła - osa - szerszeń

• penicyliny - cefalosporyny

• kwas acetylosalicylowy - niesteroidowe leki p/zapalne

Immunoterapia alergenem (odczulanie)

• immunoterapia swoista - przeciw określonym alergenom, opiera się na powtarzanych iniekcjach początkowo małych, potem coraz większych dawek alergenu

• immunoterapia nieswoista - blokowanie mechanizmów efektorowych

• blokowanie IL - 4 i funkcji limfocytów Th2

• blokowanie IgE

• blokowanie funkcji eozynofilów