KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIA NEREK

Bariera filtracyjna:

- błona podstawna (ujemnie naładowana) - GBM (glomerular basement membrane):

• LRI - lamina rara interna

• LD - lamina densa

• LRE - lamina rara externa

- śródbłonek

- podocyty

Nefryna - występuje między wypustkami nóżkowatymi podocytów; jest nieprzepuszczalna dla białek

Choroby kłębuszków nerkowych (glomerulonephritis, GN) - patogeneza:

1. Uszkodzenie typu humoralnego:

• kompleksy immunologiczne (70%)

• przeciwciała cytotoksyczne

2. Uszkodzenie typu komórkowego:

• limfocyty T i makrofagi

3. Nieprawidłowe białka strukturalne (zespół Alporta, choroba cienkich błon)

Kompleksy immunologiczne (Ag-Pc)

• krążące DNA (SLE) - tworzone in situ

• 
  
  HBV

• HCV

- Ag endogenne Ag „zakotwiczone“:

- DNA (SLE)

- endostreptozyna

przeciw GBM np.:

- PC p/w domenie NC1COL4A3 - Heymann nephritis

Glomerulopatia błoniasta kłębuszkowe zapalenie nerek:

- w podocytach znajduje się białko megalina

- kompleksy immunologiczne Ag-Pc aktywują dopełniacz

Lokalizacja kompleksów immunologicznych:

- w GBM

- podśródbłonkowo

- podnabłonkowo

- w mezangium

Biopsja gruboigłowa nerki:

1. Mikroskop świetlny (HE, PAS, inne)

2. Ocena kompleksów immunologicznych i fragmentów dopełniacza w IF lub IHC

3. Mikroskop elektronowy

Biopsja gruboigłowa nerki:

- mikroskop świetlny (HE, PAS, inne)

- mikroskop fluorescencyjny

- mikroskop elektronowy

mikroskop świetlny

barwienie immunohistochemiczne HE, PAS, inne

mikroskop elektronowy (EM)

- ocena kompleksów immunologicznych i fragmentów dopełniacza w kłębuszkach:

1. pc p/ko: IgG, IgM, IgA, C1, C3, C9

2. typ fluorescencji: ziarnista lub linijna

Choroby kłębuszków nerkowych:

1. PC p/w GBM złogi linijne

2. Kompleksy immunologiczne (krążące lub in situ z wyj.1) złogi ziarniste

Lokalizacja:

- norma - ogniskowe (focal)<50% - uogólnione>50%

Lub

- rozlana (global) - cały kłębuszek jest zajęty

- segmentarna - tylko część kłębuszka jest zajęta

Pierwotne choroby kłębuszków nerkowych:

1. Ostre rozlane rozplemowe KZN (GN proliferativa diffusa)

2. Zewnątrzwłośniczkowe KZN (GN proliferativa extracapillaris; GN rapida progressiva; crescentic GN)

3. Glomerulopatia błoniasta (glomerulopatia membranosa; GN membranosa)

4. Submikroskopowe KZN (GN submicroscopica; minimal change disease)

5. Błoniasta-rozplemowe KZN, mezangialno-włośniczkowe KZN (GN membrano-proliferativa, GN mesangiocapillaris)

6. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, ogniskowe segmentowe szkliwiejące KZN (Glomerulosclerosis focalis segmentalis, GN focalis segmentalis sclerosans)

7. Nefropatia IgA; choroba Bergera (Nephropatia IgA; morbus Bergeri)

8. Ogniskowe segmentowe rozplemowe KZN (GN focalis segmentalis proliferativa)

9. Przewlekłe KZN (GN chronica)

Wtórne choroby kłębuszków nerkowych:

1. SLE

2. Cukrzyca

3. Amyloidosis

4. Zespół Goodpasteura

5. Polyangitis microscopica

6. Granulomatosis Wegneri

7. Choroba Scholeina-Henocha

8. Endocarditis bacterialis

Zespoły kliniczne:

1. Izolowany krwiomocz (białkomocz)

2. Zespół nerczycowy (nefrotyczny) - syndrome nephroticum

3. Zespół nefrytyczny (syndrome nephriticum)

4. Ostra niewydolność nerek

5. Przewlekła niewydolność nerek

Izolowany krwiomocz/białkomocz:

- izolowany krwiomocz:

• mikroskopowy:

• krwinkomocz (erytrocyturia) (>2Ery/HPF w moczu)

• makroskopowy

- izolowany białkomocz (<3,5g/24h; norma <150 mg/24h)

Zespół nerczycowy:

1. Białkomocz (>3,5g/24h)

2. Hipoalbuminemia (<3g/dl)

3. Obrzęki

4. Hiperlipidemia

5. Lipiduria

6. Utrata Ig spadek odporności zakażenia

7. Utrata antykoagulantów wzrost krzepliwości zakrzepica np. żyły nerkowej

Zespół nefrytyczny:

1. Krwiomocz

2. Spadek GFR (oliguria):

• astenuria (wzrost kreatyniny, wzrost mocznika)

3. Nadciśnienie

4. Zmienny białkomocz

5. Obrzęki

Ch. KN Ch. tk. śródmiąższowej

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

- szybko postępująca utrata funkcji nerek (w przeciągu dni)

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

(postępująca utrata funkcji nerek - lata)

ChKN Ch. tk. śródmiąższowej

Stwardnienie kłębuszków

Włóknienie śródmiąższowe

Przewlekła niewydolność nerek

Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD)

Dializa Przeszczep

Zespół nerczycowy

Pierwotny Wtórny

95% Kobiety 5%

60% Mężczyźni 40%

Zespół nerczycowy:

Zawsze świadczy o chorobie kłębuszków nerkowych

Pierwotny zespół nerczycowy:

	Dzieci (%)	Dorośli (%)
GN submicroscopica	65	10
GN membranosa	5	30
GN focalis segmentalis	10	35
GN membranoproliferativa	10	10
inne	10	15

GN submicroscopica (minimal change disease):

- wiek przedszkolny (2-6 r.ż.), kobiety>mężczyźni

• często po zakażeniu GDO lub szczepieniu

- objawy:

• zespół nerczycowy (selektywny białkomocz - albuminuria)

- patogeneza:

- uszkodzenie typu komórkowego: limf T cytokiny (?) neutralizacje ładunków GBM stopienie wypustek nóżkowatych podocytów

- rokowanie:

- 90% odpowiada na sterydy:

- 1/3 ok., 2/3 nawroty

- rysunki:

- mikroskopy:

• mikroskop świetlny bz

• immunofluorescencja bz

• EM stopienie wypustek nóżkowatych podocytów, brak złogów

Ogniskowe segmentowe stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS):

- podział:

• pierwotne

• wtórne:

- HIV

- heroina

- w innych KZN (np. nefropatii IgA)

- zmniejszenie miąższu nerki (np. reflux)

Ogniskowe segmentarne stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS):

- 25-35 r.ż.

- objawy:

• zespół nerczycowy

• nieselektywny białkomocz

- patogeneza:

• limf T cytokiny odwarstwienie podocytów wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

• wysięk białkowy

• obliteracja światła naczyń włosowatych (bo jest odkładanie białek i lipidów z krwi) hyalinosis)

• wzrost macierzy mesangium sclerosis

Ogniskowe segmentarne stwardnienie KN (GS focalis segmentalis; FSGS) - morfologia:

- MŚ:

• zmiany ogniskowe i segmentarne

• hyalinosis i sclerosis

- IF:

• IgM i C3

- EM:

• odwarstwienie podocytów od GBM I stopienie wypustek nóżkowatych

Glomerulopatia błoniasta (GN membranosa)

Pierwotna (85%) Wtórna

1. Infekcje (HBV, HCV, kiła, schistosomiaza, malaria)

2. nowotwory złośliwe

3. SLE

4. leki (penicylamina, captopril, , NSAIDS, AU)

Glomerulopatia błoniasta:

- 30-50 r.ż.

- objawy:

• zespół nerczycowy

• izolowany białkomocz

- patogeneza:

• kompleksy immunologiczne

- rokowanie:

• 30-50% ESRD

Patogeneza:

Ag-Pc C5b-C9 (MAC) komórki mezangium i podocyty proteazy i wolne rodniki (?)

Glomerulopatia błoniasta - morfologia:

- MŚ:

- pogrubienie ścian naczyń włosowatych („kolce”) - rysunek:

- IF:

• IgG, C3, C9

- EM:

• złogi podnabłonkowe

• stopienie wypustek stopowatych podocytów

Błoniasto-rozplemowe KZN (GN membranoproliferativa) - typy

I (2/3) II (1/3)

Pierwotne Wtórne:

1. HBV, HCV, SLE, endocarditis,

HIV, ropnie, narz.wewn.

2. Nowotwory złośliwe (CLL)

Błoniasto-rozplemowe KZN (GN membranoproliferativa):

- objawy:

• izolowany białkomocz

• zespół nerczycowy

• zespół nerczycowy/nefrytyczny

- rokowanie:

• 50% ESRD

- patogeneza:

• typ I: kompleksy immunologiczne

• typ II:

• C3NeF (C3 nephritic factor = autoPc) w surowicy stabilizacja

C3 konwerazy alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza ciągła aktywacja dopełniacza

Polisacharydy

Endotoksyny

Agregaty IgA

C3bBb (C3 konwertaza alternatywnej

Drogi)

- morfologia:

• MŚ:

- GBM gruba z podwójnym okonturowaniem („tory tramwajowe”)

- wzrost liczby kk. Mezangium i śródbłonka

- leukocyty w świetle naczyń

- lobulizacja kłębuszków

Typ I Typ II

- IF: IgG - IF: brak IgG

- EM: złogi podśródbłonkowe - EM:

- złogi elektronowo gęste w GBM („dense deposit disease”) tzw. Choroba 3D

Ostre rozlane rozplemowe KZN (GN acuta proliferativa diffusa):

- GN poststreptococcica lub GN acuta postinfectiosa nonstreptococcica

- 6-10 r.ż.

- 1-4 tyg. po infekcji B-hemolizującymi paciorkowcami gr. A (gardło i skóra)

- zespół nefrytyczny

- wzrost ASO

- rokowanie:

• dzieci: 90% ok., 9% przetrwała hematuria/proteinuria, 1% GN rapida progressiva ESRD

• dorośli: 15-50% ESRD

- patogeneza:

• kompleksy immunologiczne (krążące lub in situ przeciw „zakotwiczonym” Ag):

- endostreptozyna

- NSAP (nephritis strain associated protein)

- morfologia:

• MŚ:

- zmiany uogólnione i rozlane: wzrost liczby komórek mezangium i śródbłonka, neutrofile i monocyty w świetle włośniczek

• IF: IgG, C3

• EM: złogi (podnabłonkowe „garbiki”)

- izolowany krwiomocz:

• dorośli: choroba cieńkich błon, nefropatia IgA

• dziecie: choroba cieńkich błon, nefropatia IgA, zespół Alporta

Choroba cieńkich błon:

- rodzinna izolowana hematuria

- każdy wiek, mężczyźni=kobiety

- EM: rozlane ścieńczenie GBM

- rokowanie: bardzo dobre

Nefropatia IgA (choroba Bergera):

- nie myśleć tu o chorobie Burgera, czyli thrombangitis obliterans

- 15-30 r.ż., M>K

- 1-2 dni po GDO

- objawy: nawrotowy krwiomocz lub krwinkomocz, białkomocz

- rokowanie: 30-50% ESRD

- patogeneza:

infekcja GDO wzrost wydz.IgA w spadek niszczenia IgA w wątr

bł.śluz. i wzrost stęż. we krwi

złogi IgA w mezangium

aktywacja C (na drodze alternatywnej)

- morfologia:

• MŚ: zmiany ogniskowe lub uogólnione, wzrost kk. i macierzy mezangium

• IF: IgA w mezangium

• EM: złogi w mezangium

UWAGA! Złogi IgA występują jeszcze w SLE, chorobie Schonleina-Henocha

Zespół Alporta:

- 5-20 r.ż.

- w wywiadzie rodzinnym: głuchota i NN u dzieci

- mutacja w COL4A5

- objawy:

• hematuria

• głuchota

• zab. widzenia

- EM: GBM cieńka/gruba, rozszczepienie

- izolowany białkomocz:

• dorośli:

• FSGS

• Nefropatia IgA

• Cukrzyca

• Nadciśnienie

• GN membranosa

• dzieci:

- choroba Schonleina-Henocha

- FSGS

Zewnątrzwłośniczkowe KZN, KZN z półksiężycami (GN proliferativa extracapillaris, crescentic GN):

- półksiężyce - marker przerwania ciągłości n.włosowatych

- włóknik w leukocyty do przestrzeni Bowmana proliferacja kom. nabłonka

- półksiężyce:

• komórkowe w zmianach świeżych warstwy komórek

• włókniste w zmianach „po jakimś czasie” >50% kłębuszków z półksiężycami

- typy:

I - (Pc p/w GBM) - 20%:

- idiopatyczne

- zespół Goodpasteura

II - (kompleksy immunologiczne) - 25%:

- idiopatyczne

- SLE

- GN proliferativa

- ch. Schonleina-Henocha

III - (panci-immune) ANCA associated 55%:

- idiopatyczne

- granulomatosis Wegneri (dorośli)

- polyangitis microscopica

Typ I (Pc p/w GBM) - patogeneza:

- pc p/w COL4A3 (GBM)

- rozpoznajemy gdy jest KZM + krwotoki płucne

HSP (ch.Schonleina-Henocha):

- dzieci (3-8 r.ż.)

- mikroskopowo:

• złogi Ig

ANCA - typ świecenia:

Neutrofile

c-ANCA p-ANCA

(przeciw proteazie 3) (przeciw HPO)

- granulomatosi Wegneri - polyangitis microscopica

Przewlekła niewydolność nerek:

- doprowadzać mogą:

• GN acuta proliferativa (1-2%)

• Glomerulopatia membranosa (30-50%)

• Nefropatia IgA (30-50%)

• GN membrano-proliferativa - 50%

• FSGS - 50-80%

• GN rapide progressiva - 90%

Dealer

---