Szpital:

Oddział:

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
DZIECKA

Imię i nazwisko studenta:

R.Skupnik

1. DANE OSOBOWE

1. Inicjały pacjenta

2. Wiek

3. Miejsce zamieszkania

miasto wieś

4. Wykształcenie rodziców

podstawowe zawodowe średnie wyższe

5. Stan cywilny rodziców

panna/kawaler mężatka/żonaty wdowa/wdowiec

2. DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI I LECZENIA DZIECKA

1. Rozpoznanie lekarskie

2. Tryb przyjęcia do szpitala

nagły planowy

3. Pobyt w szpitalu

pierwszy kolejny

4. Przebyte zabiegi operacyjne

5. Parametry życiowe w dniu przyjęcia lub w dniu zbierania wywiadu pielęgniarskiego:

Tętno ............. u/min CTK ........./....... mmHg Oddech ............. /min Temp ................. ºC

6. Alergie:

nie podaje na leki

na środki odkażające

inne

DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI:

MIESZKANIOWEJ

1. Warunki mieszkaniowe/mieszkanie

Metraż ..................m² Piętro ........................

Łazienka Bieżąca woda CO WC

ciepłe zimne suche wilgotne

RODZINNEJ

1. Liczba osób zamieszkujących wspólnie z dzieckiem

2. Stosunki panujące pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny

pozytywne negatywne obojętne

3.Rodzina :

kompletna niekompletna

4.Kto opiekuje się dzieckiem…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5.Nałogi w rodzinie:

nikotyna alkohol narkotyki

6.Rodzic pali w obecności dziecka:

Tak Nie

7.Przebig ciąży fizjologiczny:

Tak Nie

…………………………………………………………………………………………………………………………….

8.Poród siłami natury

Tak Nie

……………………………………………………………………………………………………………………………..

9.Dane o dziecku po porodzie:

Waga………………………długość……………………………..skala Apgar………………..

OSOBISTEJ

1. Nawyki i przyzwyczajenia dziecka:……………………………………………………………………………………………………......................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.Trudności w pielęgnowaniu i wychowaniu dziecka:

Nie Tak

Jakie:……………………………………………………………………………………………………………………….

3.Przebyte choroby:

Nie Tak

Jakie:………………………………………………………………………………………………………………………

4.Wspólistniejące choroby:

Nie Tak

Jakie………………………………………………………………………………………………………………………..

5.Żywienie dziecka:

●karmione naturalne Nie Tak

●karmine sztucznie Nie Tak

•preferowane żywienie…………………………………………………………………………………………………………………………………..

•dieta (jaka?)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.Szczepienia ochronne realizowane zgodnie z kalendarzem szczepień:

Tak Nie

powód……………………………………………………………………

7.Rozwój dziecka psychomotoryczny prawidłowy do wieku rozwojowego

Tak Nie …………………………………………………………………………………

8.Zachowanie dziecka w stosunku do rodziców,opiekunów………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9.Stan ogólny w chwili przyjęcia:

●dziecko przytomne Tak Nie

●stopień cierpienia:

-wygląd twarzy:

-wyraz oczu:

-kolor skóry:

●pozycja ciała:

-ułożenie dowolne Tak Nie

-przymusowe ułożenie Tak Nie

●wydolność narządowa:

-duszność: Tak Nie

-drgawki: Tak Nie

-obrzęki: Tak Nie

-przyśpieszona akcja serca Tak Nie

-właściwie odżywiony Tak Nie

-odwodnienie Tak Nie

-podniesiona temperatura Tak Nie

10. Stosunek dziecka/rodzica/opiekuna do:

1. Stanu zdrowia(choroby) pozytywny negatywny obojętny

2. Hospitalizacji pozytywny negatywny obojętny

3. Pielęgnowania pozytywny negatywny obojętny

4. Leczenia pozytywny negatywny obojętny

12.Rodzaj reakcji na chorobę: dziecko starsze/nastolatek/rodzic/opiekun

zaprzeczenie pomniejszenie wyolbrzymianie przyjęcie diagnozy

lekarskiej

13. Znaczenie choroby dla rodziny/opiekuna:

przeszkoda strata ulga korzyść

wartość

14. Reakcje emocjonalne na chorobę dziecko starsze/nastolatek/rodzic/opiekun

strach lęk przygnębienie gniew

nastrój wyrównany nastrój podwyższony

15. Sposoby zmagania się z chorobą dziecko starsze/nastolatek/rodzic/opiekun

walka rezygnacja przeciwstawianie się

3. OCENA POSZCZEGÓLNYCH UKŁADÓW:

1.UKŁAD ODDECHOWY

1. Duszność Wdechowa Wydechowa Mieszana

2.Liczba oddechów /min

3.Charakter oddechów przyspieszony zwolniony spłycony

4.Tor oddechu brzuszny piersiowy mieszany

5.Kaszel nie występuje wilgotny suchy

napadowy chroniczny pokasływanie

6.Plwocina nie występuje śluzowa śluzowo-ropna

rdzawa czerwono-różowa pienista

krwioplucie

7.Możliwość odkrztuszania łatwa trudna

2.UKŁAD POKARMOWY

1. Waga ............... kg Wzrost/długość ................. długość/cm BMI = .............. centyle……………

2. Stan odżywiania prawidłowy nieprawidłowy

3. Stan jamy ustnej prawidłowy nieprawidłowy

• język koloru malinowego biały nalot suchy

prawidłowy

• dziąsła rozpulchnione krwawiące zaczerwienione z

siną obwódką prawidłowe

4. Uzębienie mleczne częściowe pełne próchnica

5. Rozdrabnianie i żucie prawidłowe częściowe brak możliwości

pokarmów

6. Połykanie prawidłowe nieprawidłowe

7. Dolegliwości zgaga odbijania czkawka wzdęcia

8. Wymioty NIE TAK

ile razy dziennie…………………………………………..

i. Nudności NIE TAK

jakie?..............................................................................

j. Wydalanie stolca: stolec prawidłowy stolec nieprawidłowy

jaki?.................................................................................

ilość ?..............................................................................

k.odbyt: prawidłowy stan zapalny nadżerki przetoki żylaki

l. Dolegliwości bólowe związane z układem pokarmowym

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter

Czas trwania

Pora występowania

3.UKŁAD KRĄŻENIA

Sinica

1. obwodowa Nie Tak

2. centralna Nie Tak

Tętno

• Szybkość uderzeń/min

• Napięcie

• Rytm

Ciśnienie tętnicze krwi ..................../ mm/Hg

Obrzęki NIE TAK (lokalizacja)

Przesięki do jam ciała NIE TAK (lokalizacja)

Duszność NIE TAK (rodzaj)

4.SKÓRA

Ocena skóry:

1 Stan higieniczny prawidłowy nieprawidłowy

2.Zabarwienie naturalne Tak Nie

bladość……………………………………

żółtaczka…………………………………

3.Wykwity Nie Tak

potówki………………………………………….

blizny……………………………………………..

odleżyny………………………………………

rany………………………………………………

inne………………………………………

4.Zmiany zabrwienia Nie Tak

Przebarwienia……………………………………………

Odbarwienia skóry……………………………………

5. skóra sucha Tak Nie

pokryta potem…………………………………………

5. GŁOWA

1.Twarz: deformacja nosa uszu rozszczep wargi rozszczep podniebienia tiki

2.Twarz adenoidalna : Nie Tak

Stale otwarte usta ……………………….

Chrapliwy oddech…………………………..

Szeroka nasada nosa……………………..

Zaburzenia zgryzu…………………………

3.Szerokość szpar oczu prawidłowa: Tak Nie

………………………………………………

4.Nos drożny: Tak Nie

………………………………………………...

5.Ciemiączko prawidłowe Tak Nie

………………………………………………………………………………………

6.UKŁAD NERWOWY

1. Stan świadomości pełna senność zamroczenie

stan przedśpiączkowy śpiączka

2. Drżenia NIE TAK

3. Drgawki NIE TAK

4. Niedowłady NIE TAK

5. Porażenia NIE TAK

6. Mowa prawidłowa TAK Nie

7. Rytm czuwania i snu Prawidłowy Nieprawidłowy

7.UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

1. Diureza prawidłowa nieprawidłowa

dobowa ............... ml

godzinowa ........... ml

2. Sposób wydalania moczu: prawidłowy nieprawidłowy

3. Dolegliwości bólowe związane z funkcjonowaniem układu moczowo-płciowego:

nie podaje TAK

(lokalizacja)

Charakter

Czas trwania

d. Obrzęki nie występują występują

Lokalizacja

e.Miesiączkowanie regularne nieregularne brak obfite skąpe

f.Świąd sromu NIE TAK

g.Wydzielina z pochwy NIE TAK (jaka?)

h.prącie: prawidłowe wierzchniactwo spodziectwo stulejka

i.jądra: prawidłowe wodniak wnętrostwo

8.UKŁAD KOSTNO -STAWOWO-MIĘŚNIOWY

1. Sposób poruszania się prawidłowy nieprawidłowy

2. Postawa ciała: prawidłowa nieprawidłowa odstające łopatki okrągłe plecy

3. Kręgosłup: prawidłowy skolioza kifoza garb

4. Sprzęt ortopedyczny stosowany przez dziecko

5. Dolegliwości bólowe związane z układem kostno-stawowo-mięśniowym:

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter

Czas trwania i pora występowania

f.kończyny dolne: prawidłowe koślawość kolan szpotawość kolan

g.napięcie mięśniowe: prawidłowe obniżone wzmożone

9. ZMYSŁY

1. Wzrok prawidłowy nieprawidłowy

2. Słuch prawidłowy nieprawidłowy

3. Stosowane mechanizmy kompensacyjne okulary aparat słuchowy

4. Węch prawidłowy nieprawidłowy

5. Smak prawidłowy nieprawidłowy

6. Dotyk prawidłowy nieprawidłowy

10. DODATKOWE INFORMACJE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Ocena efektów procesu pielęgnowania:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocena przygotowania pacjenta do samopielęgnacji (w szpitalu i w środowisku domowym):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6

Strona:

7

Strona:

---