……………….………………………… Miejscowość, dnia……….
(imię i nazwisko)
Nr albumu:……………………………..
Kierunek: ………………………………
Rok studiów: …………………………..
Adres zamieszkania: …………………..
………………………………………....
Dziekan Wydziału
Z…………..
Politechniki/Uniwersytetu
Proszę o udzielenie zgody na:
powtórzenie semestru:……………………… w roku akademickim……………………
powtórzenie przedmiotu(ów): ..........................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................w roku akademickim……………………
wpisanie na semestr ………z dopuszczalnym długiem ……….. punktów z przedmiotu …………………………………………………………………………………………...
do odrobienia do dnia ……………………..... roku
urlop ………………… na semestr ……………… w roku akademickim ……………..
w okresie od dnia …………………… do dnia……………………….
UZASADNIENIE: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
(podpis studenta)