PULS MEDYCYNY Puls Farmacji
wydanie nr 5 (168) 18 marca 2008
Postępowanie w stanie zatrzymania krążenia i oddychania
Sekcja: Postępy w medycynie
Data publikacji
Kardiologia
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa wydaje się najtrudniejszą czynnością ratowniczą w pierwszej pomocy medycznej. Łączy w sobie czynności skomplikowane technicznie oraz obarczone największym stresem emocjonalnym.
Podczas czynności resuscytacyjnych przeżycie poszkodowanego zależy bezpośrednio od ratownika. Od momentu
zatrzymania krążenia i oddychania w ciągu czterech minut dochodzi do nieodwracalnych zmian w wyniku
niedotlenienia w mózgu (w standardowych warunkach otoczenia). Jest to proces biologicznie ostateczny i
nieodwracalny.
Pod pojęciem reanimacji rozumiemy przywrócenie czynności (resuscytację) układu krążenia, oddychania i
nerwowego. W literaturze spotykamy zamienne stosowanie obu terminów.
Wygodny do zapamiętania jest schemat postępowania z poszkodowanym zaproponowany przez amerykańskiego
anestezjologa Petera Safara - ABC, czyli udrożnienie dróg oddechowych (airway), kontrola oddychania (breathing) i
krążenia krwi (circulation). Najpierw sprawdźmy, czy poszkodowany jest przytomny, czy oddycha, czy ma
zachowane krążenie krwi, czyli najistotniejsze cechy decydujące o przeżyciu.
Sprawdzanie oznak życia
Aby szybko ocenić stan poszkodowanego, nigdy nie należy nim potrząsać ani klepać po twarzy. Do określenia przytomności wystarczy jego reakcja na proste bodźce. Człowiek głęboko nieprzytomny nie zareaguje ani na dźwięk, ani na nasze dotknięcie. Jego reakcja na ból może być stłumiona lub zniesiona. Już dochodząc do osoby prawdopodobnie nieprzytomnej, głośno zawołajmy do niej (Otwórz oczy! Co się stało! Czy mnie słyszysz!...). Jeżeli nie widać reakcji na glos, należy dotknąć dłonią do twarzy, czoła. Jeżeli brak również reakcji na dotyk, jest to na pewno człowiek nieprzytomny.
Mogą wystąpić zaburzenia funkcji krążenia i oddychania! Należy sprawdzić, czy osoba ta oddycha (czy słyszymy i czujemy uchem przystawionym do ust i nosa wydech poszkodowanego, czy widać ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha). Tętno sprawdzamy nad tętnicami szyjnymi, na przedniej powierzchni szyi, czterema złożonymi palcami przyłożonymi po jednej stronie krtani (przez 5-10 sekund). Tętnice szyjne odpowiadają za około 80 proc. przepływu krwi do mózgu (tu wyczuwalne tętno możemy przyjąć za dowód zachowanego ukrwienia mózgu). Całość diagnostyki oznak życia zajmuje około 15-20 sekund; następnie bezzwłocznie przystępujemy do niezbędnych działań ratunkowych.
Jeżeli poszkodowany ma zachowane własne krążenie krwi (wyczuwalne tętno) i oddychanie (wyczuwalny wydech), ale jest nieprzytomny, staramy się go ułożyć na boku w pozycji bezpiecznej. Pozycja boczna umożliwia naturalne udrożnienie górnych dróg oddechowych (język i podniebienie miękkie nie zapada się na tylną ścianę gardła) oraz zabezpiecza przed ewentualnym zachłyśnięciem zawartością żołądka przy wymiotach. Jeżeli człowiek nieprzytomny wymaga długotrwałego ułożenia, należy zmieniać ułożenie ciała co 1 -2 godziny na drugi bok (lustrzane odbicie pierwszej pozycji). Długotrwałe utrzymywanie pozycji bocznej ustalonej na jednym boku może prowadzić do niedokrwienia ramienia lub nawet przejściowego porażenia nerwów splotu barkowego.
wybór mniejszego zła
Jeżeli charakter obrażeń ciała, prawdopodobny przebieg zdarzenia (np. upadek z wysokości, uraz głowy ciężkim przedmiotem, wypadek komunikacyjny lub sportowy) sugerują uszkodzenie kręgosłupa u osoby nieprzytomnej, będziemy starali się ograniczyć wszelkie manewry przed prowizorycznym zabezpieczeniem przynajmniej odcinka szyjnego. Poszkodowanego nieprzytomnego należy jednak układać na boku (zalecenie Europejskiej Rady Resuscytacji), gdyż zachłyśnięcie kwaśną zawartością żołądka jest powikłaniem natychmiastowym i w większości przypadków śmiertelnym. Wielokrotnie podczas akcji ratunkowej będziemy zmuszeni do kompromisów, wyboru tzw. mniejszego zła.
W ratownictwie bardzo cennym prostym urządzeniem jest sztywny kołnierz zabezpieczający odcinek szyjny kręgosłupa ("kołnierz Schanza"). Prawidłowa, bezpieczna technika zakładania kołnierza wymaga jednak nieco praktyki.
Jeżeli w drogach oddechowych poszkodowanego utkwi ciało obce, nie starajmy się go klepać po plecach w pionowej pozycji ciała, ale w głębokim skłonie, tak aby pod wpływem drgań przeszkoda mogła wypaść z dróg oddechowych. W skrajnych sytuacjach możemy podjąć próbę ciśnieniowego wybicia owego "korka" z tchawicy przez manewr Heimlicha. Stajemy w tym celu za osobą duszącą się, obejmujemy rękoma jej tułów, tak aby połączyć obie dłonie w pięści na nadbrzuszu, wtedy gwałtownie ściskamy brzuch i klatkę piersiową duszącego się, wybijając "korek". Osobie leżącej (nieprzytomnej) możemy silnie ucisnąć oburącz brzuch. Po każdym przypadku usuwania ciał obcych z dróg oddechowych metodą Heimlicha zalecana jest kontrola lekarska poszkodowanego (istnieje możliwość przypadkowego połamania żeber). Ze względu na ryzyko śmiertelnych powikłań nie wolno stosować tzw. tracheotomii polowej (polegającej na nacięciu tchawicy przygodnym ostrym narzędziem). W pozycji na plecach człowiek nieprzytomny może mieć zatkany dostęp do krtani przez zapadnięty na tylną ścianę gardła język. Należy odchylić głowę do tyłu i wysunąć, podciągnąć żuchwę. Manewr wysunięcia nazywany jest "rękoczynem Esmarcha". U osób, które mają zdrowe zęby, można spróbować zawiesić żuchwę, zaczepiając dolne zęby na górnych ("przodozgryz").
Sztuczne oddychanie
Jeżeli nieprzytomny nie oddycha, a ma jeszcze wyczuwalne tętno - musimy podjąć oddychanie zastępcze ("sztuczne"). Utrzymując drożność górnych dróg oddechowych, wdmuchujemy nasze powietrze wydechowe do ust lub nosa, wykonując 2 wdechy, tak aby uniosła się klatka piersiowa poszkodowanego. Potrzeba około 500-700 ml powietrza na jeden wdech i 10-15 wdechów na minutę. Czas wdechu powinien trwać około 2 sekund, powolne narastanie ciśnienia zmniejsza ryzyko wtłoczenia powietrza do żołądka i zachłyśnięcia. Możemy modyfikować nieznacznie objętość i częstość oddychania zastępczego. Mniejszy człowiek wymaga mniejszych objętości, nieco większych częstości. Upraszczając, przyjmuje się 10 ml powietrza na kilogram masy ciała dla objętości jednego oddechu. Nie należy się hiperwentylować (przesadnie głębokie wdechy ratownika mogą doprowadzić go do utraty przytomności).
Kontynuujemy nasze działania do momentu powrotu czynności oddechowej ratowanego lub podjęcia wentylacji przyrządowej. Jeśli w zestawie pierwszej pomocy znajduje się maseczka do sztucznego oddychania, możemy prowadzić wentylację z zachowaniem ochrony przed zakażeniem. Jeżeli posiadamy worek samorozprężalny do zastępczego oddychania (Ambu, Laerdal, VBM),to możemy prowadzić wentylację z jego pomocą.
Pośredni masaż serca
Jeżeli tętno jest obustronnie niewyczuwalne, źrenice oczu są szerokie, kończyny wiotkie, a skóra sina lub blada, musimy podjąć także masaż pośredni serca. Osoba poszkodowana znajduje się w stanie śmierci klinicznej, bez naszej interwencji proces umierania będzie postępował, prowadząc do śmierci biologicznej organizmu. Diagnostyka tego stanu powinna zająć ratownikowi nie dłużej niż 10 sekund.
W celu prowadzenia skoordynowanego masażu pośredniego serca i zastępczego oddychania, układamy osobę ratowaną na twardym, równym podłożu na plecach. Odsłaniamy klatkę piersiową, określamy wcięcie szyjne mostka i kąt podżebrowy. Ratownik układa swoje dłonie na dolnej połowie mostka (określane w BLS jako "środek klatki piersiowej") i nie odrywając ich rytmicznie uciska klatkę piersiową tak, aby uchylała się o 3-5 cm. Po każdych 30 uciśnięciach należy wykonać 2 oddechy zastępcze. Częstość uciskania klatki piersiowej powinna wynosić 100 na minutę. Proporcja uciśnięcia do zwolnienia nacisku dłoni powinna wynosić 1:1. Postępowanie takie kontynuujemy do przybycia zespołu reanimacyjnego (resuscytacyjnego) lub poruszenia się pacjenta, powrotu czynności oddechowej. Długotrwałe prowadzenie bezskutecznej resuscytacji podstawowej (brak powrotu czynności serca i brak szans na ALS) po 40-60 minutach rokuje zdecydowanie niepomyślnie. Technika pośredniego masażu serca zapewnia maksymalnie około 30 proc. normalnego przepływu krwi mózgowego i wieńcowego serca. Jeżeli dysponujemy możliwością wentylacji workiem samorozprężalnym, resuscytację może prowadzić dwóch ratowników. Na tym etapie kończą się podstawowe czynności ratujące życie (BLS) i możliwie szybko należy rozpocząć zaawansowane czynności ratujące życie (ALS).
Uderzenie przedsercowe
Zaawansowane czynności resuscytacyjne możemy rozpocząć od uderzenia przedsercowego (precordial thump). Jest ono wskazane jeszcze przed uzyskaniem możliwości defibrylacji elektrycznej i ocenia się, że jest skuteczne tylko w przypadku wykonania w ciągu pierwszych 30 sekund od zatrzymania krążenia, u pacjenta monitorowanego, z rozpoznanym częstoskurczem komorowym (VT), ewentualnie - ze słabszą skutecznością-migotaniem komór (VF). Uderzamy pięścią w okolicę przedsercową mostka osoby z zatrzymaniem krążenia. Miejsce uderzenia jest tym samym miejscem jak w przypadku ucisku w masażu pośrednim serca. Sprawdźmy tętno, jeżeli jest nadal niewyczuwalne - prowadzimy podstawowe czynności resuscytacyjne (BLS) do momentu, kiedy będzie dostępny defibrylator i/lub kardiomonitor.
Defibrylacja
Rozpoznanie chaotycznej czynności elektrycznej mięśnia sercowego w zapisie monitora defibrylatora jest stosunkowo proste. Wskazana jest wczesna defibrylacja prądem. Zalecana technika to jednorazowa defibrylacja dwufazowa o energii od 150 do 200 J lub jednofazowa defibrylacja o energii 360 J. Brak powodzenia w pierwszej sekwencji defibrylacji cofa resuscytację do masażu pośredniego i wentylacji przez 2 minuty. Teraz (podczas prowadzonego BLS) należy sprawnie zaintubować pacjenta (alternatywnie można przełożyć intubację do powrotu spontanicznej akcji serca) i następnie założyć linię żylną obwodową, lub - trudniej - centralną (możliwie grubą kaniulą). Trzeba podać dożylnie lub doszpikowo 1 mg adrenaliny (alternatywnie można wcześniej podać 3 mg adrenaliny dotchawiczo przez rurkę intubacyjną); dawki powtarzamy co 3 minuty. Wentylację 100 proc. tlenem i masaż pośredni serca kontynuujemy przez 2 minuty i sprawdzamy ponownie zapis EKG na monitorze. Jeżeli migotanie utrzymuje się, to ponownie defibrylujemy jednorazowo: dwufazowo, energia 150-360 J lub jednofazowo -energia 360 J. Ponownie przeprowadzamy masaż serca i wentylację 2 minuty. Po trzykrotnym powtórzeniu czynności w pętli należy rozważyć podanie amiodaronu (300 mg), ewentualnie atropiny lub środka alkalizującego. Podczas oceny czynności elektrycznej serca starajmy się wykluczyć błędy wynikające z niedokładnego kontaktu elektrod defibrylatora, złej pozycji przyłożenia do klatki piersiowej lub rozłączenia przewodów. W przypadku zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii rokowanie jest gorsze. W zapisie EKG na monitorze widać czasem jedynie załamki P. Prowadzimy pośredni masaż serca i wentylację tlenem (również należy zaintubować pacjenta i założyć dostęp dożylny). Podajemy dożylnie lub doszpikowo 1 mg adrenaliny (jak poprzednio alternatywnie można podać 3 mg adrenaliny dotchawiczo przez rurkę intubacyjną); dawki powtarzamy co 3 minuty. W początkowej fazie resuscytacji można jednorazowo podać 3 mg atropiny.
Konieczna specjalistyczna opieka
Podczas zaawansowanych działań resuscytacyjnych należy spróbować wykluczyć przyczyny zatrzymania krążenia potencjalnie odwracalne, takie jak: hipowolemia, niedotlenienie, hiper-, hipokaliemia (lub inne zaburzenia metaboliczne), hipotermia, odma prężna opłucnej, tamponada serca, zatrucia i przedawkowania leków oraz zatorowość płucna. Wyrównywanie kwasicy powinno być poprzedzone zapewnieniem prawidłowej wentylacji i najlepiej pod kontrolą parametrów gazometrycznych krwi.
Po skutecznej resuscytacji każdy pacjent wymaga specjalistycznej opieki w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Zaburzenie homeostazy organizmu najczęściej długo jeszcze potrzebuje monitorowania i wspomagania. Najistotniejsze w fazie początkowej jest wyrównanie zaburzeń równowagi metabolicznej, wspieranie kurczliwości serca (dopamina, dobutamina), regulacja krążenia obwodowego po wstrząsie kardiogennym (roztwory koloidowe, nitrogliceryna), leczenie niewydolności oddechowej (zastępcza wentylacja wspomagająca - respirator) oraz rehabilitacja układu nerwowego po niedotlenieniu związanym z zatrzymaniem krążenia.
Dlaczego zatrzymane krążenie
Zatrzymanie czynności serca może być spowodowane jednym z czterech mechanizmów: częstoskurczem
komorowym (ventricular tachycardia - VT), migotaniem komór (ventricular fibrillation - VF), asystolia i czynnością
elektryczną serca bez wyczuwalnego tętna (pulsless electrical activity - PEA).
Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u osoby dorosłej jest migotanie komór i częstoskurcz komorowy.
Kolejność działań
Zalecane standardy resuscytacji zostały określone w wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2005 (European Resuscltation Council). Są uznawane za obowiązujące w Polsce, od 2001 roku pracuje Polska Rada Resuscytacji. Istotne dla przypadkowego ratownika bez przygotowania profesjonalnego będą tzw. podstawowe czynności ratujące życie (Basic Life Support, BSL). Zaawansowane czynności ratownicze (Advanced Life Support, ALS) należą już do obowiązków profesjonalnych ratowników. Sekwencja działań koordynujących pracę przygodnych i profesjonalnych ratowników określono mianem „łańcucha przeżycia" (chain of survival). Priorytetem jest ocena sytuacji, wezwanie pomocy profesjonalnej i zabezpieczenie miejsca wypadku. Następnym krokiem jest prowadzenie działań ratujących i podtrzymujących funkcje życiowe osób poszkodowanych (BLS). Kolejny etap to profesjonalna pomoc, przywrócenie i stabilizacja funkcji życiowych z zastosowaniem sprzętu ratunkowego i leków (ALS). Zabezpieczonych i stabilnych poszkodowanych transportuje się do szpitali w celu kontynuowania działań diagnostycznych i leczniczych. Funkcjonujące jednocześnie w Polsce standardy American Hearth Association (AHA) nie są żadnym błędem, są ustalane w koordynacji ze standardami europejskimi.
Stopka autorska:
Autor: dr med. Adam Maciej Pietrzak,
Zakład Medycyny Ratunkowej AM w Warszawie
Artykuł opublikowany w numerze: 14(157) Data publikacji: 2007-09-19