CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA - schorzenia dotyczące narządów i tkanek wchodzących w skład układu krążenia, a w szczególności serca, tętnic i żył, dlatego często są też nazywane chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Rozpoznawaniem i leczeniem chorób układu krążenia zajmują się: interna, kardiologia, natomiast operacyjnym ich leczeniem zajmują się chirurgia naczyniowa, kardiologia inwazyjna, kardiochirurgia.
Choroby układu krążenia od kilkunastu lat są przyczyną około 50% zgonów są w Polsce (podobnie jak w innych wysoko rozwiniętych (USA, Europa Zachodnia)
□ CHOROBY MIĘŚNIA SERCOWEGO
■ Choroba niedokrwienna serca
■ Zawał mięśnia sercowego
■ Kardiomiopatie
□ WADY SERCA WRODZONE I NABYTE
□ ZAPALNE CHOROBY SERCA
■ zapalenie wsierdzia
■ zapalenie mięśnia sercowego
■ zapalenie osierdzia
□ ZABURZENIA RYTMU SERCA
□ ZABURZENIA PRZEWODNICTWA SERCA
□ NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA OSTRA I PRZEWLEKŁA
□ NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA - CHNS (łac. morbus ischaemicus cordis)
□ Zespół objawów chorobowych o różnej patogenezie będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze.
□ Jest skutkiem zwężenia, zamknięcia lub skurczu tętnicy wieńcowej.
KRĄŻENIE WIEŃCOWE
W początkowym odcinku aorty, tuż powyżej płatków zastawki aortalnej, odchodzą od niej dwie tętnice wieńcowe (w miejscu zwanym zatoką Valsalvy)
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA - PRZYCZYNY
□ Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca (ok. 90%) jest miażdżyca, choroba tętnic, a zatem i całego układu sercowo-naczyniowego.
□ W miażdżycy materiał tłuszczowy z krwi odkłada się w postaci blaszek w tętnicach. Blaszki te powiększają się zwężając światło naczyń i niszcząc ich ścianę.
□ Zwężenie światła naczyń wieńcowych spowalnia przepływ krwi płynącej do mięśnia sercowego.
□ Miażdżyca tętnic wieńcowych, rozpoczynająca się często w pierwszej dekadzie życia człowieka, po okresie utajonym, powoduje zespół objawów klinicznych manifestujących się w sposób ostry (zawał serca, nagły zgon) bądź przewlekły (dławica piersiowa).
□ Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA (CHOROBA WIEŃCOWA SERCA)
□ Przewlekła postać choroby niedokrwiennej serca to dusznica bolesna stabilna zwana również dławica piersiowa lub dusznica piersiowa
□ Ostre postaci choroby
1. Ostry zespół niedokrwienia mięśnia sercowego bez zawału serca nosi nazwę dusznicy bolesnej niestabilnej.
2. Ostry zespół niedokrwienia z wytworzeniem martwicy mięśnia sercowego to zawał serca.
□ Jedna postać może przejść w drugą, gdyż różnią się jedynie dynamiką (w postaci przewlekłej istnieje zwężenie światła naczynia wieńcowego, w postaci niestabilnej dochodzi do gwałtownego zamknięcia światła naczynia wskutek zakrzepu lub istnienia tak zwanej niestabilnej blaszki miażdżycowej).
□ Bez bólowe niedokrwienie mięśnia sercowego nosi nazwę niemego niedokrwienia albo cichej anginy, a niedokrwienie na tle skurczu tętnicy wieńcowej- dusznicy bolesnej naczynio-spastycznej lub odmiennej.
CECHĄ CHARAKTERYSTYCZNĄ CHNS JEST BÓL WIEŃCOWY
□ zlokalizowany za mostkiem, rozpierający, piekący, ściskający lub gniotący;
□ promieniuje do krtani, żuchwy, lewego barku, łopatki, kręgosłupa;
□ czynniki wyzwalające ból: wysiłek, emocje, zimno, wiatr
□ nagły początek
□ natężenie bólu: w dusznicy bolesnej umiarkowane, w zawale może być bardzo duże
□ czas trwania bólu: w dusznicy bolesnej zwykle 2-10 min, w zawale długotrwały i nawracający
□ W dusznicy bolesnej wysiłkowej ból pojawia się podczas wysiłku i ustępuje po jego zaprzestaniu, lub w ciągu 1-2 min. po podjęzykowym zażyciu nitrogliceryny lub dwuazotanu sorbitolu
□ w zawale leki te powodują tylko złagodzenie bólu
Schematyczne przedstawienie lokalizacji i promieniowania bólu wieńcowego
STABILNA DUSZNICA BOLESNA
□ Najczęstsza postać CHNS
□ Jej istotą jest występowanie okresowego, przejściowego niedokrwienia mięśnia serca w sytuacjach gdy zapotrzebowanie tlenowe serca przekroczy rezerwę wieńcową*
□ Blaszki miażdżycowe zmniejszają rezerwę wieńcową zarówno przez ograniczenie zwężenia światła tętnic, jak i ograniczenie ich możliwości rozszerzania się.
* Rezerwa wieńcowa określa możliwość zwiększenia przepływu wieńcowego i jest różnicą między przepływem maksymalnym, a spoczynkowym.
□ O stabilności dusznicy bolesnej decyduje powolny rozwój miażdżycy i morfologia blaszki miażdżycowej.
□ Stabilna blaszka ma małe jądro lipidowe, grubą czapeczkę włóknistą i nieliczne komórki zapalne. Takie blaszki rzadko ulegają uszkodzeniu, a upośledzenie przepływu wieńcowego może przez wiele lat przy systematycznym leczeniu nie zwiększać się.
□ U większości chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych niedokrwienie występuje podczas wysiłku i wywołuje ból- ten typ dusznicy określamy jako wysiłkową.
□ ROZPOZNANIE:
Podstawowa diagnostyka stabilnej dusznicy bolesnej obejmuje wywiad i nieinwazyjne badania dodatkowe.
■ Wywiad: dotyczy charakteru bólu z oceną jego nasilenia oraz czynników wyzwalających i objawów towarzyszących, jak zaburzenia rytmu serca, duszność, wzrost lub obniżenie ciśnienia tętniczego.
■ Badanie przedmiotowe może nie wnieść żadnych istotnych elementów diagnostycznych. Bardzo dużą wartość ma badanie EKG.
ELEKTROKARDIOGRAM jest metodą graficznej rejestracji czynności elektrycznej serca przy pomocy elektrod zamocowanych na skórze klatki piersiowej.
Badanie EKG pozwala na ocenę rytmu i częstości pracy serca oraz umożliwia wykrycie uszkodzenia mięśnia sercowego u osób, które przeszły lub właśnie przechodzą zawał serca.
EKG spoczynkowe, traktowane jako badanie wstępne, gdyż nawet u osób z ciężkimi postaciami choroby niedokrwiennej serca może być prawidłowe.
EKG wysiłkowe - test wysiłkowy - z uwagi na dostępność i niską cenę badanie z wyboru w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Charakteryzuje się dużą czułością (68%) i swoistością (77%)
Ma postać krzywej o charakterystycznych załamkach czyli wychyleniach, ku górze i dołowi, odcinkach odpowiadających czasowi trwania linii izoelektrycznej między załamkami oraz odstępach obejmujący łączny czas trwania załamków i odcinków.
P - załamek, który odpowiada skurczowi przedsionków (dochodzi bowiem do depolaryzacji włókien mięśniowych przedsionków);
zespół QRS - załamek, który odpowiada skurczowi komór (depolaryzacja włókien mięśniowych komór);
T - rozkurcz komór (repolaryzacja komór).
ELEKTROKARDIOGRAM W STABILNEJ DUSZNICY BOLESNEJ
Charakterystyczny obraz obniżenia odcinka ST świadczący o niedokrwieniu mięśnia sercowego
• SCYNTYGRAFIA - badanie wykonuje się po wprowadzeniu do krwiobiegu niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników).Bada się przepływ znacznika przez serce i/lub naczynia.
• ECHOKARDIOGRAFIA jest to obrazowa metoda badania serca i naczyń krwionośnych za pomocą ultradźwięków. Na ekranie monitora uzyskuje się obraz ("echo") powstający w wyniku odbicia od badanych struktur wewnątrz ciała fali ultradźwiękowej wysyłanej z głowicy aparatu.
KORONAROGRAFIA- angiografia tętnic wieńcowych
Badanie, mające na celu ocenę drożności tętnic wieńcowych. Polega na podawaniu przez specjalny cewnik bezpośrednio do tętnicy środków kontrastujących oraz zapisania (na 35mm filmie, taśmie video lub płytce CD) uzyskanych za pomocą promieni rentgenowskich ich obrazów.
Dla wykonania koronarografii wykorzystuje się najczęściej drogę udową, rzadziej promieniową oraz ramienną.
LECZENIE STABILNEJ DUSZNICY BOLESNEJ
1. Zwalczanie czynników ryzyka tj. eliminacja palenia tytoniu, leczenie nadciśnienia tętniczego, uzyskanie optymalnego poziomu lipidów , normalizacja masy ciała, leczenie cukrzycy, prozdrowy tryb życia.
2. Leczenie farmakologiczne
■ leki anty-agregacyjne (kwas acetylosalicylowy)
■ leki beta-adrenolityczne - zwalniają częstość akcji serca i zapotrzebowanie tlenowe (atenolol, bisoprolol, metoprolol)
■ azotany- stosowane doraźnie w celu przerwania bólu (nitrogliceryna) lub przewlekle w celu zapobiegania bólom (izosorbitol).
■ statyny- obnizające poziom cholesterolu LDL (simwastatyna, atorwastatyna, lowastatyna).
3. Zwalczanie chorób towarzyszących, sprzyjających rozwojowi miażdżycy.
OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE- NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA I ZAWAŁ
□ Wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego jest następstwem pęknięcia lub nadżerki blaszki miażdżycowej, która ulega destabilizacji, z wtórnym formowaniem się zakrzepu wewnątrz naczynia wieńcowego ograniczającego lub uniemożliwiającego przepływ krwi.
□ Niestabilną blaszkę miażdżycową cechuje typowa struktura: duże jądro lipidowe, cienka czapeczka włóknista, duża zawartość komórek zapalnych.
□ Do czynników ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej należą: gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, znaczny wysiłek, stres emocjonalny
NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA
Dochodzi jedynie do nadżerki lub niewielkiego pęknięcia blaszki miażdżycowej, a zamknięcie naczynia jest niecałkowite i krótkotrwałe- do 20 min.
ZAWAŁ SERCA BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST
Uszkodzenie blaszki jest większe, a czas zamknięcia naczynia jest dłuższy- do 60 min.
ZAWAŁ SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST Zamknięcie naczynia jest całkowite i może być trwałe.
KLASYFIKACJA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH OPIERA SIĘ NA:
□ Obecności typowego bólu wieńcowego (we wszystkich postaciach)
□ aktywności biochemicznych markerów martwicy (typowe dla zawału serca)
□ charakterystycznych zmian w EKG
Wyróżnia się dwie postaci ostrych zespołów wieńcowych:
1. Z uniesieniem odcinka ST (świadczy o całkowitym zamknięciu t. w.)
2. Bez uniesienia odcinka ST
Po kilku godzinach zachowanie biochemicznych markerów martwicy pozwala na odróżnienie w zespołach bez uniesienia odcinka ST niestabilnej dusznicy bolesnej (w której wyniki są negatywne od zawału serca).
EKG W OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH
Prawidłowy zapis EKG strefa uszkodzenia, fala Pardeego (uniesiony odcinek ST)
BIOCHEMICZNE MARKERY USZKODZENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO
1. Izoenzym sercowy kinazy kreatynowej (CK-MB) wzrost po 4-6 godz. od początków objawów, szczyt po 24 godz.
2. Mioglobina białko mięśniowe, uwalniane już po 2-4 godz. od uszkodzenia mięśnia sercowego (marker nieswoisty).
3. Troponiny T i I białka mięśniowe o dużej swoistości dla mięśnia serca.; poziom wzrasta po 4-9 godz. od pojawienia się bólu, najwyższe stężenie obserwuje się w okresie 12-96 godziny.
CELE LECZENIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH
1. Jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu w naczyniu wieńcowym
2. Przywrócenie przepływu w mikrokrążeniu serca
3. Ograniczenie uszkodzenia
4. Zapobieganie powikłaniom
WYBÓR METODY LECZENIA ZALEŻY OD POSTACI KLINICZNEJ OSTREGO ZESPOLU WIEŃCOWEGO
□ u każdego chorego należy znieść ból poprzez podanie podjęzykowe nitrogliceryny lub azotanu izosorbitolu, w razie nieskuteczności morfiny
LECZENIE W ZAWALE SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST
□ Leczenie fibrynolityczne streptokinazą albo trombolityczne alteplazą Lub tenekteplazą.
□ Dla zapobiegania powstawania zakrzepów- heparynę (3-5 dni)
□ Leczenie przeciwpłytkowe hamujące aktywację płytek- kwas acetylosalicylowy
□ Czasami wykonuje się mechaniczne udrożnienie zamkniętej tetnicy:
- angioplastyka pierwotna (PTCA)
- angioplastyka z wszczepieniem stentu
ANGIOPLASTYKA PIERWOTNEJ
PTCA polega na wprowadzeniu cewnika przez około 2 mm otwór w pachwinie pacjenta poprzez tętnicę biodrową i aortę do początkowego odcinka tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał następnie - poprzez ten cewnik - na cienkiego prowadnika, którym przebija się miejsce zatkania tętnicy. Następnie po prowadniku wprowadza się do wnętrza tętnicy wieńcowej cewnik balonowy. Cewnik wprowadza się na tyle głęboko, by balonik znalazł się w miejscu, gdzie doszło do zatkania tętnicy. Wtedy balonik rozpręża się wtłaczając do niego pod ciśnieniem płyn, co powoduje rozszerzenie zwężonej tętnicy.
ANGIOPLASTYKA Z WSZCZEPIENIEM STENTU
W celu uzyskania trwałego efektu i zapobieżenia ponownemu zapadnięciu się ścian poszerzonej tętnicy, w trakcie tego samego zabiegu najczęściej wstawia się w dane miejsce tak zwany stent, czyli delikatną siateczkę z nierdzewnego drutu, która stanowi rusztowanie trwale rozpychające od środka ściany tętnicy.
LECZENIE W ZAWALE SERCA BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST i DUSZNICY BOLESNEJ NIESTABILNEJ
Przy wysokim ryzyku wskazane jest pilne udrożnienie naczynia (PTCA), przy niskim próba stabilizacji farmakologicznej. W tych postaciach leczenie fibrynolityczne nie jest konieczne.
Farmakoterapia uzupełniająca:
Leki przeciwpłytkowe, azotany, beta blokery, statyny
WSKAŹNIKI RYZYKA
Niskie ryzyko:
1. Brak nawrotów bólowych
2. brak zmian odcinka ST w EKG
3. prawidłowy poziom troponiny
Wysokie ryzyko:
1. Nawracające bóle wieńcowe
2. w EKG obniżenie odcinka ST
3. podwyższony poziom troponiny
4. Stwierdzenie w koronarografii skrzepliny
5. komorowe zaburzenia rytmu