Hiperkalciuria idiopatyczna

Dr n. med. Zofia Konopielko,  Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego IPCZD;
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med Teresa Wyszyńska

Wydalanie wapnia z moczem przekraczające 4 mg/kg/d w czasie stosowania diety o zwyczajowej zawartości mleka, przy prawidłowej funkcji nerek, prawidłowych poziomach wapnia, fosforu i magnezu w surowicy w nieobecności kwasicy kanalikowej oraz zaburzeń endokrynologicznych określane jest mianem hiperkalciurii idiopatycznej.

Objawy sugerujące hiperkalciurię:

 bóle brzucha

 zakażenia układu moczowego

 krwiomocz

 bóle nóg

Postępowanie diagnostyczne:

Procedury medyczne	Szczebel referencyjny
 wywiady  badania ogólne i bakteriologiczne moczu  wskaźnik Ca/kr w moczu  USG układu moczowego	1-3
 szczegółowe badania określające stan zagrożenia kamicą układu moczowego  badania w kierunku tubulopatii  ocena wpływu sodu, wody, węglowodanów i białka zwierzęcego na hiperkalciurię	3

Dla rozpoznania hiperkalciurii przydatne jest określenie wskaźników wapniowo-kreatyninowych (Ca/kr) w moczu pobranym po nocy. Wartości prawidłowe podano w tabeli 2.

Wiek dziecka (lata)	Ca/kr (mg/mg)
<1	<0,3
1-5	<0,28
5-10	<0,21
Powyżej 10 roku życia	<0,16

Na podstawie doustnego testu obciążenia wapniem wg Paka w modyfikacji dla dzieci wg Stapletona można wyodrębnić grupy pacjentów z hiperkalciurią absorpcyjną i nerkową. Jednak następstwa obu typów hiperkalciurii w postaci zaburzeń mineralizacji kości (osteopenia, osteoporoza) obserwowane są równie często w obu grupach pacjentów. Wobec tego proponowany jest następujący schemat leczenia:

Postępowanie terapeutyczne (powinno być prowadzone pod kierunkiem lekarzy z 3 ośrodka referencyjnego)

I. Hiperkalciuria bez zaburzeń mineralizacji kości:

dieta normonabiałowa (mleko, jogurt, kefir) ograniczenie w diecie sodu (wskazane stężenie sodu w moczu <130 mmol/l lub wydalanie z moczem < 4 mmol/kg/d) pojenie wodą ubogomineralną (przegotowana dnia poprzedniego) zwłaszcza po godz. 17 w takiej ilości, by ciężary właściwe moczu nie > 1015 aktywny tryb życia

MgO (Oximag) lub cytrynian magnezu (Magnesol) - w ilości 5 - 10 mg mg/kg/d + witamina B6 50 - 150 mg/d

II. Hiperkalciuria z towarzyszącą:

Uwagi:

A. Leczenie solami magnezu
Magnez obok cytrynianów jest głównym inhibitorem krystalizacji w moczu. Przeciwwskazaniem do stosowania soli Mg jest kamica fosforanowo-amonowo-magnezowa i hipermagnezemia.

Względne przeciwwskazanie do leczenia solami magnezu stanowi alkaliczny odczyn moczu i wskaźnik magnezowo-kreatyninowy (Mg/kr) w moczu przekraczający 0,1 mg/mg). Dawka Mg powinna być indywidualnie ustalona i modyfikowana na podstawie wskaźników magnezowo-wapniowych w moczu [optymalnie 0.8 - 1.3 (mg/mg) ]. W czasie leczenia konieczna jest kontrola stężeń wapnia i magnezu we krwi oraz wskaźników Ca/kr oraz Mg/Ca w moczu dwukrotnie co 3 miesiące, a następnie co 6 miesięcy.

B. Leczenie tiazydami W przypadku gdy obniżona jest gęstość mineralna kości i/lub nasilone objawy kliniczne hiperkalciurii stosowane są tiazydy (w przypadku hipercholesterolemii - Indapamid lub Clopamid) z równoczesną suplementacją solami potasu. W czasie leczenia nie ograniczamy podaży sodu, zalecamy prowadzenie bilansu płynów, informując o konieczności zapewnienia odpowiedniej podaży płynów. Badania kontrolne (jonogram z poziomem wapnia, magnezu i kwasu moczowego w surowicy oraz wskaźniki Ca/kr w moczu) wykonujemy po 1, a następnie po 2 i 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Kolejne badania wykonujemy co 3 miesiące. Stosowane dawki leków (diuretyków tiazydowych jak i sole potasu) odpowiednio modyfikujemy.

Wystąpienie hiperkalcemii stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do zaprzestania leczenia.

C. Najważniejszą metodą poprawy mineralizacji kości jest odpowiednia rehabilitacja ruchowa i zapewnienie prawidłowej podaży produktów mlecznych (co u większości dzieci nie stanowi zwiększonego ryzyka wystąpienia kamicy układu moczowego).

---