Zakażenia wrodzone i okołoporodowe

Podział:

1. zakażenia stanowiące szczególne zagrożenie dla matki (dur brzuszny, posocznica)

2. zakażenia niebezpieczne głównie dla płodu (różyczka, toksoplazmoza)

Rodzaje zakażeń:

1. wewnątrzmaciczne

2. okołoporodowe - podczas przejścia dziecka przez kanał rodny

3. poporodowe

• zwykle szczepienia lub przebycie choroby przed ciążą chronią matkę przed ponownym zachorowaniem

• łożysko chroni płód przed drobnoustrojami chorobotwórczymi; zmiany zapalne lub martwicze w obrębie łożyska ułatwiają penetrację drobnoustrojom

• odejście wód płodowych oczyszcza mechanicznie kanał rodny

• zakażenia mogą wstępować z dróg rodnych poprzez szyjkę macicy lub szerzyć się przez ciągłość z tkanek otaczających

• rzadko do zakażenia może dojść wskutek zabiegów diagnostycznych (amnipunkcja)

• najgroźniejsze są zakażenia w okresie organogenezy - do 85 dnia ciąży

• zabieg Credego - zakroplenie AgNO₃ do worka spojówkowego po porodzie → ochrona przed rzeżączką

Zakażenie wewnątrzmaciczne może spowodować:

1. zaburzenia organogenezy

2. ostrą chorobę zakaźną przebytą wewnątrzmacicznie lub po urodzeniu

3. zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego

4. zaburzenia rozwoju w okresie życia pozamacicznego

5. poronienie, obumarcie płodu

Grupa najczęstszych zakażeń:

T - toksoplazmoza

O - inne (others) - ospa wietrzna, świnka, odra, grypa, WZW A, B, C, AIDS, listerioza, chlamydioza, malaria, zakażenie wirusem Coxsackie B

R - różyczka

C - cytomegalia

H - zakażenie wirusem HSV

Drogi zakażenia

1. okołoporodowa

1. HIV

2. HBV, HCV

3. CMV

4. HSV

5. grzyby

6. Chlamydia

7. Listeria

8. bakterie G(+) i G(-)

2. krwiopochodne

1. HIV

2. HBV, HCV

3. CMV

4. różyczka

5. Toxoplasma

6. gruźlica

7. kiła

8. Listeria

9. Borelia

10. bakterie G(+) i G(-)

3. przez ciągłość

1. bakterie G(+) i G(-)

4. droga wstępująca

1. CMV

2. HSV

3. grzyby

4. Listeria

5. bakterie G(+) i G(-)

Profilaktyka zakażeń wirusowych wewnątrzmacicznych

1. szczepienia

2. określenie przed ciążą przeciwciał przeciwko: CMV, różyczce, HBV, HIV

3. unikanie w trakcie ciąży kontaktu z dziećmi chorymi na CMV i różyczkę

4. podanie γ-globulin u kobiet seronegatywnych po kontakcie z różyczką, VZV, B19

5. unikanie kontaktów seksualnych pozamałżeńskich

6. używanie prezerwatyw

Profilaktyka zakażeń pierwotniakowych

1. badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy przed ciążą

2. dwukrotne badane serologiczne w trakcie ciąży

3. unikanie kontaktów z kotami, surowym mięsem, ziemią w trakcie ciąży

4. leczenie kobiet w ciąży z objawami toksoplazmozy czynnej

5. badania w kierunku pneumocystozy (wg nowej klasyfikacji P. carini to grzyb) u kobiet z objawami przewlekłej infekcji

Profilaktyka zakażeń bakteryjnych

1. leczenie kobiet w ciąży z objawami infekcji

2. co najmniej 3x w trakcie ciąży należy wykonać wymaz z pochwy - leczenie miejscowe w przypadku stwierdzenia flory patogennej (nawet przy braku objawów zakażenia)

3. ochrona bariery fizycznej i biologicznej ciężarnej - ograniczenie badań wewnętrznych do minimum

4. badania serologiczne kierunku listeriozy (zwłaszcza po licznych poronieniach)

5. wykonać odczyn tuberkulinowy w trakcie ciąży

6. unikanie kontaktu ze zwierzętami i picia nieprzegotowanego mleka

Różyczka

• ryzyko wystąpienia embriopatii zależy od czasu trwania ciąży:

• w 1-6 tygodniu - 60%

• w 10-12 tygodniu - 15%

• po 22 tygodniu - 0%

• groźne jest również przebycie różyczki na kilka tygodni przed zapłodnieniem

• śmiertelność wśród dzieci z wrodzoną różyczką wynosi 15%, jest większa jeśli wystąpią wady wrodzone

• kobiety, które nie przebyły różyczki powinny zostać zaszczepione najpóźniej na 3 miesiące przed planowaną ciążą

• u kobiety ciężarnych, które nie są pewne czy są zaszczepione i czy chorowały na różyczkę, należy oznaczyć miano swoistych przeciwciał w surowicy; w razie braku tych przeciwciał należy podać swoistą immunoglobulinę w jednorazowej dawce 20 ml podanej w 2 lub więcej różnych miejsca

Objawy różyczki wrodzonej:

1. ogólne:

1. zahamowanie i opóźnienie rozwoju

2. układ sercowo-naczyniowy:

1. przetrwały przewód tętniczy

2. zwężenia i uszkodzenia tętnic

3. wady przegrody międzykomorowej

4. tetralogia Fallota

5. zapalenie mięśnia sercowego

3. narząd wzroku:

1. zaćma wrodzona

2. retinopatie barwnikowe

3. zmętnienie rogówki

4. jaskra

5. niedorozwój tęczówki

4. słuch i mowa:

1. głuchota sensoryczna

2. zaburzenia mowy

5. inne /12/:

1. hepatosplenomegalia

2. zapalenie wątroby z żółtaczką

3. osteopatia

4. śródmiąższowe zapalenie płuc

5. małopłytkowość i plamica

6. niedokrwistość

7. wysypka różyczkopodobna

8. adenopatia

9. niedorozwój grasicy

10. hipogammaglobulinemia

11. cukrzyca typu III

12. niedobór hormonu wzrostu

Toksoplazmoza

• około 70% kobiet przebyło zakażenie przed zajściem w ciążę - posiadają one przeciwciała chroniące płód

• pierwotniak może pozostać w komórkach różnych narządów jako tzw. cysty tkankowe

• dla kobiety najgroźniejsze jest zarażenie po raz pierwszy w trakcie ciąży

• częstość występowania wrodzonej toksoplazmozy - 1‰

• u kobiet, które nie przebyły zakażenia Toxoplasma gondii przed ciążą należy monitorować miano swoistych przeciwciał - pojawienie się serokonwersji może świadczyć o zakażeniu grożącym zarażeniem (przez łożysko) płodu

• u dziecka, które zaraziło się wewnątrzmacicznie objawy mogą ujawnić się tuż po porodzie lub po dłuższym czasie - nawet do kilku lat (najczęściej) - dlatego należy badać płyn owodniowy i oznaczać poziom przeciwciał we krwi matki i płodu

• jeśli poziom przeciwciał jest mniejszy lub równy poziomowi przeciwciał we krwi matki, to do zakażenia nie doszło; jeśli jest większy - świadczy o wrodzonej toksoplazmozie i jest wskazaniem do podjęcia leczenia

• oznaczanie przeciwciał należy powtórzyć po 3-4 tygodniach w celu stwierdzenia, czy nastąpił spadek czy wzrost miana i wykluczyć błędy w oznaczeniu

• obecność przeciwciał z klasy IgM świadczy o wrodzonym zakażeniu, z klasy IgA - o świeżym zakażeniu

• zaleca się oznaczać współczynnik immunologiczny:

• współczynnik immunologiczny płodu większy 4x od współczynnika matki świadczy o zakażeniu płodu

• u kobiety w ciąży zakażenie Toxoplasma gondii przebiega łagodnie:

• serokonwersja

• limfadenopatia

• stany podgorączkowe

• osłabienie

• złe samopoczucie

• następstwa toksoplazmozy wrodzonej:

• poronienie

• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

• hepatosplenomegalia

• żółtaczka

• anemia

• małogłowie

• wodogłowie

• drgawki

• zanik n. wzrokowego

• zapalenie siatkówki i naczyniówki

• małoocze

• leczenie toksoplazmozy wrodzonej:

• spiramycyna (Rovamycine) - 2-4 g/d

• sulfadiazyna + daraprim - przez 12 tygodni; w przypadku postaci ocznej

• klindamycyna + Encorton - przez 6 tygodni

Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV)

• około 50% kobiet przebyło zakażenie przed zajściem w ciążę - posiadają one przeciwciała chroniące płód

• CMV może przetrwać w organizmie ludzkim przez wiele lat

• działanie immunosupresyjne ciąży może spowodować uaktywnienie utajonego zakażenia (rzadko, zakażenie okołoporodowe)

• najczęściej do zakażenia dochodzi wskutek przejścia pierwotnego zakażenia przez łożysko

• u kobiety zakażenie CMV przebiega bezobjawowo lub niecharakterystycznie

• im dłużej trwa choroba tym większe jest działanie teratogenne na płód

• częstość występowania wrodzonej cytomegalii - 1%, z tego tylko 10% to przypadki objawowe

• objawy mogą się ujawnić po wielu tygodniach

• rozpoznanie:

• hodowla tkankowa

• obserwacja preparatu w mikroskopie elektronowym

• obecność swoistych IgM i IgG

Postacie cytomegalii:

1. postać bezobjawowa

2. łagodna:

1. plamica małopłytkowa

2. zapalenie wątroby z żółtaczką

3. głuchota

4. niedorozwój umysłowy

5. porażenie mózgowe

6. drgawki

3. ciężka postać wieloukładowa

1. zapalenie mózgu

2. zwapnienia mózgowe

3. małogłowie

4. hepatospleomegalia

5. zapalenie wątroby z żółtaczką

6. czerwienica

7. trombocytopenia

8. zapalenie płuc

Diagnostyka:

1. badania serologiczne - anty-CMV IgM

2. antygen wczesny cytomegalii

3. CMV-DNA w PCR

Leczenie:

• gancyklowir

• Cytotec - swoista γ-globulina

Zakażenie wirusem opryszczki (HSV)

• wirus HSV nie przechodzi przez łożysko

• zakażenie może się odbyć jedynie podczas przejścia noworodka prze kanał rodny

• inkubacja: 2-10 dni

• początek nagły

• objawy:

• eczema herpeticum - liczne rozsiane wykwity na skórze i błonach śluzowych

• trombocytopenia

• gorączka

• zapalenie wątroby, żółtaczka

• hepatosplenomegalia

• małogłowie

• niedokrwistość hemolityczna

• zapalenie opon MR i mózgu

• zapalenie spojówek, naczyniówki

• zapalenie osierdzia

• śmiertelność powyżej 60%

• rozpoznanie:

• izolacja wirusa z miejsc zmienionych (treść pęcherzyków, owrzodzenia)

• testy serologiczne (anty-HSV)

• leczenie: acyklowir (Zovirax) 5 mg/kg/d co 8 godzin przez 7 dni; przy zajęciu CUN - 10 mg/kg/d co 8 godzin przez 7 dni

Ospa wietrzna i półpasiec (VZV)

• większość rodzących przebywa ospę we wczesnym dzieciństwie

• wirus w formie letalnej może przetrwać w zwojach nerwowych

• wskutek obniżenia odporności może się uaktywnić wywołując półpasiec

• jeśli ciężarna zetknie się z ospą wietrzną lub półpaścem, a nie wiadomo, czy chorowała na ospę - należy oznaczyć swoiste przeciwciała; jeśli ich brak należy podać immunoglobulinę w dawce 0,2-0,4 mg/kg (Varitec)

• ryzyko zakażenia płodu <3%

• śmiertelność ponad 30%

• wystąpienie u matki wysypki później niż 4 dni po porodzie świadczy o tym, że prawdopodobnie nie doszło do zakażenia wewnątrzmacicznego

Objawy ospy wrodzonej:

1. blizny skórne

2. zmiany w narządzie wzroku /8/:

1. zniszczenie gałek ocznych

2. zapalenie siatkówki

3. katarakta

4. małoocze

5. zanik n. wzrokowego

6. zespół Hornera

7. nierówność źrenic

8. oczopląs

3. niedorozwój kończyn

4. wady kości

5. zaniki mięśniowe - wskutek blizn

6. uszkodzenie CUN:

1. zanik kory móżdżku

2. niedorozwój móżdżku

3. drgawki

4. porażenie n. twarzowego

5. zaburzenia połykania

7. niska urodzenia masa ciała

Zakażenie parwowirusem B19

• zakażenie wewnątrzmaciczne

• następstwa (w 10%):

• obumarcie płodu

• puchlina

• uszkodzenie serca

• ciężka niedokrwistość

• u kobiet narażonych na zakażenie należy śledzić obecność swoistych przeciwciał w surowicy

• zapobieganie: swoista immunoglobulina

WZW A

• komplikacje w przebiegu ciąży wynikają z zaburzeń funkcji wątroby, a nie z bezpośredniego działania wirusa

• może dojść do zakażenia okołoporodowego (jeśli matka zakazi się HAV pod koniec ciąży)

• zapobieganie: swoista immunoglobulina

WZW B, C

• cięższy przebieg niż WZW A

• większe ryzyko dla ciąży

• następstwa:

• poród przedwczesny

• niska urodzeniowa masa ciała

• poronienie

• zwykle do zakażenia dochodzi podczas porodu

• u kobiet w ciąży należ oznaczyć antygen HBs; w przypadku obecności antygeny HBs należy noworodka uodpornić czynno-biernie (szczepienie w pierwszej dobie i 200 jm. swoistej immunoglobuliny anty-HBs)

• HAV, HBV i HCV występują w mleku matki - rozważyć przeciwwskazanie karmienia

WZW B - rozpoznanie zakażenia u dziecka:

1. HBc (+)

2. anty-HBs

3. anty-HBc IgM

Zakażenie wirusem Coxsackie A i B

• wirusy te wywołują:

• ciężkie (w większości przypadków śmiertelne) zapalenie mózgu i mięśnia sercowego (encephalomyocarditis neonatorum)

• wtórne zapalenie wątroby z żółtaczką

• zapalenie opon MR i mózgu

• drogi zakażenia: wewnątrzmaciczna, okołoporodowa i po porodzie

Zakażenie HIV

• prawdopodobnie ciążą skraca okres bezobjawowy choroby

• drogi zakażenia:

• wewnątrzmaciczna

• poprzez krew - gł. podczas cięcia cesarskiego

• poprzez mleko

• zaleca się odpowiednie prowadzenie akcji porodowej pod osłoną leków

Zakażenie Listeria monocytogenes

• najczęstsza przyczyna poronień

• jeśli matka zachoruje w trakcie ciąży, to zakażenie może przejść przez łożysko

• przebieg listeriozy u kobiety jest zwykle lekki, grypopodobny

• następstwa u płodu:

• wady rozwojowe

• poronienie

• możliwe jest zakażenie okołoporodowe i poporodowe - możliwe następstwa:

• rozsiane, obfite zmiany ropne na skórze

• zapalenie opon MR i mózgu

• zapalenie płuc

• posocznica

• śmiertelność: do 60%

• u kobiet z licznymi niepowodzeniami ciąży wskazane jest wykonanie posiewu z dróg rodnych i ew. z odbytnicy

Leczenie:

• ampicylina + gentamycyna (po 7 dniach należy monitorować poziom leku) - przez kilka tygodni

Zakażenie Chlamydia trachomatis

• u kobiety zmiany powstałe wskutek procesu zapalnego w drogach rodnych mogą być przyczyną niepłodności

• wpływ na płód:

• poronienie

• obumarcie ciąży

• poród przedwczesny

• u kobiet zakażenie przebiega zwykle bezobjawowo

• do zakażenia może dojść również okołoporodowo - następstwem jest zapalenie płuc lub ropne zapalenie spojówek

• rozpoznanie:

• hodowla

• preparat bezpośredni

• ELISA

• eozynocytoza

Leczenie:

• makrolidy

Grypa

• nie ma dowodów na patogenny wpływ wirusa grypy na płód

Zakażenie Borrelia burgdorferi

• prawidłowo leczone nie stanowi zagrożenia

• przebycie zakażenia może stanowić ryzyko dla późniejszych ciąż

7/8

---